Разрыв связок

Общие сведения

Кости, участвующие в образовании суставов, соединены между собой с помощью связок, которые формируют архитектуру сустава и выполняют функцию стабилизации/подвижности. Связки представляют собой тяжи из соединительной ткани, состоящей из 2 видов белков: коллагена, обеспечивающего их прочность и эластина, более упругого белка, способствующего их способности к незначительному растяжению, придавая тем самым суставу определенную эластичность, что позволяет защищать его от вывихов. Подавляющая часть массы приходится на коллагеновый белок. Эластичность связок с возрастом постепенно снижается: в них увеличивается содержание коллагена и как следствие, стабильность сустава улучшается, но его эластичность снижается.

Связки крепятся к костям при помощи проникающих в надкостницу волокон, поэтому зачастую при поражении связок повреждается и надкостница. Кровоснабжение связок происходит близлежащими артериями, проходящими в пучках волокон соединительной ткани. Связки хорошо иннервируются и соответственно обладают проприоцептивной/болевой чувствительностью. Снаружи связка покрыта рыхлой соединительной тканью.

В зависимости от локализации связок выделяют:

• Капсульные —расположенные в фиброзной мембране капсулы сустава (клювовидно-плечевая связка).
• Внутрикапсульные — расположены непосредственно в суставной полости (крестообразные связки коленного сустава) и покрытые синовиальной оболочкой.
• Внекапсульные связки — расположены вне капсулы сустава (коллатеральная связка коленного сустава)

Функционально различают укрепляющие связки (способствующие укреплению костных сочленений), направляющие и тормозящие движения в суставах. Некоторые связки принимают участие в осуществлении статических функций — фиксации сводов стопы/сохранении вертикального положения тела (связочный аппарат стоп/позвоночника). Для каждого сустава характерно своё, уникальное строение связочного аппарата, а разрыв связки может происходить на разном уровне.

Разрыв связок является одним из часто встречаемых повреждений опорно-двигательного аппарата. Встречается у людей различного возраста/пола, но чаще страдают физически активные молодые люди. Разрыв обусловлено преимущественно бытовой, спортивной/профессиональной травмой.

Особенно часто страдает связочный аппарат крупных суставов, подвергающихся большой нагрузке (голеностопный, коленный), но разрывы связок могут происходить и в суставах другой локализации суставы плеча, ключицы, стопы, а также связки лучезапястного и тазобедренного суставов. Возможны как нарушение целостности всех волокон (полный разрыв), так и нарушение целостности части волокон (частичный разрыв) или отрыв связки от места прикрепления к кости, нередко с отрывом небольшого фрагмента кости.

Наиболее часто в практике встречается разрыв связок на ноге (разрыв связок коленного сустава и разрыв связок голеностопного сустава, а также повреждение мениска коленного сустава). Реже — разрыв связок ключицы и разрыв связок стопы. В связи с обширностью темы рассмотрим лишь специфику разрыва связок суставов, наиболее часто встречающихся в практике.

Разрыв связок плеча

Плечевой сустав относится к суставам с широкой амплитудой разнонаправленных (отводящие, вращательные, разгибательные, сгибательные и приводящие) движения. В его формировании участвуют множество связок — акромиально-ключичная, грудино-ключичная верхняя/средняя/нижняя суставно-плечевые связки (рис. ниже).

Повреждение связочного аппарата плечевого сустава зачастую сопровождается вывихом головки плечевой кости.

Разрыв связок коленного сустава

Связочный аппаратколенного сложного блоковидно-вращательного сустава колена представлен внутрисуставными передней/задней крестообразной связками и внутренней/наружной боковой связкой (рис. ниже). Стабильность сустава во время движений обеспечивает преимущественно передняя/задняя крестообразная связка и разрыв даже одной из них, вызывает нестабильность коленного сустава и сопровождается высоким риском повреждения хряща в коленном суставе.

Разрыв крестообразных связок может быть частичный и полный (рис. ниже), иногда встречается отрыв связки от места прикрепления кости с костным блоком — перелом Сегонда.

Наиболее часто встречается разрыв крестообразной связки колена, преимущественно передней крестообразной связки (в 15-30 раз чаще), что обусловлено тем, что для разрыва задней крестообразной связки необходимо более сильное силовое воздействие. Поэтому разрыв задней крестообразной связки встречаются лишь в 7–10% всех случаев. Достаточно часто встречается одновременное повреждение нескольких связок коленного сустава. В практике встречается преимущественно субтотальный разрыв — частичный разрыв передней крестообразной связки коленного сустава.

Значительно реже встречается разрыв внутренней/наружной боковых (коллатеральных) связок. При этом, медиальная коллатеральная связка повреждается чаще латеральной и как правило, разрыв медиальной боковой связки сопровождается разрывом передней крестообразной связки.

Более того, зачастую встречаются сочетанные поражения коленного сустава — разрывы связок и повреждения внутрисуставных структур, в частности, повреждение мениска коленного сустава. Так, разрыв передней крестообразной связки в 30-35% случаев сопровождается разрывом медиального мениска (рис. ниже).

Разрыв связок голеностопа и стопы

Разрывы/надрывы связок голеностопного сустава являются наиболее распространенными повреждения связочного аппарата, на долю которых приходится до 15% всех повреждений голеностопа. В зависимости от локализации выделяют три группы связок голеностопного сустава, принимающих активное участие в его фиксации (рис. ниже):

• По наружной поверхности голеностопа (вдоль наружной лодыжки) расположены передняя/задняя таранно-малоберцовая связки, пяточно-малоберцовая связка. Их основной функцией является удержание таранной кости от смещения в сторону.
• По внутренней поверхности голеностопа проходит внутренняя коллатеральная (дельтовидная) связка.
• Третья группа связок голеностопа соединяет берцовые кости между собой и представлена межберцовым синдесмозом, задними/передними межберцовыми связками, задней поперечной связкой.

Наиболее часто встречаются повреждения наружной группы связок (таранно-малоберцовой связки).

Патогенез

Основным механизмом разрыва связок является прямое/непрямое приложения силы на связки, превышающее физиологически допустимые. Достаточно часто в основе механизма разрыва связочного аппарата лежат дегенеративные изменения непосредственно внутри связки, что, в свою очередь, влияет на ее прочность.

Классификация

Разрывы связок делят на:

• Травматические, которые обусловлены травмой/чрезмерной нагрузкой.
• Дегенеративные, обусловленные дегенеративно-дистрофическими изменениями в тканях связок вследствие воспалительных процессов, нарушения трофики (рубцовые изменения, истончения и др.).

Выделяют три степени разрыва связочного аппарата суставов:

• I степень — разорвана часть волокон связки, при этом, непрерывность/механическая целостность сохранены. Характерны умеренная боль, незначительный отек/припухлость, отсутствие кровоизлияния, нерезкое ограничение движений/опоры.
• II степень – разорвана большая часть волокон. Характерны припухлость, кровоподтек, ограничения движения в суставе, болезненность. Может присутствовать невыраженная нестабильность в суставе.
• III степень — полный разрыв всех волокон связки. Характеризуется кровоподтеками, выраженной отечностью болевым синдромом и нестабильностью сустава.

Причины

Ведущей причиной разрыва связок является травма, при этом, механизм травмы, при котором происходит разрыв той или иной связки различается.

Так, причиной разрыва связок плечевого сустава является удар в область ключицы, вращение руки кнаружи, резкое вытяжение руки, падение на вытянутую руку.

Причиной разрыва крестообразной связки колена наиболее часто является непрямая травма с неконтактным механизмом — скручивание ноги по оси при фиксированной стопе, приземление после прыжка, при резком торможении и т.д.), реже — прямая травма (контактный механизм), обусловленная переразгибанием колена (гиперэкстензией) в результате удара по бедру, колену спереди/по нижней части голени спереди и верхней части голени сзади.

Причиной разрыва боковых связок голеностопа является инверсия (подворачивании стопы внутрь) и выворот (поворот стопы наружу).

Предрасполагающими факторами, способствующими разрывам связочного аппарата суставов, являются повторные микро-разрывы волокон связок, обусловленные высокой физической нагрузкой; дегенеративно-дистрофические заболевания суставов, при которых патологические процессы затрагивают все составляющие сустава, в том числе и связки; рубцовые изменения, обусловленные предшествующими травмами.

Симптомы разрыва связок

Растяжение и разрыв связок, независимо от их локализации сопровождаются специфической симптоматикой, выраженность которой определяется степенью (тяжестью) разрыва связок. Основные признаки разрыва связок:

• Появление острой боли непосредственно в момент травмы, а также после нее.
• Кровоизлияние.
• Покраснение кожи.
• Отек.
• Нестабильность сустава.
• Ограничение функции сустава различной степени.

При осмотре — область повреждения отечна: умерено отечна при частичном разрыве и значительно при полном разрыве, нередко отек распространяется на прилегающие анатомические сегменты. Выраженность отека, кроме тяжести повреждения, определяется давностью травмы: несвежие (свыше суток) растяжения/надрывы сопровождаются более выраженным отеком по сравнению со свежими полными разрывами. Случаи полного разрыва связок практически всегда сопровождаются кровоподтеками, а контуры сустава сглажены.

Степень ограничения опоры/движений также определяется тяжестью повреждения и может варьировать от незначительного затруднения движений при частичных разрывах до полной невозможности опираться на ногу в случаях полного разрыва. При пальпации связка резко болезненна. При значительных и сочетанных надрывах/разрывах связок определяется патологическая подвижность в суставе. Крепитация отсутствует.

При этом, разрыв конкретной связки имеет свою специфику. Так, разрыв крестообразной связки колена сопровождается специфическими симптомы нестабильности в суставе колена (симптом «переднего/заднего выдвижного ящика», тестом Джерка, Лахмана). При сочетанных повреждениях передней крестообразной связки колена и мениска появляются симптомы повреждения мениска коленного сустава, проявляющиеся болевым синдромом, усиливающимся при разгибании, симптом щелчка (переката). Появляются затруднения во время ходьбы. Часто возникает блокада сустава и пациент вынужден удерживать конечность в согнутом состоянии. При пальпации — боль в проекции поврежденного мениска.

Симптомы разрыва связок голеностопного сустава манифестируют болевым синдромом при ходьбе, припухлостью и кровоподтеком в области растяжения/разрыва связок голеностопа. При растяжении связок отек локальный, пациент испытывает боли, но способность ходить сохраняет. При надрыве/полном разрыве связок голеностопа отек распространяется на переднюю/наружную поверхность стопы, а ходьба из-за боли затруднена. Пальпация поврежденных связок болезненна. Внешний вид голеностопа при разрыве связок показан ниже.

Анализы и диагностика

Первичная диагностика разрыва связок включает наружный осмотр, пальпацию, выявление наличия/выраженности нестабильности сустава (тесты на стабильность сустава), оценку сохранности его функции/амплитуды движений. Для окончательного диагноза проводятся инструментальные методы исследования: ренгенография, КТ/МРТ сустава, артроскопия сустава.

Лечение разрыва связок

Что делать при разрыве связок? Сразу при разрыве связок необходимо:

• Приложить к травмированному участку холод (пакет со льдом, бутылка с холодной водой, влажное полотенце).
• Обеспечить максимальную иммобилизацию сустава при помощи подручных средств/эластичного бинта.
• Если повреждены связки на ноге пострадавший не должен наступать на травмированную ногу/много двигаться.
• С целью снижения скорости образования отека придать с помощью подручных средств травмированной конечности приподнятое положение (стопа должна быть расположена выше уровня туловища).
• При сильных болях дать пострадавшему обезболивающее средство.
• Вызвать скорую помощь/доставить пострадавшего в травмпункт.

Лечение неполных разрывов связок в большинстве случаев консервативное — покой, иммобилизация, назначение обезболивающих/противовоспалительных фармакологических средств. Через несколько дней после разрыва связок назначают тепловые процедуры. Далее — период реабилитации (ЛФК/массаж). В случаях полного разрыва, особенно при полных свежих разрывах/развившейся нестабильности сустава после консервативного лечения, как правило, проводится оперативное лечение (пластика/сшивание связки).

Лечение разрыва связок плечевого сустава

При разрыве связок акромиально-ключичного сочленения плечевого сустава лечение преимущественно консервативное. Для обеспечения покоя в течение 2-3 суток после травмы накладывают стабилизирующие повязки/гипс на 2-3 недели (рис. ниже).

Что делать при выраженном болевом синдроме? Для его купирования назначают на 5-7 дней препараты с обезболивающим действием (Анальгин, Парацетамол, Дексалгин, Трамадол, Трамал). Также фармакологическое лечение включает назначение нестероидных противовоспалительных средств (с учетом профиля кишечно-желудочной безопасности) — Кеторолак, Диклофенак, Напроксен, Диклак, Мелоксикам, Ибупрофен, Кетонал, Индометацин, Кетопрофен, Диклоберл, Индовазин, Фламакс и др. После окончания иммобилизации назначаются специальные упражнения (ЛФК) для разработки плечевого сустава. При разрыве связок плечевого сустава на протяжении 1,5-2 месяцев необходимо избегать любых форсированных движений в суставе, особенно тех и аналогичных, которые вызвали разрыв связок.

Лечение разрыва крестообразной связки колена

Субтотальный разрыв передней крестообразной связки коленного сустава без наличия признаков нестабильности лечится преимущественно консервативно. Консервативное лечение показано:

• при частчных разрывах коленных связок при отсутствии в остром периоде признаков нестабильности;
• при полных разрывах связок и отсутствии признаков нестабильности при низких физических запросах в повседневной жизни;
• детям/подросткам с незакрытыми зонами роста кости.

Прежде всего в остром периоде травмы на коленный сустав накладывается иммобилизационная шина (специализированный ортез/гипсовая повязка). Проводится обезболивающая, противовоспалительная и противоотечная терапия. Многие считают, что лечение без операции в виде закачивания мышц бедра является эффективным способом лечения, однако это ошибочное мнение. Как бы и сильно не были накачаны мышцы остается внутрисуставная нестабильность, что обуславливает развитие со временем хронической нестабильности коленного сустава, а также деформирующего артроза, приводящего в дальнейшем к необратимым последствиям.

Важно учитывать, что консервативное лечение разрывов передней крестообразной связки малоэффективно для лиц, ведущих активный образ жизни или интенсивно занимающихся спортом. Как правило, у 56—89% таких людей после консервативного лечения периодически возникают отек, боль и нестабильность сустава, что увеличивает риск появления травм внутрисуставных структур (других связок, менисков) и развития артроза коленного сустава.

Оперативное лечение в зависимости от сроков его проведения можно разделить на:

• лечение в остром периоде (проводится в первых 3 дня);
• лечение в отсроченном периоде (операция проводится в срок через 4-6 недель после получения травмы).

Операция в остром периоде показана спортсменам, а также при наличии сопутствующих повреждений внутрисуставных структур, например, разрыв мениска, которые полностью блокируют движения в коленном суставе; при полном разрыве передней крестообразной связки без значительного гемартроза в суставе.

Отсроченное оперативное лечение, как правило, показано:

• при полном разрыва связки с переднемедиальной нестабильностью;
• при выраженном болевом синдроме при стандартной физической нагрузке;
• при субтотальном разрыве связки (одного/двух пучков) сна фоне нестабильности коленного сустава и блокировкой движений (разгибания/сгибания) одним из разорванных пучков.

Операция заключается в проведении пластики ПКС (из искусственных материалов/собственных сухожилий) и направлена на стабилизацию коленного сустава. Такого рода операции на сегодняшний день выполняется эндоскопически (артроскопическая пластика) — восстановление целостности крестообразной связки с использованием собственных тканей (аутотрансплантата) и (саморассасывающихся) биодеградируемых фиксирующих винтов.

Сколько заживает и восстанавливается полный/частичный разрыв передней крестообразной связки? Важно учитывать, что для достижения хорошего результата требуется длительная реабилитация после разрыва связок коленного сустава. При этом, реабилитация необходима, как при консервативном, так и хирургическом лечении. Ориентировочный срок нетрудоспособности – может варьировать от 6 до 14 недель, а у спортсменов реабилитация после пластики ПКС может длиться 6-9 месяцев и проходить в несколько этапов.

После операции несколько дней пациент проводит в стационаре, где проводится обезболивающая, противовоспалительная и противоотечная терапия, после чего он выписывается для амбулаторного лечения. Основной целью этого периода (около 2 недель) является уменьшение боли и отечности. После оперативного вмешательства коленный сустав иммобилизируют специальным жестким прямым ортезом (рис. ниже) сроком на 5 недель.

В этот период запрещена любая осевая нагрузка на конечность и сгибательно-разгибательные движения в суставе, что обусловлено необходимость защиты «новой связки». Разрешается лишь ходьба на костылях, нельзя наступать на прооперированную ногу. Проводится обезболивающая/противоотечная и терапия. Для нормализации я тонуса мышц бедра/голени назначается специальный комплекс изометрических упражнений.

Начиная с 5 недели и до полугода проводится весь комплекс реабилитационных мероприятий на коленном суставе, направленный на восстановления опороспособности, подвижности, бытовой повседневной трудоспособности пациента и усиление мышечного корсета прооперированной конечности. Важно не забывать, что период фиксации/врастания в коленном суставе «новой связки» происходит на протяжении 3-4 месяцев с момента операции, а период полного формирования связки может длиться я от 6 месяцев до года, поэтому в этот период пациент может ощущать незначительный дискомфорт, особенно после физической нагрузки, присутствовать отечность коленного сустава.

Стоимость операции при разрыве крестообразной связки варьирует в пределах 120-150 тысяч рублей в зависимости от сложности.

Если повреждение связок колена сочетается с повреждением других структур коленного сустава, в частности медиального мениска, то проводится и лечение повреждения мениска коленного сустава.

Выбор метода лечения определяется тяжестью травмы и характером разрыва мениска (полный/частичный разрыв, горизонтальный/вертикальный), наличием импинджмент-синдрома (заклинивание сустава).

При неполном разрыве мениска может проводится консервативная терапия, неправленая на уменьшение воспалительного процесса и ускорение заживления для чего коленный сустав иммунизируют ортезом и назначается курс нестероидных противовоспалительных препаратов. По показаниям в суставную полость могут вводиться кортикостероиды (Кеналог, Преднизолон, Дипроспан). Показаны инъекции гиалуронатов (Остенил), обогащенной тромбоцитами плазмы, назначение хондропротекторов (КондроНова, Терафлекс, Мукосат, Алфлутоп, Структум, Сустагард Артро, Хондрогард, Артрадол и др.). Операция при повреждении мениска показана при значительных его повреждениях. Хирургическое лечение повреждения медиального мениска (сшивание/резекция) проводится также артроскопическим методом.

Лечение разрыва связок голеностопного сустава

Как лечить разрыв связок голеностопа? Лечение разрыва связок голеностопного сустава принципиально не отличается и строится на аналогичных принципах, однако, в большинстве случаев проводится консервативная терапия. При полных разрывах связок голеностопа или значительных надрывах сустав иммобилизируют путем наложения гипса, при легких повреждениях — сустав фиксируют эластичным бинтом (тугая восьмиобразная повязка). Рекомендуют держать конечность по возможности в возвышенном положении. Назначают НПВС (таблетки, мазь). С третьего дня после разрыва связок назначают сухое тепло. Назначают физиопроцедуры: диадинамические токи, УВЧ, парафиновые/озокеритовые аппликации.

Сколько заживает разрыв связок? При неполном разрыве связки заживают на протяжении 10-14 дней, при полном разрыве — в срок до 30 дней. Восстановление связок голеностопа должно сопровождаться специальными упражнениями по разработке сустава. Операции проводятся в исключительных случаях: при тяжелых рецидивирующих повреждениях одной/нескольких связок, сопровождающихся нестабильностью сустава.

«Золотым стандартом» является малоинвазивная артроскопическая операция по реконструкции связок голеностопного сустава, которое хорошо переносится пациентами и характеризуются минимальной травматизацией прилегающих тканей. В большинстве случаев наступает полное восстановление функции.

Доктора

Лекарства

• Обезболивающие лекарственные средства (Анальгин, Парацетамол, Дексалгин, Трамадол, Трамал).
• НВПС (Кеторолак, Диклофенак, Напроксен, Диклак, Мелоксикам, Ибупрофен, Кетонал, Индометацин, Кетопрофен, Диклоберл, Индовазин, Фламакс).

Процедуры и операции

Для реабилитации поврежденных связок и восстановления функции суставов широко применяется физиотерапия: локальная криотерапия; УВЧ-терапия; ультрафиолетовое облучение; магнитотерапия; диадинамические токи, парафиновые/озокеритовые аппликации по 5-10 процедур. С целью улучшения регионарной гемодинамики конечности/поддержания тонуса мышц назначаются:

• изометрические упражнения по 8-10 повторений (напряжение мышц голени/бедра длительность 5-7 секунд, интенсивность напряжений мышц увеличивают постепенно/многократные активные сгибания и разгибания пальцев ног);
• идеомоторные (воображаемые) движения упражнения (для сохранения динамического двигательного стереотипа);
• упражнения ЛФК на конкретный сустав.

Операционные вмешательства проводятся по показаниям артроскопическим методом по разработанным методикам для каждого конкретного сустава.

Диета

Питание в пределах рационального питания с увеличением содержания в рационе уровня белка с сохранением положительного баланса азота, что способствует образованию коллагена для ускорения восстановления. Суточная норма белка для восстановления тканей должна рассчитываться по формуле: вес тела х 1 г, а после операций на связках: вес тела х 1,5 г. При этом, речь идет о полноценном животном белке. Также важно поддерживать водный баланс (в пределах 2.0 л/сутки), поскольку обезвоживание поврежденных тканей задерживает процессы восстановления. С целью активации ферментов для восстановления тканей рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов.

Профилактика

Профилактические мероприятия сводятся к:

• Соблюдению правил техники безопасности на производстве/в быту.
• Снижению физических бытовых нагрузок до физиологической нормы.
• Нормализации массы тела.
• Предупреждению уличного травматизма (прыжки с высоты, ныряние на мелководье, перерезание через балкон).
• Соблюдению правил дорожного движения.
• Соблюдению правил безопасной среды на улице при неблагоприятных погодных условиях (гололедица, хождение по неосвещенной улице, пересеченной местности и др.).
• Тщательному разогреву мышц и разминке перед занятиями спортом.
• Использованию специальной экипировки при занятиях спортом (мягкие наколенники, бандаж, приспособления для фиксации сустава и др.).
• Выполнению комплекса упражнений с целью повышения эластичности связок/укрепления связочного аппарата.
• Рациональному питанию и периодическому приему БАДов/витаминно-минеральных комплексов для укрепления суставов.

Последствия и осложнения

К основным осложнениям разрыва связочного аппарата можно отнести развитие различной степени нестабильности сустава, нарушение функций конечности, нарушение/потерю чувствительности конечности при вовлечении в процесс нервных волокон.

Прогноз

Разрыв связок при своевременном обращении к врачу достаточно эффективно лечится и в большинстве случаев функцию суставов удается восстановить.

Список источников

• Травматология и ортопедия/ под ред. Корнилова Н.В. 2011. 592 с.
• Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустав// М.: Лесар, 1999. — 208 с.: ил.
• Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава//Травматология и ортопедия коленного сустава. Монография. — Самара: Самар. Дом печати, 1998. — 184 с.
• Рикун О.В., Хоминец В.В., Федотов А.О. Современные тенденции в хирургическом лечении пациентов с разрывами передней крестообразной связки (обзор литературы)// Травматология и ортопедия России.— 2017.— №4 с.134-137.
• Прохоренко В.М., Фоменко С.М., Симагаев Р.О. Хирургическое лечение нестабильности коленного сустава (обзор литературы)) // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2.

Комментарии