Артроз

Общие сведения

Артроз — самое распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата, частота развития которого с возрастом увеличивается. Что это за болезнь? Википедия дает следующее определение: «Артроз (остеоартроз, деформирующий артроз) — это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, при котором происходит поражение его хрящевой ткани».

Основным плацдармом для развития заболевания является суставной хрящ, который разрушается, потом в процесс вовлекается капсула, синовиальная оболочка, субхондральная кость. Поэтому артроз рассматривается как заболевание всего органа — сустава. Изменения в хряще на молекулярном уровне приводят в итоге к анатомическим и физиологическим нарушениям всего сустава.

Заболевание имеет прогрессирующий характер, что выявляется при рентгенографии или МР-исследовании. Но у многих пациентов рентгенологическая картина без изменений может оставаться на протяжении многих лет, а у других прослеживается отрицательная динамика в течение одного года с развитием функциональной недостаточности. Ведущее значение в прогрессировании заболевания принадлежит медленно текущему воспалению. Поскольку этот процесс возникает в разных суставах, код артроза по МКБ-10 включает несколько подрубрик — от М15 до М19, в которых уточняется локализация процесса.

Прежде всего поражаются нагрузочные суставы — коленные и тазобедренные, что ухудшает качество жизни больных. Проблема становится значимой из-за того, что отмечается рост заболеваемости с ранней инвалидизацией среди людей молодого возраста, поэтому важно наиболее ранее выявление этого заболевания и назначение лечения, которое приостанавливает прогрессирование.

Какой врач лечит артрозы суставов? Обычно с данным заболеванием обращаются к терапевту и ревматологу. К какому врачу обращаться при наличии выраженных изменений сустава и значительном нарушении его функции? В данном случае необходима консультация травматолога-ортопеда.

Патогенез

Как указывалось выше в патогенезе заболевания основная роль принадлежит воспалению с прогрессированием дегенеративных изменений. Если раньше считалось, что основным в развитии этого заболевания является нарушение равновесия между анаболизмом и катаболизмом в гиалиновом хряще (катаболические процессы преобладают над анаболическими), то сейчас утверждают, что нарушается равновесие между антивоспалительными цитокинами и провоспалительными. Роль воспалительных цитокинов активно изучается в настоящее время. Доказано, что повышенная выработка воспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, ИЛ-1, ИЛ-6) — это основная причина развития остеоартроза, поскольку они вызывают разрушительные процессы в хряще, воспаление синовиальной оболочки и изменения в субхондральной кости.

Продукты деградации хряща поглощаются синовиальными клетками, провоцируя воспаление синовиальной оболочки. Синовит, как один из признаков остеоартроза, встречается у половины пациентов. Наличие его определяется по припухлости сустава, локальному воспалению, усилению боли и утренней скованности. При магнитно-резонансной томографии определяется увеличение количества синовиальной жидкости. В возникновении воспаления играют роль воспалительные процессы, происходящие в субхондральной кости. Заинтересованностью всех структур сустава объясняются различные механизмы возникновения боли. При поражении субхондральной кости развивается боль за счет внутрикостной гипертензии. Сформировавшиеся остеофиты травмируют чувствительные нервы, а изменение периартикулярных мышц всегда сопровождается их спазмом, что усиливает боль.

В настоящее время изучается связь этого заболевания с ожирением. Увеличение веса не только вызывает увеличение нагрузки на суставы, но и вызывает увеличение продукции провоспалительных цитокинов и адипоцитокинов (разновидность цитокинов), которые вызывают поражение кости, хряща и оболочки сустава.

Классификация

Выделяют виды или основные формы артроза:

• Первичный.
• Вторичный (возникает на фоне других заболеваний).

Первичный в свою очередь бывает локальным (поражается одна-две группы суставов) и генерализованным (поражаются три и более групп суставов).

Также первичный остеоартроз в зависимости от локализации делится:

• Поражение коленных суставов.
• Тазобедренных.
• Суставов стоп.
• Суставов кистей.
• Позвоночника.

Вторичный остеоартроз включает:

• Поражения суставов при метаболических и эндокринных заболеваниях (акромегалия, гемахроматоз, гиперпаратиреоз, болезнь Вильсона, гидроксиапатитная артропатия, подагра, болезнь Гоше, болезнь Шарко, пирофосфатная артропатия, сахарный диабет).
• Поражения косной системы при врожденных и приобретенных заболеваниях (болезнь Педжета, эпифизарная дисплазия болезнь Блаунта, сколиоз, гемофилия, варусные/вальгусные деформации, врожденный вывих бедра, синдром гипермобильности суставов, врожденное утолщение вертлужной впадины, неодинаковая длина ног).
• Посттравматический остеоартроз (имеет код МКБ-10 М19.1) возникает после травмы суставов, переломов, остеонекрозов, хирургических вмешательств на суставе (менискэктомия) и при профессиональных нагрузках на суставы.

Артрит и артроз в чем разница?

Артрит — острое воспаление сустава, в состав которого входят хрящевые структуры, суставная капсула, синовиальная жидкость. Может начаться с воспаления какого-либо элемента сустава, а потом в процесс вовлекаются все составляющие. Даже при воспалении любого анатомического образования сустава развивается выраженная боль и скованность движений. Разница между артритом и артрозом заключается в том, что последний является следствием старения и дегенерации хряща — это дегенеративно-дистрофическое заболевание.

При этом заболевании сначала поражается хрящ, а потом и другие компоненты. Отличается артрит и артроз по проявлениям. Симптомы артрита более выражены — боль, отек, местное повышение температуры, возможно покраснение кожи — все это характерно для острого воспалительного процесса. Таким образом, термин артрит используется для истинного воспалительного заболевания.

Воспаление при артрозе также присутствует, но оно хроническое и не очень выраженное. Заболевание имеет прогрессирующий характер, в результате чего поражаются почти все части сустава. Синовит — характерный признак артроза, который чаще встречается на поздних стадиях заболевания и играет большую роль в деструкции сустава — она усиливается. Рецидивы синовита по мере прогрессирования заболевания появляются чаще, а при этом активизируются медиаторы воспаления, отрицательно влияющие, прежде всего, на хрящ.

Что хуже артрит или артроз?

В плане выздоровления артрит без осложнений имеет благоприятный прогноз. При своевременном лечении и устранении профессиональной спортивной нагрузки артрит полностью вылечивается. Артроз, как результат дегенеративно-дистрофических изменений, которые не подлежат обратному развитию, является хроническим, прогрессирующим заболеванием, часто приводящим к инвалидизации больного. Постепенно появляется тугоподвижность и деформация суставов, снижается объем движений, что связано с сухожильно-мышечными контрактурами и наличием остеофитов. Ни один препарат не может вернуть изношенный и очень измененный сустав в прежнее состояние. В прогнозе на выздоровление также заключается отличие этих двух заболеваний.

Лечение артрита и артроза не отличаются по основным направлениям, однако при артрозах дополнительно необходимо длительное проведение хондропротекторной терапии, гиалуронотерапии, заместительного лечения (введение протеза синовиальной жидкости), чтобы хоть немного улучшить нарушенный метаболизм в хрящевой ткани и не дать прогрессировать заболеванию.

На втором Евразийском конгрессе ревматологов в 2014 году было сделано заявление, что определение «остеоартроз» устарело. Изменение взгляда на патогенез заболевания дает возможность называть его остеоартритом, поскольку высвобождаются провоспалительные медиаторы, которые и вызывают дегенеративные изменения тканей сустава. Поэтому, термин острый артроз, следует расценивать как обострение хронического процесса. Острый процесс может быть спровоцирован выраженной нагрузкой, травмой, переохлаждением или респираторным заболеванием.

С учетом большой нагрузки артроз коленного сустава встречается чаще всего. Кроме того, играет роль травма (падения, удары области колена). Тяжелой формой патологии нижних конечностей является артроз тазобедренных суставов. В зависимости от степени сужения суставной щели и размеров костных разрастаний определяется стадия артроза. Используется классификация J.H. Kellgren и J.S. Lawrence, согласно которой выделяют четыре стадии:

• Артроз 1 степени ставится при сомнительных рентгенологических признаках: сужения суставной щели при первой степени нет или определяется ее незначительное сужение. Могут быть заострения на краях поверхности сустава.
• Артроз 2 степени означает минимальные изменения: незначительное сужение суставной щели, и также при 2 степени определяются единичные остеофиты.
• Артроз 3 степени характеризуется умеренными проявлениями: умеренное сужение щели, множественные умеренно выраженные остеофиты, незначительный субхондральный остеосклероз.
• При 3 степени уже отмечается незначительная деформация суставных поверхностей.
• Четвертая стадия имеет уже выраженные изменения: резкое сужение щели сустава, множественные крупные остеофиты, выраженный субхондральный склероз кости, деформации эпифизов костей.

Также существует классификация Косинской Н.С, о которой будет сказано ниже. Среди артрозов нижних конечностей артроз коленного сустава и тазобедренного превалируют. Как продромальный период артроза коленного сустава можно рассматривать пателлофеморальный артроз.

Пателлофеморальный артроз

Это артроз пателлофеморального сочленения коленного сустава — соединения между надколенником и бедренной костью. Этот сустав переносит самые высокие нагрузки, кроме того, это единственный сустав, который не имеет суставной головки и впадины, а функция его поддерживается четырехглавой мышцей бедра и сухожилиями надколенника.

Очень часто пателлофеморальный артроз возникает из-за нестабильности надколенника, связанной с недостаточным напряжением поддерживающих и фиксирующих связок, а также при латеральном подвывихе надколенника. Ведущую роль в развитии этой патологии имеют гипоплазия латерального мыщелка бедра, вальгусная деформация коленного сустава, высокое стояние надколенника, дисбаланс мышц, а также нарушения строения стоп.

При сочетании этих факторов создаются зоны повышенного давления на гиалиновый хрящ и постепенное разрушение его при прыжках, быстром беге, ударах ногой. Другой механизм формирования артроза в этом сочленении — прямая травма надколенника (например падение или удар в область надколенника). В начальной стадии возникает размягчение хрящевой поверхности, а затем и разрушение поверхностного его слоя. Если негативное воздействие и нагрузки продолжаются, происходит разрушение среднего и глубокого слоев хряща, а потом разрушается и подлежащая кость.

Пателлофеморальный артроз бывает у каждого четвёртого спортсмена уже в молодом возрасте (16-25 лет) и проявляется болью в переднем отделе коленного сустава. Причем, это заболевание преобладает у женщин (это связано с анатомическим строением и функциональными особенностями). Патология проявляется в молодом возрасте, но часто игнорируется при ранних проявлениях, а в конечном счёте проявляется с возрастом классическим остеоартрозом с вовлечением всех структур коленного сустава. Часто эту патологию называют «отложенный артроз». Если проводится лечение, процесс не прогрессирует так быстро, тем не менее, 25% спортсменов вынуждены бросить спорт.

Артроз голеностопного сустава и суставов стопы

Дегенеративное поражение голеностопного сустава и артроз стопы встречаются так же часто, как и артрозы более крупных суставов нижних конечностей. Связано это не только с нагрузкой на стопу, но и частой травматизацией ее. Повторные вывихи и подвывихи голеностопного сустава, растяжение связок, ортопедические аномалии приводят к тому, что развивается посттравматический артроз. Также значение в появлении вторичного артроза голеностопного сустава имеют различные виды плоскостопия и его осложнения: теносиновит голеностопного сустава, задне-таранный бурсит, вальгусная деформация ступней ног и «молоткообразная» деформация пальцев ног.

Лечение артроза голеностопного сустава зависит от стадии процесса. Некоторые специалисты пользуются классификацией Косинской Н.С., согласно которой выделяется не четыре, а три стадии артрозов.

• При 1 степени, которая считается начальной, на рентгенограммах определяется незначительное сужение щели пораженного сустава, которое определяется при сравнении с симметричным суставом. Данную стадию иногда называют «хондроз сустава», поскольку имеет место поражения только суставных хрящей.
• При 2 степени уже обнаруживаются выраженные изменения. Определяется значительное, но неравномерное сужение щели сустава в 2 раза, если сравнивать с нормой. Хрящ сильнее разрушается в месте большой нагрузки. Имеются выраженные костные разрастания по краям. В участках костей, где наиболее сужена щель, определяется субхондральный остеосклероз. Данную стадию называют «остеохондроз сустава».
• При 3 стадии изменения резко выражены. Выявляется практически полное разрушение суставных хрящей. Участки костей, которые соприкасаются склерозированы, поверхности их деформированы и увеличены из-за краевых костных разрастаний. Уплощение суставных поверхностей и одновременное их увеличение значительно нарушают двигательную функцию. На фоне остеосклероза развиваются кистовидные образования (патологическая кистовидная перестройка кости). Эта стадия сопровождается деформацией суставов, поэтому называется деформирующий артроз.

Если на первой стадии при возникновении боли достаточно применения местных форм НПВП (крем, гель), снижения нагрузки, уменьшения веса, не нагрузочной гимнастики и санаторно-курортного лечения, то 2 и 3 стадии уже требуют более серьезного лечения из-за выраженности симптомов. Это могут быть внутримышечные инъекции Мелоксикама с переходом на пероральные формы НПВП, инъекции хондропротекторов №30 дважды в год. При третьей стадии — внутрисуставное введение глюкокортикоидов, хондропротекторов, гиалуроновой кислоты, протеза синовиальной жидкости и факторов роста.

Травмы голеностопного сустава и избыточный вес могут стать причиной артроза таранно-ладьевидного сустава. Также остеоартроз этого сочленения является следствием врожденной дисплазии. Артроз этой локализации проявляется уже после 20 лет, когда первые симптомы возникают после непосильных нагрузок, растяжений на фоне активного образа жизни. В возрасте 40-50 лет процесс переходит в хроническую форму и неуклонно прогрессирует, чему способствует увеличение веса с возрастом.

Таким образом факторы, провоцирующие артроз таранно-ладьевидного сустава следующие:

• сложные травмы связочного аппарата;
• переломы и вывихи;
• дисплазия сустава;
• воспалительные процессы на фоне инфекционных заболеваний;
• плоскостопие
• лишний вес;
• наследственная предрасположенность;
• эндокринные заболевания;
• неудобная обувь, постоянное ношение обуви на высоком каблуке.

Симптомы заболевания мало отличаются от клинической картины, характерной для остеоартрозов других локализаций: боли при ходьбе, отек стопы, прихрамывание, скованность в движении.

Если рассматривать остеоартроз большого пальца ноги, то можно выделить следующие провоцирующие факторы:

• травмы первого пальца;
• плоскостопие;
• вальгусная деформация;
• ношение обуви на высоком каблуке и с узким носком;
• генетическая предрасположенность;
• сахарный диабет;
• лишний вес.

Вальгусная деформация первого пальца непременно сопровождается артрозом. При деформации пальца смещаются суставные поверхности, неправильно распределяется нагрузка на пальцы стопы и плюсневые кости.

Характерно постепенное развитие и при развитии заболевания выделяется три стадии. При первой степени появляются ноющие боли, отёчность и увеличение стопы при нагрузках. На второй степени боль сильнее, особенно невыносима после нагрузок (длительная ходьба). Возможно появление хруста и даже воспаление мягких тканей сустава. При третьей — сустав деформируется, боли почти постоянные, что требует практически постоянного приёма обезболивающих средств. Палец смещается, и появляется боковой нарост.

Подагрический артрит также характеризуется поражением большого пальца ноги в месте соединения пальца со стопой. Но проявляется заболевание остро — приступ с острой болью возникает чаще ночью или утром. Часто сопровождается повышенной температурой и ознобом. При этом палец значительно увеличивается в размерах, кожа краснеет, а прикосновение к нему усиливает боль. Данная форма артрита связана с высоким содержанием мочевой кислоты в крови и относится к микрокристаллическим артритам. В самом начале заболевания приступы проходят самостоятельно за несколько дней или хорошо поддаются медикаментозному лечению. В период между приступами боль не беспокоит. Если уровень мочевой кислоты постоянно повышенный, приступы повторяются, а интервалы между ними сокращаются. В межприступный период сохраняется дискомфорт в суставе.

В дебюте подагрического артрита (у людей пожилого возраста) могут поражаться другие суставы, но наблюдается это редко. Характерно формирование подагрических узлов — тофусы, которые представляют собой отложения солей мочевой кислоты в мягких тканях. Подкожные тофусы видны, но они формируются и в костной ткани, вызывая разрушение её, и во внутренних органах.

Большое значение при подагрическом артрите имеет поражение почек с развитием подагрической (уратной) нефропатии и хронической почечной недостаточности. Степень поражения почек определяет прогноз и судьбу больного. Приступы и дальнейшее прогрессирование артрита можно предотвратить, поддерживая уровень мочевой кислоты приемом препаратов и соблюдением диеты с пониженным содержанием пуринов. Ограничивается употребление мяса, помидоров, фасоли, шпината, гороха, щавеля, чечевицы, исключаются алкогольные напитки.

Поражения челюстно-лицевого сустава

Дисфункция височно-челюстного сустава — это нарушение деятельности сустава и функции мышц, которое развивается из-за взаиморасположения элементов сустава. Пик заболеваемости отмечается в возрасте 20-40 лет. Дисфункция может быть связана c патологией сустава (смещение диска) и патологией жевательных мышц. Поскольку мы сегодня рассматриваем патологию суставов, то патология ВНЧС связана с травмой, инфекцией и дистрофическими процессами. Воспалительные и дистрофические заболевания ВНЧС включают артрит, артрозо-артрит и артроз.

Артрит возникает при проникновении в сустав инфекции. Инфекционный артрит может быть неспецифический (например, ревматоидный) и специфический (гонорейный, сифилитический, туберкулезный и актиномикозный). Артриты также являются следствием распространения инфекции гематогенным путем. Так, при заболеваниях среднего уха с костным разрушением. Воспалительный процесс из уха переходит по каменисто-барабанной щели на сустав. Во всех случаях артрит характеризуется острым течением: боли, припухлость и покраснение кожи, ограничение подвижности челюсти, ощущение распирания в ней.

Остеоартроз носит дистрофический характер, развивающийся при длительно текущем воспалительном процессе или хронической травме. В хрящевой и костной ткани одновременно происходят деструктивные и воспалительные изменения, развивается остеосклероз суставных элементов и их деформация. Правильнее процесс называется остеоартрозоартрит. Встречается чаще в пожилом и старческом возрасте как следствие возрастных изменений. К остеоартрозоартриту приводит также неправильное зубопротезирование и изменение жевательной мускулатуры.

Основной причиной остеоартроза является продолжительное несоответствие между выносливостью хряща сустава и нагрузкой. При нормальном состоянии зубов сустав не перегружается, поскольку сила при жевании распределяется на все зубы. Потеря зубов, особенно больших коренных, вызывает продвижение мыщелков в суставную ямку глубже, чем обычно. При этом возникает излишнее давление на поверхности сустава. Это влечет углубление суставной ямки и атрофию её костной пластинки. Потеря боковых зубов приводит к «разбалтыванию» сустава и возникновению подвывихов. Постоянная травма поверхности хряща вызывает дегенеративно-воспалительные изменения.

Остеоартроз акромиально-ключичного сочленения

Акромиально-ключичное сочленение включает акромион лопатки и ключицу (соединяет эти два анатомических образования), которые соприкасаются эллипсоидными поверхностями. Этот сустав отличается небольшой амплитудой движений, если сравнивать с тазобедренным или локтевым. Но при чрезмерных нагрузках постепенно истончается и разрушается ткань хряща. Повреждение этого сочленения чаще при тяжелых физических нагрузках у тяжелоатлетов, грузчиков, кузнецов, штангистов, шахтеров. Возможно развитие артроза после травмы и у пожилых лиц. Акромиально-ключичный остеоартроз вначале проявляется незначительной болью ноющего характера в плече, которые усиливаются при движении и отдают в шею. Постепенно движения становятся скованными, возникает хруст и пощелкивание, а при прогрессировании заболевания может быть полная потеря подвижности.

Рентгенологически определяется сужение щели сустава, при ультразвуковой диагностике — краевые разрастания кости и синовит. Для уменьшения болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные средства, хондропротекторы, а при выраженной боли — внутрисуставное введение глюкокортикоидов пролонгированного действия.

Артроз локтевого сустава

Локтевой сустав поражается меньше других, поскольку имеет полное соответствие формы суставных поверхностей, образующих сустав, и надежную стабилизацию связками. В результате даже воздействие большой силы не нарушает его стабильность. Идиопатический остеоартроз локтевого сустава возникает первично и причина его неизвестна. Посттравматический развивается после травмы или хронического травматического воздействия. Распространенность данного заболевания выше у женщин после 50 лет. Проявляется, как и все артрозы, болью и потерей амплитуды движений.

Остеоартроз кистей

Факторами риска артроза кистей рук являются: женский пол, возраст, менопауза, избыточный вес, гипермобильность суставов и семейный анамнез. Артроз пальцев рук возникает после повреждений кисти и повышенной профессиональной нагрузки. Наиболее часто поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, а также пястно-фаланговые суставы большого пальца руки, второго и третьего.

Периодически возникает тупая боль при движении и скованность, возникающие после нагрузки. С течением времени суставы деформируются. Характерны признаком являются узлы Гебердена и Бушара (костные разрастания с деформацией). Плотные, размером с горошину, множественные узелки Гебердена в области дистальных межфаланговых суставов встречаются чаще всего у женщин в период менопаузы. Они образуются в связи с костными остеофитами. Аналогично с этими узелками отмечается поражение и проксимальных межфаланговых суставов, которые называются узелки Бушара. Располагаясь по боковой поверхности сустава, они придают пальцу веретенообразную форму.

Симметричное поражение дистальных межфаланговых суставов третьих пальцев кисти характеризует псориатический артрит. Воспаление и отек пальцев кистей или стоп напоминает «пальцы-сосиски». При тяжелом течении хронического артрита развивается выраженная деформация суставов. Деструктивные изменения суставов кисти и пальцев и остеолиз вызывают необычную эластичность их. Пальцы при этом короткие, но, если их потянуть, они растягиваются, как труба телескопа — «телескопический палец». Асимметрично поражаются крупные суставы, крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника.

Ревматоидный артроз (более распространён термин ревматоидный артрит) — системное, аутоиммунное заболевание. При этой форме поражений суставов синовиальная оболочка является мишенью и развивается аутоиммунное воспаление, имеющее хроническое течение. По мере прогрессирования заболевания развивается множественное поражение суставов. Симметричность поражений кистей и стоп — особенность ревматоидного артрита.

РА не начинается с воспаления дистальных межфаланговых суставов кистей. Первые рентгенологические симптомы обнаруживаются пястно-фаланговых суставах рук, суставах запястий, лучезапястных суставах и плюснефаланговых. При выраженных стадиях изменения уже выявляют и в дистальных межфаланговых суставах.

Воспаление влечет повреждения хряща, сухожилий и костей, в которых развиваются деструктивно-эрозивные изменения. Важным является то, что ревматоидный артрит носит деструктивный характер — в месте воспаления развивается грануляционная ткань, замещающая нормальную кость и другие структуры сустава. Поэтому развиваются значительные деформации сустава и нарушения функции.

Дегенеративные изменения суставов позвоночника (вертебральный артроз)

Изменения межпозвонковых дисков — неизбежный спутник старения человека и встречаются они в любом отделе позвоночника. Естественное течение изменений в позвоночно-двигательном сегменте заключается в прогрессировании деструктивных процессов, которые уже начинаются после 20 лет. Изначальное изменение высоты и объема диска вызывает дегенеративные изменения межпозвонковых (фасеточных) суставов, который называется спондилоартроз. В современной литературе встречаются различные термины, применяемые к этому состоянию: фасеточный синдром, а также артроз дугоотросчатых суставов.

Дегенеративные изменения в диске и межпозвонковых суставах протекают бессимптомно и случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. Часто наблюдается несоответствие между рентгенологическими данными и клиническими проявлениями — не у всех больных дегенеративные изменения имеют клинические симптомы. Поскольку на пояснично-крестцовый отдел приходится наибольшая нагрузка при ходьбе и подъеме тяжести, дегенеративные изменения развиваются здесь чаще, поэтому остеартроз пояснично- крестцового и крестцово-копчикового сочленения наиболее часто встречается. Снижение высоты дисков, связанное с компрессией позвоночника, вызывает увеличение давления на суставы поясничного отдела позвоночника.

Если нагрузка на суставы сохраняется длительно, то развивается спондилоартроз крестцового отдела. Такая перегрузка ведет к изменениям, которые возникают последовательно: синовит с накоплением жидкости, дегенерации хряща крестцово-подвздошных сочленений и растягивание капсулы мелких суставов позвоночника. При этом межпозвонковые суставы и связки при чрезмерной нагрузке становятся источником боли. Изменения в фасеточных суставах и диске вызывают увеличение суставных отростков с развитием стеноза. Изменения межпозвонковых суставов вызвают сужение межпозвонковых отверстий, поэтому создаются условия для ущемления нервных корешков в нижних поясничных сегментах. Дискогенной болью страдают молодые лица, а спондилоартрозом более старшие по возрасту.

Для больных с артрозными изменениями реберно-позвоночных сочленений характерна утренняя скованность в грудном отделе, которая уменьшается после разминки или растирания. Болевой синдром усиливается при перемене погоды. Усугубление болевого синдрома носит «механический характер», то есть усиливается после нагрузки, поэтому симптоматика в течение дня нарастает. Боль исчезает, если больной лежится на ровную поверхность.

Боль при артрозе в поясничных суставах возникает в нижней части спины, отдает в ягодицы, пах и живот. Больной описывает ее как разлитую и диффузную, занимающую площадь не менее ладони, а при корешковом синдроме границы боли ограничены одной точкой. Положение на ровной поверхности на спине с согнутыми ногами в коленных суставах приносит облегчение. Боль обостряется при длительном стоянии, после длительной ходьбы на высоких каблуках. Это связано с тем, что фасеточные суставы в этих положениях испытывают избыточную нагрузку.

Дегенеративные изменения межпозвонковых суставов и дисков определяются и в нижних шейных сегментах. В шейном отделе суставы расположены горизонтально и имеют задненижнее отклонение. Особенности анатомического строения этих суставов обусловливают унковертебральный артроз шейного отдела позвоночника, который развивается у 55% пациентов. Шейные позвонки с третьего по седьмой имеют крючковидные (ункообразные) отростки. При утончении межпозвоночных дисков, расстояние между позвонками уменьшается и крючковидные отростки соприкасаются, формируя ложные суставы. Это небольшие суставы с изогнутыми суставными площадками и примыкают к фиброзному кольцу диска между позвонками.

Формируясь дополнительно к основным суставам, они образуют единый артикулярный комплекс. В детском возрасте эти суставы не выявляются, а возникают в процессе инволюции скелета. Опасно, если затрагиваются позвонки С5-С6, которые и без того имеют узкий костный канал. В них проходит позвоночная артерия — при выраженных изменениях в позвонках она сдавливается. Артроз унковертебральных сочленений рассматривается как осложнение первичного заболевания – остеохондроза шейного отдела позвоночника. Лечение включает противовоспалительные препараты, применяется магнитотерапия, СМТ, электрофорез обезболивающими средствами (прокаин или лидокаин), фонофорез с гидрокортизоном, массаж и лечебная гимнастика.

Термин полиартроз (имеет код по МКБ-10 М15) означает артроз более чем одного сустава. Не нужно путать поражение двух симметричных суставов. Полиартроз бывает первичным и вторичным. Последний встречается у больных с метаболическими полиартритами — подагрой, пирофосфатной артропатией или охронозом.

Первичный полиоартроз описан английскими учеными J. Kellgren и R. Moore — они его назвали «генерализованный остеоартроз», встречается также термин болезнь Келлгрена. Это поражение всех суставов и позвоночника, то есть системное дегенеративное заболевание опорно-двигательного аппарата.

Причины артроза

На развитие этого заболевания влияет много факторов, среди которых выделяют самые важные:

• Локальные причины: травмы, дисплазия суставов, нарушение оси сустава, аномалии развития, слабость мышц, гипермобильность суставов.
• Системные причины возникновения: пол, гормональный статус, минеральная плотность костной ткани, генетическая предрасположенность, сопутствующие заболевания. Болеют чаще женщины, что связано с гормональными особенностями организма. К поражению суставов приводят следующие заболевания: сахарный диабет, подагра, системные заболевания соединительной ткани, ожирение, которое является также фактором риска прогрессирования заболевания. Гипертоническая болезнь, дислипидемия и повышение уровня сахара сопровождаются остеоартрозом. Каждый из этих факторов имеет значение в развитии и прогрессировании артроза. Повышенное давление влечет ишемию субхондральной кости, дислипидемия сопровождается нарушением метаболизма липидов, что также вызывает изменения в суставе. Остеоартроз и диабетическая остеоартропатия развивается спустя 6-10 лет после диагностирования сахарного диабета. Костная ткань менее адаптирована к гипоксии и анаэробному гликолизу. Это приводит к изменениям костей, которые проявляются раньше, нежели поражения мягких тканей и кожи. Наиболее выраженные изменения костей и связочного аппарата отмечаются в области стопы. Поражения костей и суставов при сахарном диабете включают остеопороз, патологические переломы, остеолиз, гиперостоз, спонтанные вывихи. Диабетическая остеопатия развивается поэтапно: костные изменения в виде остеопороза, субхондрального склероза с остеофитами и потом возникновение деформации стопы.
• Внешние факторы: спортивная и профессиональная нагрузка. Ранний артроз диагностируют у профессиональных спортсменов, поскольку постоянная спортивная нагрузка перегружает опорно-двигательный аппарат. Также состояние суставов зависит от профессии и условий работы больного. Заболевание развивается если человек работает с вибрационными приборами, переносит тяжелые грузы, работает с опорой на колени. Поэтому для эффективного лечения рекомендуется ограничить спортивные нагрузки и изменить условия труда.

Симптомы артроза

Болевой симптом — основное проявление хронических заболеваний суставов любой локализации. Именно боль определяет нарушения функции суставов и влияет на качество жизни больного.

Симптомы артроза голеностопного сустава

Боль, тугоподвижность и деформация сустава — основные симптомы. Первым признаком заболевания является незначительная боль в голеностопном суставе и суставах ступни, которые выдерживают наибольшую нагрузку в течение дня. Выраженность боли пальцев ног зависит от физической нагрузки и длительности пребывания на ногах. Также развивается метеочувствительность. Артроз стопы также характеризуется кратковременной начальной болью (она называется стартовой), которая появляется при переходе от покоя стопы к выполнению движений. Стартовые боли в суставах нижних конечностей связаны с трением суставных поверхностей — на них оседают фрагменты деструкции хряща и кости. При начале движений детрит удаляется (выталкивается) и боли значительно уменьшаются. При прогрессировании процесса боль может беспокоить постоянно, а не только при нагрузке. Также возможны постоянные ночные боли тупого характера, которые связаны с венозным стазом субхондральной части кости, а также повышением давления внутри кости. При выраженном артрозе и деформации голеностопного сустава может отмечаться его блокада (застывший сустав).

Артроз локтевого сустава

Если артроз протекает с синовитом, помимо боли при движении и в покое, появляется припухлость, утренняя скованность, местное повышение температуры. Если возникает рефлекторный спазм мышц движение значительно ограничено и могут образовываться сухожильно-мышечные контрактуры. Сустав «застывает» в положении сгибания или разгибания. Больные жалуются на ощущение «замка» в локтевом суставе. Это вызвано наличием отделившихся частичек хряща или кости, которые попадают между суставными поверхностями и это блокирует движения. На поздних стадиях больные замечают парестезии в мизинце и безымянном пальце. Это связано с отеком локтевого сустава. Локтевой нерв проходит в узком туннеле, а отек в области сустава приводит к нагрузке на нерв, поэтому возникают парестезии. Контрактура сустава также вызывает давление на ткани, окружающие нерв.

Типичные симптомы артроза пальцев рук: боль при движении, утренняя скованность или тугоподвижность, которая развивается в одном или нескольких суставах. Характерные признаки поражений суставов кистей — это узлы Гебердена и Бушара. Эти костные разрастания с деформацией, и подвывихом чаще встречаются на I, II и III пальцах. При наличии таких классических признаков пациентам старше 55 лет может быть безошибочно поставлен диагноз «остеоартроз кисти руки».

Ревматоидный артрит

В отличие от остеоартроза развивается в более раннем возрасте (30–40 лет). Для него характерны:

• утренняя скованность рук (более 20-30 минут);
• усиление боли в покое и уменьшение ее при движениях;
• характерные признаки: симметричное поражение и увеличение объема суставов;
• прогрессирующая деформация кистей.

Остеоартроз челюстно-лицевого сустава

Проявления остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава на стадии слерозирования невыраженные. Больного изредка могут беспокоить несильные боли. При рентгенологическом обследовании выявляют уплотнение костных краев головки отростка челюсти, ямки и суставного бугорка. Клинические проявления деформирующего остеоартроза челюстного сустава значительно выражены и зависят от степени деформации. Пациенты жалуются на постоянную боль, значительно усиливающуюся при движении челюсти. При артрозе лицевого сустава упорная боль беспокоит не только в области челюсти, но и в ушной и височной части черепа. При открывании рта отмечается ограничение объема, девиация челюсти (отклонение от средней линии при открытии рта), крепитация или суставной щелчок. При рентгенологическом обследовании выявляют увеличение головки отростка челюсти и выраженное изменение ее формы остеофитами.

Анализы и диагностика

Выполняются общеклинические и биохимические исследования, хотя изменений в них не выявляют или выявляют редко. Эти обследования проводятся с целью дифференциального диагноза с ревматоидным артритом и подагрическим, а также для выявления сопутствующих заболеваний и противопоказаний для назначения медикаментов. Умеренное повышение СОЭ и СРБ наблюдается при синовите, а более выраженное — при других заболеваниях.

Если проводится пункция сустава с исследованием синовиальной жидкости, то при остеоартрозе она имеет не воспалительный характер, прозрачная (может быть слегка мутной), с умеренной концентрацией лейкоцитов.

Рентгенологическое исследование. Это самый распространенный и хорошо изученный метод диагностики. Он позволяет выявить остеофиты, сужение щели сустава и субхондральный склероз. Самый важный рентгенологический симптом — ширина суставной щели, что косвенно позволяет судить о состоянии самого хряща. Имеются нормы рентгенологической суставной щели.

Характерные рентгенологические симптомы артроза суставов кистей: неравномерное сужение щели, отсутсвие кальцификации хряща, деформации костей (узлы Бушара или Гебердена), отсутствие нарушений минерализации (только у пожилых выявляется остеопороз) и отсутствие эрозий.

МРТ, компьютерная томография, УЗИ редко используются для диагностики.

Лечение артроза

Задача лечения — замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить хирургическое вмешательство. При назначении лечения врачи пользуются европейскими рекомендациями (ESCEO) по лечению остеоартроза. В каждом случае выбор лечения определяется эффективностью и безопасностью препаратов, ответом на проводимое лечение, темпами прогрессирования и прогнозом.

Нехирургическое лечения включает:

• Нестероидные противовоспалительные препараты.
• Анальгетики.
• Глюкокортикоиды.
• Миорелаксанты.
• Хондропротекторы (препараты медленного действия, структурно-модифицирующие).
• Снижение веса.

Физическая реабилитация (ЛФК, ограничение нагрузки, исправление ортопедических нарушений, стабилизация больного сустава).

Разгрузка суставов при выраженных стадиях (хождение с тростью, использование костылей, ходунков и прочих приспособлений.

Коррекция с помощью наколенников, супинаторов и ортезов. При поражении медиальной части коленного сустава и при варусной деформации применяются коленные ортезы и клиновидные стельки. При артрозах I запястно-пястного и плюснефалангового суставов с вальгусной деформацией используются шины и ортезы.

Все эти методы помогут, если не вылечить в домашних условиях суставы, то поддерживать их в одном состоянии без прогрессирования дегенеративных процессов и обострений. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к симптоматической терапии и используются для улучшения состояния больного и качества его жизни.

НПВП вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ: эрозии, язвы, иногда кровотечения и перфорации. И большую опасность в этом плане имеют неселективные НПВП. Чтобы уменьшить риск развития нежелательных явлений, нужно использовать эти препараты местно и профилактически принимать гастропротективные препараты.

При артрозе одного сустава (артроз плеча, артроз локтевого сустава, плюснефалангового сустава 1 пальца или голеностопного) можно местно применять мазь, а если у больного имеется полиартроз, лучше воздействовать на процесс системно — таблетки внутрь или инъекции любого препарата из группы НПВС. Использование НПВП с выраженным анальгетическим действием необходимо для купирования боли, но они должны применяться кратковременно и только в первые дни обострений. Неселективными НПВП для устранения боли являются обезболивающие Кетопрофен и Найзилат.

Кетопрофен (препараты Артрозилен, Кетонал дуо, ОКИ, Фламакс) является препаратом выбора для кратковременной симптоматической терапии остеоартроза, особенно при повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений. Кетопрофен – НПВП с доказанным терапевтическим действием и относительной безопасностью несколько десятков лет используется в клинической практике.

Найзилат (амтолметин гуацил) несмотря на то, что является неселективным НПВП, обладает гастропротективным эффектом. При острой боли используется максимальная суточная дозировка —1800 мг, а при уменьшении ее интенсивности — 1200 мг (по 1 таблетке два раза в день). Препарат хорошо переносится даже при длительном применении (шесть месяцев), что важно при хроническом болевом синдроме.

Учитывая то, что многие больные по своему состоянию вынуждены длительно принимать противовоспалительные средства, эффективное лечение артритов и артрозов заключается в назначении НПВП нового поколения из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2. Данная группа препаратов не влияет на выработку простагландинов в слизистой желудка, в связи с этим риск развития побочных реакций со стороны ЖКТ (язв, эрозий, кровотечений) при их приеме на 50% меньше по сравнению с НПВC первого поколения. Также они не оказывают отрицательного действия на хрящ.

Эти препараты имеют различные формы выпуска (таблетки в оболочке, капсулы, свечи, уколы, гели), что дает возможность широко использовать их в домашних условиях, комбинируя различные лекарственные формы. Согласно исследованиям, нет выраженных различий в эффективности локальных форм и пероральных. Последние предпочтительны у тяжелых больных. Пероральные формы нельзя использовать длительно, однако они могут применяться курсами через какое-то время.

Можно выделить современные препараты целекоксиба (Целебрекс, Коксиб, Целекоксиб, Дилакса), рофекоксиба (Виокс), эторикоксиба (Аркоксиа, Бикситор, Аторика, Эторикоксиб-Тева), мелоксикама (Мовалис, Артрозан, Мелокс, Мелоксикам-Тева), нимесулида ( Нимулид, Найз, Найсулид, Нимесил). Если же применяются неселективные нестероидные средства, то обязательно в сочетании с гастропротективными средствами для уменьшения нежелательных реакций со стороны ЖКТ (Омепразол, Париет, Эманера, Хайрабезол, Нексиум, Нео-зекст, Эзомепразол СЗ).

Следующая группа — препараты замедленного действия, обладающие структурно-модифицирующим действием: диацереин, хондропротекторы, препараты гиалуроновой кислоты, неомыляемые соединения (авокадо и сои). Хондропротекторы появилась в рекомендациях Европейской антиревматической лиги в 2003 г. для лечения артроза коленного сустава. Хондропротекторы делятся на однокомпонентные (в составе либо глюкозамин сульфат, либо хондроитин сульфат) и комбинированные (содержат оба вещества, необходимые для суставного хряща).

Хондроитина сульфат — базовый компонент соединительной ткани, обеспечивает нормальную механическую функцию сустава, стимулирует синтез коллагена, оказывает противовоспалительное действие, нормализует метаболизм, уменьшает апоптоз хондроцитов. Однако нужно учитывать, что максимальный эффект препаратов на основе ХС проявляется после приема от 3 до 12 месяцев (доза 800-1000 мг/сут.).

Глюкозамин стимулирует биосинтез гиалуроновой кислоты, коллагена и гликозаминогликанов. Как лекарственные препараты используются глюкозамин сульфат и глюкозамин гидрохлорид. Установлено, что глюкозамин сульфат подавляет клинические проявления гонартроза (коленный сустав) и почти не влияет на процесс в тазобедренных суставах. Хондроитин сульфат эффективен при всех основных локализациях артроза.

На сегодняшний день существует большой выбор препаратов этой группы, отличаются они производителем и дозой. Препарат Дона (активное вещество глюкозамина сульфат) выпускается в таблетках 750 мг. Инструкция указывает на хорошую переносимость препарата, который нужно принимать по 1 таблетке 2 раза в день. Уменьшение болей отмечается через 2–3 недели приема препарата. Минимальный курс — 1,5-2 месяца. При совместном приеме с НПВС усиливается противовоспалительное и обезболивающее действие. Цена препарата в таблетках 60 шт. колеблется от 1398 руб. до 1430 руб.

Биологически активная добавка Стопартроз (Румыния) — это также дополнительный источник глюкозамин сульфата. Выпускается в виде гранул. Содержимое пакетика добавляют к 50 мл воды и выпивают. Взрослым назначают по 1 пакетику в день. Продолжительность курса от 3 до 6 месяцев. Также можно назвать капсулы Структум (хондроитин сульфат) и Артифлекс (действующее вещество глюкозамин сульфат).

Польза от комплексного применения этих веществ выше, поскольку они усиливают возможности друг друга. Важно то, что хондропротекторы нужно применять регулярно курсами (минимум два раза в год). Нет смысла принимать от случая к случаю. Для получения максимального эффекта хондропротекторов, дозы препаратов должны быть достаточными. Ежедневная доза глюкозамина — 1500 мг, а хондроитина — 1000 мг. Длительность курса должна быть не менее 80 дней в году в течение 3-5 лет.

Можно отметить комплексные препараты для приема внутрь, содержащие хондроитин сульфат, глюкозамина гидрохлорид (или сульфат) и некоторые другие компоненты: Артра, Артрон Комплекс, Флекс-а-Мин комплекс, Остеоартизи, Актив плюс, Протекон, Хондроитин комплекс. Комбинированный препарат Флексиново (Польша) содержит коллаген II типа, хондроитин сульфат, Глюкозамина сульфат, витамин С, гиалуроновую кислоту, экстракт корня имбиря. Как видим, препарат дополнен экстрактом корня имбиря, который оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, кроме того, имбирь содержит витамины С, В1, В2, калий, цинк и аминокислоты.

Для инъекций фармацевтические компании предлагают раствор хондроитин сульфата: препараты Хондрогард, Мукосат, Артеджа, Артрокс, Алфлутоп. Раствор глюкозамина в инъекциях представлен препаратами Румалон, Сустагард, Артро, Синатра, Остеолон. Отзывы пациентов о хондропротекторах положительные, но все отмечают, что необходим длительный прием — не менее 3-х месяцев.

Препаратом медленного действия и патогенетического лечения остеоартрита является диацереин (препарат Диафлекс). Он обладает проанаболическим воздействием на хрящ, уменьшает боль и степень разрушения хряща, замедляет процесс сужения суставной щели. Препарат улучшает функцию суставов в период приема и после окончания курса — имеет длительный период последействия. Эффект наступает через 2-4 недели, а клинически значимый на 5-6-й неделе. В отношении уменьшения боли Диафлекс имеет такую же эффективность, как и НПВП, но при этом не вызывает побочных эффектов. Является перспективным препаратом для лечения любых форм остеоартроза. Эффективная доза — 100 мг/сутки и ее не следует увеличивать.

Следующим этапом лечения при неэффективности предыдущей терапии является внутрисуставное введение глюкокортикоидов и гиалуроновой кислоты. Внутрисуставное введение требует обоснованных показаний. Оба вида лечения различаются по быстроте эффекта — он более выражен у глюкокортикоидов, но непродолжителен, обезболивающий эффект гиалуроновой кислоты менее выражен, но длится полгода после 2-3 инъекций. Для эффективного подавления воспаления и уменьшения боли выполняются инъекции в сустав глюкокортикостероидов (Дипроспан, Флостерон, Кеналог).

Также практикуется внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота — естественный компонент соединительной ткани и в высоких концентрациях содержится в синовиальной полости. Исследования подтвердают противовоспалительные эффекты этого вещества, поскольку оно подавляет продукцию основных провоспалительных цитокинов. В последнее время введение препаратов гиалуроновой кислоты часто используется. При этом, одни считают ее эффективность при остеоартрозе низкой, а другие утверждают, что эти препараты уменьшают боль, скованность, а повторные курсы введения могут отсрочить операцию. Адант, Сингиал, Суплазин, Остенил плюс — препараты гиалуроновой кислоты в растворе. Обычно выполняется по 5 инъекций.

Препарат на основе гиалуроновой кислоты Хондрорепарант Гиалрипайер выпускается в двух формах — для внутрисуставного и периартикулярного введения (периартрит, тендинит, энтезопатии). Последний может применяться внесуставно при заболеваниях позвоночника (остеохондрозе и спондилезе).

Курс локального лечени предполагает 3-5 введений раз в две недели. Препараты Хондрорепарант Гиалрипайер используются как монотерапия, так и в сочетании с НПВП, глюкозамином и хондроитином. С целью временного замещения и восполнения синовиальной жидкости при болевом синдроме применяется препарат Синвикс — заменитель синовиальной жидкости, активное вещество — гилан G-F 20. Это биологический аналог гиалуронана (компонент синовиальной жидкости). Данный препарат вводится в сустав в количестве 2 мл 3 раза с интервалом в одну неделю.

Неомыляемые соединения авокадо и сои тоже рекомендуются при остеоартрозе. Это растительные препараты, которые положительно влиют на обмен в костной и хрящевой ткани. Они уменьшают боль и улучшают функцию суставов. Из препаратов, имеющих доказанную эффективность, можно назвать Пиаскледин 300, который стимулирует синтез коллагена и подавляет синтез интерлейкинов 1, 6, 8 и простагландина Е2. Влияя на провоспалительные медиаторы, активное вещество снижает катаболизм хряща и подавляет процессы его деградации. Назначается по 300 мг в сутки в течение 3-х и более месяцев. Наблюдается уменьшение необходимости приема НПВП, которое сохраняется в течение 2-х месяцев после отмены Пиаскледина.

В комплексном лечении определенную роль играют витамины, в частности витамин C, который является кофактором энзимов, необходимых для выработки организмом коллагена. Прием витамина С уменьшает риск развития остеоартроза, но не доказано влияние аскорбиновой кислоты на прогрессирование заболевания. Прием больших доз аскорбиновой кислоты с пищей является профилактикой костных повреждений.

Важным при лечении данного заболевания является снижение веса не менее, чем на 10% от исходных показателей. Снижение веса способствует улучшению функции суставов и уменьшению боли. При остеоартрозе показана гимнастика, занятия на тренажерах, использование приспособлений, облегчающих нагрузку на суставы. В период ремиссии рекомендована бальнеотерапия.

Артроз лучезапястного сустава и суставов кисти: лечение

Поражения лучезапястного сустава и суставов кистей рук сопровождается скованностью по утрам, а также беспокоят ноющие боли в области запястья, усиливающиеся после нагрузки и при смене погоды. Для устранения этих симптомов и улучшения функциональных возможностей кисти удобно использовать местно НПВП, которые не вызывают изменений со стороны ЖКТ и функции почек. Крем или гель не уступают по эффекту пероральным формам. Применять их можно до 2 недель до 3-4 раз в день. Для смазывания мелких суставов кистей и стоп нужно использовать не более 2-3 см крема или геля. Применяются эти препараты ограниченное время и только «по требованию». Артроз пальцев рук является показанием для применения препаратов хондроитина сульфата, которые при длительном употреблении облегчают боль и улучшают нарушенную функцию.

При поражении мелких суставов кистей рук актуальным является разработка суставов и упражнения, направленные на улучшение мелкой моторики и увеличения мышечной силы. Для облегчения боли в пястно- запястном суставе показано ношение ортезов в течение длительного времени.

Широко применяется физиотерапевтическое лечение. Если рассматривать ревматоидный артрит, протекающий с преимущественным поражением пальцев рук, то он является более тяжелым заболеванием, при котором быстро прогрессирует искривление пальцев рук и выраженное нарушение функции кисти. Для определения стадии ревматоидного артрита используется рентгенография кистей.

Ревматоидный артрит 2 степени характеризуется околосуставным остеопорозом, появлением кистовидных просветлений костей запястий и сужением суставных щелей многих суставов рук. На этой стадии уже могут появляться эрозивные изменения в суставах (деструкция кости) и незначительные краевые деформации. Деформаций, подвывихов и костных анкилозов нет. Однако существующие костные изменения проявляются болью и скованностью, поэтому больные постоянно получают базисную терапию (преднизолон, метотрексат) и нестероидные противовоспалительные средства по требованию. Инъекции глюкокортикоидов в суставы кистей не рекомендованы, но при наличии выраженного синовита допустимо введение их в межфаланговые сочленения.

Лечение артроза голеностопного сустава

Начинают лечение артроза стопы с местного применения препаратов НПВП. При поражении мелких суставов стопы можно использовать крем или гель (Найз, Долгит, Вольтарен эмульгель, Нимид) и делать компрессы с димексидом. Если это не помогает, переходят на прием нестероидных препаратов внутрь. При продолжающейся стойкой боли и неэффективности НПВП рассматривается вопрос о внутрисуставном введении препаратов.

Выраженные боли свидетельствуют о воспалительном процессе, поэтому рекомендовано введение глюкокортикоидов. Процедура выполняется не более одного-двух раз в год. Улучшение после однократного введения отмечается в течение месяца.

Если воспаление отсутствует, целесообразны инъекции препаратов гиалуроновой кислоты, которые обеспечивают улучшение состояния на 6-12 месяцев. Лучшим решением для поддержания состояния хряща являются инъекции не только гиалуроновой кислоты, но и факторов роста и вытяжки из жировой ткани. При стихании боли выполняют упражнения для стопы, которые можно найти в интернете и подключают лечение народными средствами, о которых будет сказано ниже.

Лечение унковертебрального артроза шейного отдела позвоночника

Унковертебральный артроз сопровождается болями и выраженным воспалением сочленений шейного отдела. Особенность дугоотросчатых суставов состоит в том, что они содержат большое количество нервных окончаний и болевая импульсация возникает при перерастяжении капсулы. При выраженном болевом синдроме показано использование глюкокортикостероидов — Дипроспан. Достоинством препарата является содержание двух солей: одна — быстро оказывает терапевтический эффект (уже через несколько минут), а вторая обеспечивает длительное воздействие, связанное с очень медленным всасыванием и длительным периодом выведения.

Вторым препаратом, который используется при спондилогенном болевом синдроме, является эторикоксиб (препараты Аркоксия, Бикситор). В острый период препарат применяется в дозе 120 мг, но длительность курса лечения в такой дозе должна быть не более 7-8 дней. Обычно достаточно применения в течение 2-3 дней, а потом в зависимости от интенсивности боли больной переводится на дозу 90 или 60 мг в сутки. В целом продолжительность лечения эторикоксибом составляет 10-14 дней. Период полувыведения у препарата достаточно большой (22 часа), поэтому препарат назначается 1 раз в сутки и важно, чтобы он принимался в одно и то же время.

Чем лечить артроз локтевого сустава?

Лечение не отличается от основных рекомендаций, изложенных выше.

Лечение склерозирующего и деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава заключается в рациональном протезировании, которое часто является причиной этой патологии. С целью обезболивания проводятся процедуры электрофореза с тримекаином или лидокаином. Назначаются НПВП (селективные и неселективные) и внутрисуставные инъекции гидрокортизона. В тяжелых случаях при деформирующих артрозах показано оперативное лечение (удаление мениска, моделирование головки отростка челюсти).

Лечение артроза 3 степени без операции составляет определенные трудности. В лечении артроза применяется практика назначений от простого к сложному. Если пациент многие годы получает консервативное лечение, в том числе и введение гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов, и это не дает желаемого результата, чем лечить в таком случае? Хороший эффект отмечается от применения факторов роста — введение в сустав плазмы больного, обогащенной тромбоцитами (Плазмолифтинг суставов). Также проводят введение в сустав вытяжку из жировой ткани больного. Обычно эта процедура используется как резервная, когда исчерпаны другие методы и становится вопрос о замене сустава. Однако, нельзя вводить вытяжку в сустав, в котором полностью отсутствует суставная щель — в таком случае она не приживется.

Процедура проводится под местной или общей анестезией. Берется подкожный жир (область передней брюшной стенки), который пропускается через систему для удаления примесей (кровь, слизь) и перевода жировой ткани в однородную суспензию. Полученный фильтрат богат клетками-предшественниками, которые в последующем превращаются в клетки хрящевой ткани, и он вводится в сустав. На сегодняшний день также используются стволовые клетки. Таким образом на этой стадии можно обойтись малоинвазивными внутрисуставными введениями, которые нельзя выполнить при четвертой степени. В этом случае не удается даже попасть в сустав, поскольку отсутствует суставная щель.

Лечение артроза народными средствами

В дополнение к медикаментозной терапии можно применять народные средства. Что чаще всего используется в домашних условиях? При наличии артроза пальцев рук или ступней ног можно делать ванночки с морской водой — на 1 литр горячей воды нужно взять 1 столовую ложку соли. Можно брать крупную пищевую соль в таком же количестве и добавить чайную ложку йода. Также накладывают на пораженный сустав солевые повязки с 9-10% раствором соли. На 1 литр горячей воды берут 90 г поваренной соли. Хлопчатобумажную ткань хорошо смачивают в растворе, умеренно отжимают и оборачивают ею сустав. Полиэтиленовой пленкой не пользуются, а просто укутывают сустав полотенцем. Процедуру делают на ночь.

Поскольку в народе артроз связывают с отложением излишка солей, многие заинтересованы в том, как вывести соли из организма. Для используют всем известный метод очищения отварным вымоченным рисом, который употребляют натощак. Также предлагается вывести соли употреблением отвара лаврового листа. Нужно сказать, что эффективность этих методов сомнительна.

Корень лопуха в виде отвара также используют в качестве компресса. Отвар готовят из одной столовой ложки корней лопуха и двух стаканов горячей воды. Сырье кипятят на тихом огне 20 минут, процеживают и в горячем виде используют для компрессов. Отвар оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие. Полезен свежий сок из молодых листьев, который употребляют внутрь. Листья прокручивают на мясорубке и отжимают сок. Принимают по 1 столовой ложке 3 раза до еды в течение недели. Сок горький, поэтому можно добавлять мед, немного кипяченой воды и пить. Также заготавливают листья лопуха и замораживают. После оттаивания и согревания прикладывают к суставам. Возможно высушивание молодых листьев в целом виде, а при необходимости их распаривают и также используют в виде компрессов.

Нередко рекомендуют принимать желатин, растворённый в воде. Его получают вывариванием хрящей и сухожилий. В этом продукте есть коллагеновые белки (85%), аминокислоты и микроэлементы, которые являются полезными для уставов. Восполняя недостаток коллагена, прием желатина облегчает протекание артроза.

Согласно рецепту вечером на 50 мл холодной воды берут 2 ч. л. желатина, размешивают и оставляют до утра. Утром к набухшему желатину добавляют сок или теплую воду и выпивают натощак. На курс оздоровления нужно 150 г желатина (курс 3 месяца), через год лечение повторяют. У желатина есть и растительные аналоги — агар-агар и пектин. Желатин как продукт, имеющий высокое содержание белка, нежелательно употреблять при многих заболеваниях:

• повышенная свёртываемость крови;
• нарушения функции почек и желчного пузыря;
• геморрой и запоры;
• сердечно-сосудистая патология.

Можно ли греть область суставов?

При артрозах и при отсутствии активного воспаления можно греть сустав сухим теплом. В домашних условиях это можно делать с использованием накаленной соли, которую потом складывают в плотный полотняный мешок и прикладывают к болезненному суставу. Это может быть парафин или озокерит, который можно приобрести в аптеке и использовать по инструкции. Тепловые парафиновые или озокеритовые аппликации улучшают местное кровообращение и способствуют уменьшению боли.

Помогают снять воспаление и боль компрессы с Димексидом. Препарат разводится теплой водой в равных количествах. Для компресса на один сустав обычно берут столовую ложку Димексида и добавляют столько же воды. Полученным раствором пропитывают бинт (кусочек ткани) и прикладывают к суставу, сверху накрывают полиэтиленовой пленкой, утепляют и фиксируют. Держат компресс 30-40 минут. Для усиления эффекта на сустав можно применить любую мазь на основе НПВС, а верху наложить компресс с раствором Димексида. В данном случае он выступает как проводник, доставляя мазь в более глубокие слои кожи. Более сложные по составу компрессы могут содержать помимо димексида растворы лидокаина, анальгина и гидрокортизона.

Доктора

Лекарства

• Нестероидные противовоспалительные препарты (таблетки, капсулы, крем, гель): Найз, Вольтарен, Диклоген плюс, Мелоксикам-Тева, Диклофенак, Кеторол, Кетопрофен, Ксефокам, Дип Рилиф, Ацеклофенак, Аэртал, Хондрофен, Диклотол, Нимулид, Нимесил, Коксиб, Целебрекс, Дилакса.
• Хондропротекторы разных форм выпуска: Дона, Стопартроз, Артра, Артрон Комплекс, Флекс-а-Мин комплекс, Остеоартизи, Актив плюс, Протекон, Хондроитин комплекс, Хондрогард, Мукосат, Артеджа, Артрокс, Алфлутоп, Румалон, Сустагард, Артро, Синатра, Остеолон.
• Препараты гиалуроновой кислоты: Адант, Сингиал, Суплазин, Остенил плюс.
• Глюкокортикоиды: Дипроспан, Кеналог, Флостерон.

Процедуры и операции

При данном заболевании широко применяются физиотерапевтические методы:

• тепловые процедуры;
• ультразвук;
• лазеротерапия;
• магнитотерапия;
• ударно-волновая терапия.

Используют также иглорефлексотерапию, массаж, бальнеотерапию (радоновые, сульфидные, грязевые ванны). Нужно отметить большое значение физических упражнений при артрозах любых локализаций, которые выполняют в период ремиссии. Особенно показаны упражнения при поражении позвоночника. Тренировки укрепляют связки и мышцы, уменьшают боль. Больной должен заниматься по индивидуальной программе с учетом общего состояния.

Плавание — идеальный метод уменьшения нагрузки на позвоночник и суставы и укрепления мышц. При уменьшении болей физические упражнения расширяются и подключаются новые.

Эффективна гимнастика Джамалдинова, которая проходит в виде видео уроков, и пациенты могут заниматься вместе с руководителем спортивной реабилитации. Имеется запись тринадцати занятий для различных локализаций артрозов. При регулярных занятиях отмечается эффект, о котором пишут пациенты в своих отзывах. На сегодняшний день не является проблемой найти в интернете видео уроки других специалистов и самостоятельно заниматься, изучив основы.

Основные этапы в лечении артроза включают артроскопию, корригирующую остеотомию и эндопротезирование. При артроскипии выполняют артроскопический лаваж (промывание полости сустава лекарственными средствами или физиологическим раствором), дебридмент (удаление частичек разрушенного хряща и части разволокненного мениска), абразивную хондропластику (удаление специальным инструментом пораженных хрящевых участков небольшой толщины), туннелизацию дефекта хряща, который потом заполняется деминерализованными аллоштифтами.

Если все возможности микроинвазивных методов исчерпаны, планируют эндопротезирование. Выраженные изменения во всех отделах сустава, постоянный болевой синдром, выраженные контрактуры, которые вызывают стойкое нарушение функции, неэффективность всех других методов лечения является показанием к тотальному эндопротезированию. Однако, часто при артрозе коленного сустава он изнашивается с одной стороны — медиальный артроз. В таком случае менятся только изношенная часть (мыщелок).

Артроз у детей

В большинстве случаев дети с упорными болями в суставах обращаются к детскому хирургу и часто недообследуются. В отличие от взрослых у детей и подростков бывает кратковременное и не стойкое нарушение функции, а также отсутствуют деформации пораженных суставов. Поэтому диагноз артроз в таком возрасте часто не выставляется, заболеванию не уделяется должного внимания, а тем не менее дегенеративные заболевания суставов и позвоночника в этом возрасте тоже распространены.

Факторами риска раннего развития этих заболеваний у подростков являются:

• Эндокринная патология.
• Отягощенная наследственность по остеоартрозу. В 60% случаев остеоартроз есть у родственников I и II степени родства.
• Нарушения обмена веществ (мочекаменная и желчекаменная болезнь);
• Избыточный вес. У детей с ранним проявлением остеоартроза физическое развитие дисгармоничное — избыточная масса.
• Врожденная дисплазия соединительной ткани — гипермобильный синдром и гиперэластичность кожных покровов.
• Ортопедическая патология — плоскостопие и различные виды нарушения осанки.

Дети чаще всего предъявляют жалобы на периодические боли в ногах — в области голеней и в коленных суставах. Основное проявление поражения позвоночника — болевой синдром. Чаще отмечаются боли в грудном и поясничном отделах позвоночника. Обычно это нерезкая ноющая, стойкая боль, которая усиливается при движении и пальпации. Болевого синдром вызывает снижение повседневной активности у детей. Также отмечается быстрая утомляемость в спине при нагрузке сидя и стоя и физической активности.

Таким образом, дети, имеющие факторы риска и предъявляющие жалобы на боли в суставах и позвоночнике, должны быть тщательно обследованы. Ультразвуковое исследование с высокой точностью выявляет у них дегенеративные изменения хряща коленного сустава, менисков уже на ранней стадии заболевания. На ранней стадии заболевания для выявления дегенеративных изменений связок и хряща суставов и позвоночника имеет значение также магнитно-резонансная томография. Рентгенологически артроз проявляется в этом возрасте сужением суставной щели, краевыми остеофитами субкапитальной области. В возрасте 12-18 лет выявляются признаки остеоартроза коленных и тазобедренных суставов, а также остеохондроз грудного и поясничного отделов. При МР-исследованиях позвоночника у детей в этом возрасте уже отмечается уменьшение высоты дисков, субхондральный слероз, расслоение и склероз замыкательных пластин позвонков. Лечение должно проводиться комплексно по плану лечения взрослых.

Диета

Основным направлением лечения артроза при наличии избыточного веса является диета. Больным необходимо откорректировать питание таким образом, чтобы оно было максимально полезным, но при этом способствовало снижению веса. Для этого важно исключить белый хлеб, выпечку, кондитерские изделия, макароны, белый рис и всевозможные сладости. Исключаются насыщенные (животные) жиры, которые негативно сказываются на состоянии костной системы и способствуют набору веса. Для уменьшения в рационе жиров нужно выбирать нежирные сорта мяса (куриное филе, индюшатина, говядина) и готовить пищу отвариванием, запеканием в фольге, приготовлением на пару и гриле, тушением на воде, а не с добавлением масла. Все блюда лучше готовить без соли, досаливая их перед употреблением.

С другой стороны, в питании должны присутствовать аминокислоты, витамины, полезные жиры, микроэлементы. Важно употреблять достаточное количество белков (яйца, жирная рыба, белое мясо, морепродукты), витаминов (овощи и фрукты), кальция в виде молочных продуктов и оливковое или льняное масло для заправки блюд. Льняное семя можно использовать в салаты. Нужно включать в рацион продукты с отрицательной калорийностью: укроп, зеленый лук, петрушку, белокочанную капусту, зеленую фасоль, зеленый горошек, цветную капусту, редис, базилик, брокколи, свежие огурцы, помидоры, томатный сок, проростки, сельдерей, разные виды салата, шпинат.

Дополнительный эффект можно получить, если постоянно употреблять имбирь в небольших количествах как добавку в готовые блюда и травяной чай. Вещество имбиря джинджерол уменьшает активность цитокинов и простагландинов. Гранаты в свежем виде замедляют активность цитокинов (интерлейкин-1бета).

Коллаген природного происхождения можно черпать из студней, холодца, заливного. Коллаген в этих блюдах усваивается быстро. Для больных с этим заболеванием важны витамины группы В и С, благодаря которым метаболизм происходит быстрее. Ориентироваться можно на Диету при артрозе.

Профилактика артроза

Профилактика поражений любых суставов включает:

• Активный образ жизни.
• Ежедневные физические упражнения.
• Посещение плавательного бассейна.
• Дозированную езду на велосипеде, которая особенно полезна страдающим начальными проявлениями артрозов тазобедренных и коленных суставов.
• Правильное питание с включением омега-3 жирных кислот.
• Борьбу с лишним весом.
• Ношение удобной обуви на среднем каблуке и индивидуальных стелек.
• При выявленном заболевании ежегодное санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые, грязевые курорты) позволит замедлить прогрессирование заболевания и улучшит качество жизни больных.
• При остеоартрозах противопоказана работа с поднятием тяжести и физическим напряжением (бетонщик, лесоруб, каменщик), вибрацией, вынужденным положением тела, длительной ходьбой, локальными нагрузками на ноги, постоянным пребыванием на ногах (штукатур, продавец, официант, асфальтировщик, парикмахер).

Последствия и осложнения

На выраженных стадиях развития артроза возникает:

• значительная деформация сустава;
• снижение подвижности;
• укорочение конечности, которое не компенсируется ношением стелек (наблюдается при II-III и III стадии коксартроза или гонартроза);
• полная утрата подвижности (анкилоз).

Прогноз

Развитие остеоартроза не влияет продолжительность жизни больного, но это заболевание — одна из причин потери трудоспособности в молодом возрасте и инвалидности. При постепенном прогрессировании наступает даже ограничение способности к передвижению и самообслуживанию.

Вторая группа инвалидности устанавливается при:

• двустороннем коксартрозе III ст. с выраженными контрактурами;
• анкилозе (тазобедренный, коленный или голеностопный сустав) в функционально невыгодном положении;
• деформирующем артрозе III стадии нескольких крупных суставов двух ног;
• коксартрозе или гонартрозе с укорочением конечности более 7 см;
• двустороннем эндопротезировании.

Показанием к установлению первой группы являются:

• двусторонний коксартроз III ст. с выраженной сгибательно-приводящей контрактурой (при этом появляется симптом связанных ног);
• двусторонние эндопротезы с резким нарушением функции.

Список источников

• Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г./Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение/ Современная ревматология. 2019;13(2):9–21.
• Путилина М.В. Дорсопатия грудного отдела позвоночного столба. Пособие для врачей. М., 2009. 104 с.
• Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 573–588.
• Горбачева Ф.Е. Спондилоартроз позвоночника: диагностика и лечение. М., 2007. 12 с.
• Кашеварова НГ, Алексеева ЛИ, Аникин СГ и др. Остеоартроз коленных суставов: факторы риска прогрессирования заболевания суставов при пятилетнем проспективном заболевании. Материалы III Евразийского конгресса ревматологов, (Минск, Республика Беларусь, 26-27 мая 2016 г.). Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2016.

Комментарии