Гемофилия

Общие сведения

Гемофилия — что это за болезнь? Гемофилия (латынь – haemophilia) представляет собой генетически наследуемое заболевание, в основе которого наследственный дефицит (снижение активности) плазменных факторов свертывания крови (VIII — гемофилия А или IX — гемофилия В), проявляющееся геморрагическим синдромом (снижением свертываемости крови, выраженной склонностью к кровоизлияния/кровотечениям). Под фактором свертывания крови подразумевается белок, содержащийся в тромбоцитах/плазме крови, который и обеспечивает свёртывание крови.

В норме уровень активности фактора свертывания крови варьирует в пределах 50-150%.

Тип наследования: Х-сцепленный рецессивный и в подавляющем большинстве случаев (около 70%) прослеживается положительный семейный анамнез. Гемофилия обусловлена мутациями в гене FIX (Xq27) или FVIII (Xq28). Реже встречаются случаи без наличия семейного анамнеза на фоне спорадических мутаций (Википедия). Спорадическая генная мутация может произойти в период овуляции/сперматогенеза в любом поколении и на протяжении нескольких поколений женщин-носителей оставаться скрытой, пока несущая ген гемофилии Х-хромосома случайно не передастся мальчику. При этом, в сперматогенезе мутации в гене возникают в 4-5 раз чаще, чем в оогенезе. То есть, матери в 80-85% спорадических случаев заболевания являются носителями генной мутации, которые возникли в зародышевых клетках отца. Прослеживается сильная корреляция между возрастом отца и риском получения дочерью носительницей от него мутации: средний возраст отца 40 лет.

Гемофилия (несворачиваемость крови) — достаточно редкое заболевание (ежегодные показатели заболеваемости в человеческой популяции варьируют в пределах 7-15 случаев/100 000 населения). При этом, на долю гемофилии А (ГА) приходится 78-88% из общего числа случаев заболеваний. В подавляющем числе случаев болеют гемофилией лица мужского пола. Женщины являются кондукторами (носителями/проводниками) гена гемофилии и передают части своих сыновей это заболевание.

Единичные случаи гемофилии встречаются и у лиц женского пола при наследовании гена от больного гемофилией отца и от носителя гена — матери или у женщин с наличием мутации гена на одной хромосоме при неактивном гене на другой хромосоме (болезнь Шерешевского-Тёрнера). Крайне редко могут быть клинические проявления у некоторых женщин – носителей фактора свертывания крови (FIX)/мутации гена фактора свертывания крови (FVIII).

Ниже приведена схема наследования гемофилии, согласно которой вероятность рождения сыновей без признаков или с признаками гемофилии у женщин-носительниц патологического гена и здорового мужчины одинакова (50:50). При этом у некоторых дочерей может присутствовать симптоматика заболевания, а вероятность рождения дочери-переносчика гена составляет 50%. А мужчина больной гемофилией сможет зачать здоровых детей с женщиной не носительницей патологически измененного гена. При этом все рожденные дочери будут переносчиками заболевания.

Кроме генетически обусловленных (наследственных) форм выделяют приобретенные формы гемофилии (болезнь Розенталя), в основе которых дефицит фактора ХI и которая относится к группе редких коагулопатий. Приобретенные формы гемофилии встречаются крайне редко и в основе их развития — появление антител к факторам свертывания, что характерно для аутоиммунных/миелопролиферативных заболеваний, гиперчувствительности к лекарственным препаратам, заболеваниям кожи и беременности. Приобретённая гемофилия наиболее распространена в возрастном периоде 69-80 лет, однако среди женщин патология часто встречается в репродуктивном возрасте. В целом распространенность приобретенной гемофилии составляет 1,5 случая/1 млн населения /год (рис. ниже).

Зачастую в литературе гемофилия А называется болезнь «викторианская» или «царская болезнь», которая появилась в России, благодаря потомкам королевы Виктории и которой страдал сын Николая 2, Алексей. Злосчастный ген унаследовала мать ребенка (Александра Фёдоровна, являвшейся внучкой Виктории), который она передала сыну. Распространению гемофилии среди царствующих лиц Европы способствовали также браки между близкими родственниками, практиковавшиеся с целью укрепления династий и политической целесообразности, примеры которых хорошо известны в истории тех или иных монархий.

Патогенез

В основе патогенеза гемофилии лежит дефицит плазменных факторов (VIII, IX, XI) свертывания крови, что вызывает нарушение процесса ее свертывания во внутреннем коагуляционном звене гемостаза (образование тромбопластина) и обуславливает гематомный отсроченный тип кровоточивости. Первый этап свертывания крови — это процесс тромбопластинообразования, который нормально протекает лишь при условии достаточной концентрации факторов VIII и IX. Его продолжительность составляет 12-15 минут, а последующий процесс свертывания крови после появления активного тромбопластина в крови происходит практически мгновенно.

Именно нарушение этой плазменной фазы гемостаза обуславливает характерный для гемофилии тип кровоточивости. Кровотечение сразу после травмы может отсутствовать, поскольку первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз функционирует нормально, что и обеспечивает формирование первичного тромба.

Поскольку первичный тромб окончательную остановку кровотечения обеспечить не в состоянии, страдает вторичный гемостаз — формирование фибринового (окончательного) тромба, то кровотечение возобновляется и возникает внезапно через несколько часов (на следующие сутки) после хирургического вмешательства/травмы. При этом, несмотря на его длительность нарастание объема кровопотери отсутствует, что и является его особенностью. Ниже на рисунке схематически приведен патогенез гемофилии.

Классификация

Различают несколько типов заболевания:

• гемофилия А — обусловлена наследственным дефицитом антигемофильного глобулина (фактора VIII);
• гемофилия В (син. болезнь Кристмаса) — в основе дефицит фактора Кристмаса (IX фактора свертывания крови);
• гемофилия С — редкий вариант гемофилии, обусловлена дефицит фактора XI;
• гемофилия А+В – крайне редкий вариант (встречаемость 1-1,5%), при котором имеет место сочетанный дефицит факторов VIII и IX.

Классификация гемофилии А и В — по степени тяжести заболевания, определяемая активностью FVIII и FIX, в соответствии с чем выделяют 3 формы тяжести:

• Легкая (активность фактора свертывания крови варьирует в пределах 5-50%). Как правило, сильные кровотечения возникают редко, преимущественно в случае обширных травм/хирургических вмешательств.
• Средней тяжести (активность фактора свертывания крови в пределах 1-5%). Возможны спонтанные кровотечения и сильные кровотечения при хирургических вмешательствах/травмах. Геморрагический синдром умеренный, развивается преимущественно в дошкольном возрасте, обострения 2-3 раза в год.
• Тяжелая форма (активность фактора свертывания крови менее 1%). Характеризуется развитием тяжелого геморрагического синдрома, спонтанными посттравматическими кровотечениями преимущественно в мышечные ткани/суставы, реже во внутренние органы диагностируется у 60-70% случаев. У детей сопровождается развитием уже в раннем возрасте тяжелого геморрагического синдрома.

Причины

Непосредственной причиной развития гемофилии А/В является генные мутации Х-хромосомы в зоне длинного (q27-q28) плеча. Около 70-75% больных имеют геморрагический синдром в семейном анамнезе (у родственников), а у 25-30% наследование заболевания в семейном анамнезе не прослеживается, то есть, в Х-хромосоме имеет место спонтанная мутация генов.

Выявлено, что ген, который кодирует процесс синтез фактора VIII, расположен в локусе Xq 28 на длинном плече Х-хромосомы и состоит из 25 интронов/26 экзонов. По размеру ген фактора VIII насчитывает 186 тыс. парных оснований ДНК. При этом мутации в этом гене могут происходить по разному типу: делеции, дупликации, включения новых оснований, сдвиги рамки считывания. В большинстве случаев наблюдается инверсия последовательности нуклеотидов, в частности, инверсии в гене VIII фактора интрона 22, что обуславливает низкий уровень этого фактора, а также вызывает тяжелые фенотипические проявления.

Ген фактора IX расположен на длинном плече X-хромосомы в локусе Xq 27 и включает 7 интронов/8 экзонов. При этом, мутации в гене фактора IX происходят в 7-10 раз реже, чем в гене фактора VIII. При тяжелой форме гемофилии часто происходят два вида генных мутаций.

Симптомы

Степень клинических проявлений и нарушений свертывания крови зависит от уровня активности фактора в крови, но в клинической практике прямая корреляция между клиническим фенотипами заболевания и лабораторными данными существует не всегда. Клинические симптомы гемофилии манифестируют геморрагическим синдромом, проявляющегося в виде гемартрозов, на долю которых приходится 70-80% проявлением гемофилии; гематом и кровотечений. Типичным является частое рецидивирование геморрагического синдрома, а его отличительной особенностью — неадекватность тяжести травмы.

Гемартрозы

Гемартрозы (кровоизлияния в суставы) являются типичным проявлением заболевания, а источником кровотечений в суставе является преимущественно суставная сумка. При отсутствии своевременного адекватного лечения, кровотечение может продолжаться до полного наполнения сустава кровью. У детей раннего возраста кровоизлияния в суставы встречаются редко. Однако, по мере взросления ребенка и повышения двигательной активности, возрастания нагрузки на суставы их частота резко возрастает. Наиболее часто отмечаются гемартрозы коленных (48%), локтевых (24%) и голеностопных (16%) суставов, значительно реже поражаются плечевые/тазобедренные (5-8%) и мелкие суставы стоп/кистей. Случаи поражения суставов позвоночника встречаются крайне редко. Как правило, в зависимости от тяжести заболевания/возраста пациента поражаются несколько суставов (от 1 до 8-10).

Кровоизлияние в суставы развивается преимущественно без видимых причин. Характерным является быстрое увеличение сустава в объеме, локальная гиперемия/гипертермия, резкая болезненность и напряженность кожи над суставом. Ниже на рисунке приведена клиническая симптоматика гемартроза, в зависимости от объема кровоизлияния в полость сустава.

Отмечается нарушение функции сустава, формируется контрактура: движения в пораженном суставе ограничены, сустав деформируется и при распрямлении конечности принимает неправильные формы. После первых кровоизлияний, как правило, кровь в синовиальной полости медленно и постепенно рассасывается, а функция сустава также постепенно восстанавливаются. Однако, если кровоизлияние в определенный сустав происходит часто, то чаще начинается реакция постепенного развития артрита, а такой сустав принято называть название «суставом-мишенью».

При частых кровоизлияниях в сустав и отсутствии скорой/адекватной заместительной терапии развивается гемофилическая артропатия, представляющая собой стойкое деформирующее изменения суставов.
Постепенно артроз поражает хрящ и капсулу сустава, а позже патологический процесс распространяется на мягкие ткани/прилегающие кости. Воспаленная синовиальная оболочка постепенно утолщается, а местные сосуды легко повреждаются, что и является источником повторных кровоизлияний. Развивающийся фиброз капсулы/окружающей ткани деформирует сустав и резко ограничивает его подвижность. Под воздействием протеолитических ферментов разрушается хрящ сустава (дегенерация хряща), а в прилегающей кости развивается остеопороз с образованием кист, наполненных студенистой жидкостью.

Мускулатура, окружающая сустав, постепенно атрофируется, что увеличивает нагрузку на сустав. При гемофилической артропатии различают следующие формы гемартроза: острый гемартроз (первичный, рецидивирующий); постгеморрагический синовиит (острый, подострый, хронический); деформирующий остеоартроз; анкилоз (фиброзный/костный). Как правило, раннее возникновение гемартрозов способствует устойчивому поражению поверхностей суставов и его компонентов, а развитие множественных артропатий приводит к глубокой инвалидизации пациента (рис. ниже).

Гематомы

Еще к одному характерному проявлению гемофилии относятся гематомы различной локализации (межмышечные, подкожные, поднадкостничные, ретроперитонеальные, субсерозные и др.), для которых характерна выраженная тенденция к распространению. Излившаяся кровь длительный период остается жидкой, что способствует ее легкому проникновению в прилегающие ткани и быстрому распространению вдоль фасций. Процесс рассасывания гематом медленный.

Наибольшую угрозу для жизни пациента представляют ретроперитонеальные гематомы, симптомы которой напоминают клинику острого аппендицита. Причиной частичной непроходимости кишечника могут быть субсерозные гематомы, которые зачастую ингибируют стенку и содержимое прорываться в просвет кишечника. Также, обширные гематомы в ряде случаев могут сдавливать крупные артерии/нервные стволы, вызывая расстройства кровообращения и нарушение чувствительности. Более того, сжатие гематомой кровеносных сосудов может вызывать некротизирование тканей и образование «гемофилических псевдоопухолей».

Клинически процесс формирования гематом может сопровождаться как местными (болезненность, ощущение жара, покалывание/онемение, ограничения движения за счет мышечного спазма), так и общими симптомами (слабость/недомогание, нарушении аппетита/сна лихорадка при рассасывании гематомы). Также, при излитии крови в большом объеме может развиваться анемия.

Кровотечения

У больных гемофилией кровотечения являются легко и часто встречаемыми, они обильны и длительны, могут происходить в любое время суток. Частота кровотечения во многом определяется тяжестью гемофилии. Так, частота эпизодов кровотечений у больного с тяжелой формой гемофилии А может варьировать в пределах (15-35 раз/год и более). У пациентов с среднетяжелой/легкой формой гемофилии А и В кровотечения развиваются значительно реже. Традиционные меры остановки кровотечения эффекта не дают.

Выделяют наружные кровотечения (из слизистых оболочек ротовой полости, десен, носа) встречающиеся в 75% случаев и внутренние кровотечения (почечные, желудочно-кишечные, кровоизлияния в головной мозг/мозговые оболочки), которые встречаются относительно редко и возникают преимущественно после различных инструментальных манипуляций/в результате травм. Длительные почечные кровотечения встречаются у 14-30% пациентов с тяжелой формой гемофилии, при этом, гематурия чаще возникает спонтанно и может привести к развитию анемии. Как правило, развитие внутреннего кровотечения у большинства больных сопровождается острой болью. Выделяют две категории кровотечений, критерием которых служит степень опасности для жизни: жизнеугрожающие и обычные.

К жизнеугрожающим кровотечениям относятся кровотечения в жизненно важные органы. Их частота варьирует в пределах 5-10%, однако они часто являются причиной параличей/летальных исходов (кровоизлияния в спинномозговой канал, мозговые оболочки, головной мозг, в ЖКТ). Особую опасность представляет ретрофарингеальное кровотечение, поскольку за счет скопления в верхних дыхательных путях сгустков крови может спровоцировать удушье. Как правило, тяжесть кровоизлияния не соответствует интенсивности/обширности травмы, а кровоизлияния могут возникать отсрочено (от 6-12 часов до суток) после травмы в зависимости от степени дефицита фактора. Это обусловлено тем фактом, что в основе первичной останови кровотечения лежит сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, функции которого при гемофилии не нарушены.

Анализы и диагностика

Установление диагноза гемофилия проводится на основе изучения семейно-наследственного анамнеза, физикального обследования (наличие у пациента проявлений кожного геморрагического синдрома в виде множественных гематом/экхимозов различной степени выраженности), клинических проявлений (поражения суставов в виде отека/деформации, локального повышения температуры кожи, нарушения объема движений/подвижности суставов, гипотрофии мышц конечности и др.), а также данных лабораторного коагулологического обследования (активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновое время, время свертывания крови, кровиконцентрация фибриногена по Клауссу, снижение уровня фактора VIII/IX и др.). Также может проводится молекулярно-генетическое исследование.

С целью оценки тяжести поражения суставов и состояния органов, в которых отмечаются профузные кровотечения (почки, желудок, кишечник) проводят рентгенологическое исследование, УЗИ/КТ/МРТ суставов/мягких тканей, органов грудной клетки и брюшной полости, мочевыводящих путей, головного мозга, эзофаго-гастро-дуоденоскопию/колоноскопию.

Наиболее часто диагноз гемофилии устанавливается в раннем детском возрасте, когда ребенок начинает ходить и родители отмечают, что у него кровь не сворачивается.

Средний возраст постановки диагноза «гемофилия», тяжелая форма составляет 9 месяцев; при среднетяжелых формах — 22 месяца, а легкие формы заболевания диагностируют у детей в более позднем возрасте, преимущественно после инвазивных вмешательств/удаления зубов. Скрининговым тестом нарушений свертывающей системы является время свертывания и при удлинении этого показателя проводятся исследования уровня факторов в крови, на основании чего и устанавливается диагноз «гемофилии» и определяется тяжесть заболевания.

Лечение

Гемофилия — серьезное и неизлечимое заболевание, но своевременно начатое правильное лечение позволяет избежать инвалидности и преждевременной смерти. Лечение гемофилии заключается в заместительном применении концентратов отсутствующих у больного факторов свертывания. Это могут быть препараты, приготовленные из плазмы доноров (концентрат FVIII, FIX, VIII+vWF), или рекомбинантные концентраты (Адвейт, Когенэйт ФС, Рефакто АФ, Иннонафактор, НовоСэвен, Бенефикс, Нувик, РеФакто АF). Причем предпочтений препаратов той или иной группы нет. Все они вводятся внутривенно капельно. Лечение вне сомнения улучшает состояние больного: предотвращает кровотечения и спонтанные кровоизлияния, останавливает прогрессирование костно-суставных изменений.

Возможны следующие варианты лечения больного:

• профилактическое (первичная и вторичная профилактика);
• лечение острых состояний;
• лечение «по требованию» в домашних условиях;
• ортопедическая терапия;
• физиотерапия и ЛФК.

Профилактическое заместительное лечение концентратами факторов — необходимое условие для больных с тяжелой гемофилией и средней тяжести. Это основное направление у больных с 2 до 17 лет (весь период роста больного). При тяжелом течении такое лечение продолжается долго и зависит от возраста. Профилактическое лечение начинается с раннего детства после первого кровотечения или гемартроза. У взрослых больных чаще всего применяется лечение «по требованию» предупреждение для предупреждения опасных кровотечений.

Профилактическое лечение разрабатывается с учетом особенностей больного: подбирается тип фактора, доза, частота введения, чтобы минимизировать риск кровотечений и продолжительность курса. Первичная профилактика эффективна для предотвращения осложнений со стороны суставов и замедляет прогрессирование заболеваний суставов. Поскольку введение препаратов предполагается частым и постоянным, больным устанавливаются венозные катетеры иногда центральный венозный катетер.

В режиме профилактики внутривенно капельно вводятся:

• При ГА препарат FVIII 20-40 МЕ/кг 3 раза в неделю.
• При ГВ препарат FIX 25-40 МЕ/кг 2 раза в неделю.

Профилактическое введение проводят утром для того, чтобы максимальный уровень фактора был днем в период активности больного. Родственники больных обучаются проведению инфузии в домашних условиях и правильному уходу за венами. Поддержание фактора свертывания на уровне 2-5% является достаточным для многих больных и позволяет вести нормальную жизнь. Постоянная заместительная терапия нуждается в лабораторном контроле (определяется активность дефицитного фактора и тест восстановления его).

Использование низкой дозы или несоблюдение режима снижает эффективность лечения и ухудшает состояние. Наоборот, очень высокая доза вызывает развитие тромбозов. Вторичная профилактика бывает ранней (если проводится с 5 лет) и поздней (если проводится с 10 лет). Она замедляет развитие артропатий и обеспечивает качественную деятельность и активность. При различных состояниях (почечное кровотечение, гемартроз, кровоизлияние в мышцы, кровоизлияние в мозг, кишечные кровотечения) важно незамедлительное проведение заместительной терапии — с первого часа после травмы или признаков кровоизлияния, чтобы не допустить значимых кровопотерь.

В лечении легкой степени гемофилии А при различных ситуациях эффект может оказать гемостатическая терапия:

• Препарат Десмопрессин, который повышает активность FVIII. Его вводят внутривенно, подкожно, или в виде назального спрея. Препарат вводится однократно в течение 1-2 дней.
• Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота, Амбен, Транексам, Памба, Санксамик, Траместон, Троксаминат, Полигемостат) используются в дополнение к основному лечению. Эффективны при кровотечениях из слизистых.
• Местные гемостатические препараты (гемостатические и желатиновые губки, порошки и пластины: Гемостаз, Оксицелодекс, Пентафарм, Тромбин, Серджисел, Желпластан, Спонжель, ТахоКомб, Колластат, Тахотоп, Коллал).

Данные препараты можно применять совместно с заместительной терапией при удалении зуба, лечении ран и даже при проведении операций на паренхиматозных органах.

Перспективным является применение моноклонального антитела эмицизумаб (препарат Гемлибра), который имитирует функции недостающего фактора VIII. Он связывает фактор IXа c X, восполняя отсутствующий фактор. Рассматривается как профилактический препарат для больных гемофилией А с ингибиторами к фактору и при их отсутствии. Вводится подкожно в разных режимах — один раз в неделю, в две или четыре недели. В странах ЕС и России Гемлибра разрешена только для больных гемофилией А ингибиторной формы.

Ситуация при лечении ухудшается, если у больного образуются ингибиторы факторов свертывания, что является тяжелым осложнением, возникающим при лечении. Чаще всего ингибиторы появляются при тяжелой форме гемофилии А (до 30%), а при тяжелой форме гемофилии В они обнаруживаются только у 3-5% больных. Ингибитор чаще всего развивается в первые дни введения фактора (50-100 дней) или после введения большого его количества при операции. Ингибиторы — это антитела, вырабатываемые иммунной системой, которые связываются с введенным фактором и блокируют его действие. В результате этого достаточный уровень фактора не достигается и контролировать кровотечение становится невозможным. Больным приходится повышать дозу и частоту введения, но и это оказывается неэффективным. В связи с этим первые 20 дней нужно определять уровень ингибитора раз в 5 дней, в последующем — раз в 10 дней, а до 150 дня введения — 2 раза в год.

Больным проводится подавление ингибиторов иммуносупрессивными препаратами (Преднизолон, Азатиоприн или Мабтера). Для остановки кровотечений применяются препараты шунтирующего действия:

• антиингибиторный коагулянтный комплекс;
• препарат НовоСэвен.

Доктора

Лекарства

• Факторы свертывания крови: концентрат FVIII, FIX, VIII+vWF, Адвейт, Когенэйт ФС, Рефакто АФ, Иннонафактор, НовоСэвен, Бенефикс, Нувик, РеФакто АF.
• Моноклональные антитела: Гелимбра.

Процедуры и операции

Поскольку главным проявлением гемофилии являются периодические кровоизлияния в суставы с развитием артропатии и синовита, то обязательным является лечение этих осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата. Поражение суставов в значительной степени ограничивает активность и адаптированность больного к социуму. Лечение проводят в санаториях и на бальнеологических курортах. Реабилитационные мероприятия включают:

• Воздействие ультразвуком.
• Лекарственный ультрафонофорез.
• Электрофорез лекарственных средств.
• Индуктотермию.
• Переменное магнитное поле.
• Лечебные ванны.
• Комплекс восстанавливающей гимнастики.

В запущенных случаях прибегают к эндопротезированию суставов. Наиболее часто подлежат замене тазобедренные и коленные суставы, менее часто выполняются операции по замене плечевых, локтевых и голеностопных суставов. На территории РФ больные могут произвести замену сустава в нескольких федеральных центрах лечения гемофилии и появляются клиники, где выполняются такие операции для этих больных. В организации лечения в Москве больным помогает благотворительная организация — «Общество больных гемофилией», которое имеет связь с отделом гемофилии ФГБУ НМИЦ гематологии. В НМИЦ проводится консервативное лечение и реконструктивно-восстановительные операции (эндопротезирование суставов). Лечение проводится по квотам и используются импортные эндопротезы.

Гемофилия у детей

Приобретенная форма гемофилии у детей бывает очень редко. Врожденные же формы у детей встречаются намного чаще. У новорожденных тяжелая гемофилия проявляется кровоизлияниями в головной мозг и кровотечениями из остатка пупка. Сразу после рождения проявляется только тяжелая форма — обширная кефалогематома и обширные кровоизлияния в ткани после инъекций. По степени опасности у новорожденных кровотечения располагаются в порядке убывания: церебральные, внутримышечные, в слизистые оболочки и кожные. Кровоизлияния в головной мозг отмечаются у 10% новорожденных, и подтвердиться они могут при проведении ультрасонографии.

Церебральные кровотечения становятся опасными, если до родов не установлен гемофилический анамнез.
Легкая форма и среднетяжелая у грудничков не распознаются, но часто проявляются длительными скрытыми кровотечениями, приводящими к тяжелой анемии. Средний возраст установления диагноза при тяжелой гемофилии 8-9 месяцев (появляются обширные гематомы и долгие кровотечения), а при средней степени 1,5-2 года. Время появления первых симптомов коррелирует с тяжестью заболевания: чем раньше проявляется, тем больше выражен дефицит того или иного фактора. На первом году кровотечения при прорезывании зубов могут первым проявлением заболевания. Также в этом возрасте прикусывание языка и слизистой щеки тоже сопровождается длительным кровотечением.

У детей с одного года до 1,5 лет проявлениями заболевания являются кровотечения и гематомы. Дети в этом возрасте начинают активно передвигаться и повышается риск травматизации и появления кровоподтеков на лбу, руках, ногах и ягодицах. Тем не менее до трех лет редко бывает кровоизлияние в сустав. После 3 лет в связи с более активным образом может присоединиться наиболее типичный симптом — кровоизлияние в сустав и рано начинает формироваться атрофия мышц.

В младшем детском возрасте редко бывают кровотечения из мочевыводящих путей, а с годами этот симптом встречается все чаще. Также редко бывают желудочно-кишечные кровотечения. Легкая и средняя по тяжести форма появляются только при операциях или удалении зуба. У детей старшего возраста уже появляются гемартрозы, внутримышечные гематомы после травмы и спонтанно. В зависимости от тяжести симптомы заболевания могут быть разными. При тяжелой форме — спонтанные кровотечения, не имеющие связь с травмой. При легкой форме кровотечения бывают после хирургического вмешательства. При среднетяжелой гемофилии — при небольшой травме и носят «отсроченный» характер (через время после травмы).

Диета

Особых требований к питанию больных нет. Рекомендуется обычное рациональное питание.

Профилактика

Первичная профилактика гемофилии заключается в генетическом обследование супружеской пары, у родственников которых имеются случаи гемофилии. При генетическом консультировании определяются риски передачи по наследству гена. Если же этот момент упущен, то возможна пренатальное молекулярно-генетическое исследование, которое проводится на 10-12-й неделе (для исследования делают пункцию ворсин хориона) или с 15-й недели (проводят забор амниотической жидкости). Если не удалось получить маркеры ДНК, то на 20-й неделе у плода берут для определения уровня фактора VIII. Для ранней диагностики после рождения ребенка делают забор крови из пуповины.

Диспансерное наблюдение и лечение больных

• Проведение профилактического лечения концентратами факторов и препаратами «шунтирующего действия».
• Обследование в специализированных центрах гемофилии, при котором оценивается эффективность лечения, непереносимость препарата, наличие ингибитора к факторам свертывания крови.
• Лечение сопутствующих заболеваний — зубов, органов ЖКТ, ЛОР.
• Лечение осложнений гемофилии (анемия, ингибиторы к факторам).
• Осмотры стоматолога 2 раза в год. При манипуляциях больной при себе должен иметь концентраты факторов, Десмопрессин или Транексам.
• Соблюдение гигиены рта. Для чистки зубов больные должны использовать мягкую зубную щетку.
• Больные должны избегать внутримышечных инъекций и не применять ацетилсалициловую кислоту и другие препараты, влияющие на свертывание и функцию тромбоцитов.
• Важны ежедневные не силовые физические упражнения, которые развивают и укрепляют мускулатуру, полезно плавание и лечебная ходьба. В то же время необходимо избегать занятий на силовых тренажерах, видов спорта, связанных с риском травм.

Последствия и осложнения

Осложнениями гемофилии являются:

• Кровоизлияния в важные органы.
• Постгеморрагическая анемия.
• Гемофилическая артропатия (синовиит, деформация сустава). Хронический синовиит появляется после нескольких кровоизлияний в суставы и чаще всего связан с отсутствием заместительного лечения или недостаточной его эффективностью. Синовиит проявляется местным повышением температуры, увеличением объема сустава, болью и ограничением подвижности.
• Контрактуры. При рецидивирующих гемартрозах развивается деструктивный остеоартроз с деформацией и воспалительными изменениями суставов, что в итоге приводит к анкилозам и контрактурам. Деформация и контрактуры становятся причиной инвалидизации.
• Переломы. Они возникают на фоне остеопороза и артропатии.
• Возникновение ингибиторных антител к факторам.
• Возможность передачи инфекций (вирусные, включая ВИЧ, прионные, парвовирусные). При применении рекомбинантных факторов этот риск отсутствует.
• Развитие псевдоопухолей. Они формируются при кровоизлияниях в мышцы, расположенные с костью, при неправильном лечении обычно в мышцы. Проявляются опухолевидным образованием, которое существует многие месяцы и годы и у которого нет тенденции к обратному развитию, несмотря на проводимую заместительную терапию. Псевдоопухоль увеличивается и сдавливает окружающие ткани. Без лечения она достигает очень больших размеров, создавая давление на нервы и сосуды, а также вызывая переломы.
• Рекомендуется полное удаление опухоли с капсулой.
• Нефрит и почечная недостаточность.
• Ревматоидный синдром, как иммунное осложнение.

Прогноз

На сегодняшний день гемофилия во всем мире не является приговором, поскольку при ранней диагностике и правильно проводимом заместительном лечении больные живут полноценной жизнью. Они могут получать образование и работать, заниматься отдельными видами спорта, создавать семью и путешествовать.

Профилактика заместительной терапией является эффективным способом, который предотвращает осложнения гемофилии, приводящие к инвалидности. Главная задача — объединить медиков и государство в производстве факторов свертывания в достаточном количестве для удовлетворения потребности всех больных. Если в начале ХХ в. продолжительность жизни при гемофилии была не больше 13 лет, то сегодня, при условии проведения профилактического лечения, продолжительность жизни больных не отличается от здоровых людей. При этом больные с ингибиторной формой находятся в группе риска инвалидности и даже смертельных исходов. Наибольший риск развития ингибиторной формы у детей отмечается до 10 лет и в последующем уменьшается.

Список источников

• Протокол ведения больных «Гемофилия». Проблемы стандартизации в здравоохранении 2006, с. 18-74.
• Руководство по гематологии: в 3 т. Т.3 / Под редакцией А.И. Воробьева. 3-е изд. М., 2005.
• Румянцев А.Г., Румянцев С. А., Чернов В. М. Гемофилия в практике врачей различных специальностей. 2013. 136 с.
• Третьякова О.С. Гемофилия у детей: этиопатогенез, клинические проявления, диагностические подходы //Дитячий лiкар. 2012, 3-4 (16-17) с. 26-35.
• Зозуля Н.И., Кумскова М.А., Полянская Т.Ю., Свирин П.В. // Клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофилии. 2018. 34 с.

Комментарии