Инвагинация кишечника у детей

Общие сведения

Среди острой приобретенной кишечной непроходимости у детей самым частым видом является смешанный вариант кишечной непроходимости — инвагинация кишечника, представляющая собой патологию, в основе которой лежит внедрение преимущественно проксимального участка кишки в дистальный, реже, наоборот. Такой вариант обструкции кишечника является смешанным видом механической непроходимости, сочетающим элементы обтурации просвета кишечника инвагинатом и странгуляции (сдавления питающих кишку сосудов брыжейки внедренной кишки). Вначале происходит обтурация (закупорка изнутри кишечника), а через 6-15 часов присоединяется нарушение питания кишки из-за странгуляции кишечника (сдавления брыжейки). Ниже приведено изображение инвагинации кишки.

Особенно часто встречается инвагинация кишечника у детей грудного возраста. При этом, пик заболеваемости приходится на возрастной период 4-12 месяцев, на долю которого приходится около 85% случаев и крайне редко встречается в первый месяц жизни. У мальчиков заболевание встречается почти в 2 раза чаще. При инвагинации кишечника на фоне сопутствующей патологии органической природы страдают преимущественно дети возрастного периода 3-7 лет, на долю которых приходится 10-22% всех случаев у детей с инвагинацией кишки, а у детей старше 7-летнего возраста заболевание встречается крайне редко.

Развитию этой патологии способствует дискоординация перистальтики кишечника с формированием участков спазма, что приводит к внедрению определенного участка кишечника в другой, преимущественно происходит это по ходу перистальтики, чаще в области илеоцекального угла. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности кишечника у детей грудного возраста (незрелость Баугиниевой заслонки/подвижность слепой и подвздошной кишки).

Развитию этой патологии также способствует физиологическая незрелость у детей этого возраста ферментативной системы кишечника. Существенную роль играют и нарушения режима вскармливания, и различные кишечные инфекции, способствующие нарушению перистальтики кишечника у ребенка. Установлено, что у детей младшего возраста чаще отмечается внедрение с локализацией в илеоцекальном угле (переход тонкой кишки в толстую), а при наличии инвагинация органической этиологии, например, наличии патологического образования, она может развиваться на любом отрезке кишечника.

Инвагинация кишечника является потенциально опасным состоянием, сопровождающееся высоким риском развития некроза кишечника, перитонита и летального исхода. Следует также учитывать, что в последнее время дезинвагинация кишечника начала сопровождаться увеличением числа рецидивов инвагинации кишок с 1,5 до 15% и в ряде случаев многократных, что также является существенной проблемой. При этом, частота рецидивирующей инвагинации у мальчиков встречается в три раза чаще и преимущественно у детей старше года.

Патогенез

В основе патогенеза илеоцекальной инвагинации лежит расстройство координации сократительной функции продольных/круговых мышц гладкой мускулатуры кишки (преобладание сокращений мышечного циркулярного слоя кишечной стенки), что вызывает внедрение участка кишки в нижележащий участок кишечника по ходу перистальтики с формированием инвагината и развитие в кишке нарушения кровообращения из-за сдавливания соответствующей части брыжейки. Быстро развиваются отек кишечной стенки, венозный застой, что сопровождается отложением фибрина и сцеплением поверхностей цилиндров инвагината. Развивающиеся циркуляторные расстройства приводят к некрозу кишечной стенки и быстрому (через 6-36 часов в зависимости от локализации патологического процесса) развитию перитонита.

Классификация

По локализации патологического процесса выделяют несколько видов кишечной инвагинации: илеоцекальная (тонко-слепокишечная), тонко-тонкокишечная, толсто-толстокишечная тонкотолстокишечная и тонко-толсто-слепокишечная инвагинация.

По клиническому течению различают:

• Острую инвагинацию, протекающую в нескольких стадиях (начальная стадия; стадия выраженной клинической симптоматики; стадия начальных осложнений; стадия тяжелых осложнений).
• Рецидивирующую инвагинацию.
• Хроническую инвагинацию.
• Атипичную форму.

Причины

К основным причинам инвагинации кишечника у детей грудного возраста относятся:

• некоординированное сокращение мышечных слоев кишечника, что обусловлено нарушениями режима и погрешностями питания ребенка, неправильным/несвоевременным введением прикорма на фоне естественной незрелости ферментативной системы кишечника, развития воспалительных заболеваний кишечника различного генеза;
• незрелость нервной системы, что проявляется нарушением баланса сокращений между продольными/круговыми мышцами кишечника с развитием спазма вышележащего отдела кишки и парез (расслабление) нижележащего отдела.

У детей старшего возраста основными причинами развития являются механические факторы инвагинации (опухоли кишечной стенки, полипы, дивертикулы), а также гетеротопия слизистой желудка, удвоения отделов кишечной трубки, частое потребление грубых пищевых волокон в чрезмерном количестве, глистные инвазии (например, аскаридоз), травмы брюшной полости, соматическая патология (туберкулёз кишечника/брюшины, болезнь Шенлейна-Геноха, ротавирусные/энтеровирусные инфекции, муковисцидоз), отравление ядами, вызывающими расстройство иннервации кишечника, кишечная форма аллергии, энтероптоз, эмбриональные спайки, гиперплазия лимфоидной ткани.

Симптомы

Клиническая симптоматика инвагинации кишечника определяется возрастом ребенка, ее типом и сроком от начала заболевания. Типичными проявлениями заболевания при сформировавшейся клинической картине являются приступообразные резко возникающие боли в животе, вздутие живота, рвота, задержка газов/стула, определяющаяся при пальпации «опухоль» в брюшной полости, кровянистые выделения в стуле. Но симптоматика инвагинации кишечника в организме ребенка динамично меняется, что определяется сроком от начала заболевания, поскольку для каждой стадии характерны специфические патофизиологические изменения.

В зависимости от сроков госпитализации, согласно классификации И. Осипова для первой стадии (до 12 часов от начала развития патологического процесса) характерно внезапное на фоне полного здоровья, острое начало в виде приступообразных болей в животе, продолжительностью 5-30 минут. Ребенок во время болевого приступа начинает резко беспокоиться, кричать, сучить ножками и полностью отказывается от груди. Может отмечаться бледность кожных покровов, лицо покрывается холодным потом и приобретает страдальческое выражение, что свидетельствует о выраженности болевого симптома. Такое начало более характерно для детей грудного возраста с тонко-тонкокишечной/подвздошноободочной формой инвагинации кишечника, для которых характерно раннее ущемление инвагината. То есть, чем меньше возраст ребенка и сильнее странгуляция, тем болевой симптом выражен ярче.

Болевой приступ также внезапно прекращается, после которого наступает «светлый» промежуток, продолжительностью от 10 до 60 минут. В это время ребенок совершенно успокаивается. При этом, у детей более старшего возраста наблюдается более длительный «светлый» промежуток. После его окончания приступ боли в животе повторяется вновь.

Появление болевого синдрома обусловлено ущемлением стенки/рецепторов брыжейки инвагинированной кишки, а его приступообразный характер объясняется периодами ослабления/усиления перистальтики кишечника. Рвота, чаще однократная, обусловлена висцеро-висцеральным рефлексом и встречается у 56% пациентов, стул без преимущественно без патологических примесей (появление крови в стуле отмечается лишь в 11,8% случаях).

Во второй стадии (от 12 до 24 часов) приступообразный болевой симптом сохраняется, при этом, рвота отмечается у 90,5% детей. На этой стадии число детей с симптомами кишечного кровотечения возрастает до 36,5%, но симптомы кишечной непроходимости (вздутие живота/задержка газов, стула) для первой/второй стадии заболевания не характерны. Стул с примесью крови встречается у 62% детей. Реже выделения из прямой кишки носят характер желеобразной кровянистой массы по типу «малинового желе».

Для третьей стадии заболевания (24-48 часов) характерно нарастание проявление кишечной непроходимости: вздутие живота, задержка газов/стула, одно/многократная рвота. На этой стадии может пальпироваться чаще справа инвагинат (объемное образование) в брюшной полости в виде продолговатого умеренно подвижного валика мягкоэластичной консистенции.

На четвертой стадии (после 48 часов) ведущим проявлением заболевания является приступообразный болевой синдром, часто с защитным напряжение передней брюшной стенки, что свидетельствует о жизнеспособности ущемленной кишки. Также характерно вздутие живота, рвота, задержка стула и газов. В случаях вовлечения в инвагинат слепой кишки и ее продвижением по ходу перистальтики в восходящую ободочную кишку наблюдают симптом пустого правого подвздошья (симптом Dance).

При толстокишечной инвагинации клиническая симптоматика менее выражена относительно других видах инвагинации. Беспокойство ребенка относительно непродолжительное и менее выражено. Общее состояние ребенка страдает в меньшей степени. При пальпации определяется инвагинат, чаще в левом подреберье/левом подвздошье.

При развитии перитонита в результате некроза и перфорация кишечника отмечается выраженный болевой синдром, отсутствие стула/отхождения газов, вздутие живота, выраженное ухудшение состояния ребенка. Некроз ущемленной стенки кишки наступает через 6-48 часов в зависимости от локализации инвагината.

Анализы и диагностика

Диагноз «инвагинация кишечника» ставится на основе жалоб ребенка/родителей, поведения ребенка, физикального (пальпаторного/ректального) и инструментального обследования. Основным инструментальным методом диагностики инвагинации является УЗИ брюшной полости, которой обладает высокой специфичностью/достоверностью для выявления инвагинации кишечника. Для дополнительной диагностики может использоваться рентгеноскопия (рентгенография) и контрастная ирригография.

Дифференциальный диагноз инвагинации кишечника проводится с заболеваниями, которые сопровождаются схожей симптоматикой — дизентерией, острым аппендицитом, полипозом толстого кишечника, болезнью Шейнлейна-Геноха.

Лечение

Ведущим терапевтическим принципом является ранняя дезинвагинация, что может достигаться как консервативным, так и хирургическим методом. Консервативная терапия неосложненной инвагинации кишечника (некроз, перитонит) для детей любого возраста заключается в использовании метода пневматической дезинвагинации (воздухом). Процедура дезинвагинации проводится под общей анестезией. В ее основе лежит ведение ректального зонда (ретроскопа) с системой нагнетания воздуха/манометром с присоединённым баллоном Ричардсона). С помощью этой системы в кишечник нагнетается воздух под определённым давлением, в результате чего под давлением происходит расправление с инвагината. При его распрямлении в результате поступления воздуха в тонкую кишку отмечается симметричное/толчкообразное вздутие живота, а при пальпации — отсутствие инвагината. При необходимости процедуру можно повторить 2-3 раза. Этот метод достаточно эффективен и в настоящее время является золотым стандартом консервативной терапии, однако в случае отсутствия рекомендуется хирургическое вмешательство.

Альтернативным методом консервативного лечения является метод гидродезинвагинации. В основе которого лежит принцип воздействия на инвагинат гидростатического давления. Реализуется путем нагнетания через клизму бариевой взвеси/тёплого физраствора под контролем съемки на рентген-установке. Поскольку раствор бариевой взвеси достаточно плотный, шансы консервативной дезинвагинации возрастают, однако, использование бария сопровождается высоким риском развития перитонита в случае разрыва стенки кишечника и его попадания в брюшную полость.

Доктора

специализация: Педиатр / Хирург

Бережанский Павел Вячеславович

6 отзывовЗаписаться

Казарезов Олег Владимирович

нет отзывовЗаписаться

Нагапетян Самвел Вазгенович

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Раствор Рингера

Натрия хлорид

Реосорбилакт

Прозерин

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Цефоперазон

Цефтибутен

• Раствор Рингера, Натрия хлорида, Рингера лактат, Стерофундин изотонический, Реосорбилакт, Прозерин, Цефотаксим, Цефтазидим, Цефтриаксон, Цефтизоксим, Цефдинир, Цефиксим, Цефоперазон, Цефподоксим, Цефтибутен.

Процедуры и операции

К основным показаниям к хирургическому вмешательству являются: неэффективность консервативной дезинвагинации, осложнения (некроз ущемленной кишки/перитонит). Предоперационная подготовка включает нормализацию водно-электролитного баланса, для чего проводится инфузия кристалоидными растворами (Рингера, Натрия хлорида, Рингера лактат, Стерофундин изотонический). Операция проводится под интубационным наркозом.

Может использоваться как метод лапароскопической дезинвагинации, так и открытой дезинвагинации, а выбор доступа определяется локализацией инвагината. После расправления инвагинации оценка жизнеспособности кишечной петли оценить ее жизнеспособность. При наличии показаний (нежизнеспособность кишки, невозможность мануальной дезинвагинации, надрывы/некроз кишечной стенки) проводят резекцию кишки и формирование межкишечного анастомоза.

1 — некротизированные петли подвздошной кишки
2 — участок дезинвагинированного жизнеспособного кишечника

Послеоперационное лечение включает стимуляцию кишечной моторики/коррекцию водно-электролитных нарушений. С целью стимуляции кишечной моторики показано введение Прозерина и внутривенную инфузию раствора хлорида натрия с последующей очистительной клизмой. Проводится инфузионная терапия (раствор Рингера, Глюкозы, Реосорбилакт и др.), антибактериальная терапия цефалоспоринами 2-3 поколения (Цефотаксим, Цефтазидим, Цефтриаксон, Цефтизоксим, Цефдинир, Цефиксим, Цефоперазон, Цефподоксим, Цефтибутен) или комбинации защищенных цефалоспоринов с аминогликазидами.

Диета

Специальной диеты при инвагинации кишечника нет. Кормление ребенка после операции начинается лишь после восстановления пассажа по кишечнику. Как правило, показано обычное питание, соответствующую возрастному периоду ребенка.

Профилактика

Специфическая профилактика инвагинации кишечника отсутствует, поскольку ее развитие обусловлено спецификой детского организма. К общепрофилактическим мероприятиям можно отнести:

• Правильное/своевременное и постепенное введение прикорма (новых овощных пюре/консервов, соков). Для детей более старшего возраста важно регулярное качественное и полноценное питание, наличие в рационе питания продуктов, богатых клетчаткой (круп/овощей, фруктов), исключение острых, копченных и жареных блюд.
• Своевременное/адекватное лечение кишечной инфекции, заболеваний ЖКТ (опухолей кишечника, дивертикулеза, полипов), как фактора риска развития инвагинации кишечника или ее рецидива.
• Ограничение физической нагрузки/занятия физкультурой для старших детей в течение 6 месяцев после операции для профилактики рецидива инвагинации.

Последствия и осложнения

К основным осложнениям инвагинации кишечника относятся: инвагинационная кишечная непроходимость, реже — перфорация кишечника, воспаление брюшины (перитонит), единичные/множественные рецидивы инвагинации, общая интоксикация организма.

Прогноз

В подавляющем большинстве случаев при своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный без каких-либо последствий в дальнейшем. В тяжёлых случаях, сопровождающихся осложнениями в виде некроза кишки прогноз определяется тяжестью септического процесса послеоперационного состояния. В ряде случаев имеют место единичные/множественные рецидивы инвагинации, что требует повторного лечения.

Список источников

• Гераськин А. В., Дронов А. Ф., Смирнов А. Н. Залхин Д. В., Маннов А. Г., Чундакова М. А., Аль-Машат Н.А., Холстова В. В. Инвагинация кишечника у детей. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2009; (1): 25.
• Инвагинация кишечника: можно ли проводить консервативное лечение независимо от длительности заболевания / Д.А. Морозов, С.Ю. Городков, Ю.В. Филиппов, Г.А. Староверова // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2012. — Т. 2, № 4. — С. 17-20.
• Беляев М.К. Инвагинация кишок у детей: расширение показаний к консервативному лечению: Автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.00.35 / Беляев Михаил Константинович; Новокузнецкий ГИУВ. — М., 2004. — 192 с.
• Инвагинация кишечника у детей / Маулен Канатулы Шарипов, Дулатбек Муратбекулы Сулейманов, Бауыржан Ергешбайулы Абдухаймов [и др.]. — Текст: непосредственный // Молодой ученый. — 2015. — № 22 (102). — С. 308-312.
• Врублевский С. Г., Поддубный И. В., Трунов В. О. и др. Неотложная абдоминальная патология у детей раннего возраста // Детская хирургия. 2015. No 3. С. 32–35.

Комментарии