Папулы (папулез)

Общие сведения

Папулезные высыпания являются одной из частых причин обращения к дерматологам. Папула (узелок) представляет собой элемент кожных высыпаний, морфологически представляющий бесполостное плотное/мягкое при пальпации образование, возвышающееся над уровнем кожи, имеющее гладкую/шероховатую поверхность. Папула возникает в результате разрастания тканей кожи или за счет скопления клеточного инфильтрата/отложения продуктов обмена (преимущественно холестерина).

Узелок относится к первичным элементам сыпи, которая возникает на неизмененной коже и может в ряде случаев трансформироваться в везикулы, пустулы, а также увеличиваться в размерах и сливаться в бляшки, сочетаясь с другими элементами сыпи на коже. Как правило, размер папулы может варьировать в пределах 1 мм — 3 см (рис. ниже), а цвет — от белого и желтого до серого и красного (при воспалении).

Папулы могут быть единичными или множественными с локализацией на любой поверхности тела. Папулезная сыпь может быть проявлением самых разных процессов. Например, папулы на лице/шее, веках, в зоне «декольте», возникающие после биоревитализации, являются побочным эффектом процедур «омоложения», базирующихся на подкожном введении тонкой иголкой гиалуроновой кислоты. Образуются из-за введения и накопления препарата в коже и, как правило, сохраняются не более 2-3 суток (рис. ниже). Скорость их рассасывания определяется такими факторами как толщина кожного покрова, состояние лимфатической системы, чувствительность/влажность кожного покрова.

Еще одним примером папулы может служить процесс туберкулин-диагностики (реакция Манту). Что такое папула при манту? Манту — это диагностическая проба на туберкулез, при которой внутрикожно вводится туберкулин и через 72 часа оценивают результат: отсутствие папулы/или ее размер не превышает 1 мм свидетельствует об отрицательной реакции: наличие папулы (в диаметре до 4 мм – сомнительная реакция; папула размером 5-16 мм – положительная реакция).

По такому же принципу оценивается и результат при Диаскинтесте, который представляет собой новый гораздо более специфичный/эффективный метод диагностики туберкулеза. В отличие от пробы Манту, основанной на введении туберкулина, раствор для Диаскинтеста содержит характерные для возбудителей туберкулеза синтетические белки ESAT6/CFP10.

Также, вариантом нормы у мужчин являются и жемчужные папулы на половом члене (перламутровые папулы), которые встречаются по разным данным у 10-40% лиц мужского пола, независимо от расы. Папулы гладкие, прозрачные, розовые или белые, диаметром 1-2 мм полностью/частично могут окружать головку полового члена (см. фото перламутровых папул на головке полового члена ниже).

Жемчужные папулы представляют доброкачественные ангиофиброматозные образования, которые не склонны к малигнизации. Папулы у мужчин сохраняются после появления на протяжении всей жизни и становятся менее заметными с возрастом. Перламутровые папулы не требуют лечения, половым путем не передаются. В настоящее время их появление рассматривается как косметический дефект, который по желанию может быть удален. Удаление проводят с помощью электродиссекции, СО2-лазера, криодеструкции.

Значительно чаще папулезная сыпь является одним из признаков как инфекционных заболеваний, так и дерматозов вирусной, бактериальной или паразитарной этиологии, а также быть следствием иммунологических реакций — аллергии на лекарственные препараты, продукты питания, пыльцу растений, средства бытовой химии, шерсть животных, домашнюю пыль и др. Элементы сыпи в виде папул возникают при таких заболеваниях как корь, ветряная оспа, краснуха, энтеровирусная инфекция, контагиозный моллюск и сопровождается снижением аппетита, ознобом, повышением температуры, болевым синдромом в животе/горле, нарушением пищеварения, головными болями. Ниже рассмотрим такие заболевания как лимфоматоидный и бовеноидный папулез.

Бовеноидный папулез — заболевание, предающееся половым путем, обусловленное ВПЧ (вирусом папилломы человека), манифестирующее элементами сыпи в аногенитальной области (гениталии, промежности или бедра) в виде эритематозных пятен, папул или бляшек. Средний возраст пациентов составляет 31 год, а в высокую группу риска входят лица 17-40 лет, что обусловлено высокой сексуальной активностью лиц мужского и женского пола в этот период и беспорядочными половыми контактами. Этнические и гендерные различий не выявлены. Течение доброкачественное, зачастую со спонтанным регрессом: бовеноидный папулез может персистировать на протяжении длительного периода времени, однако при состояниях иммунносупрессии у пожилых лиц, особенно у мужчин существует риск трансформации в болезнь Боуэна/плоскоклеточный рак полового члена. Гистологически кожные образования резко ограничены, присутствуют экзофитные опухоли эпидермиса и неправильные акантотические тяжи. Нетипичные клетки рассеяны по всей толщине стратифицированного зрелого кожного эпидермиса.

Лимфоматоидный папулез

Лимфоматоидный папулез (ЛиП) относится к хроническим первичным лимфопролиферативным заболеваниям кожи с гистологическими признаками CD30+-лимфомы и рецидивирующим течением (повторными высыпаниями папулезных элементов) разрешающихся самопроизвольно.

Заболеваемость ЛиП в мире варьирует в пределах 1,2- 1,9 случая/100 тыс. населения, возникают чаще у мужчин (1,5:1), встречается во всех возрастных категориях (возраст дебюта заболевания в среднем составляет 35-45 лет). Течение ЛиП в большинстве случаев является хроническим доброкачественным, однако у пациентов с ЛиП присутствует высокий риск осложнений в виде развития вторичных кожных/нодальных лимфопролиферативных заболеваний (грибовидный микоз, лимфома Ходжкина, кожная крупноклеточная анапластическая лимфома). Частота развития таких ЛиП-ассоциированных лимфом по данным разных авторов составляет 10-25% и могут возникать как одновременно с ним, так и после начала, реже – предшествовать ему. Выделяют несколько гистологических вариантов ЛиП (тип А, В, С и D), каждый из которых характеризуется наличием специфических видов клеток, но по течению и прогнозу не отличающихся.

Патогенез

Патогенез бовеноидного папулеза, как и лимфоматоидного папулеза до настоящего времени не известен.

Классификация

Классификация папул базируется на ряде характерологических признаков.

По глубине размещения различают:

• Поверхностные папулы (эпидермальные). Изменения отмечаются только в эпидермисе (плоские папулы диаметром до 5 мм — плоские бородавки без болезненных ощущений).
• Глубокие папулы (эпидермо-дермальные) изменения отмечаются между слоями эпидермиса и дермы. При надавливании болезненное ощущение и дермальные (изменения в пределах дермы).

По размеру папул:

• милиарные (1–2 мм в диаметре, имеют форму конуса);
• лентикулярные (размер – 5–10 мм, имеют округлую плоскую форму);
• нуммулярные папулы (достигать размера до 2 см, формируются самостоятельно или в результате слияния мелких папул);
• бляшки (диаметр более 20 мм, формируются в результате слияния.

По характеру:

• невоспалительные папулы, образуются по причине усиленного размножения клеток эпидермиса/дермы.
• воспалительные папулы, образуются вследствие локального расширения сосудов, а также клеток иммунной системы, иммиграция которых обусловлена индукторами воспаления.

Причины

Бовеноидный папулез. Заболевание обусловлено активизацией ВПЧ 33, 31, 18 и 16 типа, реже типами 35,39,48,51-54. Передается преимущественно половым путём, возможна аутоинокуляция, крайне редким является заражение новорожденного от матери. Инкубационный период варьирует в пределах от 2-х месяцев до многих лет.

Лимфоматоидный папулез. Конкретная причина возникновения лимфоматоидного папулеза в настоящее время неизвестна. Существует предположение, что ЛиП является проявлением реакции иммунитета на неизвестные науке антигены, обладающих относительно незначительной иммуногенностью. Еще одним предположением является вирусная этиология (вирус герпеса 6 типа, Т-лимфотропный вирус человека, вирус Эпштейна-Барр). Провоцировать заболевание может и длительное воздействие аллергенов на организм человека, формирующих реакцию гиперчувствительности замедленного типа, способствующих развитию дисрегуляторного эффекта.

Симптомы

Бовеноидный папулез

Заболевание манифестирует появлением в аногенитальной области множественных папул диаметром около 2-3 мм бурого, красного или телесного цвета, которые на поздних стадиях могут сливаться в бляшки. Выделяют несколько типов бовенозных папул: эритематозные пятна (пигментированные папулы), лишаевидные (лихеноидные), лейкоплакиеподобные (молочно-серо/белого цвета). Визуально лихеноидные папулы имеют схожесть с бородавчатым образованием с интенсивной красно-бурой окраской. Слитые папулы формируют бляшки, которые на фоне здоровых участков кожи резко выделяются и имеют прозрачно-молочный цвет.

При этом, пигментированные округлые папулы локализуются преимущественно на теле полового члена, реже на лобке, а лихеноидные папулы локализуются как правило на головке полового члена. Папулез у женщин манифестирует преимущественно пигментированными папулами, а наиболее частой локализацией являются клитор и малые/большие половые губы. При экстрагенитальной локализации у мужчин могут появляться округлые папулы на лобке и члене, а также мошонке, у женщин чаще появляются в промежности, паховых складках, перианальной области. Периодически пациенты могут жаловаться на появление легкого зуда в зоне расположения элементов папулеза, при воспалении — на боли. Ниже представлены фото бовеноидного папулеза у женщин.

Лимфоматоидный папулез

Протекает доброкачественно, имеет хроническое течение. Заболевание манифестирует с бессимптомных высыпаний (папул) преимущественно на коже диаметром от 2 до 30 мм в количестве — от нескольких штук до нескольких сотен. Чаще очаги поражения локализуются на туловище/конечностях, реже на волосистой части кожи головы и лице. Элементы сыпи подсыпают волнообразно, склонны к группированию, способны к саморазрешению, развитию геморрагий, изъязвлению/некрозу и повторным высыпаниям. При развитии гиперкератоза появляются чешуйки.

Цикл существования элементов сыпи составляет 2-8 недель. Папулы могут покрываться геморрагическими корочками, возможны расчёсы часто имеет место присоединение вторичной инфекции. Элементы сыпи может самостоятельно инволютировать на любой стадии. Как правило, процесс разрешения начинается с центра папулы и завершается образованием атрофического рубца, который сопровождается гипер/гипопигментацией. Общее состояние пациента не страдает, в редких случаях возможны зуд и продромальные явления.

Анализы и диагностика

Диагноз бовеноидного папулеза ставится на основании осмотра, жалоб пациента, ацетотеста и данных цитологического и гистологического исследования. Для выявления типа папилломавируса проводится ПРЦ исследование. Дифференциальная диагностика проводится с сифилитическими папулами, красным плоским лишаем, эритроплазией Кейра, остроконечными кондиломами, ангиокератомами, бородавками, эпидермоидными кистами.

Диагноз CD30+ ЛиП устанавливается путем оценки характерной клинической картины и иммунофенотипического/гистологического исследования биоптатов, полученных из очагов поражения кожи.

Лечение

Бовеноидный папулез

Консервативная терапия заключается в подкожном введении внутрь очага интерферона-а2 и назначения внутрь дерматотропного препарата Неотигазон на протяжении длительного периода (несколько месяцев) из расчета 1 мг/кг/сутки. Местно на область высыпаний назначается спиртовой раствор/порошок Подофиллин, Кондиллин (Подофиллинотоксин), производимый из корневищ подофилла щитовидного, оказывающий цитотоксическое действие; крем Зорак (Тазаротен), Алдара (дейст. вещество имиквимод), мази с цитостатиками (Проспидиновая мазь). Для повышения иммунитета назначаются иммуностимулирующие препараты (Иммунал, Эхинацея) и поливитаминно-минеральные комплексы (Витрум, Супрадин и др.). При отсутствии эффекта проводится хирургическое лечение.

Лимфоматоидный папулез

В настоящий момент эффективной терапии, способной оказать влияние на течение ЛиП или предотвратить появление вторичных ЛиП-ассоциированных лимфом не существует. Предпочтительна тактика воздержания («наблюдай и жди») от активных терапевтических действий. В случаях с многочисленными/диссеминированными высыпаниями может быть рекомендован метод фотохимиотерапии (ПУВА-терапия) при котором на зону поражения наносятся фотосенсибилизаторы и подвергают облучению ультрафиолетом. Также может назначаться Метотрексат в низких дозах (в пределах 5-30 мг/неделю с перерывами 1-4 недели) или Адцетрис (действ. вещество брентуксимаб ведотин).

При наличии узелковых высыпаний диаметром > 2 см, не разрешающихся на протяжении нескольких месяцев рекомендуется проведение локальной лучевой терапии или хирургическое удаление элементов.

Несмотря на относительно быстрое разрешение высыпаний и снижение количества элементов сыпи прекращение лечения способствует быстрому рецидивированию сыпи, поэтому многим пациентам требуется регулярно проводимая поддерживающая терапия.

Доктора

специализация: Дерматолог / Уролог / Гинеколог / Венеролог

Курбанова Дали Наджиевна

нет отзывовЗаписаться

Расулев Фархад Надирович

10 отзывовЗаписаться

Баева Наталья Викторовна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Неотигазон

Подофиллин

Иммунал

Метотрексат

Лечение бовеноидного папулеза:

• Дерматотропные средства: Неотигазон.
• Для местной терапии: Подофиллин, Кондиллин, крем Зорак (Тазаротен), Алдара, Проспидиновая мазь.
• Иммуностимулирующие препараты (Интерферон ALFA, Иммунал, Эхинацея).
• Поливитаминно-минеральные комплексы (Витрум, Супрадин).

Лечение лимфоматоидного папулеза:

• Антиметаболиты (Метотрексат);
• Противоопухолевые средства (Адцетрис).

Процедуры и операции

• При ЛиП назначается ПУВА-терапия или хирургическое удаление элементов.
• Хирургическое лечение бовеноидного папулеза может проводится различными методами (электрокоагуляция, лазерное удаление, криодеструкция) или методом хирургического иссечения элементов папулеза.

Диета

Специально разработанной диеты для лечения бовеноидного и лимфоматоидного папулеза нет.

Профилактика

Профилактика бовеноидного папулеза заключается в:

• Использовании качественных средств барьерной контрацепции (презервативов).
• Исключении случайных половых контактов.
• Регулярном прохождении обследования половых партнеров.
• Профилактически мероприятия лимфоматоидного папулеза отсутствуют, можно лишь рекомендовать ведение здорового образа жизни и укрепление иммунитета.

Последствия и осложнения

• Бовеноидный папулез: склонность к рецидивам. Основным осложнением бовеноидного папулеза является перерождение в плоскоклеточный рак с риском метастазирования.
• Лимфоидный папулез: осложнения в виде ЛиП-ассоциированных лимфом (грибовидный микоз, лимфома Ходжкина, кожная крупноклеточная анапластическая лимфома).

Прогноз

Прогноз бовеноидного папулеза при своевременном/адекватном лечении благоприятный, однако риски повторного образования эритематозных папул не исключается.

Первичный кожный ЛиП имеет преимущественно благоприятный прогноз и прогноз ухудшается при развитии ЛиП-ассоциированных лимфом.

Список источников

• Дерматовенерология. Национальное руководство. Под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1024 с.
• Чернышов П.В. Жемчужные папулы полового члена//Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. – 2011 - №3 (42). С. 100-103
• Лезвинская Е.М., Вавилов А.М. Лимфопролиферативные опухоли кожи. Руководство для врачей. М.: Практическая медицина; 2010: 134-92.
• Олисова О.Ю., Савельева С.В., Ситникова Е.В., Кабаева Т.И. Современный взгляд на лимфоматоидный папулез. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000; 6: 8-11.
• Васильев М.М. Современные аспекты папилломавирусной инфекции урогенитального тракта (Клиника, диагностика, лечения) / М.М. Васильев, И.И. Богатырева, Л.К. Котова [и др.] — ЦНИКВИ МЗ РФ Москва. — 2004 — 158 с.

Комментарии