Гипокальциемия (нехватка кальция в организме)

Общие сведения

Гипокальциемия — снижение уровня кальция в крови. Является не самостоятельным заболеванием, а симптомом некоторых заболеваний и состояний организма. Гипокальциемию диагностируют при уровне общего кальция в крови менее 2,20 ммоль/л при нормальном содержании белков или если ионизированный кальций понижен до 1,17 ммоль/л.

Ионизированный кальций – это ионы кальция, которые не связаны с белками (свободный кальций), и именно он имеет значение при диагностике этого состояния. Около 55% Са связано с органическими анионами и белками, а остальной Са — ионизированный.

Ионы кальция участвуют в возбуждении и сокращении мышц, регулируют проницаемость мембран, нервную проводимость, свертывание крови, сердечный ритм и тонус сосудов, секрецию гормонов и ферментов. Этот макроэлемент формирует эмаль зубов и костную ткань и поддерживает ее нормальное строение и функции.

Недостаток кальция является результатом сниженного всасывания его в кишечнике, плохого обратного всасывания в почечных канальцах и уменьшения мобилизации из костей. Особое значение имеют недостаточное его поступление в организм и заболевания желудочно-кишечного тракта. Суточная потребность потребления различна в разном возрасте — у детей 400 мг/сут, а у взрослых 1000–1500 мг/сут. Гипокальциемия развивается при дефиците витамина D, недостаточности почек (острой и хронической), гипопаратиреозе и псевдогипопаратиреозе.

Поддержание нормального уровня кальция (гомеостаз его) регулируется паратгормоном (гормон паращитовидной железы), кальцитонином (гормон щитовидной железы) и активным метаболитом витамина D. При уменьшении уровня кальция увеличивается секреция паратгормона и кальций высвобождается из костей, а также усиливается его всасывание в кишечнике. Под действием паратгормона неактивная форма витамина D превращается в активную, которая усиливает всасывание кальция в кишечнике. Одновременно увеличивается обратное всасывание ионов Са+ в канальцах почек. В результате этих процессов уровень кальция в крови повышается. Между скелетом и плазмой обменивается 0,5 г этого макроэлемента в сутки.

Если уровень Са повышается чрезмерно, начинает секретироваться кальцитонин, снижающий концентрацию ионов путем отложения макроэлемента в костной ткани (кальцификация костей). В кальцификации участвует витамин D, который должен постоянно поступать в организм. Кальцитонин — антагонист паратгормона и активного витамина D. На секрецию паратгормона влияет уровень магния в крови. При уменьшении его уровня усиливается секреция паратгормона, а высокий уровень магния угнетает выработку паратгормона.

Нарушение кальциевого обмена влияет на функцию многих систем организма. Дефицит кальция в организме прежде всего отражается на нервно-мышечной проводимости и возбудимости (появляются судороги), нарушаются функции гормонов и метаболизм в организме. Без его участия не нормально протекает липолиз (распад жиров), гликогенолиз (расщепление гликогена), глюконеогенез (образование глюкозы), костная ткань теряет кальций (развивается остеопороз).

Патогенез

В патогенезе гипокальциемии главное значение имеет недостаточность паратиреоидного гормона при гипопаратиреозе (врожденном или приобретенном). Содержание Са в крови также зависит от рН крови и уровня фосфатов. Так повышение уровня фосфатов и алкалоз вызывают появление симптомов гипокальциемии даже при нормальном уровне общего кальция. Напротив, ацидоз и гипофосфатемия способствуют повышению уровня кальция в плазме.

Гипокальциемия проявляется:

• значительным повышением процессов возбуждения что сопровождается клоническими и тетаническими судорогами;
• геморрагическим синдромом из-за повышения проницаемости сосудов и снижения свертывания крови;
• дистрофическими процессами в органах и тканях (страдают эмаль зубов, ногти, волосы, хрусталик);
• нарушением синтеза и секреции гормонов.

Классификация

Гипокальциемию различают острую и хроническую. Обе формы протекают в виде явной или скрытой тетании с характерной гипервозбудимостью мышц и сезонностью обострений (обычно весна и осень).

Также существует классификация, учитывающая этиологические принципы:

• Нарушение кальций-фосфор-магниевого обмена (дефицит паратгормона, удаление околощитовидных желез, радиойодтерапия, лучевое лечение при заболеваниях органов шеи, метастазы в паращитовидные железы, гемохроматоз, врожденное недоразвитие паращитовидных желез, аутоиммунные изменения в околощитовидных железах, псевдогипопаратиреоз, избыточная секреция кальцитонина, дефицит витамина D, рахит, остеомаляция).
• Функциональная гипокальциемия (развивается на фоне алкалоза, гиперпротеинемии, сахарного диабета, синдрома «голодных костей», повышенного захвата кальция опухолями, рабдомиолиза, ХПН, деструктивного панкреатита).
• Ятрогенная и токсигенная гипокальциемия (при избыточном поступленим фосфора, снижении уровня магния, введении ЭДТА, лечении неомицином, цисплатином, приеме антацидов, фенобарбитала, слабительных препаратов и глюкагона, массивной инфузии крови и экстракорпоральном диализе).

Причины

Гипокальциемические состояния встречаются реже, чем гиперкальциемические и возникают в любом возрасте.

Основными причинами данного синдрома являются:

• Недостаточность/отсутствие паратгормона.
• Резистентность к паратгормону — при псевдогипопаратиреозе его уровень нормальный, но органы-мишени не чувствительны. Резистентность передается по наследству и связана с генными мутациями. Различают псевдогипопаратиреоз типа Iа, Ib и II типа.

Прежде всего гипокальциемия связана с гипопаратиреозом (недостаточность паратиреоидного гормона). Развивается при аутоиммунном поражении паращитовидных желез или после удаления желез при операциях на щитовидной железе. На втором месте среди причин выделяют дефицит витамина D и заболевания почек.

Дефицит витамина D связан с недостаточным поступлением его в организм вместе с продуктами питания, нарушением всасывания, отсутствием пребывания на улице (известно, что данный витамин вырабатывается в коже при пребывании на солнце). Нужно учитывать, что при старении снижается синтез его в коже. Дефицит этого витамина отмечается при стеаторее, панкреатите и синдроме короткого кишечника. Некоторые препараты (рифампицин, фенитоин, фенобарбитал) нарушают метаболизм витамина D.

Заболевания почек, при которых поражаются почечные канальцы, вызывают тяжелую гипокальциемию поскольку в большом количестве почками теряется кальций и, кроме этого, в канальцах снижается превращение витамина D в активную форму.

У детей причинами снижения уровня кальция в крови являются недоношенность, поздние гестозы беременности, сепсис, диабет у матери, вскармливание коровьим молоком, гиповитаминоз D, снижение уровня магния в крови, синдром мальабсорбции, гипопаратиреоз (аутоиммунный и идиопатический). Идиопатический гипопаратиреоз является редким заболеванием, передающимся по наследству. Характеризуется отсутствием паращитовидных желез и часто сочетается с аплазией вилочковой железы.

У взрослых выделяют следующие причины: нарушение синтеза и выделения паратгормона при повреждении паращитовидных желез, почечная недостаточность, панкреатит, ожоги, переливание крови в большом количестве, кахексия, длительное употребление L-тироксина, глюкокортикоидов, диакарба, противосудорожных препаратов и иммуносупрессантов.

Среди прочих причин можно выделить:

• снижение поступления кальция в организм;
• уменьшение всасывания в кишечнике;
• дефицит магния;
• рахит;
• остеобластические метастазы;
• острый панкреатит, язвенная болезнь;
• низкий уровень белка;
• цирроз печени;
• усиленное поступление кальция в костную ткань;
• длительный некомпенсированный алкалоз, при котором кальций усиленно связывается с белками;
• задержка фосфатов в организме при почечной недостаточности;
• применение рентген контрастных препаратов, содержащих (ЭДТА).

Снижение уровня кальция отмечается у 75–90% пациентов на фоне сепсиса, панкреатита, обширных операций и прочих острых состояний. Нередко это состояние отмечается как единственное проявление хронической или скрытой патологии.

Симптомы недостатка кальция в организме человека

Гипокальциемия часто протекает бессимптомно Скрытый дефицит кальция вызывает энцефалопатию, проявляющуюся ухудшением памяти, депрессией и психозом. При развернутой клинической картине появляются следующие признаки:

• Повышение нервной и мышечной возбудимости (судороги мышц, мигрень).
• Нарушения со стороны вегетативной нервной системы (потоотделение, спазм сосудов, бронхоспазм, ларингоспазм, стенокардия).
• Изменения кожи и волос (сухая кожа, ломкие волосы и ногти, экзема, псориаз).
• Поражение костной ткани, выпадение зубов, укорочение костей кисти.

При выраженном гипопаратиреозе развивается тетания, характеризующаяся симптомами:

• Парестезия губ, языка, рук и ног.
• Спазм мускулатуры лица.
• Карпопедальный спазм (одновременное сокращение мышц конечностей — кисть в положении «руки акушера», а стопа в положении «конской стопы»).
• Ноющая боль в мышцах.

Классическая триада — сочетание парестезий, судорог и затрудненного дыхания. Начинаются парестезии с губ, а затем распространяются на стопы и кисти. Судороги могут быть локальными, например сардоническая улыбка или «карпопедальный синдром». При судорогах присутствует неврологическая симптоматика — нарушение глотания, речи, парезы нервов, парезы конечностей.

Тетания бывает явной и латентной (выявляется с помощью провокационных проб). Латентная тетания бывает при незначительном снижении кальция (1,75–2,2 ммоль/л). При латентной форме тетании выявляются симптом Хвостека и Труссо.

Симптом Хвостека — подергивание мышц лица при постукивании в области наружного слухового прохода.

Симптом Труссо — судорожное сокращение кисти в виде «руки акушера», возникающее при наложении на предплечье жгута или манжеты тонометра.

При хронической форме гипокальциемии возникают изменения психики: возникают неврозы, астенические жалобы, бессонница, фобии, тревожность, снижается память и интеллект. Многочисленные фобии включают страх высоты, лифтов, темноты, подземных переходов, одиночества и толпы. Преобладают также изменения со стороны кожи, ногтей и волос (сухость кожи, выпадение волос, облысение, деформация ногтей). Также характерно развитие катаракты. В случае гипопаратиреоза пациент также жалуется на зябкость, отеки рук, утомляемость, нечеткость зрения, головные боли, вздутие живота, звон в ушах, судороги в ногах, приступы тоски. Симптомы гипопаратиреоза усиливаются весной и осенью.

Симптомы нехватки кальция в организме у женщин

Нужно отметить, что при всех заболеваниях ЖКТ и длительной гипокальциемии на фоне снижения уровня эстрогенов у женщин развивается остеопатия — потеря костной ткани. Степень различна от остеопении до остеопороза с деформацией позвонков и переломами костей. Это зависит от сочетания патологии в различных звеньях, которые регулируют метаболизм в кости.

Из других симптомов недостаток кальция у женщин проявляется слабостью, утомляемостью, болями и спазмами в мышцах, болями в костях, нарушением походки и иммунной системы, кровоточивостью и аллергическими заболеваниями. Недостаток кальция в организме у женщин предусматривает прием препаратов кальция и коррекцию диеты.

Анализы и диагностика

Комплексное обследование пациента включает:

• Осмотр кожных покровов, ногтей и волос.
• Проверка рефлексов (симптомы Хвостека и Труссо).
• Определение в крови уровня общего кальция и ионизированного. Диагноз гипокальциемии устанавливается при показателях общего кальция менее 2,2 ммоль/л, а ионизированного – 1 ммоль/л.
• Исследование паратиреоидного гормона, который регулирует уровень кальция в крови. При низких концентрациях этого гормона предполагаяется гипопаратиреоз. Неопределимые концентрации говорят об идиопатической форме гипопаратиреоза. Высокая концентрация дает возможность заподозрить псевдогипопаратиреоз, а также нарушение обмена витамина D.
• Выделение кальция с мочой.
• Определение уровня магния в крови.
• Исследование уровня щелочной фосфатазы и фосфатов. При гипопаратиреозе определяется высокие значения фосфата в сыворотке и нормальные значения щелочной фосфатазы.
• Определение концентрации витамина D в крови.
• Оценка функции почек (мочевина и креатинин в крови).
• ЭКГ. При снижении уровня кальция в тяжелой форме удлиняется интервал QТ и ST на ЭКГ. Иногда выявляются аритмии или блокады сердца.
• Электроэнцефалография. Отмечаются эпилептоподобные ЭЭГ.

Лечение

Как восполнить недостаток кальция в организме? Для того, чтобы восполнить дефицит важно придерживаться диеты с повышенным содержанием кальция. Однако скорректировать нарушения одной диетой не удастся, поэтому нужно применять препараты солей кальция (глицерофосфат кальция, лактат, цитрат, хлорид, глюконат, карбонат и прочие). Насколько эффективным является прием препаратов кальция, если в крови кальций ионизированный понижен?

Установлено, что прием кальция в достаточном количестве способствует повышению его уровня в крови, исчезают тики и судороги, уменьшается костная резорбция и восстанавливается минеральная плотность кости. Прием 1 г кальция вечером подавляет костную резорбцию и позволяет достигнуть «плато» кальциевого баланса. В ночное время ускоряется выведение из организма минеральных солей, поскольку ускоряется резорбция в костной ткани. Прием препаратов в обед и вечером предотвратит его потерю ночью. При большинстве форм гипокальциемии больным требуется кальция в 2–3 раза больше — 2-3 г в сутки.

Чаще всего препараты содержат карбонат кальция, трифосфат или цитрат. Особенность кальция цитрата — отсутствие образования камней в почках при длительном применении, поскольку цитратная соль уменьшает оксалаты в моче. При остеопорозе цитрат кальция прини мают по 2-6 таблеток в день в 3-4 приема. Важно учесть, что препараты кальция раздражают желудок и кишечник, поэтому больному подбирается доза минимально эффективная, прием препаратов допустим только во время еды и их можно запивать молоком. Всасывание кальция замедляется, если присутствуют заболевания: гастрит, колит, энтерит, язва, панкреатит и сахарный диабет.

Витамин D, лимонная кислота, магний, белковая пища (яйца, рыба, молоко, жир трески) способствуют усвоению кальция. Монотерапия кальцием дает незначительный эффект коррекции остеопенических состояний. В связи с этим при хронической гипокальциемии в дополнение обязательно применяется витамин D. Если отсутствует почечная недостаточность, витамин D принимают по 800 МЕ в виде таблекто (Детримакс, Аквадетрим, Вигантол, Витамин Д3, Игвитон, ДэТриФерол). Также выпускаются комбинированные препараты (Са + витамин D).

При гипопаратиреозе уровень кальция в крови корректируется плохо, но применение препарата Тахистин (аналог витамина D, изомер эргокальциферола) усиливает всасывание Са в кишечнике и увеличивается уровень этого минерала в крови. Действующее вещество Тахистина в почках без участия паратгормона превращается в активную форму. После одноразового приема Тахистина уровень кальция в крови удерживается до 28 суток. Доза подбирается индивидуально — это зависит от начальной концентрации кальция.

Если при гипопаратиреозе больной не реагирует на кальций и витамин D, проводится лечение паратиреоидным гормоном. Дозирование гормона начинают с 50 мкг, вводится подкожно один раз в день. Обязательно контролируются кальций и фосфаты в крови. Доза гормона по необходимости может меняться — минимум 25 мкг, а максимум 100 мкг.

Также больным показаны препараты магния — сульфат магния, магния оротат, магния аспарагинат. Для связывания фосфора назначают до 40 мл гидроокиси алюминия во время еды. Что делать при приступе тетании? Экстренная помощь включает введение глюконата кальция внутривенно.

Доктора

специализация: Эндокринолог / Терапевт / Педиатр

Бережная Любовь Геннадьевна

нет отзывовЗаписаться

Гаврюшина Вера Николаевна

2 отзываЗаписаться

Козлов Вадим Александрович

3 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Остеокеа

Кальцемин Адванс

Аквадетрим

ДэТриФерол

Магния сульфат

Магнерот

• Препараты кальция: Кальций баланс, Кальциум Д, Остеокеа, Кальци М, Кальций Д3 Никомед, Кальцемин Адванс, Береш Кальций Плюс D3, Процитрикал, Кальцикер.
• Препараты витамина D: Детримакс, Аквадетрим, Вигантол, Витамин Д3, Игвитон, ДэТриФерол, Рокальтрол, Альфадол, Альфа Д3, Оксидевит.
• Препараты магния: Магния сульфат, Магнерот, Магникум, Магвит.

У детей

Организм матери — источник кальция для плода. Если у беременных отмечается дефицит Са, ребенок рождается с врожденным рахитом. Затем ребенок до 6 месяцев получает кальций с грудным молоком и при хорошем питании кормящей матери младенец ежедневно получает 200—250 мг кальция — этого достаточно для роста в этот период.

Недостаток кальция в грудном молоке — это причина нарушения кальциево-фосфорного обмена. Кроме того, раннее введение малышу смесей с добавлением круп, а также употребление злаковых, снижает всасывание Са и Р и может вызвать риск появления нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Нехватка кальция у ребенка в возрасте 6–18 мес., которая связана с рахитом, называют спазмофилия или рахитогенная тетания. Встречается у малышей, находящихся на вскармливании неадаптированными смесями. Латентная тетания сопровождается нарушением дыхания, что связано с повышенным тонусом диафрагмы и дыхательной мускулатуры. Явная тетания включает ларингоспазм, сокращение мышц стоп и кистей («рука акушера» и стопа в положении подошвенного сгибания). Спазм длится несколько секунд, но может продолжаться часы и несколько дней. Возникают приступы клоникотонических судорог (эклампсия), которые охватывает всю мускулатуру и при этом ребенок утрачивает сознание. Это стояние очень опасно, поскольку возможна остановка сердца и дыхания.

Гипокальциемия у детей чаще всего связана с дефицитом витамина D. Эти расстройства являются результатом снижения чувствительности органов к активному витамину или связаны с невозможностью превращения его в активную форму. В связи с этим выделяются две формы витамин-D-зависимого рахита.

При I типе отсутствует фермент, который вырабатывается в почках и необходим для трансформации неактивного витамина в активный (кальцитриол). Эта форма связана с мутацией в гене, который кодирует данный фермент. При рахите II типа органы не реагируют на достаточное количество кальцитриола в крови. Характерна слабость мышц, деформации и боли в костях.

У более взрослых детей отмечаются гипокальциемические состояния, которые связаны с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит). Кальций регулирует синтез соляной кислоты и выделение гастрина, активирует клетки, продуцирующие пепсиноген и способствует секреции поджелудочного сока.
Также недостаток кальция у ребенка встречается с рождения. Ранняя гипокальциемия проявляется через 24-48 ч жизни. Она связана с недоношенностью и причиной является недостаточность паращитовидных желёз.

Предрасполагающими факторами является асфиксия в родах и сахарный диабет у матери. Тетания может развиваться на второй неделе жизни, если новорожденному вводят прикорм коровьим молоком, в котором содержится больше фосфора. Не исключается гипокальциемия у новорождённого в том случае, если мать страдает гиперпаратиреозом. Типичные симптомы — повышение нервно-мышечной возбудимости (у новорожденного отмечается тремор подбородка, кистей и стоп, мышечные подергивания, а также спутанность сознания и тонические судороги при тяжелой гипокальциемии).

Гипопаратиреоз редко встречается у детей. Гипокальциемические судороги при этом заболевании ошибочно принимаются за эпилептические приступы и лечение эпилепсии не дает результатов. При этом правильное лечение сопровождается хорошим развитием ребенка и обеспечивает социальную адаптацию. При этом заболевании нарушается синтез, секреция или действие паратгормона на периферии. Причина гипопаратиреоза — наследственные заболевания, при которых нарушается развитие паращитовидных желез в эмбриональном периоде или происходит их аутоиммунная деструкция. В единичных случаях встречаются дефекты рецепторов в тканях-мишенях, которые становятся нечувствительными к действию паратгормона. При остром состоянии (распространённые судороги, потеря сознания и мышечные спазмы) приводятся экстренные мероприятия: 10% глюконат кальция внутривенно медленно 10 мл. Поддерживающее лечение включает прием активного витамина D3 (Рокальтрол, Альфа Д3, Альфадол, Оксидевит). Доза подбирается индивидуально определением уровня ионизированного кальция один раз в 3 дня, который должен повыситься до 1,2 ммоль/л.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Питание отличается от питания здоровых лиц, но больным с данной патологией важно откорректировать его, ежедневно включая в рацион продукты, с высоким содержанием кальция, магния и витамина D:

• молоко;
• молочные продукты;
• рыба;
• фасоль;
• яйца;
• орехи (миндаль);
• семена кунжута;
• овощи (брокколи, шпинат, капуста, сельдерей, лук, петрушка, морковь);
• бобовые (особенно соя, соевое молоко);
• крупы (гречневая и овсяная);
• рыбные консервы (употреблять с костями);
• рыба (сардины, лосось, скумбрия);
• сухофрукты (инжир, курага);
• фрукты (виноград, вишня).

Всасываемость кальция повышают кисломолочные продукты, белок, а снижают ее жиры, пищевые волокна, оксалаты, кофеин и фосфаты. В связи с этим одновременно в рационе важно ограничить употребление продуктов, богатых фосфором и уменьшить его всасывание из ЖКТ (принимать до 30 мл гидрооксида алюминия — Альмагель, Маалокс, Гастал, Гастро-Тева, Секрепат).

Профилактика

Следующие советы могут служить профилактикой приобретенных гипокальциемических состояний:

• Сбалансированное и разнообразное питание, включающее продукты, богатые магнием, кальцием, белком и витамином D.
• Достаточное пребывание на свежем воздухе (особенно в летний период времени).
• Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и почек.
• Не злоупотреблять слабительными препаратами.
• Высокий уровень физической активности.
• Повлиять на врожденную патологию обмена кальция невозможно.

Последствия и осложнения

Нехватка кальция приводит к следующим последствиям и осложнениям:

• рахит и задержка физического развития в детском возрасте;
• деформация костей;
• искривление позвоночника;
• нарушение свертываемости (повышенная кровоточивость) и повышенная хрупкость сосудов;
• разрушение зубов;
• остеопороз;
• судороги;
• катаракта;
• отек диска зрительного нерва;
• невриты;
• сердечная недостаточность.

Прогноз

При хронической гипокальциемии возникают серьезные проблемы со здоровьем. С ней связано появление катаракты, кальцинатов в органах, психическиих расстройств (преимущественно депрессия и суициды), бесплодие, гибель плода, обострение хронических инфекций и аллергических заболеваний. В тоже время своевременное выявление и лечение гипокальциемических состояний не сопровождается тяжелыми осложнениями и не составляет угрозу для жизни больного.

Несколько сложнее лечение и прогноз при гипопаратиреозе, поскольку у больных быстро развивается остеопороз и психические расстройства. В тоже время при постоянном контроле, правильном лечении и недопущении приступов судорог, прогноз может быть благоприятным. Для этого нужно посещать эндокринолога один раз в квартал, обследоваться и корректировать лечение. Немаловажным является осмотр окулиста дважды в год с целью раннего выявления катаракты.

Список источников

• Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Гипокальциемия и фобии в клинической картине аутоиммунного тироидита // Сибирский медицинский журнал. -2011. - Том 26, Приложение 1. - С. 239-240.
• Марушко Ю.В., Сабадаш Е.Е, Полковниченко Л.Н., Таринская О.Л. РОльгипокальциемии в патологиипищеварительного канала/ Практикующий врач, 2014, №4, С. 107-110.
• Коломойцева О.С. Гипокальциемические состояния: лечение и профилактика/Здоровье Украины 2015, №78.
• Симакина О.В., Латкина Н.В., Кузнецов Н.С. Факторы, определяющие развитие гипокальциемии у пациентов с болезнью Грейвса после тиреоидэктомии / Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2014, том 10, №2.
• Лукьянчиков В.С. Гипокальциемия/РМЖ, 2013, № 28.

Комментарии