Гипокалиемия (нехватка калия в организме)
Общие сведения
Под гипокалиемией подразумевается снижение в сыворотке содержания калия до показателя ниже 3,5 ммоль/л, дефицит которого может быть обусловлен как уменьшением его запасов в организме, так и патологическим перемещением в клетки. Большая часть калия (120–160 ммоль/л) в норме находится во внутриклеточном пространстве (около 90%), а оставшаяся часть содержится в крови/костной ткани. Нормой содержания калия в организме является его концентрация в сыворотке от 3,5 до 5,5 ммоль/л. Концентрация калия в крови относительно постоянная, что регулируется процессами поступления его в клетки/выведения почками. Процесс перемещения калия из крови через клеточные мембраны определяется концентрацией калия вне клетки, состоянием мембран и клеточным метаболизмом. Связывание калия внутри клетки происходит при образовании белка и гликогена: установлено, что на 1 г гликогена поступает в клетки 1 г азота белка и 0,3 ммоль ионов калия.
Калий поступает в организм с пищей в среднем в количестве 2-3 г/сутки и абсорбируется в ЖКТ (тонком кишечнике); выводится с мочой (2-5 г), в меньшей степени с калом (менее 10 ммоль). Объем/скорость выделения калия определяется множеством факторов: концентрацией калия в крови, осмолярностью, состоянием кислотно-основного равновесия, влиянием гормонов вазопрессина/альдостерона, скоростью обновления клеток.
Суточная потребность в калии организма взрослого человека варьирует в пределах 40–100 ммоль/л. Повышает эффективность усвоения калия витамин В6, в то время как алкоголь негативно влияет на его баланс в организме.
Следует учитывать, что калий из пищи плохо усваивается при дефиците магния. Поэтому часто недостаток калия и магния в организме взаимосвязаны. В норме баланс калия постоянно поддерживается процессом его выделения и поступления с пищей. При этом, содержание в организме калия обратно пропорционально содержанию натрия, то есть, чем больше калия, тем меньше натрия, и наоборот.
Калий принимает активное участие в передаче нервных импульсов, формировании клеточных потенциалов, сокращении гладких/скелетных мышечных волокон, кардиомиоцитов. Макроэлемент повышает стрессоустойчивость/физическую выносливость, координирует сердечный ритм, ответственен за нормализацию АД, способствует выведению из организма аллергенов/токсинов. Нехватка калия в организме у женщин и недостаток калия у мужчин являются опасным состоянием, поскольку его функции в организме чрезвычайно широкие: калий поддерживает биоэлектрическую активность клеток, кислотно-щелочное равновесие/водно-солевой баланс; способствует стабилизации сердечного ритма, уровня кровяного давления, поддержанию уровня рН.
Достоверных статистических данных распространенности гипокалиемии в общей популяции людей нет. Важно понимать, что и манифестная и особенно субклиническая гипокалиемия очень распространены в клинической практике, но зачастую остаются нераспознанными. Однако, дефицит калия выявляется у 3-20% пациентов гастроэнтерологического/кардиологического отделений. Причиной затруднений распознавания гипокалиемии служит вариабельность/динамичность и многообразие ее клинических проявлений, в связи с чем гипокалиемия имитирует различную органную/системную патологию.
Патогенез
Патогенез гипокалиемии многообразен и определяется ее формой. Основную роль в поддержании калиевого гомеостаза играют почки. Уровень калийурии определяется совокупностью нескольких процессов, а именно: фильтрацией калия, секрецией и его реабсорбции. Поскольку калий в плазме крови находится в свободном состоянии, он в почечных клубочках полностью фильтруется, ионы калия прошедшие через фильтр почти в полном объеме реабсорбируются в дистальных/проксимальных канальцах.
Процесс выделение почками калия находится под гуморальным контролем, основная роль в котором принадлежит минералокортикоидам (альдостерону), который как увеличивает проникновения ионов калия в клетки дистального канальца, так и повышает проницаемость клеточной мембраны для калия, способствуя секреции калия. Кроме альдостерона, в процессах регуляции выделения калия почками принимает участие и инсулин, который уменьшает выделение калия почками. Существенное влияние на калийурию оказывает состояние кислотно-щелочного равновесия. Так, при алкалозе в результате перехода калия, находящегося в плазме крови в клетки, развивается гипокалиемия. Калиевый дефицит отмечается при усиленном/ускоренном распаде белков в организме, что способствует форсированию выделение калия.
Классификация
В клинической практике выделяют:
- легкую гипокалиемию, при которой содержание К+ находится в диапазоне 3-3,5 мэкв/л.
- тяжелую гипокалиемию, уровень К+ при которой находится ниже 3 ммоль/л.
Причины
Причины гипокалиемии достаточно разнообразные к основным из которых можно отнести:
- Недостаточное поступление калия с пищей (нерациональное питание/строгие диеты) однообразное питание.
- Избыточное потребление сахара, кофесодержащих напитков, алкоголя.
- Избыточное поступление натрия, цезия, таллия и рубидия в организм.
- Потери калия при различных заболевания органов ЖКТ (язвенный колит/панкреатит), различных кишечных инфекциях, которые манифестируют многократной диареей/рвотой.
- Первичный/вторичный гиперальдостеронизм. Под влиянием альдостерона стимулируется процесс выделения калиевых ионов почками.
- Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, болезнь/синдром/Иценко-Кушинга, генетически обусловленная дисфункция коры надпочечников).
- Болезни почек (нефрит интерстициальный/почечный канальцевый ацидоз), протекающие с канальцевой дисфункцией, что приводит к усиленной калиевой экскреции.
- Перераспределение (изменения соотношения) калия между интерстицием и клеткой — переход из внеклеточного пространства К+ внутрь клеток. Встречается при алкалозе (смещении pH в щелочную сторону).
- Нервно-психические перегрузки, чрезмерные стрессорные факторы.
- Применение в высоких дозах глюкокортикоидов.
- Прием некоторых медикаментов. Ниже в таблице приведены основные лекарственные препараты, являющиеся индукторами гипокалиемии и механизмы ее развития.
- Другие причины — ожоги большой площади, гипомагниемия, синдром Бартера-Гиттельмана.
Симптомы
Симптомы гипокалиемии зависят от уровня содержания калия в организме, однако, следует учитывать, что показатели концентрации калия в плазме отражают состояние калиевого баланса неточно. Симптомы и жалобы пациентов, сопровождающие снижение в организме концентрации калия, неспецифичны и достаточно разнообразны, поэтому в большинстве случаев речь идет не о клинической картине, а о различных клинических масках гипокалиемии.
Основные признаки дефицита калия наблюдаются при снижении его общего количества в диапазоне 10-30%, снижение содержания калия ниже 1,5 ммоль/л вызывает паралич дыхательных мышц. Симптомы недостатка калия в организме у женщин и нехватка калия в организме у мужчин манифестируют одной и той же симптоматикой.
Первые признаки нехватки калия связаны с нарушением нервно-мышечной возбудимости, что обусловлено нарушением поляризации/деполяризации клеточных мембран и проявляется астенией/мышечной слабостью, повышенной усталостью, парестезиями/спазмами мышц, снижением сухожильных рефлексов. При хронической гипокалиемии появляются функциональные расстройства и структурные повреждения как периферической, так и центральной нервной системы, что реализуется расстройствами психоэмоциональной сферы в виде ипохондрического, астенического или тревожно-депрессивного синдромов.
Сенсорные нарушения манифестируют легкими парестезиями конечностей/лица или утратой тактильной/болевой чувствительности или выраженной гиперестезией. Двигательные нарушения коррелируют с выраженностью/длительностью гипокалиемии, варьируя от легкой слабости мышц верхних и нижних конечностей, снижения сухожильных рефлексов до паралича, в том числе дыхательных мышц. Проявлением гипокалиемии могут быть и симптомы/изменения со стороны органов пищеварения (парез кишечника, метеоризм, рвота, кишечная непроходимость паралитическая, запоры), а также мочеполовой системы (полиурия, атония мочевого пузыря, некроз в почках).
Одним из наиболее частых проявлений гипокалиемии являются расстройства сердечно-сосудистой деятельности, для которых характерно расширение полостей сердца, снижение сократительной функции миокарда, наличие систолического шума на верхушке сердца, снижение артериального давления.
Повреждающее действие недостаточности ионов калия в организме хорошо отражается на ЭКГ, что позволяет ее использовать в качестве своеобразного индикатора скрытой гипокалиемии. К характерным ЭКГ-признакам гипокалиемии относятся желудочковые экстрасистолы, депрессия/инверсия зубца Т, пролонгация QRS, выраженный зубец U, снижение сегмента ST (рис. ниже).
Как правило, при дефиците калия отмечается снижение психической/умственной деятельности, проявляющееся в заторможенности, апатии, а при значительном дефиците, возможно развитие коматозного состояния.
Анализы и диагностика
В основе диагносте лежат лабораторно-инструментальные методы обследования пациента:
- Лабораторные исследования. Проводится определение КОС крови и концентрации калия, магния, натрия. В биохимическом анализе крови определяется концентрация мочевины, креатинина; в анализе мочи — наличие хлора/относительная плотность.
- Анализы на гормоны. Определяется уровень альдостерона/ренин, вычисляется ренин-альдостероновое соотношение. По показаниям проводятся анализы на 17-ОН-прогестерон, кортизол, тиреотропный гормон.
- Электрокардиография. На ЭКГ ищут характерные признаки ЭКГ гипокалиемии (удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST, наличие зубца U).
- Инструментальные исследования. УЗИ/КТ надпочечников, УЗИ почек с допплерографией. По показаниям — эхокардиография.
- Кроме определения содержания калия важна и диагностика причин гипокалиемии, алгоритм которой приведен на рисунке ниже.
Лечение
Лечение гипокалиемии тяжелой формы проводится в соответствующих отделениях — гастроэнтерологическом/неврологическом или в отделение реанимации/интенсивной терапии (определяется патологией, вызвавшей снижения К+). Прежде всего отменяется прием медикаментозных препаратов, способствующих развитию гипокалиемии. Основной задачей лечения является нормализация содержания К+, а также купирование нарушений ритма.
При легкой степени калиевого дефицита и стабильности состоянии пациента назначаются преимущественно пероральные формы препарата калия. Учитывая тесную связь в развитии патологии ионов калия и магния, рекомендуется проведение комплексной коррекции калий-магниевого дефицита (в одном препарате), поскольку при одновременной коррекции концентрации этих электролитов отмечается аддитивный эффект. Существует несколько содержащих калий/магний препаратов, которые можно использовать для заместительной терапии, наиболее эффективным из которых является Панангин, в состав которого кроме калия/магния входит аспартат, о способствующий активизации транспорта ионов калия/магния через клеточную мембрану, нормализуя тем самым клеточный метаболизм. Расширяет спектр клинического назначения Панангина и его кардио-протекторное действие, снижение артериального давления и риска аритмии, а также его положительное влияние на функцию печени.
При тяжелой форме гипокалиемии предпочтение отдаётся внутривенное вливанию Хлорида калия. С целью недопущения гиперкалиемии необходима низкая скорость инфузии (не выше 10 мэкв/ч). Для снижения почечной экскреции калиевых ионов назначают калийсберегающие диуретики, например, Спиронолактон. При гипогликемических аритмиях вводят хлорид калия внутривенно, в объеме до 40 мЭкв на фоне постоянного мониторинга сердечного ритма (ЭКГ), частоты дыхательных движений. В большинстве случаев своевременно восполненный недостаток К+ способствует достижению синусового ритма. При выраженных аритмиями могут назначаться антиаритмические препараты (Пропафенон, Амиодарон, Флекаинид). Соответственно, внутривенное введение калийсодержащих растворов должно рассматриваться как процедура высокого риска и прибегать к ней рекомендуется лишь в крайних случаях, отдавая предпочтение неинвазивному методу введению препаратов.
Доктора
Лекарства
- Препараты заместительной терапии (Панангин, Хлорид калия).
- Антиаритмические препараты (Пропафенон, Амиодарон, Флекаинид).
Процедуры и операции
При развитии фибрилляции желудочков — дефибрилляция.
Диета
Специальной диеты нет, однако коррекция рациона питания с включением продуктов богатых калием является важнейшей составляющей коррекции гипокалиемии. С этой целью рекомендуется включать в рацион питания молочные продукты (молоко, творог и сметана), бобовые культуры, овсяную/гречневую крупы, грибы, картофель, хлеб с отрубями, томат, морскую рыбу (ставрида, минтай, лосось, тунец, килька), капусту (цветную/белокочанную/брокколи), морковь, огурцы, зелень (петрушка, шпинат), морскую капусту, свежие фрукты (персики, бананы, киви, авокадо, абрикосы), орехи, сухофрукты (чернослив, курага, изюм), компоты, черный чай, какао, томатный сок, свежевыжатые соки (виноградный, апельсиновый, морковный), шоколад.
Ограничению/полному исключению из рациона питания подлежат ненатуральные сахарсодержащие напитки (лимонады, «кока-кола», «фанта», «пепси»). Ограничению подлежит и употребление соли, но при этом, бессолевая диета не допускается. Важно учитывать, что большая часть калия при тепловой обработке растворяется в воде, поэтому отваривать продукты нужно в минимальном количестве воды.
Профилактика
Профилактические мероприятия сводятся к:
- Рациональному питанию с достаточным количеством калийсодержащих продуктов без нарушения правил термической обработки.
- Исключению низкокалорийных диет, отказ от вредных привычек.
- Оптимизации сна/бодрствования.
- Ограничение психических и нервных перегрузок.
- Замене (по возможности) мочегонных средств и других лечебных препаратов, способствующих выведению калия из организма. При невозможности их замены необходимо регулярно проходить лабораторное обследование на концентрацию калия в сыворотке.
- Ограничению потребления поваренной соли.
- Периодическому приему для профилактической коррекции гипокалиемии Панангина (1 табл. 3 раза в день) на протяжении 3 недель.
Последствия и осложнения
Наиболее существенным осложнением гипокалиемии является нарушение ритма сердца (фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия), что при отсутствии своевременной квалифицированной медицинской помощи может привести к летальному исходу. В ряде случаев может развиваться дыхательная недостаточность из-за слабости межреберной мускулатуры/диафрагмы. Гипокалиемия усиливает чувствительность к сердечным гликозидам, что сопровождается риском гликозидной интоксикации. Более редкими осложнениями являются кишечная непроходимость и развитие хронической почечной недостаточности.
Прогноз
Прогноз гипокалиемии определяется целым рядом факторов и при выраженном дефиците без адекватного/своевременного лечения может закончиться смертью пациента, причиной которой чаще всего являются аритмии (ПЖТ, ФЖ), реже — острая почечная недостаточность, паралич диафрагмы. При своевременной коррекции гипокалиемии прогноз благоприятный.
Список источников
- Нацименто Л. Гиперкалиемия и гипокалиемия//Трудный диагноз: В 2-х томах/ Под ред. Р.Б. Тейлора, т. 1. М., Медицина, 1992, с. 302-322.
- Руководство по клинической лабораторной диагностике. Ч.3: Клиническая биохимия/Под ред. проф. М.А. Базарновой, проф. В.Т. Морозовой. К., Вища школа, 1986, с. 216-223.
- Соковец Т.Г., Богданов Э.И. Гипокалиемические миоплегии//Казанский медицинский журнал. 2013. С.933–938.
- Молашенко Н.В., Платонова Н.М., Юкина М.Ю. и др. Первичный альдостеронизм. Сборник методических рекомендаций. Под ред. Е.А. Трошиной. Тверь: Триада; 2017.
- Хейтц У. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. М.: Бином; 2009.
Последние комментарии
Ольга: Ринорус — спрей хороший, эффект есть — ничего не могу сказать, сужает сосуды на 10-12 ...
Вероника: Первый раз мне назначали совместный прием кагоцела и валацикловира, когда я лечила ...
Ирина Климова: Раньше мои родители пользовались бельгийским Квинаксом, но теперь вместо старого ...
Надежда: Хорошо помогает при усталости, когда чувствую, что сил нет вообще ни на что. Кисловатая ...