Герпетиформный дерматит Дюринга

Общие сведения

Герпетиформный дерматит (болезнь Дюринга) — это заболевание кожи, связанное с глютен-чувствительной энтеропатией (целиакией). То есть, это специфическое кожное проявление целиакии и один из ярких дерматологических симптомов этого заболевания. Часто протекает скрыто (без кишечных проявлений) и единственным проявлением ее может быть поражение кожи. Кожа всегда отражает общее состояние организма и патологические процессы в различных органах. При целиакии нарушается пищеварение в связи с повреждением ворсинок кишечника продуктами, содержащими белок глютен и другие, близкие к нему белки злаков. Заболевание имеет аутоиммунный и аллергический характер, передается по наследству.

У 90% пациентов с дерматитом Дюринга определяется скрытая целиакия и только у 10% есть ее клинические проявления. Дерматит протекает как хронический зудящий дерматоз, для которого характерны различные высыпания, большинство из которых схожи с простым герпесом. В целом это редкий дерматоз, который встречается значительно реже, чем атопический дерматит и экзема. Заболевание проявляется в 30–40 лет, но может встречаться и у пожилых лиц, и в детском возрасте. Если заболевание возникает в детском возрасте, то к 13 годам может быть выздоровление или устойчивая ремиссия. При развитии заболевания в зрелом возрасте процесс принимает характер длительного и рецидивирующего течения. Мужчины болеют несколько чаще.

Важность проблемы состоит в том, что это серьезное аутоиммунное кожное заболевание, обострения которого могут длиться годами, если не проведена правильная диагностика (ошибочный диагноз связан с редкостью заболевания) и не назначено лечение. Выявление кожных проявлений глютеновой энтеропатии и дальнейшее дообследование больного помогает правильно лечить это заболевание и достичь стойкой ремиссии. В последнее время снизилась частота герпетиформного дерматита, что объясняется ранней диагностикой целиакии в связи с широким распространением серологического скрининга среди лиц, не имеющих проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, но имеющих родственников с заболеваниями кожи.

Патогенез

Дерматит Дюринга связан с повышенной реактивностью к антигену — пшеничному белку глютену. Патогенез рассматривают в разрезе «кишечник – кожа». При употреблении продуктов, содержащих глютен, у лиц с предрасположенностью развивается ряд аутоиммунных реакций. Антиген стимулирует выработку в крови антител класса IgA. Образуется комплекс IgA + антиген, который в кишечнике вызывает атрофию сосочков. Комплексы попадают в кровь и фиксируются в сосочках кожи. У больных дерматитом обнаружены аутоантитела — это аутоиммунные антитела, которые образуются при аутоиммунных нарушениях. При дерматите Дюринга эти аутоантитела связываются с эпидермальной трансглутаминазой (eTG) — фермент, участвующий в формировании мембраны клетки. Эти аутоантитела локализуются в сосочковом слое дермы и вызывают ее поражение. В зоне поражения скапливаются эозинофилы и нейтрофилы и запускают патологический процесс: происходит разрушение белков базальной мембраны дермы ферментами, что приводит к образованию пузырей. Также наблюдается отложение иммунных комплексов в сосудах кожи, но протекает это бессимптомно. В патогенезе играют роль не только аутоиммунные нарушения, но и повышенная чувствительность человека к йоду и брому.

Классификация

Классификация отсутствует. Однако в клинике выделяют несколько форм на основании преобладающей сыпи у данного больного:

• Буллезная форма или крупнопузырная. При этой форме отмечаются крупные пузыри — от лесного ореха до перепелиного яйца.
• Строфулезная. Сыпь в виде плотных серопапул, окруженных красным венчиком и милиарных (просяных, размером 1–2 мм) папул, которые образуют бляшки. Резко выражен зуд.
• Герпесоподобная. Характеризуется мелкопузырной сыпью как при герпесе, она обильная и сгруппированная.
• Экзематоидная. Напоминает экзему, папулы и пузыри локализуются в складках. После вскрытия пузырей обнажается бархатистая поверхность с сосочками. Характерна боль в очагах. Особенностью является то, что часто отмечается осложнение вторичной инфекцией.
• Уртикароподобная.
• Трихофитоидная. Высыпания при этой форме располагаются кольцами.

Причины

Окончательно причина заболевания не выяснена, но в настоящее время признается аутоиммунная теория. Считается, что причиной, которая вызывает герпетиформный дерматит, является непереносимость белка глютена и образование IgA-антител.

Этот вывод сделан на основании того, что дерматит развивается у больных на фоне целиакии и у многих больных с дерматитом обнаруживают характерные для целиакии изменения тонкой кишки. У таких больных в крови обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы, количество которых растет после употребления продуктов, содержащих глютен. При исследовании кожи определяются аутоиммунные ее повреждения. Также 90% больных этими заболеваниями имеют изменения в шестой хромосоме — определенный набор аллелей на участке хромосомы. При целиакии человек является носителем генных вариантов HLA-DQ2.5 и HLA-DQ8.

Часто у больных есть скрытая целиакия, о которой человек не знает, и при длительном воздействии глютена в коже накапливаются антитела класса IgA в области базальной мембраны появляются кожные проявления — болезнь Дюринга, как проявление целиакии. Белок глютен содержат пшеница и все продукты из нее, ячмень, рожь, следы глютена обнаруживают в кетчупе, майонезе, алкогольных напитках и горчице.

Симптомы

Характерные симптомы дерматита Дюринга — выраженный зуд и разнообразие высыпаний. В начальный период или при атипичных формах высыпания могут быть одинаковыми (мономорфные). Чаще всего на отечной коже возникают пузырьки с содержимым, схожие с высыпаниями как при простом герпесе. Это первичный элемент сыпи. Пузырьки сливаются и образуют небольшие пузыри (волдыри). Пузыри напряженные и имеют плотную покрышку, содержимое их может быть прозрачным и мутным, также бывает геморрагическим (с кровью).

Пузыри, вскрываясь, образуют эрозированные поверхности с остатками пузырей по краям. За счет увеличения по периферии образуются крупные очаги с фестончатыми границами. Эрозии заживают, а на их месте остается участок повышенной или пониженной пигментации. Помимо пузырей у больных наблюдаются пятна, бляшки, везикулы. Красные пятна округлые и имеют четкий контур. Их поверхность покрыта расчесами и корочками (они могут быть кровянистые и серозные). Пятна переходят в розово-красные папулы, которые пропитываются выпотом и превращаются в пузырьки, которые растут и сливаются, лопаются, трансформируясь в очаги с корочками.

В зависимости от того, какие элементы сыпи преобладают у данного больного выделяют виды дерматита: папулезный, везикулезный, буллезный. Вторичные элементы — это эрозии, расчесы и корки (иногда геморрагические), которые возникают при разрыве волдырей и при расчесах. Характерными локализациями сыпи являются: локти, колени, голова, плечи, крестец, ягодицы, живот, спина, затылок. Лицо и область паха поражаются редко. Расположены высыпания симметрично и имеют склонность к слиянию. При этом общее состояние больных не страдает, если не считать зуд. При выраженном обострении может повышаться температура и усиливаться зуд.

Фото герпетиформного дерматита Дюринга

При расчесах присоединяется вторичная инфекция — появляется гнойное содержимое на поверхности эрозий, а кожа заметно краснеет. У 50% больных обнаруживаются симптомы поражения слизистой рта — покраснение, язвочки, атрофии. У половины взрослых есть дефекты зубной эмали. Заболевание имеет хроническое течение — смена обострений и периодов стойких ремиссий, которые длятся несколько недель и даже несколько лет.

Ремиссии возникают в результате медикаментозного лечения или спонтанно. Спонтанные ремиссии отмечаются у 10% больных.

Больных с глютеновой энтеропатией беспокоит метеоризм и диарея. Из-за нарушения пищеварения и кишечного всасывания у них развивается железодефицитная анемия, дефицит цинка и витамина В12, что определяется лабораторно. Такие пациенты имеют маленький рост и вес, со временем у них развивается остеопороз. При глютенчувствительной энтеропатии отмечается патология нервной системы и есть риск развития лимфомы (онкологическое заболевание).

Анализы и диагностика

• В диагностике имеет значение осмотр больного и сбор анамнеза с обязательным выяснением наличия кожных проявлений и желудочно-кишечных расстройств у членов семьи. Наличие полиморфной сыпи — пузыри разных размеров с покрышкой, эрозии, симметричность высыпаний и склонность к группировке должны натолкнуть на этот диагноз.
• Йодная проба Ядассона. Она заключается в нанесении на здоровый участок компресса с мазью 50% йодида калия на сутки. Снимают компресс через сутки и оценивают состояние кожи — выявление в этом месте покраснения, папул или пузырьков свидетельствует о герпетиформном дерматите. При отрицательной пробе ее повторяют — спустя двое суток на это же место снова накладывают компресс и оценивают реакцию. Проба не является строго специфичной для этого заболевания.
• Исследование содержимого пузырей. В содержимом обнаруживают эозинофилы и нейтрофилы в большом количестве. Однако, этот метод не имеет большого значения в диагностике, поскольку эозинофилы появляются и при других кожных заболеваниях (буллезный пемфигоид на поздних стадиях).
• Исследование биоптата пораженной кожи. При гистологическом исследовании выявляют расположение пузыря под эпидермальным слоем, в нем содержатся фибрин, нейтрофилы и эозинофилы в сосочках дермы.
• Исследование биоптата кожи прямой иммунофлюоресценцией, которая выявляет отложения (зернистые, глыбчаьые или фибриллярные) иммуноглобулина А в дерме (в сосочковом ее слое). Это наиболее специфический и надежный диагностический метод, подтверждающий диагноз дерматита. Помимо IgA в кожных сосочках обнаруживают также другие иммунные комплексы.
• ИФА. Исследование сыворотки крови на IgA-антитела к тканевой трансглютаминазе и к эндомизию, которые повышены при этом заболевании и служат основным подтверждением диагноза.
• В сложных случаях диагностики проводят HLA-типирование (DQ2/DQ8).
• При проведении лечения обязательно проверяют общий анализ крови, поскольку возможно появление агранулоцитоза и анемии вследствие распада эритроцитов.
• Анализ крови биохимический. При проведении длительной системной терапии у пациентов возможно развитие токсического поражения печени.

Дополнительные исследования:

• Биопсия тонкой кишки (если это порекомендует гастроэнтеролог).
• Маркеры мальабсорбции (определение железа, фолиевой кислоты и витамина В12 в крови).
• Обследование на другие аутоиммунные заболевания:

Лечение

Чаще всего лечение больных проводится амбулаторно. Целями терапии являются:

• эпителизация эрозий;
• предупреждение новых высыпаний;
• достижение ремиссии.

При легком течении и средней тяжести этих целей удается достичь в амбулаторных условиях. Но при распространенных формах и тяжелом течении показано стационарное лечение. Больные также подлежат госпитализации если нет эффекта от амбулаторной терапии, заболевание прогрессирует и появляются новые высыпания, а также если есть осложнения в виде вторичного инфицирования очагов.

И в амбулаторных условиях, и в стационаре герпетиформный дерматит Дюринга лечат препаратами, принимаемыми внутрь (системная терапия) и местным применением мазей или кремов. Больные должны знать, что лечение обязательно должно проходить на фоне безглютеновой диеты. Медикаментозное лечение без соблюдения диеты не эффективно. Строгая диета, которой придерживаются от 6 месяцев до 1,5–2 лет (иногда и пожизненно) у большинства уменьшает потребность в медикаментах. У 18% пациентов достигается длительная ремиссия, поэтому у этих лиц диету можно отменить. Нужно отметить, что при соблюдении диеты кишечные симптомы исчезают через несколько недель, а кожные высыпания могут сохраняться несколько месяцев после введения диеты.

• Базисные препараты. Системное лечение предусматривает применение препарата Дапсон (группа ациклических сульфонов) внутрь, который является препаратом 1-й линии. Препарат оказывает бактериостатическое противовоспалительное и анальгезирующее действие, влияет на иммунную систему. Эти эффекты связаны с тем, что препарат угнетает продукцию цитотокинов и лизосомальных ферментов. Препарат начинают принимать с 25–50 мг в сутки, с последующим повышением дозы до 150–200 мг до наступления устойчивого эффекта. Чаще всего для устранения сыпи достаточно 50–100 мг в день и побочные эффекты при этой дозе встречаются редко. При достижении эффекта подобранную дозу препарата больные принимают 1–2 года. В дозировке выше 100 мг в день у больных может быть гемолиз и снизиться уровень гемоглобина (развивается метгемоглобинемия). При длительном приеме высоких доз появляются чувствительные и двигательные нейропатии. При приеме Дапсона важно регулярно проводить контроль крови (сначала еженедельно, а потом ежемесячно). Если значительно снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов, то лечение нужно прервать. Препарат второй линии — Сульфасалазин и Сульфапиридин, которые назначают внутрь по 2–4 г в сутки. Во второй линии также используют тетрациклин совместно с никотинамидом.
• Другой группой препаратов, назначаемых при этом заболевании, являются иммуносупресоры — азатиоприн и циклоспорин, которые применяются в тяжелых случаях, не поддающихся лечению стандартными препаратами. Ритуксимаб (моноклональное антитело) эффективен у больных, которым не помогает лечение дапсоном, сульфасалазином и безглютеновой диетой.
• Антигистаминные препараты при зуде. Антигистаминные препараты назначаются по 10 дней, чередуясь. Наиболее часто назначаются Клемастин, Лоратадин, Хлоропирамин, Супрастин и Диазолин, которые хорошо устраняют зуд. При сильном зуде рекомендуется внутримышечное введение этих препаратов (например, раствор Клемастин по 2 мл утром и вечером, Супрастин по 2 мл, Хлоропирамин по 1–2 мл) в течение 7 дней с последующим переходом на прием препаратов внутрь.
• Системные стероиды. Эффективность этих препаратов (Преднизолон, Метипред, Дексаметазон), применяемых в виде монотерапии, считается низкой. Однако, при остром процессе успешно применяется сочетание Дапсона и системных глюкокортикостероидов. Начинают лечение с дозы преднизолона 40–80 мг (зависит от веса больного) и 50 мг Дапсона. Если новые высыпания не появляются, Преднизолон снижается по 5 мг раз в 5 дней и полностью отменяется. Доза Дапсона тоже уменьшается до 25 мг, но постепенно. После окончательного исчезновения высыпаний больные получают 25 мг Дапсона через день, а потом 3 раза в неделю до отмены. Данная схема лечения дает быстрый эффект и положительную динамику, а также помогает увеличить время ремиссии.

Местное лечение

• Для обработки пузырей и эрозий назначаются антисептические средства: метиленовый синий (водный и спиртовой раствор), Фукорцин в течение 5–14 дней.
• Цинковая паста при мокнутии для подсушивания эрозий.
• 5% Дерматоловая мазь, которая содержит висмут и оказывает подсушивающее, антисептическое и вяжущее действие.
• Для наружного лечения как вспомогательный метод применяется 5%-й гель Дапсон. По сравнению с приемом внутрь местное применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов.
• Местные глюкокортикостероидные средства. Они эффективны при выраженном зуде, применяются крем, мазь Клобетазол, крем Бетаметазон, Преднизолон, Мометазон, Фторокорт, Триакорт, Гидрокортизон. Сроки лечения гормональными мазями зависят от выраженности процесса и могут достигать одного месяца.
• При присоединении вторичной инфекции часто рекомендуют местные мази с антибиотиком или комбинированные препараты, содержащие антибиотик и гормон: Тридерм (бетаметазон + гентамицин + клотримазол), Пимафудерм (гидрокортизон + натамицин + неомицин), Бетазон плюс (бетаметазон + гентамицин) и прочие.

Доктора

специализация: Дерматолог / Терапевт / Гастроэнтеролог

Панова Светлана Юрьевна

2 отзываЗаписаться

Подбрезская Елена Валерьевна

1 отзывЗаписаться

Каримова Гульнара Габдельхаевна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Дапсон

Сульфасалазин

Азатиоприн

Циклоспорин

Клемастин

Лоратадин

Клобетазол

Бетаметазон

Адвантан

Белодерм

Триакорт

Тридерм

• Противомикробные препараты: Дапсон, Дапсон-Фатол, Сульфасалазин, Сульфасалазин-ЕН.
• Иммунодепрессанты: Азатиоприн, Имуран, Циклоспорин, Экворал, Сандимун Неорал.
• Антигистаминные препараты: Клемастин, Лоратадин, Хлоропирамин, Супрастин, Диазолин.
• Гормональные мази и комбинированные: Клобетазол, Бетаметазон, Преднизолон, Мометазон, Адвантан, Стерокорт, Белодерм, Фторокорт, Триакорт, Гидрокортизон, Тридерм, Пимафудерм, Бетазон плюс.

У детей

У детей низкая распространенность аутоантител анти-eTG IgA, поэтому заболеваемость герпетиформным дерматитом более низкая. Тем не менее, случаи бывают и ввиду редкой встречаемости часто не диагностируются своевременно — выставляются разные дерматологические диагнозы. Часто начало дерматита провоцируется бактериальными и вирусными инфекциями (скарлатина, пневмония, ветряная оспа, ОРВИ, грипп), перенесенными накануне, а также вакцинацией. У детей заболевание начинается остро, общее состояние нарушено (вялость, сонливость, снижение аппетита).

В начале болезни появляется эритематозно-папулезная сыпь и пятна. Чаще всего сыпь появляется на туловище. Потом на красном фоне кожи появляются пузырьки с содержимым, что сопровождается выраженным зудом. Эти элементы располагаются на локтях, коленях, коже головы и ягодицах, могут сливаться. Нередко у детей появляются бессимптомные петехии на ладонях или подошве. Петехии встречаются на доминирующей ноге и руке, что связано с постоянной микротравматизацией (возможный провоцирующий фактор). В отличие от взрослых у детей чаще наблюдается моноформная сыпь (одного вида). При сильных расчесах присоединяется бактериальная инфекция. Поражение слизистой рта не характерно, но у 80% детей выявляют дефект зубной эмали. Течение заболевания цикличное (ремиссии и рецидивы) и доброкачественное.

Лечение детей не отличается от такового у взрослых. Дапсон детям назначают по 2 мг/кг 2 раза день. Рекомендован прием циклами: 5 дней с перерывом в 2–3 дня. Когда достигается эффект, доза Дапсона уменьшается (0,5–1 мг/кг) и препарат ребенок должен получать 1–2 года. В комплекс лечения включается Аевит, преднизолон 15 мг в день со снижением до 5 мг, глюконат кальция, Супрастин 25 мг. Местное лечение: обработка пузырей раствором марганцовокислого калия или хлоргексидином, крем с действующим веществом метилпреднизолона ацепонат (Адвантан, Стерокорт), спрей Белодерм (бетаметазона дипропионат), при присоединении бактериальной флоры крем Бетазон плюс (бетаметазон + гентамицин).

Диета

Диета при целиакии

• Эффективность: лечебный эффект через 15 дней
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: нет данных

Всем больным даже без наличия высыпаний назначается Безглютеновая диета. У больных с высыпаниями соблюдение диеты способствует уменьшению и исчезновению кожных проявлений. При длительном соблюдении не только разрешаются кожные высыпания, но и устраняется энтеропатия, исчезают IgA-антитела к тканевой трансглютаминазе и эндомизия, снижается риск появления лимфом кишечника. Строгое ее соблюдение длительное время уменьшает потребность в медикаментах, которые опасны побочными реакциями, а некоторые больные из-за этого не могут их принимать. Безусловно эта диета требует строгого контроля продуктов и ограничивает больного социально, но при частых обострениях больные просто вынуждены ее соблюдать и более привержены к этому.

При данном заболевании исключают:

• хлеб и выпечку из ржаной, пшеничной, ячменной и овсяной муки (это касается и кондитерских изделий, в которых присутствуют данные виды муки);
• любые изделия из этих видов муки — макароны, вермишель, рожки, лапша;
• манную, перловую, ячневую и овсяную крупы и изделия из этих круп;
• колбасные изделия, в которых наполнителями является эти виды круп или муки;
• блюда из птицы, мяса, рыбы, панированные этими видами муки;
• пельмени, равиоли, вареники;
• фасоль, чечевица, капуста, горох;
• кофейные напитки на основе ячменя, овса и ржи;
• хлебный квас и пиво;
• супы, содержащие горох, фасоль и чечевицу, а также запрещенные виды муки в виде загустителя;
• соусы, приготовленные с мукой, продукты с солодом (проросшие и смолотые злаки);
• мороженое, кремы, шоколад, в которых содержится мука.

Больным рекомендуют уменьшить количество соли, поскольку она содержит йод и исключить продукты, богатые йодом (все морепродукты и морская рыба, водоросли). Не рекомендуются йодсодержащие медицинские препараты.

Что можно употреблять?

• хлеб, выпечку из соевой, кукурузной и рисовой муки;
• любое мясо, птица и речная рыба;
• яйца, домашнее молоко (не более 0,5 л в день), фермерский творог, кисломолочные продукты (исключается йогурт), брынза и сыр;
• рис, кукуруза, соя и гречневая крупа, из которых можно любые блюда;
• овощи кроме капусты и бобовых;
• бульоны и овощные супы;
• суп-крем, соусы, в которых загустителем служит картофельный или кукурузный крахмал;
• любые фрукты;
• любая зелень, орехи, пряности, уксус, поваренная соль нейодированная;
• арахисовое, оливковое, подсолнечное масло, сливочное масло, майонез домашнего приготовления;
• натуральный чай и кофе, минеральная вода не йодированная и не бромированная;
• глюкоза, мёд, сахар, варенье, повидло, джем, желе, мармелад, пудинги с разрешенной мукой или крахмалом кисель, любой компот, мусс.

Профилактика

Первичная профилактика отсутствует. Учитывая генетическую предрасположенность к целиакии, лица, среди родственников которых есть случаи непонятных кишечных расстройств и кожных высыпаний, должны пройти ДНК тест на целиакию.

Вторичная профилактика (профилактика обострений заболевания) заключается в соблюдении больным безглютеновой диеты. Отказавшись от соблюдения диеты, через два месяца есть вероятность возврата заболевания. Повышение эффективности скрининга у лиц генетического риска и перевод на безглютеновую диету является профилактикой манифестации герпетиформного дерматита.

Последствия и осложнения

Самым частым осложнением герпетиформного дерматита является присоединение бактериальной инфекции с развитием пиодермий.

Имеется связь герпетиформного дерматита с риском развития неходжкинских лимфом и прочих злокачественных новообразований. Это одно из самых тяжелых осложнений. Риск развития лимфомы возрастает в 100 раз. Есть данные о связи болезни Дюринга с раком простаты, легких и кишечника. Также считается, что данный дерматит может быть кожным проявлением паранеопластического процесса.

Прогноз

Раннее выявление глютеновой непереносимости и ранее начало лечения сопряжены с благоприятным прогнозом для заболевания и жизни. При этом больные должны настроиться на соблюдение безглютеновой диеты, прием Дапсона, глюкокортикоидов или иммунодепрессантов при неэффективности первого препарата. На исход заболевания и общего состояния влияет постоянное наблюдение у дерматолога и терапевта, которые могут оценить эффективность и безопасность приема препаратов и вовремя уменьшить дозу или отменить препарат.

Список источников

• Агафонова Е. Е., Буткалюк А.Е., Мельниченко О. О., Корсунская И. М. Подходы к терапии герпетиформного дерматита Дюринга/Эффективная фармакотерапия. Дерматовенерология и дерматокосметология 2012;(2): 38-41.
• Климов Л.Я., Курьянинова В.А., Дмитриева Ю.А., Миронова Я.Д., Ягупова А.В., Долбня С.В., Стоян М.В., Кашникова С.Н. Герпетиформный дерматит Дюринга как одна из форм глютен-ассоциированной патологии: обзор литературы и описание клинического случая / Журнал "Медицинский совет" №1/2022; (1): 301-311.
• Позднякова О.Н., Немчанинова О.Б., Соколовская А.В., Ерёмина Т.А., Осипенко М.Ф., Лыкова С.Г., Решетникова Т.Б., Евстропов А.Н. Внекишечные (дерматологические) проявления синдрома мальабсорбции и целиакии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020; (10): 107-111.
• Иванов О. Л., Новоселов А. В., Новоселов В. С. Кожный синдром в практике гастроэнтеролога поликлиники // Терапевтический архив. 2009. том. 81, No 1, с. 25–29.
• Карякина Л. А., Кукушкина К.С. Кожные маркеры целиакии. Медицина: теория и практика. 2019; 4(1): 114-119.

Комментарии