Дивертикулез сигмовидной кишки

Сигмовидная кишка является конечной частью ободочной кишки, относящейся к толстому кишечнику. Она имеет S-образную форму, длину около 40 см и ее функция — накопление каловых масс, всасывание жидкости из них и формирование кала. Благодаря такой форме и извилинам каловые массы не двигаются в обратную сторону (вверх), а опускаются в прямую кишку. За ночь содержимое из тонкого кишечника полностью переходит в сигмовидную кишку, а потом в прямую. Редкие пропульсивные волны проталкивают содержимое, поэтому наполнение сигмовидной кишки полностью зависит от перистальтики. До акта дефекации прямая кишка не содержит кала.

Если человек мало двигается и в его рационе недостаточно клетчатки, появляются нарушения функции кишечника и в сигмовидной кишке длительное время задерживается кал, что становится причиной различных заболеваний — рак сигмовидной кишки, долихосигма (удлинение сигмовидной кишки), загиб ее, мегасигма (расширение) и дивертикулез.

Дивертикулы сигмовидной кишки — что это такое?

Это мешковидные выпячивания ее стенки. Дивертикулез сигмовидной кишки считается «классической» дивертикулярной болезнью, поскольку в сигмовидной кишке чаще всего образуются дивертикулы, их количество наибольшее и они плотно расположены. Дивертикулы сигмовидной кишки выявляются у 85% пациентов и связано это с особенностями строения и функционирования этого отдела кишечника. Меньший диаметр по сравнению с остальным толстым кишечником, изгибы, резервуарная функция и плотная консистенция кала — все это влечет повышение внутрипросветного давления в сигмовидной кишке. Запоры являются разрешающим фактором в формировании выпячиваний этого отдела толстого кишечника, поскольку при них значительно увеличивается внутрипросветное давление.

Бессимптомные дивертикулы выявляются у каждого третьего после 65 лет и с возрастом они прогрессируют (увеличивается их количество и размер), поскольку каловый застой и повышение давления оказывают выдавливающее действие на кишечник. Опасность дивертикулеза в том, что могут развиваться осложнения. У 4% больны развивается острый дивертикулит, приводящий к осложнениям — абсцесс, кровотечение, перфорация или перитонит.

Патогенез

Патогенез формирования дивертикулов — запоры, нарушение перистальтики и повышенное внутрипростетное давление. Дивертикулярная болезнь развивается при механическом растяжении стенки. При запорах сигмовидная кишка сверху и снизу спазмирована и в этой области повышается давление внутри кишки, которое «выдавливает» кишечную стенку. По мере повышения давления выпячивания увеличиваются и приобретают максимальный размер.

Сигмовидная кишка в разрезе при дивертикулезе

Также имеют значение препятствия, которые создаются в кишке и нарушении координации циркулярных и продольных мышц кишечника. Сегмент кишки с дивертикулами сокращается сильнее и эти сокращения не пропульсивного характера, то есть не проталкивают каловые массы. Поэтому кал задерживается, застаивается и становится плотным — развиваются запоры. При запорах мышцы кишечника гипертрофируются и это чаще встречается в сигмовидной кишке.

Немаловажное значение имеет слабость кишечной стенки врожденная и приобретенная. Дивертикулы появляются в местах пороков развития кишечника (недоразвитие мышечной оболочки) и в любом возрасте в этих местах образуются выпячивания. При старении организма происходит снижение мышечного тонуса и утрата механической прочности соединительнотканного каркаса. У пожилых людей круговой и продольный слои мышечной оболочки толстой кишки становятся толще, в них увеличивается количество коллагена, эластина и ретикулярной ткани. У пожилых соединительная ткань теряет эластичность, и стенка кишки становится менее растяжимой, поэтому возрастает частота дивертикулов у лиц этого возраста.

Классификация

По строению дивертикулы бывают ложными и истинными. Истинные – это выпячивание всех слоев стенки кишечника (слизистый, подслизистый, мышечный). При ложном выпячивается слизистая оболочка. Дивертикулы левых отделов толстой кишки — ложные. Дивертикулярная болезнь устанавливается, если выявлен даже один дивертикул. Она разделяется на:

• Бессимптомную, при которой отсутствуют проявления, а дивертикулы находят случайно при обследовании.
• Неосложненную с клиническими проявлениями. В данном случае присутствуют функциональные нарушения и боли, но нет признаков воспаления в дивертикулах.
• Осложненную, протекающую с различными осложнениями. В осложненной форме различают острые и хронические осложнения.

Осложнения дивертикулярной болезни:

• Острые формы: дивертикулит, паракишечный инфильтрат, перфоративный дивертикулит, периколическая флегмона, абсцесс, перитонит гнойный и каловый, кровотечение. Дивертикулит — воспаление в самом образовании и распространение его до 7 см на стенку кишки и кишечную клетчатку.
• Хронические формы: хронический дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, внутренние и наружные свищи, рецидивирующее кровотечение. Паракишечный инфильтрат — образование воспалительного характера размерами больше 7 см. При хронических формах воспалительный процесс не удается устранить за 1.5 месяца и больше.

Хронический дивертикулит разделяют по течению:

• Латентная форма. Наличие хронических осложнений, которые не проявляют себя клинически. Например, при эндоскопии выявляют выпячивание с гнойным содержимым, но оно себя не проявляет и нет перехода воспаления на клетчатку. Так же может быть разрушение дивертикула с образованием неполного внутреннего свища, который не проявляется болью, повышением температуры. Латентное течение может отмечаться при стенозе сигмовидной кишки.
• Рецидивирующая форма. Повторное развитие проявлений после полной их ликвидации. В перерывах между обострениями жалоб нет и при дополнительных обследованиях не выявляют признаков осложнения. Для хронического дивертикулита, кровотечения и паракишечного инфильтрата характерно рецидивирующее течение.
• Непрерывная форма. Сохраняются признаки воспаления без улучшения состояния в течение 1.5 месяцев или симптоматика возвращается в течение 1.5 месяцев после лечения. Непрерывное отмечается при свищах сигмовидной кишки, стенозе, бывает при паракишечном инфильтрате.

Причины

Основные причины, которые в большинстве случаев встречаются сочетанно:

• Генетические факторы.
• Нарушение перистальтики. Отмечается у лиц среднего и пожилого возраста в виде спазма и нарушений координации движения кишечной мускулатуры. Такие нарушения влекут повышение давления в кишечнике и застой кала, что в свою очередь вызывает расслоение мышечных волокон и формирование выпячиваний сигмовидной кишки.
• Застой кала и повышение давления внутри кишечника. Постоянные запоры вызывают спазм кишечника и неправильное расположение гаустр (выпячивания стенки кишки внутрь) — эти складки слизистой грубые, отечные и широкие, что еще больше затрудняет пассаж кала.
• Дистрофические изменения в кишечнике. Снижение синтеза коллагена и эластина отмечается в пожилом возрасте или при врожденной патологии соединительной ткани.
• Сосудистые нарушения. Спазм мускулатуры кишечника замедляет кровообращение и влечет застой крови в венах и капиллярах кишечника. В пожилом возрасте к этим изменениям присоединяются атеросклеротические изменения. В результате нарушается питание кишечника, что усиливает дегенеративные процессы и влечет образование дивертикулов.
• Погрешности питания (нерегулярный прием пищи, малое содержание растительной клетчатки за счет исключения из рациона овощей, фруктов, цельных злаков, употребление полуфабрикатов).
• Малоподвижный образ жизни.
• Авитаминозы.
• Ожирение.
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
• Нарушение иннервации кишечника.
• Действие кишечных «спазмогенов», которыми выступают желчные кислоты.
• Изменение состава микробиоты.

Дивертикулит развивается при сочетании факторов риска: курение, старческий возраст, ожирение, дефицит клетчатки в питании.

Симптомы

При бессимптомной форме больные не предъявляют жалоб. При неосложненном — жалобы на боли в животе внизу слева. Чаще — это спастические боли, возникающие периодически. Больных беспокоят также вздутие живота и запоры, клиническая картина схожа с синдромом раздраженного кишечника. При выраженном дивертикулезе боли внизу живота слева более интенсивные и усиливаются после еды. Уменьшение болей отмечается после отхождения газов и дефекации. Отмечается болезненность и спазмирование сигмовидной кишки при пальпации (болезненный валик в левом квадранте).

Клиническая картина при осложненной форме разнообразна и зависит от выраженности воспалительного процесса. Дивертикулит сигмовидной кишки проявляется внезапными приступами болей, которые четко локализованы в левом нижнем квадранте. Боли приступообразные или постоянные и интенсивность их разная — от умеренных до выраженных, когда требуется назначать анальгетики. Боли сопровождаются субфебрильной температурой, повышением СОЭ и лейкоцитозом. Может беспокоить вздутие, тошнота и задержка стула.

Признак острого паракишечного инфильтрата сигмовидной кишки — повышение температуры и у большинства больных она более 38 °C. Если интоксикация выражена, появляется тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия. Отмечается частая дефекация, позывы и отсутствует ощущение опорожнения кишечника. Часто появляется примесь к калу крови или слизи. При распространении воспаления на мочевой пузырь наблюдаются расстройства мочеиспускания и в последствии образуются спайки кишки с мочевым пузырем.

При периколическом абсцессе гнойное образование может локализоваться в малом тазу или в брыжейке сигмовидной кишки. Больных беспокоят локализованные постоянные боли в левом нижнем квадранте, интоксикация, температура. Со временем боли усиливаются, нарастает интоксикация, появляется тошнота, сухость во рту, рвота. При вскрытии гнойника появляются симптомы раздражения брюшины и перитонит. При перфорации дивертикула и развитии калового перитонита состояние значительно ухудшается — острые интенсивные боли стремительно принимают разлитой характер, выраженная интоксикация, лихорадки и симптомы раздражения брюшины.

Анализы и диагностика

• При сборе анамнеза обращают внимание на возраст, его сопутствующие заболевания, прием кортикостероидов иммуносупрессоров.
• Клинический анализ крови. Тяжесть дивертикулита связана с увеличением скорости оседания эритроцитов и повышением С-реактивного белка.
• Диагностику начинают с рентген-диагностики. Ирригоскопия — введение бариевой взвеси в клизме и осмотр кишечника на экране. Дивертикулы видны как округлые выпячивания, которые перешейком соединяются с сигмовидной кишкой. Барий долго задерживается в дивертикуле, который деформирован и имеет неровный контур, также отмечается сужение перешейка, мышечный спазм кишки и сужение ее просвета. Контрастная масса может задерживаться в дивертикуле до 10–13 дней. Наличие сужений в кишке помогает заподозрить и обнаружить свищи. При подозрении на мелкие полипы проводят ректороманоскопию и колоноскопию.
• Колоноскопия. Это обследование визуализирует изменения слизистой, полипы, новообразования и дивертикулы. Эндоскопически при остром дивертикулите определяется покраснение и отек слизистой вокруг дивертикула, может быть гной. Исследование проводят с осторожностью и минимально нагнетают в кишку воздух, поскольку возможно повреждение дивертикула и разрыв его. Этот метод применяют при кровотечении, когда ирригоскопия противопоказана. В некоторых случаях ирригоскопия трудно выполнима из-за выраженного спазма толстой кишки на фоне множественных дивертикулов.
• Контрастная компьютерная томография. Это исследование показательно при остром процессе. Обнаруживают утолщение стенки кишки, воспаление жировой клетчатки вокруг. Хорошо выявляются осложнения в виде абсцесса, перфорации (газ и контраст вне кишки).
• УЗИ кишечника. Чувствительность этого метода меньше, но при УЗИ хорошо видны большие абсцессы, инфильтративные образования, утолщение стенок, внутристеночные свищи, воспаление жировой клетчатки.

Лечение

Бессимптомная форма заболевания не нуждается в медикаментозном лечении. Больной получает рекомендации по здоровому образу жизни, расширении активности, нормализации веса и стула. В большинстве случаев у пациентов возникают запоры, которые можно устранить диетой с повышенным содержанием клетчатки и физической нагрузкой.

При неосложненной форме с клиническими проявлениями назначается лечение в течение 1–2 месяцев такое, как при синдроме раздраженного кишечника:

• Диета с увеличением количества клетчатки.
• Увеличение водной нагрузки.
• Устранение боли и спазма: Мебеверин, Дуспаталин, Мебеспалин, Спарекс, Тримспа, Аспазмин.
• Пеногасители: Анэспум, Симетикон, Эспумизан, Симеотик, Метеоспазмил.
• Применение антибактериальных и противовоспалительных средств. Рифаксимин (препарат Альфа Нормикс) по 400 мг 2 раза в день. Назначаются повторные курсы в течение года. Сочетание Альфа Нормикса с пищевыми волокнами (псиллиум, Мукофальк) улучшает результаты. Показано применение препаратов Месалазина до 3 г/сутки. Также рекомендуется схема лечения — комбинация Рифаксима и Месалазина по 7 дней в месяц в течение года. Такое лечение полностью устраняет все симптомы и является профилактикой обострений.
• Пробиотики: Линекс, Энтерол, Синобактин Премиум, Пробиформ, Бифинорм.
• Растворимые пищевые волокна (псиллиум, Мукофальк) для нормализации стула. Псиллиум — натуральный пребиотик. Оказывает противовоспалительное действие, обволакивающее и защитное, связывает токсические и канцерогенные продукты. В отличие от пищевых волокон (отруби) не оказывает раздражающее действие на слизистую. При бессимптомной и неосложненной форме дивертикулеза растворимые волокна являются базисным лечением, поскольку они улучшают моторику, нормализуют стул, предупреждают осложнения. Рекомендуется принимать их постоянно. Максимальная ежедневная доза – 30-40 г.

Лечение при обострении:

• Бесшлаковая диета. Исключаются овощи в любом виде, фрукты, ягоды, молоко, черный хлеб, варенье и другие сладости, бобовые, грибы.
• Кишечные антисептики при поносах: Нифуроксазид, Микрофурил, Нифурал, Адисорд, Диафурил.
• Препараты месалазина. Проводится шестинедельный курс препаратами месалазина по 3 г в сутки, который купирует болевой синдром. Эффективно применение месалазина в половинной дозе по 10 дней в месяц курсом один год вместе с Lactobacillus casei DG (препараты Энтеролактис Фибра, Нормоспектрум, Бак-Сет Форте, Ультрабиотик, Ацидобак) — такая комбинация поддерживает ремиссию после первой манифестации дивертикулита. Салофальк при поражении сигмовидной кишки назначают в микроклизмах. Препарат в клизмах заполняет нисходящую кишку и у некоторых достигает поперечной ободочной, поэтому использование Салофалька в клизмах эффективно при левосторонних формах дивертикулитов.
• Антибактериальные средства (Альфа Нормикс). Преимуществом этого препарата является то, что он создает высокую внутрипросветную концентрацию, оказывает противовоспалительное действие и положительно влияет на микрофлору. Для профилактики рецидива после первой атаки Альфа нормикс назначают в течение года по 7 дней в месяц ежеквартально.
• Прокинетики: Мотоприд, Итомед, Промед, Ганатон.
• Спазмолитики: Мебеверин, Мебеспалин, Дуспаталин, Спарекс, Тримспа, Аспазмин.
• Антифлатуленты: Анэспум, Симетикон, Эспумизан, Симеотик, Метеоспазмил.
• Полиферментные препараты: Креон, Фестал, Мезим.
• Лечебные микроклизмы. С противовоспалительной целью делают клизмы с отваром ромашки, корня алтея, зверобоя, календулы, цветов черной бузины, листьев шалфея. Курс лечения — 3 недели.

Лечение народными средствами может дополнять медикаментозное лечение. В виде чая заваривают:

• с противовоспалительной целью: цветки ромашки, календулы;
• при болях: отвар цветков ромашки, корня аира и валерианы;
• при вздутии: настой укропа, фенхеля, цветков ромашки, листьев мяты;
• при запоре: отвар льнянки, корня конского щавеля, коры крушины, листьев сенны, фукуса (бурая водоросль).

Доктора

специализация: Проктолог / Гастроэнтеролог / Хирург

Войнов Михаил Андреевич

4 отзываЗаписаться

Гредасова Зинаида Викторовна

нет отзывовЗаписаться

Желвакова Полина Кимовна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Альфа Нормикс

Метронидазол

Пентаса

Месалазин

Салофальк

Мебеверин

Спарекс

Симетикон

Эспумизан

Линекс

Бифиформ

Энтерол

Бифидумбактерин

• Антибиотики: Альфа Нормикс, Метронидазол, Амоксициллин с клавулановой кислотой, Цефотаксим, Ампициллин.
• Аминосалицилаты: Кансалазин, Месалазин, Пентаса, Асакол, Месакол, Салофальк.
• Спазмолитики: Мебеспалин, Дуспаталин, Мебеверин, Спарекс, Дютан, Веремед, Тримспа, Аспазмин.
• Кишечные антисептики: Нифуроксазид, Микрофурил, Нифурал, Адисорд, Диафурил.
• Антифлатуленты: Анэспум, Симетикон, Эспумизан, Симеотик, Метеоспазмил.
• Слабительные средства: Дуфалак, Магния сульфат, Лактолекс, Дюфалоза, Лактулоза, Пиколакс, Регулакс, Бисакодил, Гутталакс, Нормазе, Лактулоза Канон.
• Пробиотики: Энтеролактис Фибра, Нормоспектрум, Бак-Сет Форте, Ультрабиотик, Ацидобак, Линекс, Энтерол, Синобактин Премиум, Флорасорбин-лакто, Бифиформ, Бифидумбактерин, Нормофлорин-Д, Пробиформ, Бифинорм.

Процедуры и операции

Операции на сигмовидной кишке проводятся при:

• перфорациях;
• образовании свищей;
• абсцессах;
• перитоните;
• множественных дивертикулах;
• остром дивертикулите, который не поддается консервативному лечению.

При многих осложнениях резецируется сегмент кишки и часто накладывается первичный анастомоз. В случае обширного перитонита, калового и гнойного загрязнения брюшной полости пораженный сегмент кишки удаляют, но первичный анастомоз не накладывается — культю прямой кишки ушивают, а вышележащие отделы кишки выводят на кожу (колостома). Через время проводится реконструктивная операция.

Свищи спонтанно не закрываются, поэтому подлежат оперативному лечению. Консервативное лечение при свищах проводится в виде подготовке к операции. При этом снижается тяжесть воспаления и его распространенность, что является важным перед проведением операции.

При стенозе также основным методом лечения является хирургический, противовоспалительные мероприятия пред операцией не проводятся.

При абсцессе размерами больше 3 см используют малоинвазивные методы хирургического лечения. Проводится эвакуация содержимого абсцесса при пункции под контролем КТ, абсцесс дренируется и проводится консервативное лечение. При неэффективности малоинвазивного лечения абсцесса проводится резекция кишки

При кровотечении его остановка проводится эндоскопическим методом коагуляция, инъекции препаратов, лигирование или клипирование. При неэффективности этих методов проводится эндоваскулярная эмболизация сосудов.

Диета

Диета при дивертикулезе кишечника

• Эффективность: лечебный эффект через 10 дней
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1200-1300 рублей в неделю

Питание пациентов отличается в период обострения и ремиссии. При обострении пища должна механически щадить кишечник, поэтому в рацион включаются протертые супы, жидкие каши, паровой омлет, молочный суп на разбавленном молоке, пюрированные отварные рыба и мясо, творог, яйца всмятку, отварные и протертые негрубые овощи (картофель, морковь, кабачки, тыква), печеные яблоки, отварные фрукты, ягоды без косточек, запаренные курага и чернослив, кефир, ряженка, отвар льняного семени. В этот период полностью исключается орехи, семечки, грубые овощи, копчености, консервы, бобовые, жареные блюда, маринованные и квашеные овощи. Питание дробное и небольшими порциями, что исключает большую нагрузку на кишечник и способствует быстрому перевариванию.

Диета при дивертикулезе сигмовидной кишки вне обострения и протекающем без симптомов должна быть направлена на улучшение моторной функции кишечника для предупреждения запоров и вздутия.

Увеличить содержание клетчатки (зелень, морские водоросли, злаки, тыква, кабачки, свекла, брокколи, абрикосы, персики, груша, авокадо, курага, чернослив, малина, слива). Если таким рационом не достигается комфортный стул, нужно дополнительно вводить нерастворимые и растворимые растительные волокна (в целом до 30 г). Пищевые волокна улучшают транзит кишечного содержимого, снижают внутрипросветное давление и растяжение дивертикулов. У многих отруби вызывают дискомфорт и вздутие, поэтому нужно перейти только на мягкие пищевые волокна (псиллиум).

Параллельно исключаются продукты, провоцирующие запоры: рис, манная каша, любые макаронные изделия, выпечка, кизил, черника, кондитерские мучные изделия, крепкий чай, красное мясо, любое мясо в больших количествах, жирная жареная пища. Второе важное направление диеты — исключение продуктов и блюд, которые вызывают вздутие. К таким относятся виноград, сырая капуста, любые бобовые, грибы, квас, изюм, грубые фрукты, молоко.

В рационе часто должны присутствовать вегетарианские супы, овощные супы-пюре, рассыпчатые каши (гречневая, перловая, булгур, ячневая, пшеничная). Отварные/сырые овощи должны служить гарниром к отварному или запеченному мясу и рыбе. Нужно учитывать, что мясо трудно переваривается и при запорах его употребление сводится к минимуму и предпочтительна рыба (отварная, запеченная). Животные жиры заменяются растительными маслами. Ежедневно нужно включать йогурт, айран, кефир. При запорах нужно соблюдать питьевой режим — пить 1.5-2 литра жидкости.

Профилактика

Профилактика данной патологии предусматривает:

• Употребление большого количества (65–70% рациона) продуктов растительного происхождения.
• Физическая активность (ходьба 50 минут в день).
• Регуляция стула.
• Соблюдение питьевого режима.
• Борьба с лишним весом.
• Исключение курения и злоупотребления алкоголем.

Последствия и осложнения

Среди наиболее частых осложнений можно выделить:

• дивертикулит;
• перидивертикулит;
• абсцесс дивертикула;
• перфорация;
• перитонит;
• свищи;
• кишечная непроходимость;
• стриктуры кишечника;
• кровотечения.

Риск кровотечений повышается при приеме антитромботических препаратов, антиагрегантов, НПВС и они могут быть опасными для пожилых. Кровоточащий дивертикул большинстве случаев обнаруживается в левых отделах.

Больным, перенесших острый дивертикулит и паракишечный инфильтрат, для профилактики рецидива назначается циклический прием (по 7 дней) рифаксимина в течение года.

Прогноз

Прогноз зависит от своевременности оказания помощи, что предотвращает появление осложнений. У 80% пациентов заболевание протекает бессимптомно и при этой форме прогноз благоприятный. Ухудшение прогноза отмечается с возрастом и у многих оно имеет рецидивирующий характер. Риск рецидива высок если:

• при первом эпизоде дивертикулита были выраженные боли в области сигмовидной кишки;
• выявлялось воспаление кишки;
• была температура более 38 °C;
• есть признаки стойкого повышения тонуса сигмовидной кишки;
• есть признаки перенесенного раньше воспаления (дивертикулов фиксированы между собой, а контур сигмовидной кишки деформирован, и она фиксирована в окружающих тканях).

Неблагоприятный прогноз может быть при абсцессе, перитоните и перфорации.

Список источников

• Драпкина О.М., Лазебник Л.Б., Бакулин И.Г., Сказываева Е.В., Бакулина Н.В. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика/Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2023, (2): 33-69.
• Воробьев, Г.И. Острый дивертикулит сигмовидной кишки: клиника, диагностика и лечение / Г.И. Воробьев, Ю.М. Панцырев, А.П. Жученко и др. // Новости колопроктологии. -2007.- № 4. - С. 49–49.
• Ардатская М. Д. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Решенные и нерешенные вопросы/Медицинский совет, 2017, №15, С. 68–71.
• Клинические рекомендации. Дивертикулярная болезнь. Ардатская М.Д., Ачкасов С.И., Веселов В.В., Зароднюк И.В., Ивашкин В.Т./Колопроктология, 2021, том 20, № 3, С. 10-27.

Комментарии