Мальабсорбция

В кишечнике происходит процесс пищеварения, всасывания питательных веществ и выведения непереработанных остатков. При поражении разных его отделов возникают характерные симптомы. При поражении тонкой кишки отмечается нарушение переваривания (мальдигестия) и нарушение всасывания (синдром мальабсорбции). Эти два синдрома связаны — недостаточность переваривания рассматривается как составная часть синдрома нарушенного всасывания.

Мальабсорбция — это нарушение всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ, что вызывает нарушения обмена в организме. Причиной этого может быть врожденное или приобретенное снижение/отсутствие ферментов и транспортных белков, грубые изменения слизистой тонкого кишечника. При данном синдроме нарушается всасывание тех или иных питательных веществ, что в итоге влечет нарушение белкового, жирового, углеводного, витаминного, водно-солевого или минерального обмена веществ. Клинические симптомы отражают проявление белковой, витаминной недостаточности, изменений углеводного и жирового обмена.

Данный синдром не является самостоятельным заболеванием, он встречается при большом количестве заболеваний, поэтому код по МКБ-10 K90 — К90.9 включает многие патологии, сопровождающиеся нарушением всасывания в кишечнике.

Патогенез

Патогенез данного синдрома включает ряд факторов:

• изменения слизистой тонкого кишечника;
• изменение ферментных систем, что влечет нарушение переваривания;
• кишечный дисбиоз;
• расстройство транспортных систем;
• расстройство двигательной функции кишечника.

Изменение слизистой проявляется укорачиванием микроворсинок и уменьшением их количества, разрастанием в стенке кишки фиброзной ткани и нарушением крово- и лимфообращения кишечника. В результате таких изменений уменьшается всасывательная поверхность кишечника и его всасывательная способность, увеличивается время прохождения кишечного содержимого, а верхние отделы тонкого кишечника заселяются бактериями. В организм в малом количестве поступают переваренные белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные соли. В результате нарушений обмена веществ развивается алиментарная дистрофия.

Разные вещества всасываются в разных отделах тонкой кишки: в проксимальных ее отделах всасываются фолиевая кислота, витамины В, железо, кальций, сахариды, в средних отделах — жирные кислоты и аминокислоты, а в дистальных отделах — желчные кислоты и витамин В12. Соответственно, при поражении разных отделов будет нарушаться всасывание различных веществ. В то же время, изолированная недостаточность одного питательного вещества бывает редко — поражается весь тонкий кишечник и страдает всасывание многих ингредиентов. Кроме того, одни пищевые вещества влияют на всасывание других: недостаточное всасывание никотиновой кислоты влечет дефицит триптофана (белковая недостаточность).

При нарушении структуры слизистой меняется ее проницаемость, поэтому крупные молекулы белка проникают в субэпителиальные ткани, а из-за недостатка ферментов, которые его расщепляют, и транспортных переносчиков развивается дефицит аминокислот и белковое голодание.

Нарушение всасывания углеводов приводят к дефициту сахаридов. Нарушение расщепления и всасывания жиров проявляется стеатореей (наличие большого количества жира в кале). Роль в нарушении всасывания жиров играют изменения слизистой, дисбактериоз кишечника, нарушение эмульгирования жиров, которое происходит под действием желчных кислот, и пониженная секреция липазы поджелудочной железой.

Классификация

Нарушение мальабсорбции бывает:

• Первичное. Это генетически обусловленная ферментопатия и наследственные изменения слизистой тонкой кишки. Врожденная мальабсорбция встречается в 10% случаев и проявляется с рождения или до 10 лет. В эту группу входит целиакия (непереносимость глютена), болезнь Хартнапа (нарушение всасывания триптофана), врожденная хлоридная диарея, первичная гипомагнезиемия, нарушение всасывания желчных кислот. Целиакия имеет аутоиммунный механизм — у больных обнаруживают антитела к эндомизию (соединительная ткань, которая окружает мышечное волокно). При разрушении антителами трансглутаминазы нарушается проницаемость слизистой кишечника и через нее всасываются поступающие с пищей вещества.
• Вторичное. Развивается на фоне заболеваний ЖКТ: неспецифический язвенный колит, хронический энтерит, болезнь Крона и Уиппла, дивертикулез, резекция желудка и кишки, рак желудка, экссудативная энтеропатия, паразитарные заболевания кишечника и сосудистые заболевания кишечника. При всех этих заболеваниях развивается хроническая мальабсорбция, которая связана с изменением слизистой — в ней развиваются дистрофические и атрофические изменения. Данный синдром усугубляется при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, хронических заболеваниях печени и холестазе.

Также возможно нарушение всасывания при различных заболеваниях с вовлечением тонкой кишки: склеродермия, амилоидоз, тиреотоксикоз, лимфома, сердечная недостаточность, эндокринная мальабсорбция при гипертиреозе, сахарном диабете и гипотиреозе. Всасывание нарушается при авитаминозе, отравлении, кровопотере и лучевом повреждении, к которому очень чувствительна тонкая кишка. В ней возникают морфологические изменения — дистрофия слизистой, слущивание эпителия, укорочение ворсинок и деформация микроворсинок. При этих изменениях нарушается пристеночная фаза всасывания.

Вклад развитие мальабсорбции вносит длительное применение слабительных, антибиотиков и цитостатиков. Целиакия может иметь вторичный характер — повреждения слизистой кишечника возможны при язвенном колите, гепатите, злокачественных опухолях и приеме цитостатиков. Однако мальабсорбция слабо выражена и исчезает, если устранена причина.

По степени генерализации синдром мальабсорбции у взрослых подразделяется:

• Генерализованное нарушение всасывания — или тотальная мальабсорбция (примером служит целиакия, синдром короткой кишки, врожденный иммунодефицит, паразитарные инфекции, тропическая спру).
• Нарушение всасывания некоторых веществ — или селективная мальабсорбция (плохое всасывание белков, жиров, углеводов (фруктозы и галактозы), витаминов, микроэлементов).

По уровню нарушений всасывания:

• Нарушение внутрипросветного пищеварения (отмечается при нарушении выделения желчных кислот и ферментативной недостаточности поджелудочной железы).
• Нарушение пристеночного пищеварения (характерно для болезни Крона, лактазной недостаточности и целиакии).
• Нарушение транспорта через эпителий кишечника (отмечается при резекции кишечника, целиакии, непереносимости фруктозы, тропической спру).

По степени тяжести:

• Легкая степень — общая слабость, потеря веса до 10 кг, признаки гиповитаминоза, снижение работоспособности.
• Средняя степень тяжести — выраженный полигиповитаминоз, потеря веса более 10 кг, анемия, нарушение водно-электролитного обмена.
• Тяжелая степень тяжести — значительный дефицит веса, выраженная анемия, тяжелая поливитаминная недостаточность и недостаточность электролитов, развитие эндокринных нарушений и остеопороза, появление отеков и судорог.

Всасывание моносахаридов (глюкозы, галактозы, фруктозы) происходит в клетках тонкого кишечника под действием специальных транспортных систем. При нарушении их функционирования развивается галактозная мальабсорбция и мальабсорбция глюкозы — врожденная непереносимость глюкозы и галактозы. Синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции связан с дефектом белка-переносчика сахаридов через мембрану клетки, поэтому всасывание их в кишечнике нарушается. Сахариды накапливаются в просвете кишки, повышают осмотическое давление, провоцируют брожение, поступление воды в кишечник и диарею. Но слизистая кишечника не изменена и не нарушена функция ферментов (кишечных дисахаридаз), расщепляющих дисахариды до моносахаридов. При этом снижается всасывание глюкозы и галактозы в кишечнике. В почках одновременно снижается реабсорбция глюкозы. Проявляется поносом, болями в животе и вздутием.

Глюкозо-галактозная мальабсорбция — редкое заболевание, вызванное мутациями. В мире выявлено несколько сотен случаев, но у 10% людей бывает незначительно уменьшенная абсорбция глюкозы, которая не вызывает проблем со стороны здоровья. При наследственной мальабсорбции сахаридов транспортный дефект глюкозы есть и в канальцах почек.

Причины

Различные причины мальабсорбции:

• Заболевания пищеварительной системы (панкреатит, гепатит, цирроз печени, синдром Золлингера–Эллисона). Это связано с тем, что заболевания поджелудочной железы (панкреатит, рак, кистозный фиброз, состояние после резекции) сопровождаются дефицитом ферментов (панкреатическая амилаза, протеаза, липаза), необходимых для нормального переваривания и всасывания веществ. Заболевания печени, которые протекают с холестазом, нарушают цикл циркуляции желчных кислот.
• Изменения слизистой тонкой кишки при ее хронических заболеваниях.
• Нарушение транспорта нутриентов (при дефиците желчных солей, повреждении кишечной стенки).
• Кишечный дисбактериоз.
• Нарушение циркуляции лимфы или крови в кишечнике.
• Нарушение моторной функции кишечника.
• Бактериальные повреждения кишечника.

Частая причина синдрома мальабсорбции — внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, протекающая с абсолютным/относительным дефицитом ферментов, которые выделяются в двенадцатиперстную кишку.

Поджелудочная железа — главный орган, который обеспечивает пищеварение: гидролиз белков, жиров и углеводов невозможен без ее ферментов (она синтезирует 20 ферментов). Если вовремя не произвести замещение ее сниженной функции препаратами быстро страдает пищеварение и нарушаются все виды обмена. Секреторная недостаточность железы имеет разную природу — алкогольная, аутоиммунная, идиопатическая, наследственная.

Симптомы мальабсорбции

Проявления нарушенного всасывания зависят от тяжести — от незначительной слабости и сонливости до тяжелых нарушений белкового, витаминного (гиповитаминозы) и минерального (остеопения, остеопороз) обменов. Общие симптомы синдрома мальабсорбции: прогрессирующая потеря веса, снижение работоспособности, астения, полигиповитаминоз, иммунодефициты, недостаточность эндокринных органов. Нарушения функции всех систем и органов: кишечника, изменения со стороны кожи (гиперкератоз, паракератоз, акродерматит) и слизистых (глоссит), нервной системы (периферическая нейропатия), изменения крови (анемия, пернициозная анемия). Мелкоточечные кровоизлияния (петехии) и небольшие подкожные кровоизлияния связаны с недостатком витамина К.

Мальабсорбция кишечника проявляется диареей, болью, полифекалией (увеличение объема кала), стеатореей (выделение с калом жирных кислот в большом количестве), креаторея (появление в кале непереваренных мышечных волокон из-за отсутствия ферментов, которые переваривают белки), амилорея (наличие крахмальных зерен ввиду плохого переваривания углеводов). Кишечник больных постоянно вздут. Стеаторея является общим симптомом, который связан с нарушением переваривания и всасывания жиров и приводит к расстройству их обмена. Боль локализуется в верхней части брюшной полости, отдает в поясницу и бывает опоясывающей (при хроническом панкреатите). При лактазной недостаточности боли схваткообразные.

Симптом характерный для нарушенного всасывания — диарея и потеря веса. Диарея при мальабсорбции сначала появляется периодически, а потом становится постоянной. Кал кашеобразный, ближе к водянистому и зловонный, частота его больше 6 раз в день. Диарея беспокоит больных более 3-х месяцев. Прогрессирующая потеря веса, атрофия мышц и эндокринная недостаточность является следствием нарушенного белкового обмена, при этом появляются отеки и асцит, связанные со снижением уровня альбуминов в крови.

Симптомы у взрослых, свидетельствующие о полигиповитаминозах, разнообразны. Полигиповитаминозы проявляются В 12-, фолиево- и железодефицитной анемией, изменениями ногтей и кожи. Кожа сухая, местами может быть излишне пигментированной, подкожная клетчатка истончается, волосы выпадают и отмечается повышенная ломкость ногтей. При недостаточности витамина В1 возникают парестезии кожи, бессонница и боли в ногах. Дефицит никотиновой кислоты проявляется воспалением слизистой языка, покраснением и шелушением кожи, диареей. Дефицит витамина В2 вызывает воспаление слизистой и каймы губ, трещины в уголках рта. При недостатке в организме аскорбиновой кислоты появляется кровоточивость десен и различные кровоизлияния в кожи, а при дефиците витамина А нарушается сумеречное зрение.

Дефицит кальция проявляется судорогами, болями в мышцах, остеопорозом, переломами костей, (при сочетании с дефицитом витамина D), калия — тахикардией и нарушением ритма, ослаблением рефлексов, онемением пальцев и губ, натрия — гипотонией, жаждой, сухостью кожи. При тяжелых нарушениях электролитов в сочетании со снижением белка в крови появляются значительные отеки на ногах и скопление жидкости в животе (асцит).

Признаки панкреогенной мальабсорбции — снижение веса при нормальной калорийности пищи, вздутие, увеличение объема кала, болевой синдром. Характерно появление кала серого цвета, блестящего, который имеет замазкообразную консистенцию и повышенную липучесть. В копрограмме обнаруживают большое содержание жира. Возможны снижение аппетита и периодическая рвота.

Анализы и диагностика

Диагностика мальабсорбции прежде всего заключается в установлении причины — заболевания, которое вызвало нарушение всасывания питательных веществ. Для этого у больного собирают семейный анамнез, сведения о переносимости разных продуктов, применении медикаментов, туристических поездках. При осмотре выявляют признаки мальабсорбции: снижение веса, состояние кожи, ногтей и волос. Среди жалоб обязательно выясняют частоту и объем стула, наличие в кале слизи или крови.

При подозрении на наличие данного синдрома проводится углубленное исследование:

• Клинический анализ крови. Выявляется анемия.
• Биохимические анализы. Определяется уровень общего белка, иммуноглобулинов, белковых фракций, липидов, калия, кальция, сывороточного железа, витаминов В12, К, фолиевой кислоты, каротина. Выявляются снижение общего белка, холестерина, кальция, железа и глюкозы.
• Для обследования на целиакию определяют антитела (антиглиадиновых и трансглутаминазных). В крови обнаруживают антитела к глютену.
• Нагрузочные пробы с моно- и дисахаридами (глюкоза, сахароза, D-ксилоза, лактоза) с определением их уровня в крови и моче.
• Копрологическое исследование. Выявляется стеаторею (жиры в кале), креаторею (непереваренные мышечные волокна), амилорею (внеклеточный крахмал). При дисахаридазной недостаточности снижается рН кала (5.0 и ниже).
• Обследование кала на лямблиоз и паразитозы.
• Определение уровня ФЭ-1 (фекальная эластаза), которая отражает степень ферментативной недостаточности поджелудочной железы.
• Проводятся водородные дыхательные тесты при мальабсорбции углеводов. После нагрузки глюкозой/галактозой/сахарозой/фруктозой в выдыхаемом воздухе определяют концентрацию водорода. Обследуемый выпивает раствор углевода и если он в тонком кишечнике не всасывается, то проходит в толстую кишку. Здесь углевод расщепляется кишечной микрофлорой и образуется водород, который всасывается толстой кишкой и выводится легкими при выдыхании. Увеличение концентрации водорода подтверждает мальабсорбцию данного углевода.
• Диагностика синдрома также предусматривает проведение D-ксилозного теста и теста Шиллинга (оценивает всасывание витамина В12). D-ксилоза абсорбируется через неповрежденную слизистую и попадает в кровь. При нарушении всасывания большое количество ксилозы теряется с калом, не попадая в кровь.
• УЗИ брюшной полости.
• Эзофагогастродуоденоскопия. Внимательно осматривают область между тощей кишкой и двенадцатиперстной, поскольку тощая часто вовлекается в процесс при синдроме нарушения всасывания.
• Колоноскопия.
• При секреторной недостаточности поджелудочной железы оценивают ее секрецию (уровень липазы и амилазы), проводят компьютерную томографию.
• Рентгеноскопия тонкой кишки — энтероклизис. Бариевую взвесь через интубационный зонд вводят в тощую кишку и изучают пассаж бария.

Лечение

Лечение мальабсорбции зависит от ее установленной причины. Лечить следует основное заболевание и корректировать диету.

При целиакии назначается безглютеновая диета, которая применяется пожизненно.

При нарушении всасывания углеводов — диета, исключающая глюкозу, фруктозу и галактозу.

При не всасывании желчных кислот назначают холестерамин или препараты гидроксида алюминия (Маалокс, Альмагель).

Лечение мальабсорбции кишечника при болезни Уиппла заключается в приеме антибиотиков (Цефтриаксон, Доксициклин, Ко-тримоксазол).

Язвенный колит и болезнь Крона лечатся глюкокортикоидами, препаратами 5-аминосалициловой кислоты (Салофальк, Пентаса, Мезавант).

Клинические рекомендации предусматривают следующие общие подходы к лечению данного синдрома:

• диета с ограничением (исключением) непереносимых продуктов, во всех остальных случаях исключаются раздражающие и трудноперевариваемые продукты;
• коррекция витаминных и электролитных нарушений, белкового и жирового обмена;
• стимуляция мембранного гидролиза в тонком кишечнике;
• антидиарейные средства;
• ферментные препараты;
• препараты, нормализующие кишечную флору (пробиотики);
• инфузионная терапия (жировые эмульсии, белковые препараты, глюкоза, растворы электролитов, коррекция кислотно-щелочного равновесия);
• при тяжелом состоянии — парентеральное питание;
• симптоматическое лечение (спазмолитики, ветрогонные).

Лечение наследственного синдрома состоит в назначении диеты, в которой исключаются непереносимые продукты, вызывающие патологические изменения в тонкой кишке.

Для стимуляции мембранного пищеварения назначают анаболические стероиды Ретаболил и Неробол, Эуфиллин, Фенобарбитал.

Всасывание моносахаридов нормализуют Пармидин, Атропин и ганглиоблокатор Бензогексоний.

При кишечном дисбактериозе — антибактериальные препараты (Бактрим, Невиграмон) а потом препараты для нормализации флоры (Колибактерин, Бификол, Бифидумбактерин, Лактобактерин).

При диарее восстанавливают утраченную жидкость, назначают антибактериальные, вяжущие средства (Де-Нол, Вис-Нол), энтеросорбенты (Полифепан, Смекта, Энтеросгель, Энтеродез, Билигнин).

При остеопорозе назначают Ксидифон (бисфосфонат, регулирует фосфорно-кальциевый обмен) совместно с Оксидевитом (пре-D гормон, превращающийся в организме в витамин D3).

При метаболических расстройствах назначаются электролитные и белковые смеси, Интралипид, глюкоза, препараты железа и витамины.

При панкреатогенной мальнутриции основное в лечении — заместительная терапия ферментными препаратами, которые принимают во время еды. Выделение жиров с калом в количестве 7 г в сутки — показания к проведению заместительной терапии. В организм должно поступать 25–40 тыс. ед. липазы с основным приемом пищи, а с промежуточными (перекус, полдник) — 10–25 тыс. ед. липазы. Препарат выбора при данной патологии — Креон. Параллельно назначаются антисекреторные препараты (Циметидин, Ранитидин, Фамотидин, Омепразол, Пантопразол, Нольпаза, алюминий-содержащие антациды). Недостаточность поджелудочной железы становится причиной не всасывания витамина В12, в связи с чем необходимо назначение ферментных препаратов. При тяжелой недостаточности поджелудочной железы лечение у взрослых предусматривает внутримышечное назначение витаминов В, С, А, Е, Д. Некоторым больным необходим прием калия, меди, магния, селена, железа, цинка.

Лекарства

• Препараты ферментов поджелудочной железы: Креон, Вестал, Гастенорм форте, Фестал, Панзинорм, Мезим, Эрмиталь, Панкреазим, Панкрелипаза.
• Пробиотики: Линекс, Бифинорм, Колибактерин, Лактобактерин, Энтерол, Синобактин Премиум, Флорасорбин-лакто, Бифиформ, Бифидумбактерин, Нормофлорин-Д, Пробиформ.
• Энтеросорбенты: Полифепан, Смекта, Энтеросмектит, Неосмектин, Эндосорб, Энтеросгель, Энтеродез, Билигнин.
• Пеногасители: Эспумизан, Анэспум, Симетикон, Метеоспазмил, Симеотик.
• Спазмолитики: Мебеверин, Спарекс, Мебеспалин, Дуспаталин, Тримспа, Аспазмин, Дютан, Веремед.
• Инфузионные растворы: Интралипид, Аминостерил КЕ, Аминоплазмаль, Аминовен, Аминол, Раствор Хартмана, Липовеноз, Рингера лактат, Лактасол, Дисоль, Рингера ацетат, Рефортан, Гековен, Стерофундин изотонический, 0.9% Натрия хлорид, Трисоль.
• Аминосалицилаты: Пентаса, Кансалазин, Месалазин, Месакол, Салофальк, Асакол.

Процедуры и операции

В некоторых случаях требуется хирургическое лечение. Операции назначают больным, при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите и их осложнениях, болезни Гиршпрунга, лимфангиэктазии кишечника.

У детей

Проблема нарушенного всасывания представляет большую значимость для маленьких детей, поскольку ребенок активно растет и развивается. При синдроме мальабсорбции задерживается физическое и психическое развитие. В 10% случаев мальабсорбция у детей связана с врожденными заболеваниями — муковисцидоз, целиакия, лактазная или дисахаразная недостаточность, болезнь Хартнупа. Наиболее частые причины нарушенного всасывания — пищевая аллергия (непереносимость молока), дисахаридазная недостаточность (врожденная глюкозо-галактозная) и целиакия. Приобретенные формы могут появиться в более старшем возрасте при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы.

Синдром мальабсорбции у детей проявляется неоформленным стулом и диареей. На частоту стула влияют причины расстройств, тяжесть состояния и сопутствующие заболевания. При нарушении переваривания углеводов появляется пенистый кал, имеющий кислый запах, жирный и серый кал — при панкреатической недостаточности, водянистые испражнения характерны для аллергических и инфекционных заболеваний. Перед испражнением усиливаются урчание и спазмы в кишечнике.

Понос сопровождается тяжестью или незначительной болью в животе, снижением аппетита и тошнотой. Реже у детей бывают сильные схваткообразные боли в животе. При пищевой аллергии и кишечных инфекциях появляется неоднократная рвота. Ребенок быстро утомляется, постоянно вялый и сонливый. Постепенно снижается вес, замедляется развитие мышц и рост. Кожа у ребенка сухая, шелушится, появляются пигментные пятна и признаки авитаминоза. Чем раньше установлена причина нарушенного всасывания и начато лечение, тем быстрее устраняются симптомы, улучшается состояние и нормализуется вес.

Основные принципы лечения:

• лечение основного заболевания;
• изменение диеты;
• коррекция всех видов обмена (белкового, витаминов, электролитных нарушений);
• устранение моторных нарушений и дисбактериоза;
• восстановление водного баланса.

При целиакии детям назначают безглютеновые смеси и продукты питания (каши, консервы), а в тяжелых случаях — гидролизатные смеси. Молочные каши без глютена: Винни, Милупа, Симилак, Малышка, Хумана. Мясные консервы: Пюре говядина, Маклав Малыш, Гербер 71, Пюре индейка, Пюре телятина, Пюре ягнятина, Конек-горбунок, Пюре цыпленок.

Для детей, которые по возрасту находятся на общем столе, разработана безглютеновая диета, являющаяся физиологической и в ней увеличено содержание кальция и белка. Безглютеновая диета основана на продуктах из риса, кукурузы, гречихи, сои. Из овощей разрешены картофель, капуста, кабачки, морковь, тыква, фруктовые соки, мясо, птица, рыба, мед, варенье, различные растительные масла.

При недостатке фермента лактазы грудничкам рекомендуют переход на лечебные смеси с отметкой безлактозная (Nutrilon Безлактозный, NAN Expert Pro, Nutrilak Premium, Беллакт БЛ). Многие из них содержат пробиотики и пребиотики. Старшие дети должны соблюдать диету с исключением молочных продуктов, но высоким содержанием белка (до 150 г). Количество жира снижается для профилактики стеатореи.

При врожденной глюкозо-галактозной недостаточности у детей не всасываются глюкоза и галактоза. Поэтому при кормлении детскими смесями и грудным молоком появляется водянистый понос, обезвоживание, потеря. Затем присоединяется гипогликемия, гипотония, с мочой теряется глюкоза. К возрасту один год выраженность проявлений снижается, поскольку доля молочных продуктов уменьшается, а кишечной флора адаптируется к невсосавшейся глюкозе/галактозе.

На первом году ребенка отлучают от груди, рекомендуют молочные смеси на основе фруктозы или на безлактозные смеси. По мере взросления при этой энтеропатии необходимо пожизненно соблюдать безмолочную диету, поскольку при переваривании молока образуется галактоза. Также исключают из рациона любые источники глюкозы. Можно употреблять овощи, фрукты, фруктозу, мед, мясо, рыбу, яйца, растительное масло.

Общее медикаментозное лечение мальабсорбции:

• Антибактериальные препараты и кишечные антисептики при диарее инфекционного происхождения.
• При диарее вяжущие препараты на основе висмута, а также Лоперамид, Имодиум.
• Спазмолитики при болях (Риабал хорошо купирует боль и спастические явления).
• Энтеросорбенты.
• Пробиотики. Для восстановления микрофлоры необходим комплекс бифидо- и лактобактерий, которые для повышения активности комбинируют с пребиотиками в одном препарате.
• Витамины. По степени тяжести дефицита витаминов назначаются препараты внутрь или в инъекциях. Применяют витамин D, В12, ретинола ацетат, фолиевую кислоту, никотиновую кислоту
• Ферменты. При панкреатической недостаточности назначают ферментные препараты (часто в комбинации с желчными кислотами), что способствует расщеплению пищи, всасыванию питательных веществ и ликвидации диареи.
• При анемии — фолиевая кислота и препараты железа.
• При болезнях Крона, Уиппла, целиакии — назначают Преднизолон.

Диета

У взрослых чаще всего встречается экзокринная недостаточность поджелудочной железы, на фоне которой развивается мальабсорбция. Необходима сбалансированная диета, калорийность которой соответствует возрасту и физической нагрузке. Пища распределяется на 6 приемов, поскольку уменьшение разового объема способствует хорошему переваривания. Данным больным предпочтительна диета, богатая углеводами и белком, содержание которого увеличивается до 140–160 г/сут. Пища приготовится на пару и протирается. Количество жиров при стеаторее первое время, пока не будет подобрана правильная доза липазы, уменьшается. Полностью жиры не исключают из рациона, поскольку для нормальной функции липазы при прохождении пищи по кишечнику необходимы триглицериды.

Больной, находясь на заместительной терапии, сам подбирает количество жира в питании, которое не вызывает понос и стеаторею. В случае тяжелой мальабсорбции для быстрого улучшения состояния больного в рацион вводят среднецепочечные триглицериды (не более 30 г) — они всасываются в тонкой кишке без обработки липазой. Продукты со среднецепочечными триглицеридами продаются в аптеках и магазинах здорового питания в виде БАДов (масло МСТ). Если диета подобрана правильно, вес увеличивается и улучшается состояние больного. При других причинах мальабсорбции (целиакия, непереносимость лактозы) применяется диета при целиакии (безглютеновая диета) и диета при лактазной недостаточности.

Профилактика

• Предупредить врожденный дефицит ферментов невозможно, но необходимо вовремя выявить ферментную недостаточность у ребенка и провести коррекцию диетой и при необходимости — медикаментами.
• Для профилактики вторичной формы мальабсорбции важно своевременное лечение патологии кишечника, поджелудочной железы и печени.
• Лица, выезжающие в тропические страны, должны знать о возможности заражения тропической спру, имеющей инфекционную природу. Необходимо соблюдать правила личной гигиены (частое мытье рук), не употреблять продукты, необработанные термически, не пить воду из открытых источников, исключить купание в озерах и реках, в которые возможен сброс сточных вод.
• При установлении диагноза целиакия — избегать употребления продуктов с глютеном.

Последствия и осложнения

Последствия синдрома нарушенного всасывания питательных веществ сказываются на всех органах и системах.

• Развитие дистрофии органов на фоне белкового и витаминного дефицита.
• Возникновение анемии (мегалобластная и железодефицитная).
• Нарушение функции эндокринной системы.
• Нейровегетативные расстройства, полинейропатии.
• Нарушение фертильности.
• Нарушения минерального обмена. Недостаток кальция и витамина D влечет появление болей в костях и переломов.
• При целиакии у взрослых могут появиться злокачественные опухоли тонкого кишечника, что становится причиной смерти пациентов. Риск развития неходжкинской лимфомы и аденокарциномы кишечника очень высокий.
• Ухудшение зрения в связи с дефицитом ретинола.
• Отставание детей в развитии, формирование рахита.
• Прогрессирование заболеваний без коррекции диеты и медикаментозной помощи может привести к смерти.
• Развитие иммунодефицитных состояний (связано с дефицитом железа, цинка, витаминов).

Прогноз

Прогноз зависит от своевременности установления причины и тяжести основного заболевания. При легком течении мальабсорбция устраняется диетой, а в тяжелых — необходима постоянная диета, длительная заместительная терапия, медикаментозная коррекция, лечебное питание специальными смесями и даже парентеральное (внутривенное) питание.

При непереносимости коровьего молока прогноз благоприятный, если ребенок придерживается безмолочной диеты. Через несколько лет соблюдения диеты переносимость молока улучшается. Прогноз при целиакии благоприятный в случае правильной диагностики и соблюдении диеты. После исключения глютена симптомы исчезают через 1.5 месяца, но такой диеты больные должны придерживаться пожизненно. Основная опасность данного заболевания — развитие лимфомы или аденокарциномы кишечника.

При неспецифическом язвенном колите исход определяется тяжестью заболевания и распространенностью поражения. Ограниченное поражение нижних отделов толстого кишечника постепенно охватывает вышележащие отделы. Течение заболевание отличается — у одних отмечается длительная ремиссия, а у других частые атаки. Тяжелые обострения и неэффективность лечения встречаются у молодых лиц и после 60 лет.

При своевременном начале лечения прогноз при тропической спру благоприятный. Если лечение не проводится, заболевание становится хроническим, постоянно рецидивирует и часто заканчивается смертью. Если синдром мальабсорбции прогрессирует — развиваются осложнения, терминальные состояния и смерть от истощения. Больные с врожденным нарушением всасывания жиров (абеталипопротеинемия) умирают рано из-за сердечной патологии.

Список источников

• Этиология, патогенез и особенности диагностики синдрома мальабсорбции и стеатореи/ Участковый терапевт, 2017, №2, С. 8.
• Дубровская М. И., Боткина А.С., Давиденко Н.В., Зубова Т.В. Синдром мальабсорбции. Клинические случаи из амбулаторной практики /Вопросы современной педиатрии, 2015, № 4 (23), С. 402–407.
• Позднякова О.Н., Немчанинова О.Б., Соколовская А.В., Еремина Т.А., Осипенко М.Ф. Внекишечные (дерматологические) проявления синдрома мальабсорбции и целиакии/Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2020, 182 (10), 107-111.
• Синдром мальабсорбции у детей: классификация, диагностика и диетотерапия (обзор литературы)/ Д. А. Карапетян, И. А. Тебиев, Р. З. Торчинова // Молодой ученый. — 2019.
• Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Дубровская М.И., Чубарова А.И. Современные подходы к терапии синдрома мальабсорбции у детей/Фарматека, 2006, №6.

Комментарии