Рак желудка

Общие сведения

Рак желудка — это медицинская проблема, которая характеризуется высокой заболеваемостью, несвоевременной диагностикой из-за отсутствия ранних симптомов и неудовлетворительными показателями выживаемости. Википедия дает следующее определение данному заболеванию: «это злокачественная опухоль, которая исходит из клеток слизистой желудка». Данное заболевание занимает 3-е место в структуре смертности. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще и пик заболеваемости отмечается в 50-70 лет. Новообразование может локализоваться на дне, теле желудка, в области привратника, на малой и большой кривизне. Опухоль имеет различное гистологическое строение и характер роста, которые играют роль в прогнозе заболевания. Код по МКБ-10 данной патологии С 16, а подрубрики С 16.1-С 16.9 уточняют локализацию опухоли.

Патогенез

Патогенез данного заболевания не ясен, но известно, что он зависит от многих факторов — экологических и генетических. Под воздействием канцерогенных факторов изменяется клетка слизистой. Одним из важных и доказанных факторов, вызывающих развитие рака, является инфекция Helicobacter pylori, с которой связано более 80% случаев заболеваний. Постоянное присутствие H. Pylori влечет изменение процессов регенерации эпителия желудка — нарушается размножение и гибель клеток. H. pylori усиливает воспаление, которое, в свою очередь, стимулирует размножение эпителиальных клеток, но при этом может изменяться клеточная сигнализация и синтез белков в них.

Именно хроническое воспаление на фоне хеликобактерной инфекции связано с канцерогенезом. Это многостадийный процесс, проходящий стадии от хронического гастрита до дисплазии и неоплазии. Связан этот процесс с белками CagA и VacA, которые выделяет хеликобактер пилори. Белок CagA повреждает эпителий, стимулирует размножение и воспаление. Вакуолизирующий белок VacA изменяет проницаемость мембран, повреждает клетки и нарушает активность лизосом. VacA также стимулирует воспаление и апоптоз (гибель) клеток, что приводит к атрофии слизистой.

Классификация

В 90% новообразование желудка — это аденокарцинома (синоним карцинома), опухоль, исходящяя из железистых клеток, которая по гистологическим особенностям бывает:

• Интестинальной или кишечной (это высокодифференцированный тип). Чаще встречается в дистальных отделах органа. Кишечной форме предшествуют атрофия, дисплазия и кишечная метаплазия.
• Диффузной (недифференцированный тип) Диффузная форма встречается у молодых, имеет перстневидноклеточный состав и чаще располагается в проксимальных отделах органа.

По локализации выделяется:

• Аденокарцинома проксимального отдела. Она расположена в 2-х см от соединения желудка с пищеводом (так называемый «кардиальный» рак).
• Аденокарцинома дистального отдела (привратника). Дистальный отдел включает преддверие (антрум), пилорический канал и сфинктер. Составляет 80% случаев.

Встречаемость дистального рака снижается, а частота кардиального несколько увеличивается в последнее время.

По типу роста опухоли:

• Экзофитный рак растет в просвет желудка (напоминает гриб, полип или узел).
• Инфильтративный рак желудка (или эндофитный) — это морфологическая разновидность карциномы с инфильтративным ростом (опухоль прорастает стенку) и отсутствием четких границ. Инфильтративный рак отличается высокой злокачественностью.

По морфологическому строению аденокарцинома бывает:

• Тубулярная.
• Папиллярная.
• Слизистая (муцинозная).

Также выделяются другие разновидности:

• Перстневидноклеточный рак желудка (диффузный).
• Аденоплоскоклеточный.
• Плоскоклеточный.
• Смешанный (например, тубулярная с фокусами перстневидноклеточного рака).
• Недифференцированный рак.

Перстневидный рак отличается агрессией, быстрым прогрессированием и ранним появлением метастазов. Клетки опухоли имеют большую вакуоль, заполненную слизью и похожую на перстень. Это второй по встречаемости тип аденокарциномы. Образование быстро прорастает в мышцы и распространяется по периферии. Имеет низкую дифференцировку и злокачественность высокой степени, поэтому прогноз неблагоприятный.

Тубулярная опухоль исходит из клеток цилиндрического эпителия. Это наиболее часто встречающаяся разновидность аденокарциномы (более 50%). Прогноз зависит от степени злокачественности клеток.
Папиллярная аденокарцинома встречается в 30% случаев. Хотя данный вид опухоли имеет высокую дифференцировку, она часто метастазирует (поражается печень) и прогноз ее неблагоприятный. В отличие от тубулярного типа, папиллярный характеризуется частой инвазией в подслизистый слой, поэтому рано метастазирует в лимфоузлы.

Муцинозная (слизистая) опухоль встречается в 1-2% случаев. Муцинозный рак имеет более агрессивное течение, чем перстневидноклеточный.

Аденокарциномы смешанного строения состоят из двух и более гистологических вариантов. Прогноз смешанных форм менее благоприятен, чем при монокомпонентных формах.

Недифференцированный рак желудка имеет выраженные признаки атипии. Он склонен к распространению, очень быстро прогрессирует и метастазирует, поэтому обнаруживают его на развернутых стадиях.

Метастазирование происходит лимфогенным и гематогенным путем. При лимфогенном пути метастазы сначала появляются в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Несколько позже поражаются подмышечные лимфоузлы, надключичные и параректальные. Если рассматривать гематогенное метастазирование, то метастазы обнаруживают в печени, легких и почках.

Основная характеристика новообразований — степень их дифференцировки, которая при злокачественной трансформации нарушается. У недифференцированных опухолей самые грубые и серьезные нарушения клеток. Чем ниже степень дифференцировки, тем агрессивнее считается карцинома желудка. Каждая из описанных разновидностей могут иметь следующие степени дифференцировки:

• Высокодифференцированная опухоль G1. Клетки ее «напоминают» нормальную ткань. Такая опухоль медленно растет, при своевременной диагностике хорошо лечится. Однако, даже при эндоскопическом обследовании опухоль на ранних стадиях трудно обнаружить.
• Умеренно дифференцированная опухоль G2. Клетки ее сложно сопоставить с тканью, из которой она происходит. Опухоль имеет умеренную скорость роста и злокачественность.
• Низкодифференцированная аденокарцинома G3. Низкодифференцированный рак отличается агрессивным течением, склонностью к быстрому метастазированию и неблагоприятным прогнозом.

Стадирование рака основывается на клиническом обследовании больного. Окончательная стадия может быть установлена после операции на основании результатов гистологического исследования. При этом оценивается

• глубина инвазии опухоли (Т);
• количество пораженных метастазами узлов (N);
• степень дифференцировки опухоли.

Глубина инвазии (прорастания)

Tis — внутриэпителиальная опухоль, нет поражения собственной пластинки слизистой.
Т1 — поражена собственная пластинка слизистой, мышечная пластинка слизистой.
Т2 — поражена мышечная оболочка.
Т3 — поражен субсерозный слой.
Т4 — поражена серозная оболочка и поражены прилегающие органы (селезёнка, печень, поджелудочная железа, диафрагма, надпочечник, почка, брюшная стенка, забрюшинное пространство, двенадцатиперстная кишка, пищевод, связки, сальники).

Состояние регионарных лимфоузлов (N)

Желудок имеет большую лимфатическую сеть, поэтому лимфоузлы разделены на узлы 1, 2 и 3 порядка. Основные — лимфоузлы 1 и 2 порядка, они включают 11 узлов, наиболее часто поражаются и обязательно удаляются при операции. При опухолях T1-2 поражено не более 10-15%, лимфоузлов, а при T4 — 90%. Для точной оценки N иссекают и исследуют не меньше 16 узлов.

• N0 – метастазов в узлах нет.
• N1 – поражено 1-2 лимфоузла.
• N2 – поражено 3-6 узлов.
• N3 – поражено более 7 узлов.

Основные факторы метастазирования в лимфоузлы:

• прорастание в подслизистый слой;
• размер самой опухоли больше 2 см;
• локализация в верхней трети органа;
• смешанный тип или перстневидноклеточный рак.

Характеристика отдаленных метастазов

Наиболее часто определяются метастазы (М) в печени, могут поражаться пищевод, яичники, поджелудочная железа, селезенка, легкие, кожа, кости, подкожная жировая клетчатка.

Понятие стадии рака желудка, согласно последней классификации, включает большое количество комбинаций TNM.

• Стадия 0, ранний рак in situ — злокачественные клетки находят в слизистой оболочке или присутствует тяжелая дисплазия (Tis–T1 N0M0).
• 1 стадия соответствует Т1-Т2, N0М0. Локализованная стадия, это может быть поверхностный и распространенный рак, но ограниченный подслизистым слоем. Важная особенность — низкая частота метастазирования узлы, однако могут быть метастазы в 1-2 узлах.
• 2 стадия (подразделяется на стадии IIа, IIb) соответствует Т2N1М0; Т1N3М0; Т3N0М0. Также считается локализованной стадией. Это может быть поверхностный и распространенный рак с прорастанием мышечного слоя. Поражается более 7 лимфоузлов.
• 3 стадия (с подразделение на IIIа, IIIb и IIIс). Опухоль перфорирует субсерозную оболочку, метастазы в 7-15 лифмоузлах.
• 4 стадия также разделена на 4а и 4b. Стадия «отдаленной» опухоли. Может быть любое ее распространение (но чаще выход за пределы желудка), любое количество пораженных узлов и отдаленные метастазы.

Как быстро развивается рак? Дисплазия низкой степени имеет низкий риск перехода в онкологию, а если говорить о дисплазии высокой степени, то она переходит в рак за полгода. Скорость же прогрессирования ранней формы рака в распространенную очень отличается. Некоторые опухоли очень быстро прогрессируют, а некоторые остаются на ранних стадиях в течение многих лет.

Редкие виды злокачественных опухолей желудка

• Лимфома желудка;
• бластома;
• гастроинтестинальные стромальные опухоли;
• саркома (к ней относятся лейомиосаркома, фибробластическая саркома, ретикулосаркома и ангиобласная саркома);
• нейроэндокринные опухоли.

Бластома желудка (гастробластома) — редкая опухоль, имеющая комбинированную морфологию (смешанный тип опухоли). Связано появление данной опухоли с перестройкой гена MALAT-GLI1. Во всех случаях гастробластомы идентифицируют онкогенный ген MALAT1-GLI1, который служит диагностическим маркером. Этот ген кодирует белок GLI1 и вызывает сверхэкспрессию белка и активацию определенного пути в опухоли. Бластома обнаруживается у молодых мужчин. Из-за редкости заболевания прогноз не определен.

Саркома желудка составляет не более 6% случаев злокачественных опухолей желудка. Данный вид неоплазии возникает из клеток соединительной ткани. Данное новообразование на ранних стадиях протекает бессимптомно, поскольку соединительная ткань эластична и опухоль достигает больших размеров до проявления симптомов.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (в сокращении ГИСО или GIST, ГИСТ) является формой саркомы. Часто GIST определяется у пожилых пациентов (60 и более лет). Причина возникновения данного вида опухолей — мутации в гене c-kit. GIST опухоль желудка медленно растет, поэтому не вызывает симптомов пока не достигнет определенных размеров. Прогноз относительно благоприятный, хотя имеется гематогенный путь метастазирования с поражением печени, костей и лёгких. Для лечения применяется препарат Гливек, избирательно блокирующий передачу сигнала, что сопровождается противоопухолевым эффектом. Форум больных свидетельствует о благоприятном течении заболевания, если после хирургического лечения проводится лечение Гливеком. Даже при большом размере (8,5×10×10 см) и диссеминации опухоли получают хорошие отдаленные результаты — 5-летняя выживаемость достигает 81%.

Причины рака желудка

Точные причины возникновения не установлены, но есть доказательства того, что в возникновении заболевания имеют значение:

• Наследственность. Существуют наследственные раки, а также наследственные синдромы, имеющие повышенный риск развития рака: наследственный диффузный рак (связан с мутациями в гене CDH1, которые вызывают перстневидно-клеточный рак), синдром Линча, синдром ювенильного полипоза, синдром Пейтца-Егерса, семейный аденоматозный полипоз.
• Наличие хеликобактерной инфекции. H. Pylori — важная причина развития рака — бактерия классифицирована как канцероген, вызывающий рак данной локализации. Инфицированность повышает риск развития злокачественной опухоли в 2,5 раза, особенно дистального отдела. Но не все штаммы вызывают развитие неоплазий. Канцерогенезом обладают штаммы, продуцирующие белок CagA и белок VacA. Наиболее агрессивны штаммы, продуцирующие CagA+VacA.
• Предполагается, что вирус Эпштейна Барр тоже связан с раком желудка. При определенных морфологических формах обнаружены вирусные маркеры в 80-90% опухолевых клеток. Самый высокий процент маркеров обнаружено при недифференцированном раке.
• Курение. Установлена прямая связь между раком и курением.
• Алиментарные факторы. Злоупотребление алкоголем, соленой, пережаренной и консервированной пищей, пряностями, копчеными продуктами, употребление зараженных микотоксинами продуктов и рафинированных продуктов связано с высоким риском рака желудка. Поступление с пищей канцерогенных веществ (нитратов, нитритов).
• От чего бывает злокачественное образование желудка? Как ни странно, но голодание, используемое с лечебной и эстетической целью, спровоцирует развитие рака. Связано это с тем, активность антиканцерогенных ферментов во время голодания значительно снижается.

Также известны предраковые заболевания желудка (факторы риска), среди которых нужно выделить:

• хронический атрофический гастрит;
• аденоматозные полипы;
• перенесенная резекция желудка;
• пернициозная анемия;
• болезнь Менетрие;
• кишечная метаплазия слизистой желудка;
• облучение.

Между тяжестью гастрита, атрофии, кишечной метаплазии и раком есть четкая связь. Хронический гастрит, гастрит с атрофией, кишечная метаплазия, дисплазия и рак сменяют друг друга. Эти стадии изменений слизистой назвают «каскад Корреа». Поскольку атрофия и метаплазия желудка являются факторами риска, то актуальным вопросом является возможность их обратного развития. Установлено, что эрадикация Нр приводит к регрессу атрофии в теле желудка и антральном отделе. Кишечная метаплазия желудка (замещение слизистой желудка клетками слизистой кишечника) может быть ограниченной (очаговая кишечная метаплазия — вовлечение одной области желудка) или обширной (при вовлечении в процесс двух областей).

Гистологически метаплазия может быть полной и неполной. При полной метаплазии в желудке обнаруживается слизистая тонкой кишки, имеющая зрелые клетки, способные адсорбировать питательные вещества, бокаловидные клетки и щёточная кайма. Неполная метаплазия сходна с толстокишечным эпителием — она состоит из цилиндрических клеток разных стадий дифференцировки, секретирует сиаломуцины и отсутствует щёточная кайма. Наиболее высокий риск появления рака имеется при неполной и обширной метаплазии. Кишечная метаплазия в антральном отделе при лечении тоже имеет обратимый характер, однако в теле она не исчезает. Больным с такими состояниями слизистой необходимо провести качественную эрадикацию Нр и постоянно проводит ЭГДС-контроль с биопсией.

Симптомы рака желудка

Самая трудная задача определить на ранней стадии заболевание. К сожалению, не всегда удается распознать данную патологию рано. Несвоевременная диагностика связана с отсутствием специфичных ранних симптомов.

Что человек испытывает, если у него развилась опухоль желудка? Первые симптомы рака желудка проявляются дисфагией (нарушение глотания) и диспепсией (нарушение пищеварения в виде отрыжки, тошноты, изжоги). На ранней стадии также возможны такие проявления как чувство быстрого насыщения и ухудшение аппетита. У некоторых пациентов первые признаки болезни — это рвота. По мере прогрессирования онкология желудка проявляется симптомами общего характера — слабость, прогрессирующая потеря веса, боли, анемия.

Специфическое проявление рака желудка обусловлено локализацией и спецификой роста опухоли. При локализации ее в кардиальном отделе (переход из пищевода в желудок) появляется дисфагия —нарушение глотания, чувство распирания и кома за грудиной, ощущение застоя пищи в пищеводе. При раке антрального отдела быстро развивается стеноз, поэтому больных будет беспокоить тошнота и рвота пищей, которая не может пройти в двенадцатиперстную кишку из-за сужения.

Инфильтративный рак, за счет которого уменьшается объем желудка, проявляется чувством переполнения его после употребления небольшого количества пищи или жидкости. При изъязвлении раковой опухоли появляется перфорация и кровотечение. Нужно отметить, что симптомы рака желудка у женщин и у мужчин не отличаются.

Анализы и диагностика

Диагностика рака желудка обширна и включает:

• Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Показатели анализа крови при раке желудка неспецифичны — выявляется анемия и ускоренное СОЭ.
• Биохимический анализ крови (показатели функции почек, печени и свертывающей системы).
• Онкомаркеры РЭА, СА 19-9, СА 72-4. Раковый эмбриональный антиген — тканевой маркер онкологических заболеваний, который может повышаться при РЖ. Специфический раковый антиген СА 72-4 продуцируется злокачественными опухолями, происходящими из железистой ткани. Его большое количество поступает в кровоток. Поскольку уровень СА 72-4 возрастает и при колоректальном раке, раке легких, заболеваниях печени, кисте яичников, он не может считаться специфическим маркером. CA 19-9 — антиген, который продуцируется опухолевыми клетками эпителия ЖКТ, но он не может использоваться для диагностики рака, поскольку не обладает специфичностью. Данные маркеры могут применяться для контроля диссеминированных форм при лечении.
• Для выявления штаммов H. pylori, имеющих канцерогенный потенциал, определяют IgG к CagA (метод ИФА). Показатель выявляет риск развития рака желудка.
• ЭГДС с биопсией опухоли и подозрительных участков. ЭГДС — наиболее информативный метод диагностики. Он позволяет обнаружить опухоль, узнать её локализацию и размеры, а также оценить возможные осложнения в виде кровотечения или перфорации. Специфичность гастроскопии более 90%. Эффективность возрастает, если используется увеличительная эндоскопия, хромоэндоскопия или флуоресцентная диагностика. При эндоскопии обязательно проводится биопсия опухоли (не менее, чем в 7 местах) и подозрительных участков. При подслизистом росте бывает ложноотрицательный результат при биопсии, поэтому проводится повторная глубокая биопсия. Как выглядит рак при эндоскопическом исследовании? Ниже представлены фотографии разных форм рака.
• Эндосонография (или эндо-УЗИ). Обследование определяет границы опухоли, глубину прорастания (индекс T), увеличенные лимфоузлы (N) и прорастание образования в соседние органы. По результатам этого метода можно планировать органосохраняющее лечение — эндоскопическую резекцию.
• УЗИ шейных и надключичных лимфузлов.
• Биопсия метастазов под контролем УЗИ в том случае, если подтверждение подозрения меняет тактику лечения.
• КТ брюшной полости, грудной клетки и таза с контрастированием. По результатам исследования оценивают регионарные лимфоузлы, отдаленные метастазы и распространение опухоли на другие органы.
• При раке IB–III стадий (при субтотальном и тотальном поражении) проводится диагностическая лапароскопия, при которой проводят забор материала и смывов с брюшины для цитологического исследования. Лапароскопию не проводят при раннем раке.
• ПЭТ / КТ для выявления отдаленных метастазов, если их подтверждение меняет тактику лечения.
• Остеосцинтиграфия проводится при подозрении на метастазы в костях.

Лечение и удаление рака желудка

Часто задаются вопросы: лечится или нет это заболевание и можно ли вылечить? Однозначного ответа нет. При раннем раке (поверхностная опухоль) возможно излечение. Достичь полного излечения возможно если карцинома поражает только слизистую до подслизистого слоя. В отношении рака других стадий вопрос полного излечения остается открытым. Лечением добиваются длительной ремиссии, а это уже хорошо при таком заболевании. Единственный подход, при котором возможно благополучное лечение — резекция желудка. Стадии IB-III считаются подлежащими лечению и можно достичь ремиссии. Однако возможности хирургического лечения ограничены распространенностью процесса и у большинства пациентов после операции отмечается рецидив, поэтому уже при IB стадии применяется комбинированный подход (операция + химиотерапия или лучевая терапия).

Выбор тактики лечения полностью зависит от стадии. При 0–IA кроме стандартного хирургического лечения возможно проведение эндоскопической резекции слизистой и диссекции подслизистого слоя. Но при этом должны быть условия аденокарцинома растущая в просвет желудка, имеющая высокую (G1) или умеренную дифференцировку (G2), не выходящая за пределы слизистой, размером до 2см, без метастазов в лимфоузлы и без изъязвления. При таких условиях почти отсутствует (только в 3% случаев) риск метастазирования в узлы. Если опухоль прорастает в подслизистый слой, то поражение узлов бывает в 20% случаев.

Перед эндоскопическим лечением выполняют эндоскопическое обследование — хромоэндоскопия, рентгеновская компьютерная томография, эндосонография, которые помогают точно оценить глубину инвазии опухоли и ее границы, включая участки тяжелой дисплазии.

Если обнаруживается прорастание опухоли в подслизистый слой, выявлена низкодифференцированная форма и поражение лимфоузлов, проводится стандартное хирургическое лечение с удалением лимфатических узлов.

Лекарственная терапия не проводится. Как вариант хирургического лечения может быть предложена лапароскопическая субтотальная резекция или гастрэктомия.

Химиотерапия при раке желудка

Химиотерапевтическое лечение повышает 5-летнюю выживаемость до 36%. На стадии IB–III применяется комбинированный метод: хирургическое лечение (субтотальная резекция, гастрэктомия + лимфодиссекция) дополняет химиотерапия периоперационная (до операции) или адъювантная (после операции). Проведение послеоперационного химиолечения компенсирует возможную недостаточную радикальность операции.

Предоперационная химиотерапия включает 6 курсов (эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил) на протяжении трех недель. Альтернативная схема — эпирубицин, цисплатин и таблетки Капецитабин.

Послеоперационная химиотерапия (адъювантная) проводится через 3–6 недель после операции и включает 6–8 курсов в течение 6 месяцев. Химиотерапия также назначается при высоком риске рецидива (низкодифференцированный рак, поражение лимфоузлов). При диссеминированном раке желудка химиотерапия — основной метод лечения. Применяются различные схемы двухкомпонентные и трехкомпонентные (ECF, EOF, EOX, ECX XELOX и DCF), которые включают следующие препараты в разных комбинациях:

• Эпирубицин (или Доксорубицин) + Оксалиплатин + Капецитабин таблетки;
• Эпирубицин (или Доксорубицин ) + Цисплатин + Капецитабин;
• Цисплатин + 5-Фторурацил;
• Капецитабин + Цисплатин;
• Капецитабин + Оксалиплатин.

Монотерапию применяют только у пожилых и ослабленных пациентов — Иринотекан, Доцетаксел, Паклитаксел, 5-фторурацил. Терапию второй линии составляют препараты Иринотекан, Доцетаксел, Паклитаксел и препараты моноклональных тел Цирамза, Опдиво, Гертикад, Вектибикс.

Химиолучевая терапия

Это комбинация химио- и лучевой терапии. Она проводится при неадекватном объеме хирургической операции:

• остаточная опухоль после резекции;
• опухолевые клетки в краях резекции (обнаруживаются при гистологическом исследовании материала);
• неадекватный объем удаления лимфоузлов.

Облучают ложе опухоли, зону нового соединения и область лимфоузлов, которые имеют наибольший риск поражения в зависимости от локализации опухоли. Лечение начинают на 28-29 день после операции. Сначала в течение 28 дней проводят химиотерапию, а с 29-го — лучевую терапию в течение 5 недель. По окончании лучевого лечения проводят два цикла химиотерапии. Химиолучевое лечение может применяться при лечении изолированных рецидивов.

В настоящее время не является проблемой пройти лечение в Израиле — клинику можно выбрать в интернете, связаться с представителем и получить всю информацию.

Паллиативная помощь

Химио- и лучевое лечение как самостоятельный метод применяют при противопоказании к операции — раке IV стадии. У больных с IV стадией целесообразно применение паллиативной химиотерапии, что улучшает выживаемость.

Лечение рака желудка народными средствами

Сразу нужно отметить, народные средства при онкологии желудка находятся вне доказательной медицины, поэтому нельзя уповать на их эффективность. Не всегда эффект дают химиотерапевтические препараты, поэтому не стоит рассчитывать на излечение содой, керосином, настойкой ядовитых грибов и прочее. Нужно брать во внимание отзывы больных, лечившихся по официальным протоколам и достигших стойкой ремиссии.

Важен вопрос лечения кишечной метаплазии слизистой желудка при наличии хеликобактер пилори. Оно заключается в устранении бактерии применением курса антибиотиков. Стандартная тройная терапия включает ингибитор протонной помпы (Лансопрозол, Омепразол, Нольпаза и прочее), кларитромицин и амоксициллин. Четырехкомпонентная терапия включает Де-нол, ИПП, тетрациклин и метронидазол или без Де-нола — ИПП, амоксициллин, кларитромицин и метронидазол. Включение в схему препарата висмута показывает высокую эффективность. Назначение параллельно пробиотиков также повышает эффективность и снижает риск возникновения нежелательных реакций (дисбиоз кишечника). Продолжительность любой схемы 10-14 дней.

Больным с кишечной метаплазией раз в 3 года должна проводиться биопсия. Если в биопсийном материале выявляется слабая дисплазия, то в течение 1 года нужно проводить ЭГДС с картированием. Узкоспектральное картирование позволяет отключить красный спектр света, желудок и ткани пищевода исследуются в спектре зеленого и синего цвета, что позволяет заметить малейшие отклонения в слизистой и новообразованную капиллярную сеть. Больным с дисплазией высокой степени показана хирургическая (эндоскопическая) резекция слизистой в виду высокого риска аденокарциномы. Установлено, что у 25% больных с такой дисплазией в течение 1 года развивается аденокарцинома.

Доктора

Лекарства

Противоопухолевые препараты: Фторурацил, Капецитабин, Цисплатин, Иринотекан, Оксалиплатин, Эпирубицин, Доцетаксел, Паклитаксел, Цирамза, Опдиво, Гертикад.

Процедуры и операции

Основные радикальные операции при раке желудка:

• Удаление рака желудка.
• Субтотальная дистальная резекция.
• Субтотальная проксимальная резекция.

Операция по удалению желудка при раке называется гастрэтомия.

Данный вид операции проводится при:

• поражении тела желудка;
• субкардиального отдела;
• тотальном поражении;
• недифференцированных формах;
• наследственном диффузном раке.

Желудок удаляется полностью и из петель тонкого кишечника формируется новый желудок. Единым блоком вместе с желудком удаляются регионарные лимфоузлы, сальники, клетчатка, а также пораженные близлежащие органы (чаще поджелудочная железа). Для подтверждения радикальности делают срочное исследование края резекции — в верхнем разрезе должен быть эпителий пищевода, а в нижнем разрезе кишечный эпителий.

Операция на желудке в виде субтотальной резекции выполняется при росте опухоли наружу (в полость желудка) и расположении в дистальном и проксимальном отделе.

• При локализации опухоли в антральном отделе выполняют дистальную резекцию.
• При локализации в кардиальном отделе и дне — проксимальную резекцию.

Объём операции в этом случае тоже включает удаление обоих сальников, клетчатки и лимфатических узлов.

• Стандартная лимфодиссекция (D1) — удаляются узлы 1 этапа.
• Расширенная лимфодиссекция (D2) — удаляются узлы 1 и 2 этапа.
• Парааортальная лимфодиссекция (D3) — удаляются узлы 1, 2 и 3 этапов.

Стандартным объёмом считают расширенную лимфодиссекцию (D2).

Абсолютными противопоказаниями для оперативного лечения является присутствие отдаленных метастазов. Но если возникают жизнеугрожающие состояния (кровотечение, перфорация или стеноз), операцию выполняют (резекцию), а лимфодиссекцию не делают.

Питание при раке желудка

Как питаться после удаления желудка? В послеоперационном периоде больные не могут принимать пищу через рот. Питание осуществляется внутривенно — вводятся питательные растворы, аминокислотные и белковые. С третьего дня для уменьшения нагрузки на пищеварительный тракт больным назначают специальные смеси для приема внутрь — Дисо, Нутримун, Энпит белковый и Пептамен. Смесь Пептамен является полноценным специализированным питанием, которое облегчает усвоение веществ при резко сниженной способности переваривания и всасывания. Смесь содержит белок, жиры, углеводы, необходимые минералы и витамины. Очень важно после удаления желудка обеспечить поступление витаминов и микроэлементов (особенно железо, витамин D и кальций). Конкретный вид питания и его количество за один прием рекомендует врач. С третьих суток дополнительно можно пить «слабый» чай, несладкий компот из сухофруктов и отвар шиповника. В дальнейшем режим питания соответствует принципу увеличения нагрузки на ЖКТ постепенно, но при этом необходимо вводить достаточное количество белка. Использование белковых смесей позволяет довести белок до физиологической нормы.

С четвертого дня диету расширяют приемом слизистых супов, мясных и рыбных пюре, протертого творога, нежного омлета и яйца всмятку. С пятого дня добавляют протертые отварные овощи и каши, но каждый при ем пищи должен включать белковые блюда. Постепенно одноразовые порции увеличивают, начиная с 50 мл в третий день до 200 мл к концу недели. Щадящую диету (последовательно Стол №1А, №1Б) назначают через 10-14 дней после операции, а Стол №1 на 4 месяца.

Блюда Стола №1 готовятся на пару или отвариванием и пюрируются. Это касается овощей, круп, мясных и рыбных блюд. Мясные и рыбные блюда можно готовить из фарша. Исключается белокочанная капуста и пшено. Цветную капусту, кабачки, тыкву, морковь, картофель отваривают, превращают в пюре и подают со сливочным маслом. Супы овощные и крупяные протертые или хорошо измельченные. Можно есть яйца всмятку и омлеты. Молоко только в составе блюд. Фрукты и ягоды слегка приваренные или сырые (при хорошей переносимости) можно употреблять в ограниченном количестве.

Диета после резекции также нуждается в коррекции и не существенно не отличается. Больной не сможет употреблять такие же объемы пищи как до операции, а пища должна быть щадящей, так как функциональные возможности желудка тоже снизились. После операции отмечается плохая переносимость простых углеводов (возникает вздутие и понос), жиров (жирный светлый кал) и молочных продуктов (вздутие и диарея). В связи с этим ограничиваются любые сладости, сахар, мед, варенье, торты, печенье, сливочное масло, жирный майонез и мясо, жареная пища и жирные десерты. Лактоза молочных продуктов не усваивается, поэтому нужно выбирать продукты, в которых ее меньше (твердые сыры, творог, йогурт, кефир, сливочное масло). Из разрешенных продуктов всегда можно составить меню.

Больные, перенесшие операцию на желудке, должны придерживаться следующих правил питания:

• Питаться небольшими порциями до 6 раз в день (для этого лучше составить график питания).
• Тщательно пережевывать пищу.
• Есть медленно, чтобы не допускать переедания.
• Не есть перед сном (только за 2 часа до сна).
• Не пить больше 100-120 мл жидкости при еде — лучше съесть основное блюдо, не переедая.
• Включать белок при каждом приеме пищи (яйцо, мясо, птица, йогурт, творог, рыба, молоко, сыр, тофу).
• Исключить жирное и сладкое.
• Исключить любые газированные напитки.
• Исключить овощи, вызывающие газообразование (многие виды капусты, лук, бобовые).
• Принимать витамин B12 и препараты железа.

Профилактика

Профилактика рака желудка заключается в следующем:

• Диетическое питание, которое предусматривает исключение жарения и использование щадящих способов (варка, тушение, запекание). Ежедневно в течение дня употреблять 400-500 г фруктов и овощей.
• Употребление продуктов с антиканцерогенной активностью: капусты (высокое содержание гликозинатов), бобовых, кресс-салата, пищевых волокон и каротиноидов. Даже такие простые и выполнимые требования снижают риск онкологических заболеваний на 50%.
• Отказ от вредных привычек.
• Выявление и лечение хеликобактерной инфекции. Можно предотвратить 75% случаев рака, если добиться полной эрадикации этой бактерии, поскольку при этом не прогрессируют предраковые состояния слизистой.
• Дополнительная химиопрофилактика приемом антиоксидантов — β-каротин, витамин Е, аскорбиновая кислота.

Последствия и осложнения

Характерными осложнениями опухоли желудка являются:

• Кровотечение. Оно развивается из-за изъязвления опухоли, поражения сосудов или в связи с ее распадом. Больным с острым кровотечением выполняют эндоскопическое исследование и производят остановку кровотечения — эндоскопическую или хирургическим способом.
• Опухолевый стеноз. Развивается при быстром росте опухоли в месте перехода пищевода в желудок или на выходе из желудка в двенадцатиперстную кишку. В таких случаях стараются провести эндоскопическое устранение сужения — бужирование, реканализация и баллонная дилятация (в область стеноза устанавливается саморасправляющийся стент). Также выполняется операция — соединяют желудок с тонкой кишкой (гастроеюностомия) в обход стеноза. Иногда делают чрезкожную гастростомию (формирование искусственного входа в желудок) для питания больного. Операции носят паллиативный характер.
• Асцит. Скопление жидкости в брюшной полости — самое частое осложнение при четвертой стадии. Асцит возникает вследствие метастазов в брюшину, что увеличивает проницаемость сосудов, поэтому жидкая часть из кровяного русла поступает в брюшную полость. Вторая причина асцита – метастазы в лимфатические узлы, что нарушает их функцию и, соответственно, отток лимфы.

Прогноз при раке желудка

Основной прогностический показатель при любых онкологических заболеваниях — это пятилетняя выживаемость, который показывает процент больных, оставшихся в живых через 5 лет с начала лечения. Прогнозы выживаемости зависят от стадии процесса. На стадии 0–IA (ранний рак) прогноз благоприятный и 5-летняя выживаемость составляет 90 %. При отсутствии выявления и лечения на ранней стадии выживают только 10% больных. Начало лечения на развернутых стадиях значительно сокращает продолжительность жизни — половина пациентов умирают в первый год.

Срок жизни после удаления желудка при раке и проведения химиотерапии зависит от гистологического типа и распространенности раковой опухоли. Наиболее благоприятным считается тубулярный тип, поскольку пятилетняя выживаемость 96%, а при папиллярном типе — 80%. Перстневидноклеточный рак ухудшает прогноз, поскольку этот тип агрессивнее других (отличается быстрым ростом и ранним метастазированием). Выживаемость также зависит от стадии — при локальной опухоли без поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов она составляет 65%, а при наличии метастазов только 5%.

Совсем неблагоприятный прогноз при заболевании 4 степени с метастазами. Трудно сказать, сколько живут при раке желудка 4 стадии — это зависит от общего состояния организма. При IV стадии рака показатель выживаемости составляет 4%. Как умирают больные? Чаще всего причиной смерти является кровотечение на фоне распада опухоли, кахексия и полиорганная недостаточность.

Список источников

• Рак желудка. Клинические рекомендации 2020г. Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии
• Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка – М.: ИздАТ, 2002.–256 с.
• Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Ранний (pT1) рак желудка: клиникоморфологические характеристики и результаты хирургического лечения. Анналы хирургии. 2003; 4: 30–36.
• Базин И.С., Гарин А. М. Рак желудка: значение проблемы и современные возможности лечения // РМЖ Онколо гия, 14 июля 2002 г., том 10, № 14.
• Волков Н. М. Лекарственная терапия метастатического рака желудка // Практическая онкология, Т. 10, № 1 – 2009.

Комментарии