Мезотелиома
20 сентября 2022

Общие сведения

Мезотелиома — злокачественная эпителиальная опухоль, происходящая из видоизмененных мезотелиальных клеток, которые выстилают различные полости. Это очень редкое новообразование, связанное с действием на организм асбестовой пыли в условиях производства. В связи с этим данное заболевание относят к профессиональному раку. Чаще встречается поражение плевры (57%), затем следует поражение брюшины (39%), перикарда и яичка. Заболевание чаще регистрируется после 60 лет, но встречаются случаи заболеваемости у более молодых лиц и у детей. Мужчины болеют в 8 раз чаще. Актуальность проблемы данного заболевания заключается в неспецифичности симптомов и поздней диагностике (на ІІІ–IV стадиях), быстрым ростом, склонностью к быстрому метастазированию, неэффективностью лечения и высокой частотой посмертной диагностики.

Мезотелиома плевры характеризуется диффузным ростом, что обусловливает ее агрессивность.
Трудности диагностики связаны с тем, что болезнь появляется через много лет после контакта с
асбестом, не специфичность симптомов влечет позднее обращение к врачу, а также играет роль недоступность в некоторых городах компьютерной томографии и видеоторакоскопии. Все это определяет низкую выживаемость больных — от момента выявления заболевания до смерти больного проходит всего 7–16 месяцев (при лечении 15–16 месяцев, а без специального лечения – 7 месяцев).

Патогенез

Патогенез мезотелиомы плевры связан с воздействием волокон асбеста, которые имеют тропность к оболочкам (плевра, брюшина, перикард). После осаждения волокон в паренхиме легких они доставляются в плевру, брюшину и перикард, где накапливаются в большом количестве и становятся пусковым механизмом опухолевого процесса. Из легких волокна асбеста транспортируются в другие серозные полости макрофагами через лимфатическую систему. Также асбест может попадать в кишечник при проглатывании загрязненной мокроты. Именно перенос макрофагами волокон имеет основное значение в развитии опухоли. В место скопления волокон асбеста развивается сначала плевральная бляшка, распространенное утолщение плевры, а потом злокачественная опухоль. Отмечается комбинированный механизм злокачественной трансформации: прямое физическое воздействие асбеста на клетки и действие медиаторов воспаления, секретируемых макрофагами. По лимфотоку опухолевые клетки распространяются по всей плевре и при этом вовлекается висцеральный (внутренний) и
париетальный (наружный) ее листок. В плевральной полости нарушается циркуляция лимфы,
поэтому быстро накапливается экссудат.

Существует три теории патогенеза мезотелиомы:

  • «Теория оксидативного стресса». Асбест нарушает функции и активность макрофагов,
    которые его фагоцитировали (поглотили). Такие макрофаги в повышенном количестве вырабатывают радикалы, активирующие онкогенез посредством взаимодействия с ДНК клетки. Большую степень канцерогенности имеет асбест, содержащий в структуре ионы
    железа, который ускоряет свободно-радикальное окисление.
  • «Запутывания хромосом» – асбестовые волокна влияют на хромосомы во время деления
    клеток, прилипая к ним.
  • «Абсорбции специфических протеинов». Асбестовые волокна переносят на себе и другие
    канцерогенные вещества (чужеродные ДНК, вещества табачного дыма).

Тип асбестовых волокон имеет значение в развитии злокачественной мезотелиомы: крокидолит чаще вызывает злокачественное поражение плевры, он более опасен, чем амозит и хризотил, стоящий на последнем месте.

Классификация

Выделяются следующие гистологические варианты опухоли:

  • эпителиальная (самая распространенная, составляющая 50% и характеризующаяся лучшим прогнозом);
  • саркоматоидная (встречается в 10% случаев, наиболее неблагоприятный вариант);
  • смешанная (представлена первыми двумя типами и составляет 30–40%).

Стадирование по системе TNM применяют только к мезотелиоме плевры, и оно учитывает
вовлечение одного или обеих листков плевры, наличие местных и отдаленных метастазов. После определения категорий T, N, M опухоль группируют в стадию. Каждое легкое находится в плевральной полости, которая образована серозными оболочками — висцеральной и париетальной плеврой. Висцеральная плевра плотно покрывает ткань легкого, заходит в борозды легкого, отделяя его доли. Висцеральная плевра проходит по корню легкого и переходит в париетальную (наружную) плевру. Париетальная плевра наружи срастается со стенкой грудной полости, а ее внутренняя поверхность обращена к висцеральной плевре.

Т1 — опухоль охватывает только париетальную (наружную) плевру на стороне поражения или
париетальную и висцеральную.

  • Т1а — поражен только париетальный листок без распространения на висцеральный листок.
  • Т1б — поражение париетального листка с наличием очага в висцеральном листке.
  • Т2 — распространение опухоли на любую поверхность плевры и дополнительное
    распространение на диафрагмальные мышцы и легкое.
  • Т3 — опухоль на любой поверхности плевры и дополнительное распространение на клетчатку средостения, внутригрудную фасцию, ткани грудной стенки, перикард, но без сквозного его поражения.
  • Т4 — это местно распространенный процесс, не подлежащий оперативному лечению. При
    этом опухоль распространена на любой поверхности плевры и дополнительно распространяется на ткани грудной стенки, ребра, любой орган средостения, позвоночник, перикард, миокард, врастает в плевру другого легкого, плечевое сплетение и брюшную полость (через диафрагму).

Поражение регионарных лимфатических узлов.

  • N0 — метастазы в лимфоузлах отсутствуют.
  • N1 — метастазами поражены перибронхиальные узлы и узлы корня легкого.
  • N2 — поражение надключичных узлов, узлов средостения и внутренних узлов молочной
    железы.
  • N3 — поражение узлов средостения, молочной железы, надключичных и корня и легкого с
    противоположной стороны.

Характеристика отдаленных метастазов:

  • М0 — отдаленные метастазы отсутствуют;
  • М1 — метастазы в различных органах (печень, легкие, головной мозг, костная система).

При мезотелиоме брюшины забрюшинные лимфоузлы считаются регионарными. Мезотелиома
брюшины метастазирует в печень, почки, селезенку, щитовидную железу, мозг и кости.

Можно выделить следующие особенности мезотелиомы плевры:

  • локальный рост и распространение по междолевым щелям, в легкое, перикард, диафрагму,
    грудную стенку (это наблюдается после хирургической биопсии и местах вколов иглы);
  • поражение плевры одного из легких;
  • в зашедших стадиях есть вероятность распространения на противоположную плевральную
    полость;
  • рост медленный, но агрессивный;
  • накопление экссудата (серозный, фибринозный, геморрагический) в плевральной полости,
    объем которого постоянно увеличивается;
  • метастазирование по лимфатическим путям (чаще встречается) и реже — по току крови;
  • отдаленные метастазы в легких, печени, почках, надпочечниках и костях, иногда встречаются метастазы в подмышечную клетчатку, ткани поднижнечелюстной области.

Причины

Если рассматривать мезотелиому плевры, то среди причин нужно указать следующие:

  • Контакт с асбестом и эрионитом (минерал группы цеолитов), которые применяются в
    строительном производстве. Установлено, что риск появления мезотелиомы выше в 300  раз у работающих с асбестом, у которых первоначально развивается хроническое заболевание асбестоз. Длинные тонкие волокна асбеста наиболее канцерогенны. Для развития опухоли имеет значение не столько продолжительность контакта с асбестом, сколько массивность запыления. От момента запыления легких может пройти 20–30 лет до развития опухоли. Такой длительный скрытый период объясняется тем, что в плевре должна произойти злокачественная трансформация клеток.
  • Воздействие других химических канцерогенов (бериллий, силикаты, жидкий парафин).
  • Ионизирующее излучение. Развитие мезотелиомы возможно через 20 лет после лучевого
    лечения злокачественных опухолей — лимфомы, лимфоцитарного лейкоза,
    лимфогранулематоза. Также у работников атомной промышленности, которые на рабочих местах подвергаются длительному воздействию малыми дозами излучения.
  • Генетическая предрасположенность. В пользу такого предположения свидетельствуют случаи мезотелиомы у детей. Известна причастность более 118 генов, которые определяют развитие данного заболевания. Выявлены мутации BRCA1, повреждение некоторых генов-супрессоров.
  • Наличие обезьяньего вируса SV-40. Геном вируса SV-40 выявлен у 60% больных мезотелиомой, что свидетельствует о том, что этот вирус может быть причиной
    канцерогенеза. Злокачественная трансформация клеток происходит в случае, когда ДНК вируса внедряется в геном клетки человека. В опытах на клетках человека показано, что этот вирус вызывает злокачественную трансформацию.
  • Наличие рубцово-фиброзных изменений в тканях (плевра, брюшина, перикард).

Симптомы

Мезотелиома растет медленно, поэтому симптомы появляются на поздней стадии. Клинические
проявления зависят от локализации, распространенности опухоли, прорастания ее, степени
сдавления соседних органов и наличия метастазов. Наиболее частые симптомы поражения плевры — одышка, которая беспокоит 60–80 % больных, боли в грудной клетке (у половины пациентов), кашель, снижение веса, повышение температуры. Несколько реже отмечаются осиплость голоса, нарушение глотания. Опухолью может сдавливаться верхняя полая вена, что проявляется отеком рук и лица, удушьем, цианозом или землисто-бледным цветом кожи, постоянными головными болями из-за застоя в венах головного мозга. Также может нарушаться иннервация глазодвигательных мышц, протекающий с провисанием верхнего века, сужением зрачка и западением глазного яблока.

Многие симптомы (боль, одышка, кашель, затруднение глотания, слабость, похудение) у
большинства появляются за 3 месяца до обнаружения опухоли. У некоторых больных уже появляются симптомы опухолевой интоксикации — повышается температура, снижается вес и увеличивается СОЭ. У 70 % больных мезотелиома плевры начинается с развития гидроторакса — скопление жидкости в плевральной полости. При пункции в среднем получают 2 литра прозрачного экссудата, но может быть и геморрагический (с примесью крови). Жидкость, накапливаясь в полости, давит на органы средостения и легкие. Увеличивающийся объем жидкости часто вызывает тяжелое состояние — острая дыхательная недостаточность, которая угрожает жизни. Также есть риск смещения органов средостения, при этом развиваются тяжелые нарушения кровообращения и сердечная недостаточность. Рост опухоли может приводить к полной облитерации (спаивание) плевральной полости.

Мезотелиома брюшины протекает с болью в животе, увеличения живота вследствие скопления
жидкости в брюшной полости, склонность к запорам. Метастазы мезотелиомы брюшины
обнаруживаются в лимфоузлах, легких, печени, кишечнике, головном мозге, костях и миокарде.

Анализы и диагностика

  • Общий анализ крови.
  • Биохимический анализ крови.
  • Коагулограмма.
  • УЗИ шейных, надключичных, подключичных узлов. При мезотелиоме брюшины лимфоузлов забрюшинного пространства.
  • Рентгенография легких. При этом исследовании выявляют скопление экссудата, однако оно мешает выявить изменения в плевре. Точность исследования повышается после удаления экссудата. Пораженная плевра неравномерно утолщена, бугристая, на ней определяются тяжи и напластования.
  • Компьютерная томография. При этом методе без удаления экссудата можно рано выявить
    изменения в плевре, распространенность опухоли и взаимоотношение опухоли с легкими,
    средостением и грудной стенкой.
  • Торакоскопия. Это лучший метод диагностики, позволяющий точно определить изменения в плевральной полости. Точность метода более 90%. При всех видах поражений торакоскопия выявляет опухоль, ее распространенность по плевре и на другие органы. При торакоскопии производят биопсию для исследования материала.
  • Трансторакальная биопсия не рекомендуется, однако ее проводят если больным невозможно провести торакоскопию или она противопоказана больному.
  • Гистологическое исследование биопсионного материала.
  • Иммуногистохимическое исследование опухоли.
  • Радиоизотопное исследование скелета (проводится при подозрении на метастазы в костях).
  • КТ или МРТ мозга (при неврологических симптомах или для исключения метастазов).

Диагностика мезотелиомы брюшины сложная, так как специфических онкомаркеров не существует, а цитологическое исследование аспирационного материала, полученного при аспирационной биопсии, малочувствительно. Достоверный метод диагностики — лапароскопия и биопсия с патогистологическим исследованием.

Лечение

Хирургическое лечение проводится редко (только у 10% больных), поскольку после операции 2-
летняя выживаемость составляет только 10–30%. Улучшение результатов после удаления легкого достигается проведением послеоперационной химиотерапии и лучевой терапии, поскольку одно хирургическое лечение не позволяет полностью удалить все опухолевые клетки.

Комбинированное лечение (операция + лучевая терапия + химиотерапия) позволяет несколько продлить жизнь больным, так 2-летняя выживаемость увеличивается до 77%, а 5 лет после такого лечения живут 22% больных. Алгоритм лечения в данном случае такой — через 4–6 недель после операции проводится 5–6 курсов химиотерапии (препараты платины), а потом лучевая терапия на область средостения и удаленного легкого. Более благоприятный прогноз имеет эпителиальный вариант опухоли при отсутствии метастазов.

Химиотерапевтическое лечение

Эффективность химиопрепаратов при данном заболевании не более 20%. Улучшение и регрессия опухоли наблюдается при применении Цисплатина, Митомицина С, Томудекса, Карбоплатина, Ифосфамида, Гемзара, Алимты. Некоторые авторы применяют внутриплевральное введение раствора цисплатина, подогретого до 42 °C, но этот метод имеет много осложнений, а продолжительности жизни существенно не увеличивается.

Комбинированная химиотерапия включает несколько схем:

Среди цитостатиков, которые активны при мезотелиоме, выделяют гемцитабин и производные
платины. Эффект при применении этих препаратов достигается у 20–45% больных. Стандартом лечения считаются гемцитабин + цисплатин, гемцитабин + алимта, цисплатин + алимта. При выпоте в плевральной полости применяется внутриплевральное введение цитостатиков (цисплатин, блеомицин), что прекращает или замедляет накопление экссудата.

Также внутриплеврально вводят интерферон и интерлейкин-2. Перспективными могут быть комбинации цитостатиков с таргетными препаратами.

Таргетная терапия

Применяются следующие таргетные препараты: Иресса, Авастин, Гливек, Мирин, которые несколько увеличивают выживаемость. Среди таргетных препаратов делают акцент на препараты ингибиторов сосудистого фактора роста, поэтому более перспективными являются Семаксаниб, Авастин и Мирин (талидомид). Добавление к режимам химиотерапии Авастина или Авегра каждые 3 недели в течение года максимально повышает эффективность и увеличивает продолжительность жизни.

Иммунотерапия

В II–III линии лечения применяется:

  • Иммунотерапия моноклональным антителом пембролизумабом (Китруда) каждые 3 недели. Но препарат назначается только у больных при выработке вещества (лиганда) PDL1 опухолевыми клетками более 1%.
  • Комбинированная терапия моноклональными антителами ниволумаб (Опдиво) и ипилимумаб (Эрвой) в/в капельно. Иммунотерапия действует медленно, но результаты продолжительны. Лечение длительное.
  • Иммунотерапия интерлейкином-2 (внутриплевральное введение) и с химиопрепаратами
    (цисплатин + интерферон-альфа).

Лучевая терапия

Как самостоятельный метод лучевая терапия не повышает эффективность лечения и не увеличивает выживаемость, что связано с невысокой эффективностью данного метода при диффузнном распространении по плевре опухоли. Определенные сложности применения лучевой терапии связаны с невозможностью использования высоких доз из-за осложнений (лучевой пневмонит).

Лучевая терапия в суммарной дозе 50 Гр. применяется для уменьшения боли, но не влияет на
выживаемость. Повышение дозы также не повышает выживаемость, но комбинированный подход ЛТ + оперативное лечение + химиотерапия улучшает эффективность. Лучевое лечение после операции ЛТ возможно только при удовлетворительном состоянии больных. При мезотелиоме брюшины лучевое лечение ограничено в возможностях, а на надключичные лимфоузлы и узлы средостения не рекомендуется.

Комбинированное лечение

Является более эффективным вариантом терапии. Тримодальная терапия сочетает: 2–3 курса
химиотерапии (антиметаболит Пеметрексед + Цисплатин), операция и лучевая терапия (общая доза 50–60 Гр) после операции. Такой подход дает возможность достичь 2-летнюю выживаемость у 77 % пациентов даже при уменьшении объема операции. Такой подход более целесообразен при эпителиоидной мезотелиоме плевры.

Комбинированный подход при мезотелиоме брюшины включает операцию + интраперитонеальную химиотерапию, что увеличивает продолжительность жизни. Увеличивает эффективность подогревание химиотерапевтических растворов до 42 °C. В конце операции в брюшную полость через дренажные трубки специальным насосом нагнетается теплый раствор препаратов. Сам интраперитонеальный путь введения дает высокую концентрацию препарата, а оба компонента этой процедуры (гипертермия и химиопрепарат) потенцируют действие друг друга на клетки опухоли.

Распространенный опухолевый процесс (IIIB-IV стадия)

При распространенном процессе применяется химиотерапия, хотя ее эффективность невысокая. В большинстве случаев применяют два режима — платиносодержащие препараты + Пеметрексед или + платиносодержащие препараты + Гемцитабин (Гемцетера, Гемтаз).

Рекомендуется 6 курсов химиотерапии и динамическое наблюдение за больным. Смена режима проводится при прогрессировании заболевания. При раннем прогрессировании (ближайшие 6 месяцев после окончания химиотерапевтического лечения) переходят на вторую линию препаратов.

Доктора

Лекарства

Процедуры и операции

Хирургическое лечение при локализованных формах включает:

  • Плеврэктомию (удаление плевры).
  • Радикальную плевропневмонэктомию (удаление плевры и легкого на стороне поражения,
    части диафрагмы и перикарда).

Оперативное лечение есть смысл проводить при эпителиоидном типе опухоли N0–1, в остальных
случаях оно проводится редко (не более 10% больных). При саркоматоидном варианте и поражении лимфоузлов N2 целесообразность проведения операции спорная.

Плевропневмонэктомия является сложной операцией и смертность после нее составляет 14–15%, что значительно выше, чем при плеврэктомии, а продолжительность жизни после операций почти не отличается. Плеврэктомия также эффективна, как и радикальная операция и сокращает частоту накопления жидкости в плевре (эффективнее, чем плевродез тальком).

Париетальная плеврэктомия проводится для купирования плеврита. При перикардите выполняют перикардиоцентез. После проведения любой операции проводится послеоперационная химиотерапия. Наиболее эффективным считается комбинированное радикальная операция + химио- + лучевая терапия.

Малые вмешательства

  • Плевроцентез — пункция плевральной полости.
  • Лапароцентез — пункция брюшной полости.
  •  Плевродез — облитерация (запаивание, склеивание) плевральной полости.

Плевроцентез выполняется при скоплении жидкости в плевральной полости до уровня 2–3 ребра спереди. Выраженная одышка даже в состоянии покоя, распирающая боль и ухудшение общего состояния являются показанием к проведению пункции плевральной полости и  эвакуации жидкости.

При отсутствии симптомов плевроцентез не выполняют. У 70 % пациентов жидкость накапливается повторно. При быстром и значительном накоплении жидкости, которое требует пункций больше 3 раз в месяц, больным рекомендуют проведение плевродеза (облитерация полости плевры).

Плевродез. Это малое хирургическое вмешательство по запаиванию полости плевры. Применяют препараты, которые оказывают местно-раздражающее действие (блеомицин, цисплатин) и препарат со склерозирующим действием (тальк). Склерозирующие средства вызывают асептическое воспаление и сращение париетальной и висцеральной плевры, в результате чего плевральная полость исчезает и прекращается продукция выпота. Плевродез является паллиативной процедурой.

Лапароцентез. Данную процедуру выполняют при большом скоплении жидкости в брюшной
полости, когда формируется напряженный асцит. Лапароцентез не выполняют при спаечной
болезни, нарушениях свертываемости (склонность к кровотечению), риске травмы кишечника,
метеоризме и вентральной грыже.

При мезотелиоме брюшины выполняется операция — перитонэктомия. Нужно отметить, что для полного удаления опухоли часто требуется до шести операций и резекций органов при метастазах.

Все увеличенные лимфоузлы обязательно удаляются и исследуются. Удаляют брюшные, эпигастральные и узлы по ходу желудочно-сальниковых сосудов. Во время операции проводят гипертермическую химиотерапию, которая дает возможность повысить выживаемость до 5 лет у 50 % больных.

Диета

Диета 15 стол

Диета 15 стол

  • Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

В специальном питании больные не нуждаются.

Профилактика

Специфических профилактических мер не существует.

В России мезотелиома плевры законодательно относится к профессиональным заболеваниям,
связанным с работой с асбестом. По законодательству все профилактические мероприятия
проводятся на государственном уровне и предусматривают:

  • Замену асбеста и его разновидностей, по возможности, другими материалами, которые
    считаются безвредными или менее опасны.
  • Полное/частичное запрещение применение асбеста (его разновидностей) и
    асбестосодержащих изделий в производственном процессе.
  • Соблюдение индивидуальной защиты при работе на асбестдобывающих предприятиях.

После проведенного лечения больные с целью выявления признаков прогрессирования обязательно должны активно наблюдаться и проводить компьютерную томографию. Сначала каждые 3 мес, а потом каждые 6 месяцев.

Последствия и осложнения

  • Образование плеврального выпота, который не дает возможности легкому полностью
    расправиться.
  • Дыхательная недостаточность (развивается при распространении опухоли в паренхиму легких и при сдавливании их плевральным выпотом).
  • Смещение органов средостения плевральным выпотом и развитие критических состояний.
  • Нарушение кровообращения при сдавливании сердца и сосудов.
  • Появление тяжелой сердечной патологии при развитии перикардита.
  • Отеки шеи, верхней половины туловища, лица при сдавлении верхней полой вены.

Прогноз

Прогноз при данном заболевании неблагоприятный, поскольку опухоль имеет очень агрессивное течение. Без лечения больные живут 5–7 месяцев. Если проводится курс химиотерапевтического и лучевого лечения продолжительность жизни составляет 9–13 месяцев.

Наилучшие результаты отмечаются после комбинированного лечения — радикальная операция + химиотерапия+ лучевая терапия. В этом случае 2-летняя выживаемость отмечается у 77 %, а 3-летняя — у 18% пациентов.

Важные факторы положительного прогноза — стадия I, эпителиоидный вариант опухоли, молодой возраст, эффективная химиотерапия после плевропневмонэктомии. Факторы плохого прогноза — стадия выше 1-й, саркоматоидный вариант, боль, поражение лимфоузлов, нарушение дыхания, потеря веса и пожилой возраст.

Список источников

  • Клинические рекомендации Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций. 2020, с. 49.
  • Клинические рекомендации Мезотелиома плевры. Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии. 2018.
  • Бычков М. Б., Абдуллаев А. Г., Багрова С.Г., Барболина Т. Д., Борисова Т. Н., Владимирова Л. Ю., Деньгина Н. В., Левченко Е. В., Сакаева Д. Д. Практические рекомендации по лекарственному лечению мезателиомы плевры, брюшины и других локализаций/ Злокачественные новообразования.
  • Российское общество клинической онкологии 2019, Т 9 №3.
  • Кундиев Ю. И., Варивончик Д. В. Профессиональный рак: злокачественная мезотелиома. 2015, 122 с.
  • Гоборов Н. Д. Анализ случаев диагностики злокачественной мезотелиомы плевры/Амурский медицинский журнал, 2017, №2 (18), с. 42-46.
Автор-составитель: Владимир Конев - врач, медицинский журналист Специальность: Эпидемиология, Гигиена, Инфекционные заболевания подробнее

Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.

Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.

Комментарии

Оцените статью: