Невроз навязчивых состояний

Общие сведения

Синдром навязчивых состояний (в современной терминологии обсессивно-компульсивное расстройство) представляет собой невротическое расстройство, сопровождающееся тревогой, обсессиями (навязчивыми мыслями) или компульсиями (навязчивыми действиями – ритуалами), а чаще их сочетанием. По сути, невроз навязчивых состояний — это внутриличностный конфликт, при котором притязания вступают в конфликт с выбором решения.

Многие считают, что навязчивости — это нечто ненормальное и пугающее, а некоторые полагают, что навязчивые мысли — это шизофрения, что не соответствует действительности. Прежде всего следует отметить, что легкие нечастые феномены навязчивостей (навязчивые мысли/действия) свойственны множеству людей, особенно для ананкастных личностей (лиц с пограничным уровнем развития личности), однако эти феномены находятся вне рамок психических заболеваний, поскольку навязчивые мысли/действия находятся под контролем. Так, временное акцентуирование ананкастных свойств часто встречается при постинфекционном истощении, у женщин — во время беременности, родов, в период климакса, после сильного стресса.

О патологическом состоянии личности можно говорить тогда, когда импульсы к действиям/содержанию мыслей постоянно навязываются (т. е являются стойкими) и вызывают неодолимый страх, заполняющий все существо человека, а личность не может сознательно их подавить или вытеснить, хотя и отдает себе отчет в их бессмысленности и безосновательности. То есть, патологическим является не само наличие/содержание навязчивостей любого характера, а их доминирующий и прогрессирующий характер, а также невозможность самостоятельно от них избавиться. При этом, при прогрессировании заболевания проявления навязчивостей существенно сужают жизненное пространство и со временем это приводит к выраженному психологическому дискомфорту и нарушению адаптации личности к социально-трудовой деятельности.

Распространенность заболевания в общей человеческой популяции варьирует в пределах 1,5-3%. Синдром навязчивых состояний встречается практически без гендерных различий у всех возрастных/социальных группах, при этом существенных различий в клинической симптоматике не выявляется, а отличия ограничиваются лишь содержанием патологических представлений, обусловленных с культуральными особенностями. Заболевание чаще начинается в подростковом возрасте (средний возраст постановки диагноза 18–22 года), однако может диагностироваться в более позднем случае, что связано со стремлением скрыть проявления заболевания. В среднем, между обращением к врачу и началом манифестации проявлений синдрома навязчивости проходит 12–15 лет.

Навязчивые состояния чаще встречаются у личностей с высоким уровнем интеллекта. По данным ряда авторов существует закономерность между уровнем образования и заболеванием, которое значительно чаще встречается у лиц, занимающихся высокоинтеллектуальной деятельностью и имеющих высшее образование. Навязчивые состояния неоднородны и включают в себя несколько психопатологических синдромов, связанных между собой. К таковым относятся навязчивости запретных побуждений, завершенности действий, обладания, безопасности, различных двигательных навязчивостей, которые различаются по типу и функциональному значению.

В качестве примера можно привести: боязнь кражи машины, находящейся в кредите, и постоянная проверка автомобиля, хотя человек точно знает, что машина на сигнализации или беспокойство о не выключенном свете, бытовой технике, не закрытой двери на ключ, страх перейти широкую улицу, страх покраснеть, страх перед темнотой, перед толпой, боязнь заболеть, страх боли/мысли о смерти, боязнь езды в поезде, страх загрязнения при прикосновении, страх перед животными и др.

Пусковым механизмом запуска порочного круга являются «вторгающиеся мысли» которые человек стремиться нейтрализовать через выполнение действий в определенной последовательности (ритуалы). Кроме обсессий и компульсий, существует еще один крайне важный компонент (тревожность, страх, нервозность, беспокойство, дискомфорт), который, по сути, связывает вторгающиеся мысль со специфическим набором ритуальных действий и который зачастую пациентами не осознается и вокруг которого формируется порочный круг (рис. ниже).

Как правило, ритуалы избавления от тревоги (навязчивые действия) очень часто сами становятся серьезной проблемой, поскольку количество времени на их выполнение увеличивается от нескольких минут в начале манифестации заболевания до нескольких часов при его активизации. По сути, в основе ритуалов лежат инстинкты человека, направленные на избегание различных ситуаций, которые вызывают тревогу, и человек при этом ошибочно полагает, что эти ритуалы могут избавить его от тревоги. Попытки ориентироваться на избегание выполнения ритуальных действий лишь усиливают беспокойство и страхи, усугубляя болезнь. Феномены навязчивости (невроз навязчивых мыслей/импульсов) при отсутствии адекватного лечения склонны к расширению и в 70% случаев принимают хроническое течение.

Важно понимать, что синдром навязчивых состояний является отдельным расстройством и не является симптомом другого заболевания, как ошибочно считали некоторые психиатры советской школы, по мнению которых его проявления относятся к симптоматике шизофрении. Однако при этом, синдром навязчивых состояний может иметь сосуществующие (коморбидные) расстройства, например, паническое расстройство, рекуррентная депрессия, биполярное расстройство, социальные и специфические фобии, тиковые расстройства.

Патогенез

Единого взгляда на патогенез этого заболевания нет. Существует множество гипотез и теоретических исследований, однако ни одна из них не дает исчерпывающего ответа на специфику развития навязчивостей. Наибольшую поддержку имеют нейрохимическая и нейроанатомическая теории.

Нейрохимическая теория

В ее основе нарушения метаболизма серотонина. Существует достаточно большое количество достоверных данных, подтверждающих ведущую роль метаболизма серотонина и нарушений во фронтально-базально-ганглио-таламо-кортикальном круге. Согласно этой теории из-за снижения выброса серотонина начинает резко снижается способность воздействовать на механизм дофаминергической нейропередачи, что вызывает разбалансировку систем и способствует развитию дисбаланса, приводящего к доминированию в базальных ганглиях дофаминовой активности. Этот механизм лежит в основе развития стереотипного поведения и различных моторных нарушений. Поскольку серотонинергические эфферентные пути идут в структуры лобной доли коры мозга (лимбические структур и орбитальные извилины лобных долей мозга) из базальных ганглиев, ее поражением и обуславливается появление различного рода навязчивостей. Предполагается, что недостаточный уровень серотонина, в основе которого усиленный обратный захват нейронами, купирует процесс передачи импульса от нейрона к нейрону (рис. ниже).

Нейроанатомическая теория

В основе нейроанатомического обоснования развития навязчивостей лежат нарушения функционирования лобной доли. В качестве доказательства нейробиологических нарушений выступает связь этого расстройства с различного рода патологиями, в основе которых лежат патологические процессы в базальных ганглиях (синдром Туретта, хорея Сиденхема, летаргический энцефалит).

Классификация

По характеру течения принято выделять:

• Однократный приступ болезни продолжительностью от нескольких недель/до нескольких лет.
• Течение заболевания с периодическими рецидивами и периодами полного отсутствия проявлений.
• Непрерывное течение болезни с периодическим усилением симптоматики.

По преобладающей симптоматике различают навязчивые действия:

• с преобладанием обсессий (навязчивых мыслей);
• с преобладанием компульсий (действий/движений);
• смешанные проявления.

По формам навязчивостей:

• Элементарные — навязчивости возникают после действия вызвавшего их раздражителя, т. е, причина их возникновения известна (страх управления транспортным средством после автокатастрофы).
• Криптогенные — навязчивости, появляющиеся без четко определенной причины, навязчивые сомнения, счет. При концентрации на навязчивой мысли возникают навязчивые действия, после выполнения которых наступает кратковременное успокоение по поводу возникших мыслей (мытье рук после соприкосновения с предметами и объектами различного рода, неоднократные проверки выключен ли свет и др.).

По преобладающему характеру/типу навязчивостей:

• Навязчивые представления и интеллектуальные фантазии/мысли, тревожные воспоминания.
• Эмоциональные страхи, переходящие в фобии.
• Двигательные (моторные).

Причины

Достоверные причины развития заболевания неизвестны. Существует три группы этиологических факторов, по мнению исследователей лежащих в основе навязчивых неврозов:

• Биологические факторы. К ним относятся: нарушение метаболизма серотонина, принимающего активное участие в регуляции чувства тревоги; инфекционные заболевания, наследственная предрасположенность, наличие особенностей функционирования вегетативной нервной системы.
• Социальные, когнитивные: специфика воспитания ребенка в семье с упором на чувство ответственности и долга, чрезвычайно завышенные требования к оценкам в школе, чрезмерной строгостью, принудительным вовлечением в религию; особенности привитой модели реагирования на стресс, специфика профессиональной деятельности.
• Психологические. Причины, идущие из детства, обусловленные типом нервной системы, особенностями личностного развития, внешними травмирующими факторами (семейные, сексуальные).

К факторам, способствующим развитию заболевания, относятся:

• Травмы головы различного рода.
• Периоды года (осень/весна).
• Нарушения/изменения гормонального фона.
• Расстройства ритма бодрствования и ночного сна.
• Обострение/возникновение заболеваний стрептококковой этиологии.

Симптомы невроза навязчивых состояний

Симптомы невроза навязчивых состояний включают ограниченные/выраженные обсессивные или компульсивные симптомы, протекающие в структуре невротических/аффективных личностных расстройств. Выраженность симптомов во многом определяется склонностью пациента к формированию невротических реакций и уровнем личностной тревожности.

Обсессии

Основными правлениями невроза навязчивых состояний являются обсессии (навязчивые мысли), возникающие против воли и воспринимаемые пациентом как бессмысленные/тягостные образы или воспоминания, от которых он стремится избавиться, поскольку он осознаёт, что они затрудняют его обыденную жизнь. Но несмотря на сопротивление пациента, эти мысли доминируют в его психике. Существует множество форм этого расстройства.

Одним из проявлений является как называемая «мыслительная жвачка» включающая навязчивые размышления, проявляющиеся наплывом повторяющихся воспоминаний; аритмоманией (навязчивым счетом) — бессмысленным сложением в уме цифр, перечитыванием окон, автомобилей; сомнениями в завершенности/неправильности к выполненным действиям (закрытие окон/дверей, выключение электроприборов); неприятные ожидания неудачи при выполнении привычных действий.

Особенно неприятными и мучительными являются контрастные навязчивости. Чаще всего контрастные навязчивости проявляются появлением в голове агрессивных мыслей о человеке и образах аморального содержания: нанесении телесных повреждений окружающим, убийствах, самоубийстве, хулиганских поступках, которые сопровождаются чувством вины, непрекращающимися сомнениями, страхом потери контроля и парализующей тревогой. У женщин, это могут быть неприятные мысли о мужчине, обидевшим ее. Контрастные навязчивости сопровождаются конфликтом между чрезвычайно выраженным желанием к таким действиям и нормами морали. При этом, пациент осознает, что потребность действий такого рода противоестественная и незаконная, однако при попытках подавить такие мысли/желания их интенсивность возрастает.

Компульсии

Представляют собой неоднократно повторяющиеся навязчивые действия, принимающие форму различной сложности ритуалов, приводящих к снижению уровня напряжения/тревоги, вызванных обсессиями. Например, перешагивание трещин на асфальте; прогулка постоянным маршрутом/по конкретной стороне улицы; раскладывание в определенном порядке вещей. При этом, в ряде случаев пациент стремится повторить действия определенное количество раз, чтобы снизить тревогу, а если ему это удалось, он начинает все сначала. Как и в случаях с обсессиями пациент осознает, что эти действия происходят по его собственной воле, несмотря на то, что они причиняют психологический дискомфорт и он всеми усилиями старается их избежать.

Фобии

Еще одним проявлением феномена навязчивости являются фобии (навязчивые страхи) — страх загрязнения в общественных местах и возможность заражения после контакта с людьми/предметами; страх нахождения в замкнутом/тесном пространстве, в толпе, страх общения с домашними животными и др. Такие пациенты стремятся избегать устрашающих мест/ситуаций (не ездят на лифте, редко выходят из дома, избегают скопления людей).

Как правило, различные навязчивые состояния (симптомы) развиваются постепенно, волнообразно с периодами длительных/кратковременных ремиссий и обострений. Длительные спонтанные ремиссии на срок более года отмечаются лишь у 10-12% больных. Синдром навязчивых состояний у подавляющего большинства постепенно прогрессирует и со временем приводит к выраженному нарушению адаптации пациента к социуму. Достаточно часто наблюдаются расстройства эмоциональной сферы (чувство неуверенности/неполноценности, раздражительность, подавленность) и изменения характера — боязливость, тревожность, робость, мнительность, застенчивость. В ряде случаев заболевание осложняется тревожно-депрессивными проявлениями (подавленность, уединение, избегание социума, угрюмость и др.).

Анализы и диагностика

В соответствии с МКБ-10 диагноз «Синдром навязчивых состояний» ставится в случаях, когда обсессивные симптомы/компульсивные действия либо или их сочетание наблюдаются в течение как минимум двух-трех последовательных недель и они приводят к стрессу и нарушениям активности в социально-профессиональной сфере. При этом феномены навязчивостей (навязчивые мысли/действия) должны отвечать определенным характеристикам:

• они должны расцениваться пациентом как собственные мысли/импульсы;
• должна присутствовать хотя бы одна мысль/действие, которым пациент безуспешно сопротивляется;
• мысль о выполнении действия сама по себе не должна быть приятна (уменьшение тревоги/напряженности в этом смысле к приятным не относится);
• мысли/импульсы/образы должны носить неприятно повторяющийся характер, при этом пациент должен осознавать, что навязчивые действия/влечения/мысли являются необоснованными и чрезмерными.

Специфичные лабораторно-инструментальные диагностические методы отсутствуют. В качестве вспомогательного метода можно рассматривать различного рода тестовые психологические опросники для выявления заболевания. Наиболее часто используется тест-шкала Йеля-Брауна для ОКР, включающий в себя шкалу навязчивых мыслей/шкалу навязчивых действий, что облегчает выявление некоторых симптомов заболевания и позволяет оценить степень их выраженности.

ОКР необходимо дифференцировать с специфическими (простыми) фобиями, посттравматическим стрессовым расстройством, социальной фобией и другими тревожными расстройствами, которые сопровождаются тревожно-вегетативной реакцией на определенные ситуации/объекты. Отличительным признаком является наличие четко выраженной связи с конкретным стимулом и отсутствие сопротивления.

Также, отдельно выделяются импульсивные навязчивости. В отличии от классического синдрома навязчивости импульсивные действия совершаются внезапно, без борьбы мотивов, без осмысливания и их взвешивания. Основное отличие заключается в том, что импульсивные влечения пациенты осуществляют (начинает внезапно кружиться на месте/танцевать, бросаться к окну, петь, выкрикивать слова, сбрасывает со стола предметы, с себя одежду — и все это без мотива, спонтанно и внезапно), в то время как пациент с навязчивыми влечениями страшится реализации влечений и борется с ними.

Лечение невроза навязчивых состояний

Как правило, проводят лечение в домашних условиях, однако, в тяжелых случаях (появление психопатологических расстройств личности с не купирующимися в амбулаторных условиях десоциализирующими проявлениями) необходима госпитализация пациента в психоневрологический диспансер для проведения комплексной терапии. Лечение комплексное и индивидуальное. Включает медикаментозную, когнитивно-поведенческую терапию и психотерапию. Основная направленность лечения заключается в снижении выраженности проявлений заболевания, нормализации качества жизни/адаптации пациентов к социуму.

Медикаментозное лечение

Терапия психотропными средствами-антидепрессантами

В настоящее время среди лекарственных средств этой группы преимущественно используются и препараты-селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Из группы трициклических антидепрессантов широкое применение находит Кломипрамин, высокая эффективность которого обусловлена выраженным блокированием процесса обратного захвата серотонина/норадреналина. На фоне его приема у пациентов через 3-6 суток отмечается достоверное снижении выраженности симптомов обсессивно-фобического характера и длительность эффекта сохраняется на протяжении 1,5-2 месяцев. Длительность курса составляет 14 дней в большинстве случаях проводится комбинирование инфузной терапии с приемом лекарственного средства внутрь.

Кломипрамин воздействует как на ядро обсессивно-компульсивного расстройства, так и на симптомы тревоги/депрессии, сопутствующие основным переживаниям, что позволяет как избавиться от навязчивых мыслей и страхов, так и навязчивых действий. Для проведения поддерживающей терапии рекомендуется использовать СИОЗС, которые переносятся легче и воспринимаются больными лучше. Также могут назначаться и другие препараты группы трициклических антидепрессантов или препараты группы СИОЗС (Дулоксетин, Флуоксетин, Флувоксамин, Агомелатин, Миртазапин, Сертралин, Венлафаксин). При развитии тяжелой депрессии эффективен Амитриптилин.

Транквилизаторы

Для быстрого купирования острых тревожных расстройств и выраженных приступов тревоги назначаются Алпразолам, Диазепам, Тофизопам, Клоназепам, Этифоксин, чаще в комплексе с антидепрессантами, которые эффективно смягчают/устраняют тревожный компонент при появлении навязчивых мыслей.

Нейролептики

С целью снижения психической активности и коррекции отклонений в поведении используются нейролептики (Тиоридазин, Хлорпротиксен, Сульпирид), которые оказывают седативный эффект.

Для нормализации биологических ритмов/стабилизации настроения могут использоваться нормотимические препараты (Ламотриджин, Вальпроевая кислота, Карбамазепин, Топирамат).

Для усиления действия антидепрессантов, особенно при нарушении коморбидности с биполярным расстройством или контроля импульсных влечений назначаются соли лития (Карбонат лития), который нормализует выделение серотонина в синаптических окончаниях, тем самым повышая нейротрансмиссию, а также эффективность терапии в целом. В случаях снижении синтеза серотонина показано дополнительное введение L-триптофана.

Психотерапия

В лечении широко используются когнитивная/поведенческая психотерапия, гипноз и техники психоанализа, которые демонстрируют пациенту как избавиться от навязчивых мыслей в голове или отвлечься от них.

Когнитивная психотерапия преследует цель приобретение навыков, позволяющих пациенту осознать влияние мыслей/эмоций на появление симптомов заболевания и как можно бороться с их появлением, т. е приобретение практических навыков, позволяющих минимизировать проявления навязчивостей, тревоги, деструктивных действий.

Поведенческая терапия позволяет адаптировать больного к ситуациям/и предметам, вызывающими стресс. Для этого используются различные техники (выявления/изменения «ловушек мышления»; «отстраненное осознание внутренней жизни»; техника «заполнение пустоты»; мотивирующие техники по возвращению (адаптации) к своему естественному образу жизни— переоценке взаимоотношений в семье, работе/учебе, реакции на окружающих людей и др. Широкое использование находит гипноз, методы самовнушения/позитивные аффирмации, которые снижают зависимость больного от навязчивых мыслей, действий, страхов и психологического дискомфорта.

В рамках специальных техник/методик психоанализа врач с пациентом совместно определяют истинные причины феномена навязчивостей, переживаний и ритуалов и прорабатывают способы, как лечить негативные проявления. Психотерапевт анализирует навязчивые мысли, лечение, помогая пациенту купировать/изменить навязчивый поведенческий ритуал и формирование неприятных ощущений при его выполнении. ритуалов/действий и то значение, которое пациент вкладывает в них, фиксирует внимание на действиях.

Доктора

специализация: Психотерапевт / Психиатр

Цапенко Александр Владимирович

1 отзывЗаписаться

Тихомирова Оксана Александровна

1 отзывЗаписаться

Купцова Анна Анатольевна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Клоназепам

Оксазепам

Ламотриджин

Диазепам

Карбамазепин

Алпразолам

Венлафаксин

Вальпроевая кислота

Тиоридазин

Флувоксамин

Хлордиазепоксид

• Клоназепам.
• Карбамазепин.
• Агомелатин.
• Вальпроевая кислота.
• Алпразолам.
• Дулоксетин.
• Венлафаксин.
• Диазепам.
• Оксазепам.
• Тиоридазин.
• Ламотриджин.
• Сертралин.
• Сульпирид.
• Миртазапин.
• Тианептин.
• Флувоксамин.
• Топирамат.
• Этифоксин.
• Тофизопам.
• Хлордиазепоксид.
• Флуоксетин.

Процедуры и операции

Отсутствуют.

Диета

Диета для нервной системы

• Эффективность: лечебный эффект через 2 месяца
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1700-1800 рублей в неделю

Диета при депрессии

• Эффективность: лечебный эффект через 1-3 месяца
• Сроки: нет данных
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Достоверно доказано влияние различных микронутриентов на функции ЦНС, эмоциональные реакции/настроение и в целом на общее состояние и самочувствие человека. Недостаток в организме микронутриентов (магния, железа, В12, В1, В6, С, В2, фолиевой кислоты) приводит к нарушение баланса нейромедиаторов, в том числе и тех, которые активно участвуют в синтезе серотонина.

Рационально сформированный рацион питания, содержащий достаточное количество минералов/витаминов, будет способствовать снижению проявлений негативной симптоматики. При неврозах навязчивых состояний пациентам рекомендуется Диета для нервной системы, а пациентам, имеющих коморбидные расстройства в виде депрессивных расстройств рекомендуется Диета при депрессии.

Профилактика

Поскольку этиология навязчивых состояний не выявлена, профилактические меры носят рекомендательный характер. Первичная профилактика направлена на предупреждения развития неврозов этого вида, путем правильного воспитании ребенка, обучения подростков методикам по повышению стрессоустойчивости, общего укрепления организма.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов, что достигается путем периодически проводимой медицинской коррекцией психического состояния пациента, психотерапевтическими сессиями, следованием рекомендациям лечащего врача, избеганием злоупотребления психоактивными препаратами/алкоголем, введением в рацион питания продуктов, содержащих триптофан, который является предшественником серотонина. Нужно внимательно следить за появлением первых незначительно выраженных признаков заболевания. Пациентам с психопатическими чертами характера следует периодически/постоянно назначать мягкодействующие нейролептические препараты (Тиоридазин, Неулептил).

Последствия и осложнения

Одним из осложнений навязчивого синдрома является развитие на его фоне других психических расстройств (депрессия, тревожное расстройство). В тяжелых случаях возможно появление суицидальных наклонностей. При выраженных навязчивостях пациенты страдают нарушением адаптации к социуму, что создает проблемы в семье/на работе и повседневной жизни.

Прогноз

Прогноз, несмотря на то, что синдром навязчивых состояний в большинстве случаев протекает в хронической форме и способствует формированию невротического типа личности, в большинстве случаев благоприятный. Полное выздоровление пациентов отмечается достаточно редко. Легкие формы заболевания при адекватном лечении удается стабилизировать на протяжении года. Лечение тяжелых форм с наличием многочисленных навязчивостей и сложных ритуалов требует более длительного времени. В таких случаях важно добиться предупреждения/минимизации случаев рецидивов, сопровождающихся соскальзыванием к дисфункциональным, привычным индивиду, когнитивным/поведенческим установкам. В тяжелых случаях расстройство, как правило, негативно отражается на трудоспособности пациента, что может служить причиной инвалидизации.

Список источников

• Батаршев А.В. Диагностика пограничных психических расстройств личности. М.: Изд-во Ин-та психотерапии, 2004. 320 с.
• Свядощ А. М. Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивный и фобический невроз). // Неврозы (руководство для врачей). — 4-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург: Питер (издательство), 1997. — С. 69—95. — 448 с. — («Практическая медицина»).
• Дальке Р. Болезнь как путь. Значение и предназначение болезни. M.: Весь, 2004. 232 с.
• Мосолов, С.Н. Алгоритм биологической терапии обсессивно-компульсивного расстройства / С.Н. Мосолов, П.В. Алфимов // Современная терапия психических расстройств. 2013. №1. С. 41-44
• Граненов Г.М., Мосолов С.Н. Применение антидепрессантов различных групп при терапии обсессивно-компульсивных расстройств // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. № 7. С. 70-74.

Комментарии