Посттравматическое стрессовое расстройство

Общие сведения

Проблема посттравматического расстройства представляет интерес в связи с тем, что очень многие переживают психологические травмы. Около 90% взрослых хотя бы раз в жизни сталкиваются с травмирующими событиями: стихийное бедствие, транспортные происшествия, ситуации с угрозой для жизни, утрата близких, военные действия и прочее. Приблизительно у 8% лиц развивается посттравматическое стрессовое расстройство, которое, при отсутствии лечения, сохраняется несколько лет и осложняется неврозами, тревожными состояниями или аддиктивным поведением (уход от реальности с развитием зависимости к алкоголю, наркотикам и прочее).

Посттравматическое стрессовое расстройство — это реакция психики на тяжелый стресс или необычную ситуацию, вызывающую потрясение. Это событие или ситуация выходит за пределы обычного переживания и сопровождается ужасом, страхом и беспомощностью. Данное психогенное заболевание, вызванное внешним воздействием, впервые было описано у участников боевых действий. Изучался данный синдром в Америке у участников Вьетнамской войны и получил название «вьетнамский синдром». Позже в связи с войной в Афганистане (1979—1989 г) аналогичные изменения психики у лиц, участвовавших в военных действиях, были названы афганский синдром. В то же время в практику вошли понятия «радиационная фобия» и «чеченский» синдром. То есть, изначально заболевание рассматривали как военное расстройство.

Со временем перечень причин, которые вызывают данные расстройства, расширился. Это заболевание у мужчин встречается в 0,5% случаев, а у женщин в два раза чаще. Количество страдающих значительно выше в группах риска — проживающие в зонах катастроф, стихийных бедствий или военных конфликтов. Данное психическое расстройство бывает у лиц различного возраста (чаще у молодых) и у детей. Например, у 80% детей, переживших ожоги, расстройство развивается через год. В психиатрии посттравматическое стрессовое расстройств как нозологическая единица появилась в 1999 г.

Патогенез

Посттравматическое стрессовое расстройство вызывает тяжелый стресс, но патогенетическими факторами являются особенности личности, пол, возраст, стрессоустойчивость, уязвимость различных органов и систем, черепно-мозговые травмы, алкоголизм и наркомания. Острый или хронический стресс усиливает выработку «гормонов борьбы» (в частности, кортизола) надпочечниками. На выработку этого гормона влияет миндалевидное тело головного мозга, которое отвечает за эмоции и внимание.

Миндалевидное тело связано с другими структурами ЦНС, которые отвечают за появление следующих симптомов:

• гипоталамус (сердцебиение и выработка гормонов стресса);
• парабрахиальное ядро (возникает одышка);
• центральная серая зона («социальное замирание»);
• дорсальное ядро блуждающего нерва (развитие нарушений функции желудка);
• ретикулярное ядро каудального моста (возникает испуг).

У пациента с посттравматическим стрессовым расстройством появляются симптомы, похожие на паническую атаку, и они неоднократно повторяются при напоминании о событии. Патофизиология связана с процессами перевозбуждения, которые преобладают у пострадавшего. Стрессовая ситуация сопровождается выделением не только кортизола, но и глутамата, который вызывает возбуждение нейронов. При перевозбуждении нейронов содержимое клетки выходит в межклеточное пространство и еще больше увеличивается уровень глутамата, что уже сопровождается нейротоксичностью. Нейтрализовать действие глутамата можно приемом селена, который участвует в транспорте и захвате этого возбуждающего медиатора. При недостатке этого микроэлемента в организме происходит необратимое повреждение нервной ткани.

Длительно существующий стресс истощает ресурсы катехоламина и дофамина, поэтому ответ на стресс становится патологическим — нарушается функционирование гипофиза, гипоталамуса, надпочечников и симпатоадреналовой системы, а это приводит к проявлению характерных симптомов.

Угнетается активность коры полушарий мозга и выключаются психические функции. Патологический процесс проявляется по-разному: от нормальных психологических форм защиты до серьезных психоорганических синдромов (аффективные нарушения, нарушения адаптации, диссоциативные расстройства, шоковые реакции, неврозы, церебрастенические расстройства).

В военное время длительно действуют тяжелые переживания, перенапряжение, различные лишения и все факторы действуют совместно, усиливая друг друга. В результате снижаются защитные механизмы, нарастает астенический синдром и исчерпываются возможности защитных сил. С этими механизмами связывают патогенез боевого стресса.

Для ПТСР характерны изменения в мозге и длительные изменения в различных системах организма (тиреоидной, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, нейроиммунологической). Объем серого вещества у таких пациентов меньше особенно в затылочной и лобной долях. Уменьшение объема взаимосвязано с проявлениями в клинике: отмечается дефицит некоторых типов памяти и способности концентрировать внимание. У пациентов нарушен контроль лобных областей над областями, которые регулируют эмоции. Также обнаруживается увеличение спинномозговой жидкости, что свидетельствует об атрофии мозга.

Классификация

ПТСР — это психогенное расстройство, которое развивается у тех, кто: подвергся стрессу; оказывал помощь или узнал о трагедии позже. Некоторые психотравмы (пытки) всегда заканчиваются ПТСР, а другие (например, транспортные происшествия) в отдельных случаях вызывают расстройства психики.

Стресс классифицируется на:

• Острый.
• Хронический. Хроническая психическая травма сопровождается хроническим напряжением психоэмоциональной сферы. Такие травмы самые распространенные и обусловлены инцестом, сексуальным насилием, побоями, утратой родных, наличием тяжелых неизлечимых заболеваний у самого человека или его родственников. Такие стрессы длятся годами и десятилетиями и имеют изнуряющий характер.

Реакция на стресс бывает нескольких форм:

• Острой — реакция развивается до трех месяцев после травмы.
• Хронической — проявления возникают после трех месяцев.
• Отсроченной — симптоматика проявляется через полгода и более.

В структуре синдрома выделяют следующие типы нарушений:

• Кратковременные — это обратимые расстройства, которые длятся от минут до нескольких часов.
• Длительные — нарушения на личностном уровне.

На развитие расстройства влияют многие факторы:

• Содержание события, которое вызывает психическую травму.
• Сила стресса (легкая, умеренная, тяжелая, катастрофическая).
• Время воздействия стресса (кратковременное или длительное). Чем дольше воздействие, тем выше вероятность того, что возникнет ПТСР.
• Внезапность (острый или хронический стресс).
• Восприятие события самим человеком и оценка последствий.
• Внешний средовой фактор.

Критерии, на основании которых устанавливается диагноз ПТСР:

• Воздействие стрессорного события угрожающего или катастрофического характера.
• Стойкие навязчивые воспоминания, повторные переживания горя или «оживление» стрессора в повторяющихся снах или ярких воспоминаниях.
• Стремление пациентом избежать обстоятельств, ассоциирующихся со стрессором.
• Психогенная амнезия (частичная или полная) по отношению факторов воздействия стрессора.
• Симптомы повышения возбудимости: затруднение засыпания, раздражительность, затруднения концентрации внимания, вспышки гнева, повышение бодрствования.

Боевой стресс — специфический, что связано с пролонгированным действием психотравмы и действием нескольких факторов (ранения, страх, смерть, боль, гибель товарищей, перспектива инвалидности, необходимость убивать). При этом дополнительно оказывают влияние дефицит питания и воды, отсутствие сна, климатические условия. Боевые стрессоры необычные по силе и сложности, неся смертельную угрозу и постоянно повторяясь, они вызывают «вьетнамский синдром» или «афганский синдром». В связи с этим предлагается расстройство на фоне боевой психической травмы определять в отдельную патологию.

Длительный боевой стресс вызывает серьезную адаптационную перестройку многих систем организма и стойкие нарушения приспособляемости. Боевые действия кроме развития военных расстройств вызывают обострение психической патологии, которая у пациента была до войны, например маниакально-депрессивный психоз, а также увеличивает заболеваемость шизофренией.

Причины

Причины данной патологии — стрессовые события угрожающего характера:

• Любые ситуации с угрозой для жизни.
• Серьезная травма.
• Сексуальное насилие.
• Смерть близких или угроза их жизни.
• Дорожные аварии.
• Нападение террористов или бандитов.
• Похищение.
• Военные действия (вызывают афганский синдром, чеченский и вьетнамский синдром).
• Природные катастрофы (землетрясение, наводнение, смерчи, пожары, ураганы, сход лавин).

Данное расстройство часто развиваться у свидетелей события (медики, пожарные, спасатели).

Можно выделить следующие факторы, которые влияют на развитие расстройства:

• Частота стресса.
• Интенсивность его.
• Социальная ситуация.
• Особенности личности (эмоциональная неустойчивость, физическое истощение, тревожность, пограничные состояния психики, параноидные наклонности). Из этого следует, что важное значение имеет ранимость психики.

Одни лица могут перенести сильную психотравму, а другие на менее серьезные события реагируют развитием ПТСР.

Симптомы

Это психическое заболевание у некоторых может длиться всю жизнь. Латентный (скрытый) период составляет недели или месяцы. Обычно симптомы появляются в ближайшие шесть месяцев после стрессового воздействия.

Есть различия проявлений при хроническом и остром стрессе. При внезапном, остром стрессе у пострадавших появляется страх, который потом переходит в астенические и невротические состояния. При медленном, хроническом развитии стресса на первый план выступает тревога. Данное расстройство может проявляться одним симптомом, который сохраняется несколько лет.

Посттравматическое стрессовое расстройство имеет определенную симптоматику:

• Повторные переживания события (навязчивые воспоминания, ночные кошмары, тягостные сновидения, галлюцинации с эпизодами воспоминаний). Повторное переживание появляется внезапно, как приступ тревоги. Причиной приступа становится дата, вещь, событие или место, напоминающие о пережитой травме.
• Избегание ситуаций, которые напоминают о травме (избегание поступков, которые могут повторить травмирующую ситуацию, разговоров о событии, мест и людей, развивается эмоциональное оцепенение и притупление, невосприимчивость к окружающему, эмоциональная отрешенность и отстраненность, ограничительное поведение). Пациенты, страдающие ПТСР, отмечают, что стали бесчувственными к близким (детям, жене, друзьям). Они не могут выразить положительные эмоции, даже если их испытывают.
• Такое поведение связано с тем, что психика после психотравмы «отключается» чтобы не испытывать боль повторно.
• Чрезмерное возбуждение (проявляется бессонницей, сверхнасторожённостью, чрезмерной реакцией испуга, готовностью к чрезмерному реагированию). Малейшие раздражители у пациентов вызывают волнение и чрезвычайную реакцию в виде страха.

Эти симптомы формируются весь период болезни, их интенсивность меняется и даже усиливается при наличии другого стресса.

У ветеранов боевых действий, побывавших в «горячей точке», в течение полугода развивается «афганский синдром». Их преследуют мысли о катастрофе и сны с военным содержанием — они слышат взрывы и чувствуют запах дыма. Наплывы воспоминаний беспокоят по ночам в виде кошмаров с повторением обстрелов. Днем больные ведут себя так, будто находятся в военной обстановке и при любом звуке они ищут укрытие или бросаются на землю.

Их беспокоят постоянные головные боли, сниженное настроение, а наличие агрессивности вызывает сложности в отношениях и в социуме. Они не могут сдержать гнев по незначительному поводу. Иногда появляются панические приступы — человек начинает задыхаться, учащается сердцебиение и дыхание, возникает головокружение и приступ тошноты.

Нарушения сна проявляются бессонницей, ночными кошмарами, сноговорением, гипнагогическими галлюцинациями (возникают при засыпании) и снохождением. Нарушения памяти проявляются затруднением запоминания информации и трудностями ее воспроизведения. Поскольку пациент фиксируется на травматических переживаниях, расстройства памяти обусловлены ухудшением внимания на фактах, которые не имеют отношения к травмирующему событию. Спустя годы у участников военных действий проявляются церебрально-органические расстройства и способствуют этому полученные черепно-мозговые травмы.

Анализы и диагностика

Из обязательных критериев при опросе больного выявляют связь болезни с тяжёлым событием. Расстройство может быть отдалено от этого события на несколько месяцев, но не больше, чем на полгода. Диагноз ставится на основании жалоб, которые появились через один месяц после психотравмы:

• повторное переживание травмирующей ситуации, навязчивые воспоминания, ночные кошмары;
• появление поведения избегания (избегание стимулов, связанных с событиями);
• «эмоциональная оцепенелость»;
• постоянное ощущение угрозы;
• нарушения в социальной, личной и семейной сферах.

Из обследований показательными могут быть:

• Электроэнцефалография — исследования электрической активности головного мозга.
• Определение нейротрофического фактора мозга (BDNF) в сыворотке. Этот биологический индикатор рассматриваться как предвестник развития данной патологии.
• Определение уровня кортизола в крови. Снижение его уровня — важный предиктор развития ПТСР.

Лечение

Данное заболевание — самое распространенное психопатологическое последствие психотравмы. В отношении лечения есть рекомендации, согласно которым острое посттравматическое стрессовое расстройство должно лечиться 6-12 мес, а хроническое — 12-24 мес.

Комплексное лечение включает:

• Фармакотерапию. Лекарственная терапия всегда сочетается с психотерапией.
• Психотерапию (индивидуальную, групповую). Психотерапия назначается и проводиться как можно раньше после психотравмы, а продолжительность ее должна быть длительной. Психотерапия предусматривает разбор стрессовой ситуации через несколько часов/дней после травмы, поскольку при этом снижается выраженность реакции на травму и предотвращается развитие ПТСР. Результаты лечения при хроническом расстройстве менее положительные. Для больных с легкой/умеренной степенью групповая терапия — наиболее удачный подход. Из психотерапевтических методик эффективна когнитивно-поведенческая терапия — обучение работе с внутренним напряжением, которое достигается релаксацией или реструктурированием с помощью компьютерной графики. «Реконструкция» ситуации способствует изменению отношения к ней.
• Арт-терапию. Стимуляция творчества у пациента повышает его самооценку и влияет на весь спектр проявлений расстройства. Эффективна арт-терапии для устранения кошмаров, тревожности, снижения алекситимии (трудности в описании словами своих эмоций и чувств), повышения контроля над эмоциями, улучшения взаимоотношений.
• Социальную реабилитацию.
• Физиотерапию.

В лечении применяются различные препараты:

• антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические);
• психостимуляторы;
• нейролептики;
• транквилизаторы;
• β-блокаторы (пропранолол);
• агонисты α-адренорецепторов.

При депрессивных расстройствах и хроническом течении заболевания эффективны антидепрессанты группы СИОЗС: Паксил, Феварин, Золофт, Флуоксетин, Ципрамил, Прозак. Препараты ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина Венлафаксин. Эти две группы препаратов применяют в первой линии при данном расстройстве. Венлафаксин — препарат третьего поколения тимоаналептиков, который обладает двойным механизмом действия на нейромедиаторы. Оказывает сочетанное антидепрессивное и противотревожное действие, что является его преимуществом.

Трициклические антидепрессанты с неизбирательным действием Мелипрамин, Амитриптилин, Анафранил, Триптизол, Коаксил, Леривон — препараты второй линии, поскольку имеют высокую частоту нежелательных реакций и имеется риск передозировки. Применение антидепрессантов при выраженных тревожно-депрессивных симптомах и затягивании депрессии показано в течение 2–3 лет. В результате лечения нормализуется сон и уменьшается частота воспоминаний о травме. Ингибиторы моноаминооксидазы (Фенелзин) тоже используются во второй линии ввиду побочных эффектов.

В третьей линии рекомендуются нейролептик Рисперидон при экстрапирамидных симптомах или патологической неусидчивости, антипсихотик Кветиапин и противосудорожный препарат Ламотриджин. Нейролептики назначаются при нарушении психики. Они подавляют психическую деятельность, устраняют бред, галлюцинации, различные мании, причудливое поведение.

При проявлении тревоги — транквилизаторы (анксиолитики), которые уменьшают тревожное состояние и страх: Антелепсин, Ривотрил, Алпразолам, Ксанакс. Возможно сочетание снотворных + седативных препаратов. При тревожных расстройствах также назначается прегабалин (Неогабин, Лирика), который оказывает противотревожное действие, улучшает засыпание и сон, не нарушая его структуру. Прегабалин сочетается с антидепрессантами. Для уменьшения степени тяжести расстройства назначают органический селен в течение полугода.

Доктора

специализация: Невролог / Психолог / Психотерапевт / Психиатр

Гридяев Сергей Александрович

1 отзывЗаписаться

Аксенов Ингвар Николаевич

1 отзывЗаписаться

Шагал Виктория Юрьевна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Паксил

Феварин

Золофт

Флуоксетин

Прозак

Венлафаксин

Ксанакс

Лирика

Рисперидон

Заласта

Галоперидол

• Антидепрессанты: Паксил, Феварин, Золофт, Флуоксетин, Ципрамил, Прозак, Венлафаксин, Мелипрамин, Амитриптилин, Анафранил, Триптизол, Коаксил, Леривон.
• Анксиолитики (транквилизаторы): Антелепсин, Ривотрил, Алпразолам, Ксанакс.
• Противосудорожные препараты Ламотриджин, Неогабин, Лирика.
• Антипсихотики (нейролептики): Рисперидон, Азалепрол, Азалептин, Арипризол, Бетамакс, Заласта, Галоперидол.

Процедуры и операции

В комплексное лечение включаются физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение с различными процедурами:

• Лечебная физкультура (ЛФК).
• Дыхательная гимнастика.
• Транскраниальная магнитная стимуляция (устраняет корковые очаги возбуждения), гальванизация, микрополяризация.
• Биологическая обратная связь (БОС-терапия).
• Красная селективная хромотерапия.
• Неселективная хромотерапия.
• Гидротерапия (пресные, ароматические и контрастные ванны, души — Шарко, игольчатый, шотландский).
• Гелиотерапия (лечение солнечными лучами).
• Талассотерапия (лечение купанием в море и морским климатом).
• Аэротерапия круглосуточная (сон на свежем воздухе).
• Классическая акупунктура.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

У лиц без соматических заболеваний питание соответствует диетическому Столу №15. Во всех остальных случаях оно организуется в соответствии с сопутствующими заболеваниями. Все лицам категорически запрещается употребление алкогольных напитков.

Профилактика

Специфическая профилактика, которая позволяет предупредить развитие расстройства, отсутствует. В какой-то мере профилактикой может служить здоровый образ жизни, поддержание психического здоровья, ограничение употребления алкоголя и наркотических веществ. Все эти мероприятия относятся к первичной профилактике и проводятся в течение всей жизни и до того, как пациент переживет психотравму.

Вторичная профилактика проводится сразу после воздействия травмы или первые три месяца. Она включает экстренную индивидуальную психологическую помощь и информирование пациента о самых распространенных симптомах, которые появляются после травмы, о возможных последствиях и особенностях психического состояния данного человека.

Последствия и осложнения

• Снижение качества жизни по многим пунктам: общее здоровье, физическое благополучие и отношения в социальной сфере.
• Депрессия.
• Нервные срывы.
• Риск суицида.
• Аддиктивное поведение (злоупотребление или зависимость от алкоголя и психотропных веществ).
• Расстройства личности.
• Циклотимия.
• Ипохондрия.
• Панические атаки.
• Тревожные состояния и генерализованное тревожное расстройство.
• Деменция в позднем возрасте, которая встречается в два раза чаще.

Прогноз

Несмотря на тяжёлые переживания пациенты редко обращаются за помощью к врачу, поэтому большинство остается без помощи. Заболевание отрицательно сказывается на физическом и психическом состоянии, а несвоевременное и неадекватное лечение переводит процесс в хронический. Пациент теряет социальную адаптацию и не может возвратиться к привычному труду.

Своевременное профессиональное лечение устраняет симптомы, возвращает больных к привычной жизни и улучшает качество их жизни. После избавления от стрессового расстройства к человеку возвращаются энергия, силы, улучшаются семейные и межличностные отношения, прежняя трудовая деятельность. Можно сказать, что человек обретает «нового себя».

Список источников

• Чабан О.С., Франкова И.А. Современные тенденции в диагностике и лечении посттравматического стрессового расстройства/НейроNews: психоневрология и нейропсихиатрия, 2015, № 2 (66).
• Сукиасян С.Г., Солдаткин В. А., Снедков Е.В., Тадевосян М. Я., Косенко В. Г. Боевое посттравматическое стрессовое расстройство: от «синдрома раздраженного сердца» до «психогенно-органического расстройства». Современные подходы/Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020; 120(8): 175-182.
• Леонова К. О. Посттравматическое расстройство лиц, переживших утрату: теоретико-исторический аспект/Вестник магистратуры 2021, № 2–2 (113), с. 54.
• Тимошенко П. С. Посттравматическое стрессовое расстройство: новые вызовы современности/ Личность, семья и общество: вопросы педагогики и психологии, 2015, №12 (57), с. 177-179.
• Хоженко Е. В., Кипарисова Е.С., Екушева Е.В., Пузин М.Н., Денищук И.С. Особенности диагностики и терапии посттравматического стрессового расстройства в практике невролога/ Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2017, №20 (3), с. 158-162.

Комментарии