Перфорация барабанной перепонки

Общие сведения

Барабанная перепонка — это полупрозрачная мембрана, которая отграничивает среднее ухо от наружного. Перепонка состоит из трех слоев — эпидермальный, соединительнотканный (состоит из коллагеновых и эластиновых волокон) и слизистый, переходящий в слизистую среднего уха. Перепонка выполняет не только защитную роль, препятствуя попаданию возбудителей во внутренние среды уха, но и является начальным звеном звукопреобразующего механизма. Ее функция связана с усилением и передачей механических колебаний через слуховые косточки к внутреннему уху.

Колебание косточек передается во внутренние структуры, включающие рецепторный аппарат уха, воспринимающий звук. Повреждение барабанной перепонки называется перфорацией. Разрыв барабанной перегородки — это патологическое состояние, обусловленное воздействием на нее различных факторов (физических, термических, химических) или воспалительного процесса. При перфорации (разрыве) перепонки нарушается замкнутость пространства уха, происходит потеря кинетической энергии, что приводит к значительному ухудшению слуха.

Субтотальные дефекты перепонки вызывают полную потерю слуха. Кроме того, при перфорации барабанной перегородки создаются условия для возникновения и поддержания воспаления в среднем ухе и формирования хронического среднего отита, что также оказывает влияние на слух. Стойкая перфорация барабанной перепонки — это признак хронического среднего отита. Широко распространены травмы уха в детском возрасте, а также в этом возрасте имеется высокий риск формирования стойкой перфорации и тугоухости. При травматической перфорации более 1 квадранта перегородки дефект сохраняется месяц, при этом присоединяется гнойное воспаление и отмечается снижение слуха. В связи с чем восстановление целостности перепонки является главной задачей отохирургии.

Патогенез

Если рассматривать повреждение барабанной перепонки при острой воспалительной реакции (отит), которая вызывается бактериальной или грибковой флорой, то воспаление затрагивает слизистую среднего уха. Полость среднего уха заполняется экссудатом, который сначала бывает серозным, а потом становится гнойным. На поверхности слизистой возникают эрозии. В разгар воспаления полость среднего уха заполняется экссудатом, одновременно нарушается дренажная функция евстахиевой трубы, а это все в комплексе приводит к выбуханию барабанной перепонки наружу (в наружный слуховой проход). При увеличении экссудата давление на барабанную перепонку повышается, а это вызывает нарушение микроциркуляции в ней и трофики. Из-за сильного давления гнойного выпота наступает расплавление участка барабанной мембраны и ее прободение. Из уха в этот период появляется гноетечение. После прекращения гноетечения перфорация может зарубцеваться. В ряде случаев инфекция молниеносно распространяется из среднего уха в череп, приводя к тяжелым осложнениям.

Баротравма среднего уха возникает из-за разности давлений в полостях среднего и наружного уха при погружении на глубину. При погружении под воду давление увеличивается, а объем воздуха в полости среднего уха уменьшается. Увеличение давления в наружном проходе отстает от давления в полости среднего уха, поэтому перепонка выгибается наружу (в наружный слуховой проход). Если человек продолжает погружаться, не скомпенсировав давление продуванием через слуховые трубы (нужно добавить воздух в среднее ухо — продуться), возникает разрыв перепонки. Это сопровождается мгновенной болью, которая быстро проходит, и незначительным кровотечением из слухового прохода. Попадание воды в барабанную полость является неблагоприятным, поскольку приводит к холодовому раздражению лабиринта, что вызывать головокружение, нарушение ориентации и тошноту.

Классификация

Травматический разрыв перепонки подразделяется по причине, его вызвавшей:

• Ушиб головы.
• Воздействие взрывной волны.
• Промывание слухового прохода.
• Резкое изменение барометрического давления (повышение его или понижение).
• Инородное тело уха.
• Ожоги.
• Повреждение химическими веществами.
• Неосторожное проведение инструментальных манипуляций в ухе.

По локализации:

• Двусторонний разрыв.
• Односторонний.

По форме отверстия:

• Точечная перфорация.
• Щелевидная.
• Круглая.
• С неровными краями.

Разрыв перепонки от удара (острая травматическая перфорация) занимает значительное место в патологии среднего уха. Травматическая перфорация возникает при баротравме, травме на воде, переломе височной кости и проникающем ранении. При прямой травме у всех пострадавших присутствует перфорация перепонки. Малыми считаются перфорации меньше 2 мм, и они чаще всего закрываются самостоятельно. Если перфорация, а также ухудшение слуха наблюдаются в течение 2 месяцев, решается вопрос о хирургической коррекции. Травма у большей половины больных сочетается с выраженной дислокацией стремени. При этом оно погружается в преддверие, возможен полный вывих и фрагментация стремени. Также возможно образование фистулы окна преддверия, но без смещения молоточка и наковальни. Встречается и фистула окна улитки.

Травма может вызвать не только смещение слуховых косточек, но и повреждение их, а также гемотимпанум (кровь в барабанной полости). У всех пострадавших с непрямой травмой выявляются переломы в области внутреннего слухового прохода. При продольных переломах всегда имеется перфорация перепонки, а также значительное смещение слуховых косточек. Фистула окна улитки при непрямой травме является редкой находкой.

У больных с травмой уха перфорации барабанной перепонки сочетались с повреждением мембраны окна улитки (вторичная мембрана) и аннулярной связки. При травме изменяется давление в барабанной полости, поэтому часто выявляются фистулы окна улитки, а сама барабанная перепонка не изменена. Разрыв перепонки вызывает и гнойное воспаление среднего уха, механизм которого был рассмотрен выше.

Причины

Повреждение барабанной перепонки возникает при:

• Остром среднем отите бактериальной природы. При этом заболевании разрыв встречается в 30% случаев. Наиболее часто отит встречается у детей и пик заболеваемости отмечается в 6-18 месяцев. По статистике до трех лет 90% детей переносят воспаление среднего уха. Распространение инфекции происходит из верхних дыхательных путей через слуховую трубу в среднее ухо. Из возбудителей на первом месте стоит Streptococcus pneumoniae, затем Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.
• Микотическом поражении уха. Эта патология чаще всего поражает наружный слуховой проход и развивается при длительном применении антибиотиков, местном применении глюкокортикоидов, особенно у маленьких детей с рецидивирующими отитами, цитостатической и лучевой терапии. При кандидозе резко выражены изменения в наружном слуховом проходе с переходом на барабанную перепонку с образованием множественных перфораций и кожу ушной раковины.
• Прямой механической травме. В домашних условиях часто возникают случаи травм инородными телами. Для удаления серных пробок некоторые пациенты используют опасные средства — шпильки, спички, булавки, вязальные спицы или зубочистки. У детей даже применение ватных палочек может приводить к перфорации.
• Это связано с подвижностью перепонок и отсутствием контроля над процедурой очищения уха. Около 70% случаев перфорации у детей вызвано неправильным применением палочек, которые должны использоваться только для чистки ушной раковины и начального отдела слухового прохода. При попытке удалить инородное тело из уха также возможна травма перепонки. Продольные переломы пирамиды височной кости также сопряжены с разрывом перегородки, если линия перелома идет через барабанное кольцо.
• Травмах, которые сопряжены с резким повышением давления в наружном слуховом проходе. Такие условия возникают при ударе по уху, падении на ухо, баротравме (при дайвинге), при прыжках с высоты в воду, прыжках с парашютом или поднятии грузов в профессиональном спорте. Удары по уху у 63% больных становятся причиной разрыва перепонки и чаще наблюдаются у лиц молодого возраста. Тяжелая баротравма сопровождается разрывом перепонки и кровотечением. Это возникает в результате разности давлений в полости среднего уха и наружного. Иногда бывает отрыв барабанной перепонки и чаще в передненижнем отделе.
• Воздействии чрезмерно громких звуков. При шуме более 140-145 дБ также возникает перфорация перепонки.
  Условиях труда с длительным воздействием высоких температур. Ожог с последующим повреждением перепонки возникает при плавке металлов, гончарном производстве, кузнечном производстве.
• Химическом воздействии агрессивных веществ на перепонку, что часто приводит к полному ее разрушению.
• Давлении серных пробок на перепонку.

Симптомы разрыва барабанной перепонки

Симптомы повреждения барабанной перепонки при остром гнойном отите и признаки повреждения ее при механической травме отличаются. Симптомы перфорации барабанной перепонки при отите различны в экссудативной, перфоративной стадии и репаративной. Экссудативная фаза воспаления характеризуется острой болью и накоплением выпота в барабанной полости сначала серозного, а потом гнойного. При прободении перепонки боль в ухе стихает, температура снижается, а самочувствие пациента улучшается, из уха появляется обильное гноетечение иногда с небольшой примесью крови. При осмотре уха в отоскоп часто наблюдается «пульсирующий рефлекс» — гной поступает через дефект перегородки синхронно пульсу.

Гноетечение продолжается около недели, а количество гноя постепенно уменьшается. Перфорация при среднем отите небольшая, более значительные перфорации отмечаются при туберкулезном, скарлатинозном и коревом поражении перегородки.

В репаративную стадию полностью прекращается гноетечение, самостоятельно рубцуется перфорация, но слух восстанавливается постепенно. Исчезают покраснение перепонки и появляется ее характерный блеск. Небольшие перфорации закрываются быстро, не оставляя следов. Если дефект большой, то перфорация закрывается длительно и участок дефекта выглядит атрофичным, поскольку фиброзный слой не регенерирует. Иногда в месте бывшего дефекта откладываются известковые соли. Фиброзные спайки после среднего отита остаются и в барабанной полости и при этом ограничивается подвижность слуховых косточек.

Признаки травматического разрыва включают боль, которая в момент воздействия агента острая и выраженная. Спустя время интенсивность боли значительно уменьшается. У пострадавшего появляется чувство дискомфорта, шума и заложенность уха, ухудшение слуха и выделения из наружного слухового прохода. Из уха выделяется кровь или истекает светлая жидкость внутреннего уха (она называется перилимфа).

При легких травмах боль стихает быстро, и пострадавший отмечает только незначительное ухудшение слуха. При серьезных повреждениях травмируются структуры барабанной полости (молоточек, наковальня, стремечко) и структуры внутреннего уха, что сопровождается вестибулярными нарушениями. Последние проявляются тошнотой, сильным шумом в ушах и головокружением, что связано с раздражением лабиринта внутреннего уха.

Вестибулярные после прямой травме отмечаются у 50% пациентов. Кратковременное системное головокружение обусловлено резким, но кратковременным, повышением давления во внутреннем ухе, что связано с непосредственным влиянием на слуховые косточки. Длительные системные головокружения с вегетативными реакциями связаны со значительным смещением стремени, что характерно для прямой механической травмы и продольных переломов пирамиды.

При непрямой механической травме преобладают несистемные головокружения, которые связаны с повреждением головного мозга. Для фистулы окна улитки не характерны вестибулярные нарушения, но могут быть в виде легкого пошатывания и неустойчивости. При поперечных переломах бывают толчкообразные головокружения, связанные с повреждением отолитов (твердые образования, являющиеся частью органа равновесия). При полном разрыве мембраны пострадавший жалуется на выделение воздуха из уха при чихании и сморкании. При инфицировании среднего уха через поврежденную мембрану развивается отит — при этом у больного усиливается боль, повышается температура.

Анализы и диагностика

Диагностика повреждений мембраны базируется на жалобах и данных инструментальных исследований.

• Для исследования используется отоскопия — осмотр с помощью прибора отоскопа наружного слухового прохода и перепонки. Под контролем отоскопии удаляют инородные тела, полипы, грануляции и производят туалет уха. Для проведения осмотра прибор осторожно вводится в ухо и с подсветкой врач обследует повреждение. Этот метод диагностики определяет размер, локализацию и форму разрыва.
• Аудиометрия. Проверка слуха с применением аудиометра — электроакустического прибора для точного измерения слуха.
• Исследование вестибулярной функции.
• При травматической разрыве, возникшем при травме черепа, требуется проведение рентгенографии черепа и височных костей.
• Томография височной кости в нескольких проекциях. Проводится при выделении из ушей, сильной боли и повреждении костей черепа.

Лечение разрыва барабанной перепонки

Лечение перфорации барабанной перепонки при гнойном отите заключается в создании свободного оттока гноя. Для этого используются ватные турунды, которые меняют 3-4 раза в день, очищая слуховой проход от гнойных выделений. При сгущении гноя можно удалять его вливанием в наружный проход 3% Перекиси водорода. Она, соединяясь с гноем, образует пену, которая хорошо удаляется турундой.

В перфоративной стадии также вводятся ушные капли, которые содержат антибиотик. Преимуществом такого способа применения является непосредственное воздействие в очаге. Однако при дефекте мембраны можно вводить капли, которые не содержат ототоксические антибиотики. Из таких капель можно назвать Ципромед, Циклосан, Данцил, Комбинил-Дуо, Отофа, Нормакс. Действующее вещество препарата Отофа — антибиотик рифамицин. При закапывании в ухо оказывает антимикробное действие и не обладает ототоксическим эффектом. При системном применении он оказывает гепатотоксическое действие (действует на печень), поэтому прием внутрь рифампицина ограничен.

Действующее вещество Ципромеда и Циклосана — ципрофлоксацин — противомикробное средство группы фторхинолонов. Он также не обладает ототоксичностью, тем не менее при длительном применении может вызвать раздражение наружного слухового прохода (ввиду содержания в составе пропиленгликоля). У некоторых больных возникает боль при закапывании.

Активное вещество препаратов Нормакс и Нофлоксацин капли — норфлоксацин, также относится к противомикробным препаратам фторхинолонового ряда, которые местно можно применять с 12-летнего возраста. Выбирая ушные капли, нужно обращать внимание на противопоказания к их применению. Капли, в которых указывается противопоказание — перфорация барабанной перепонки, применять нельзя. После прекращения гноетечения местные препараты нецелесообразно применять, поскольку это препятствует восстановлению барабанной перепонки.

Существует целый ряд комбинированных препаратов, которые содержат антибиотик, кортикостероид и нестероидный противовоспалительный препарат. Кортикостероиды не обладают ототоксичностью по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), которые являются потенциально опасными. Ушные капли при перфорации барабанной мембраны в состав которых входит НПВП использовать нельзя. Среди таких препаратов можно назвать Отизол, Отинум. Они применяются для лечения отита при неповрежденной перепонке.

При густом гнойном отделяемом назначают муколитики внутрь: Флуимуцил, АЦЦ, Ацестин, Ацетилцистеин Вертекс, Эйфа АЦ, Флуифорт. Также рекомендуется применение Эреспала — противовоспалительный препарат, который уменьшает отек слизистой и стимулирует функцию эпителия евстахиевой трубы. Для уменьшения отека слизистой носа и евстахиевой трубы также назначаются сосудосуживающие капли в нос: Санорин, Нафтизин, Отривин, Риназолин, Галазолин, Тизин Ксило и прочие. В домашних условиях при прекращении гноетечения назначаются согревающие компрессы на ухо также. Физиотерапевтические процедуры тоже способствуют быстрому выздоровлению: УФО, лазеротерапия, УВЧ, СВЧ-терапия.

Лечение разрыва барабанной перепонки от удара зависит от величины дефекта. Некоторые врачи считают, что небольшой дефект закрывается самостоятельно. Действительно, самостоятельное закрытие небольшой точечной перфорации возможно в 70% случаев в результате замещения дефекта рубцово-соединительной тканью. Если механизм получения перфорации исключает изначальное инфицирование полостей уха, то самостоятельное заживление высоко вероятно. Самостоятельное заживление травматических перфораций зависит от размеров дефекта и происходит от 20 дней до 12 месяцев.

Если у пострадавшего небольшая перфорация расположена в центре и нет осложнений, ему назначается наблюдение на несколько месяцев. Если края в зоне перфорации имеют фестончатую форму и провисают в барабанную полость, то самопроизвольное закрытие затрудняется. В таких случаях создаются условия для развития хронического воспаления в среднем ухе, что в дальнейшем становится причиной стойкого снижения слуха.

В любом случае при дефекте мембраны мероприятия заключаются в предупреждении инфицирования перепонки и среднего уха. В ухо не должна попадать вода и лекарственные средства, поэтому наружный слуховой проход нужно закрыть ватой (можно смочить борным спиртом) или ввести в слуховой проход сухую стерильную турунду.

В первые дни после травмы лекарственные препараты в ухо не вводятся. Не следует делать резких вдохов через нос, а также нужно контролировать желание чихнуть и высморкаться. При беспокоящей боли можно принять анальгетики внутрь. При болезненных ощущениях у детей прикладывают к пораженному уху теплое полотенце или фланелевую ткань — это помогает облегчить боль.

В случае усиления боли, появления воспаления барабанной перепонки (посттравматический отит) или гнойных выделений, назначается лечение как при гнойном отите — не ототоксичные ушные капли и сосудосуживающие капли в нос. При наличии посттравматического отита местно применяются турунды с Йодинолом и капли Отофа, Ципромед, Нормакс. Перфорация перепонки значительно сужает возможности местной терапии, поскольку нельзя применять препараты на основе ототоксичных антибиотиков, к которым относятся фрамицетин (Изофра, Софрадекс), полимиксин В (Полидекса, Анауран), неомицин (Полидекса, Анауран), гентамицин (препарат Гаразон) и спирты — феназон (препарат Отипакс, Флотто, Ототон, Отикаин) и холина салицилат (препарат Отинум, Отизол). Ототоксичность неомицина выше, чем гентамицина. Ототоксичность фрамицетина и полимиксина сопоставима с гентамицином. Ототоксичность этих антибиотиков проявляется при попадании в среднее ухо. Такие составные капель как пропиленгликоль и хлоргексидин также могут быть опасны для внутреннего уха. Некоторые комбинированные капли содержат даже несколько действующих веществ, противопоказанных к применению при дефекте перепонки: Софрадекс (фрамицетин, грамицидин, дексаметазон) и Анауран (полимиксин В, неомицин, лидокаин).

Наиболее безопасными в отношении ототоксичности являются фторхинолоны (Ципромед, Нормакс, Циклосан, Данцил, Комбинил-Дуо), которые имеют широкий спектр антимикробной активности и хлорамфеникол (капли с левомицетином). Нельзя пробовать извлечь гной и самостоятельно почистить слуховой проход ватной палочкой. Этой манипуляцией можно увеличить разрыв перепонки. Противопоказано промывание уха как самостоятельное, так и врачебное. По окончании гноеистечения можно применять УВЧ на область уха.

Доктора

специализация: Лор (отоларинголог)

Воробьева Инна Сергеевна

5 отзывовЗаписаться

Амутов Идрис Абдрахимович

5 отзывовЗаписаться

Казакова Элина Юрьевна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ципромед

Отофа

Нормакс

Данцил

Комбинил-Дуо

Норфлоксацин

Антибактериальные ушные капли, разрешенные к применению при перфорации: Ципромед, Нормакс, Циклосан, Данцил, Комбинил-Дуо, Отофа, Норфлоксацин.

Процедуры и операции

Большинство авторов считают целесообразным проведение раннего закрытия дефекта перепонки, полученного в результате травмы. Разработано множество способов и накоплен большой опыт закрытия дефекта. Лечение в виде закрытия дефекта различными материалами называется мирингопластика. Успех восстановления целостности зависит от размера дефекта, его расположения, состояния слизистой барабанной полости, а также вида, формы и способа укладки трансплантата. Хороший исход мирингопластики при деструктивных хронических отитах зависит от проходимости евстахиевой трубы.

Применяются биологические и синтетические материалы: гидроколлоидный клей, микропористая лента, пористая пластмасса, коллагеновые пленки с аллофибробластами, куриный амнион, полимеры фибрина, бумага, обработанная фибриновым клеем, желатиновые губки, которые вызывают регенерацию достаточно больших дефектов.

Трансплантация культивированных аллофибробластов часто используется при дефекте, который занимает более 50% общей площади перепонки и при длительном незаживлении перфорации. При перфорациях до 25% площади перепонки эффективна мирингопластика полимерной пленкой «Омидерм», которая имеет преимущества перед использованием куриного амниона. Также применяют силиконовый диск, размер которого больше размера травматической перфорации. После установления диска для стимуляции тканей используется эндауральная лазеротерапия. Суммарная доза облучения лазером составляет 75-300 Дж/см2. Если суммарная доза меньше, эффект отсутствует, а при большей дозе развиваются деструктивные процессы и некроз тканей.

Наиболее распространен метод восстановления перепонки ауто- и гомотрансплантатами. С этой целью используют венозный лоскут, фасцию височной мышцы или хрящ ушной раковины (истонченная хондро-перихондриальная пластина), периост и слизистая перегородки носа. Целью мирингопластики является не только устранение дефекта, но и восстановление слуха. Эффект достигается за счет закрытия дефекта и создания замкнутой среды между средним ухом и наружным.

Если этот метод оказывается неэффективным, выполняется оперативное вмешательство — реконструктивная операция для улучшения слуха — тимпанопластика. Это более обширная операция, которая включает санацию полости уха, восстановление нормального положения косточек барабанной полости. Мирингопластика в данном случае является ее заключительным этапом. В раннем послеоперационном периоде больной должен избегать инфекций и контакта с людьми, больными ОРВИ. После удаления перевязки с уха важно избегать воздействия громких звуков непосредственно на ухо. В течение месяца — не мочить больное ухо. Проходить аудиологический контроль через 3-6-12 месяцев.

Диета

Специальной диеты не существует.

Профилактика

Пропаганда соблюдения техники безопасности во избежание травм уха.

• Проведение правильной гигиены уха.
• Для предупреждения среднего отита важно не допускать простудных заболеваний, а в случае заболевания — своевременно и правильно лечить.
• Взрослые и дети должны правильно выполнять туалет носа — поочередное, несильное высмаркивание правой и левой половин.
• После острого отита и рубцевания перфорации нужно проводить процедуры на восстановление вентиляции слуховой трубы (продувание ее по Политцеру, пневмомассаж перепонки пневматической воронкой Зигле).

Последствия и осложнения

Можно выделить следующие осложнения травматической перфорации:

• Воспаление среднего уха.
• Рецидивирующие отиты.
• Переход процесса на сосцевидный отросток (мастоидит).
• Воспаление структур внутреннего уха (развитие лабиринтита).
• Менингит (воспаление оболочек мозга) и энцефалит (воспалением мозговых структур).
• Развитие хронического среднего отита.
• Неврит слухового нерва.
• Стойкая тугоухость, приводящая к инвалидизации больного.

Прогноз

В плане лечения и выздоровления более благоприятный прогноз имеют травматические перфорации, которые локализуются в задних квадрантах ее. Также благоприятный прогноз отмечается при проведении мирингопластики в самые ранние сроки. Повреждение барабанной перепонки на краю, является более опасным, чем в центральных частях. Это связано с тем, что имеется возможность врастания эпидермиса в барабанную полость с образованием холестеатомы. Вросший эпидермис в последующем становится причиной гнойного воспаления, разрушения структур уха и тяжелой тугоухости.

Прогноз мирингопластики у маленьких детей может быть неблагоприятным, поскольку быстро возникает рецидив перфорации. Это связано с тем, что пластика перепонки выполняется из тканей маленького ребёнка, которые тонкие и нежные, поэтому перепонка непрочная. У более старших детей результаты лучше. Одно из условий благополучного результата — нормальная функция евстахиевой трубы и хорошая вентиляция барабанной полости. Выполнение этих условий у детей младшего возраста — это проблематично из-за частых респираторных заболеваний и наличия увеличенных аденоидов. В связи с чем часто прибегают сначала к аденотомии, восстанавливая функцию евстахиевой трубы, а потом выполняют мирингопластику или если необходимо — тимпанопластику.

Список источников

• Родионова О.И., Ярута А.В. Травматическая перфорация барабанной перепонки. Военная медицина. 2018 (2): 31-32.
• Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология//Учебник для ВУЗов. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 78—95.
• Маркова, М. В. Травматическая перфорация слухового прохода и барабанной перепонки у детей: автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук – Москва, 2010. – 23 с.
• Полякова С.Д., Батенева Н.Н., Попова Б.А. Комплексный подход к диагностике и лечению травматических отитов. Российская оториноларингология 2009;(4):114-118.
• Ашмарин М.П., Максимов Л.И., Черкесов Л.И. Хирургическое лечение травматических повреждений барабанной перепонки. Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. Патология наружного и среднего уха. СПб 2011; 215-216.

Комментарии