Инфекция мочевыводящих путей

Общие сведения

ИМП (инфекции мочевыводящих путей) представляют собой собирательное понятие, обозначающее группу заболеваний инфекционно-воспалительного генеза в какой-либо части мочевой системы, развивающие как ответная реакция уротелия на бактериальную инвазию, сопровождающихся бактериурией/пиурией. Термин «бактериурия» указывает на микробную колонизацию мочи (свыше 105 колоний бактерий/1 мл мочи) и их активное размножение в мочевых путях. Код инфекции мочевыводящих путей по МКБ-10 определяется локализацией инфекционного процесса и нозологической формой.

Инфекции мочевыводящих путей широко распространены в человеческой популяции и по показателю обращаемости населения за медицинской помощью находятся после обращаемости по поводу респираторных заболеваний. При этом, распространенность ИМП определяется возрастом и полом (табл. ниже).

Согласно статистическим данным у грудничков (в первые 3 месяца жизни) мальчики болеют чаще девочек в полтора раза, но по мере взросления показатели частоты уравниваются и к концу 1 года жизни заболеваемость среди девочек в 3-4 раза превышает заболеваемость у мальчиков. После первого года встречаемость ИМП у девочек резко возрасте, превышая таковую в 10-15 раз. В целом распространенность инфекции мочевыводящих путей у детей варьирует в пределах 20-22 случаев/1000 детей, а у 30% детей отмечается ее рецидив.

Среди популяции взрослых лиц от ИМП женщины в 30-50 раз чаще страдают чем мужчины и на протяжении жизни 55-60% женщин имеют хотя бы один эпизод ИМП, а у 25% отмечаются рецидивы. В старческом/пожилом возрасте частота ИМП у мужчин и у женщин постепенно сравнивается, что обусловлено увеличением у мужчин простаты и развитием ДГПЖ, нарушающей уродинамику. В целом инфекция мочевыводящих путей у женщин регистрируется значительно чаще, чем у мужчин.

Относительно высокая частота ИМП у женщин обусловлена:

• анатомо-физиологической спецификой уретры (широкая/короткая уретра, близость к влагалищу/заднепроходному отверстию, являющихся естественным резервуаром условно-патогенной микрофлоры);
• частыми сопутствующими воспалительными процессами в преддверии влагалища/влагалище, гормональными нарушениями, различными гинекологическими заболеваниями, способствующими развитию дисбактериоза влагалища и высоким риском размножением в нем патогенной микрофлоры, вызывающих в уретре инфекционный процесс;
• генетической предрасположенностью;
• физиологическими изменениями мочевыводящих путей в период беременности;
• атрофическими процессами в пиелонефрит-урогенитальном тракте в период пре/постменопаузы.

И если острый пиелонефрит зачастую возникает у людей без почечного анамнеза, то развитию хронического процесса способствует наличие обструкции мочевых путей, аномалий и нарушения структуры почечной ткани. Предрасполагают к развитию пиелонефрита повторные эпизоды инфекции в нижележащих отделах мочевой системы, состояния, влияющие на иммунитет.

Инфекция мочевыводящих путей может протекать в следующих вариантах:

• бессимптомная бактериурия;
• острый негонококковый уретрит (воспаление слизистой мочеиспускательного канала);
• острый/рецидивирующий цистит (воспаление слизистой мочевого пузыря);
• пиелонефрит – заболевание почек инфекционно-воспалительного генеза с преимущественным поражением лоханок/чашечек и интерстициальной ткани.

Несмотря на то, что манифестные ИМП чаще протекают в неосложнённой форме, но ввиду специфической симптоматики они протекают с выраженным дискомфортом, существенно снижая качество жизни.

Патогенез

Попадание бактерий кишечной группы в мочевыводящую систему чаще всего происходит при восходящем распространении из уретры, однако встречается и лимфогенный/гематогенный пути распространения. Гематогенное/лимфогенное инфицирование почек преимущественно осуществляется на фоне различных системных инфекций, протекающих с бактериемией (острый гнойный пиелонефрит).

После преодоления условно-патогенной/патогенной флорой везикоуретерального барьера при восходящем распространении инфекции происходит ее быстрое размножение с продуцированием/выделением эндотоксинов. Как следствие отмечается активация местного иммунитета: клеток эндотелия, лимфоцитов и макрофагов, способствующая /выделению лизосомальных ферментов, воспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, ИЛ 6, ИЛ 1, ИЛ 2), медиаторов воспаления, что активирует процесс перекисного окисления липидов, приводящий к повреждению ткани почек, в частности, канальцев. Патогенез каждой нозологической формы ИМП (цистит, уретрит, пиелонефрит) рассматривается при описании этих заболеваний. Ниже в качестве примера приведена схема патогенеза цистита у женщин.

Классификация

Согласно анатомической классификации, выделяют инфекции:

• нижних отделов (бессимптомная бактериурия, острый цистит, уретрит);
• верхних отделов мочевыводящих путей (острый/хронический пиелонефрит, карбункул и абсцесс почек).

По наличию сопутствующих заболеваний/состоянию мочевыводящих путей выделяют неосложненные, осложненные, рецидивирующие, катетерассоциированные ИМП и уросепсис:

• Неосложненными ИМП принято считать заболевания, при которых отсутствуют обструктивные уропатии/структурные изменения в мочевыводящих путях и почках (аномалии развития почек, поликистоз, мочекаменная болезнь, стриктуры уретры/мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гиперплазия предстательной железы), а также отсутствие у пациента серьезных сопутствующих заболеваний.
• К осложненным ИМП относятся заболевания, протекающие с различного рода обструктивными уропатиями, сопутствующими заболеваниями (нейтропения, сахарный диабет), которые сопровождаются высоким риском развития бактериурии, гнойно-септических осложнений, уросепсиса.
• К рецидивирующим ИМП относятся неосложненные/осложненные ИМП с частотой эпизодов рецидивов не менее 2 на протяжении 6 месяцев/3 эпизодов в год.
• Катетерассоциированные ИМП — инфицирование мочевыводящих путей, обусловленные катетеризацией на протяжении последних 48 часов.
• Уросепсис — жизнеугрожающий/системный ответ организма на инфекцию в мочевыводящих путях, сопровождающийся симптоматикой органной дисфункции и проявлениями системного воспаления.

Причины

Этиологическим фактором ИМП являются уропатогенная микрофлора, вызывающая подавляющее количество инфекций мочевыводящих путей. Спектр возбудителей представлен преимущественно такими бактериями как кишечная палочка, синегнойная палочка, энтерококки, стафилококки; реже этиологическим фактором являются стрептококки, гарднерелла, протей, клебсиелла, уреаплазмы. При этом, неосложненные ИМП в 80-90% случаев вызываются кишечной палочкой, в то время как спектр возбудителей при осложнённых ИМП значительно отличается: удельный вес кишечной палочки снижается до 55-60%, а превалируют протей, синегнойная палочка, стафилококк. Клебсиелла. При катетер-ассоциированных инфекциях превалируют дрожжевые грибки, которые в неосложненных случаях практически не встречаются. Ниже в таблице приведен спектр микроорганизмов при неосложненной/осложненной ИМП.

Следует отметить, что ИМП могут вызывать и урогенитальные инфекции, этиологическим агентом при которых могут выступать трихомонады, гонококки, вирус герпеса, спирохета Treponema pallidum, хламидии. Однако, урогенитальные инфекции передаются половым путем.

К факторам, способствующим развитию осложнений ИМП, относятся:

• обструкция/анатомические аномалии мочевыводящих путей;
• нарушенное мочеиспускание (ДГПЖ у мужчин);
• беременность;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• иммунодефицитные состояния (иммуносупрессия);
• наличие коморбидной патологии, протекающей с гормональными/метаболическими нарушениями (сахарный диабет, почечная недостаточность, мочекаменная болезнь);
• инструментальные урологические вмешательства (катетеризации мочеточников, цистоскопии);
• эпизоды рецидивов инфекции в нижележащих отделах мочевыводящей системы.

Симптомы

Симптомы инфекций мочевыводящих путей определяются конкретной нозологической формой заболевания. В связи с ограниченным объемом статьи кратко рассмотрим лишь некоторые из них.

Острый/хронический цистит

Для острого цистита характерно внезапное начало и резкое развитие симптоматики. Заболевание манифестирует появлением болезненного мочеиспускания, которое сопровождается остаточными ощущениями рези/жжения. Позывы на мочеиспускание быстро учащаются, а порции мочи при этом уменьшаются. Пациенты жалуются на ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря/боли в надлобковой области, недержание мочи. Возникает никтурия. Реже заболевание проявляется появлением субфебрилитета, макрогематурией, болями в поясничной области.

О хронизации процесса свидетельствует наличии 2-3 эпизодов обострений в течение 6 -12 месяцев. Клиническими симптомами обострения являются императивные позывы на мочеиспускание, боль/рези над лоном. При этом, боль может быть постоянной или возникать в начале/конце процесса мочеиспускания.

Уретрит

Симптомы острого бактериального уретрита проявляются жжением/зудом в уретре, частыми позывами к мочеиспусканию, дискомфортом, болями при мочеиспускании. Реже появляются обильные слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала. На фоне воспаления могут развиваться симптомы общей интоксикации: головная боль, слабость, повышение температуры тела, озноб.

Острый/хронический пиелонефрит

Острый пиелонефрит характеризуется резким подъемом температуры до 39-40°С и сопровождается выраженной слабостью, обильным потоотделением, головной болью, потерей аппетита, иногда – тошнотой/рвотой. В поясничной области отмечаются различной интенсивности тупые боли, преимущественно односторонние, появляющиеся одновременно с повышением температуры. При физикальном обследование — положительный симптом Пастернацкого выявляет (болезненность при поколачивании поясницы). При хроническом пиелонефрите пациенты жалуются на учащенное мочеиспускание, общую слабость, головные боли и снижение аппетита. Симптоматика вне обострения скудная.

У мужчин зачастую урогенитальные инфекции манифестируют инфекционными заболеваниями мужской половой сферы в виде бактериального простатита, реже — эпидидимита, орхита и баланопостита. Симптомы инфекции мочевыводящих путей у женщин наиболее часто манифестируют симптоматикой цистита, уретрита, реже инфекционными заболеваниями женской половой сферы (вагинит/вульвовагинит).

Анализы и диагностика

Постановка диагноза базируется на данных физикального обследования пациента, данных лабораторного (анализ мочи) и инструментального обследования. Подтверждение диагноза ИМТ осуществляется на основании клинического (определение гематурии/лейкоцитурии) и определения нитритов/нитратов, а также данных бактериологического анализа мочи.

В ряде случаев у женщин (при подозрении на цервицит, кольпит, уретрит, вульвовагинит) проводится микроскопия урогенитального мазка. Как правило микроскопия взятого мазка позволяет выявить выраженность воспалительного процесса, оценить характер флоры, обнаружить трихомонад, дрожжеподобный гриб Candida. Диагноз бессимптомная бактериурия ставится при выявлении 10⁵ КОЕ/мл штаммов одного вида патогена (бактерий в анализе мочи) в взятых двух пробах мочи с промежутком превышающим 24 часа.

При необходимости проводится инструментальная диагностика: УЗИ почек, мочевого пузыря. У детей по показаниям (при повторных эпизодах инфекций) могут проводиться дополнительные рентгеноконтрастные исследования мочевого тракта — уретрография, экскреторная урография, микционная цистография.

Лечение

Лечение инфекций мочевыводящих путей комплексное и направлено на эрадикацию патогенной микрофлоры в тканях мочевыводящих путей, купирование воспалительного процесса, профилактику рецидивов, предотвращение формирования/дальнейшего роста резистентности микроорганизмов к антибиотикам и в ряде случаев, нормализацию почечных функций. Чем лечить инфекцию? Как лечить инфекцию мочевыводящих путей у мужчин и имеет ли отличия лечение инфекции мочевыводящих путей у женщин?

Основой лечения ИМП у мужчин и женщин является антибактериальная терапия, особенностью которой является крайне высокая устойчивость биопленок микроорганизмов, вызвавших ИМП к проводимой терапии. В основе стратегии рационального назначения противомикробных средств лежат: наличие строгих показаний, адекватный выбор антибиотика/комбинирования препаратов, оптимальная продолжительность их назначения. В подавляющем большинстве случаев стартовая антибактериальная терапия назначается без данных лабораторной идентификации возбудителя (эмпирически), что обусловлено предсказуемостью структуры возбудителей при неосложненной ИМП (инфекцию в 75-90% вызывает E. coli.), но после идентификации патогена назначенные антибиотики могут быть заменены или откорректирована схема/дозы и длительность их применения.

В последние годы в РФ отмечается высокая частота устойчивости E. coli к ампициллину (при неосложненной ИМП — 37%; при осложненной — до 46%), а также к ко-тримоксазолу (соответственно 21% и 30%), поэтому не рекомендуется указанные препараты использовать в качестве препаратов стартовой терапии ИМП.

Наиболее часто при острой неосложненной ИМП назначаются перорально антибиотики-фторхинолоны (Офлоксацин, Левофлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин), а при их непереносимости рекомендуется назначать защищенные пенициллины (Амоксициллин/Клавуланат), пероральные/парентеральные цефалоспорины II-III поколений (Цефтриаксон, Цефазолин, Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефазолин), а также Нитрофурантоин, Фосфомицин. Однако следует учитывать слабую активность нитрофурантоина относительно протея (Proteus spp.). Длительность лечения инфекции нижних отделов мочевыводящего тракта (острого цистита, уретрита) при отсутствии факторов риска варьирует в пределах 3–5 дней, а острого пиелонефрита — 14 дней. При осложненной острой ИМП/наличии факторов риска длительность лечения антибиотиками увеличивается до 7–14 дней, а при отсутствии эффекта и более. Выше приведена таблица антибактериальных препаратов различных групп, наиболее часто используемых для лечения ИМП.

Для комбинированной терапии при тяжелом течении/уросепсисе могут назначаться аминогликозиды (Тобрамицин, Амикацин, Гентамицин) или карбапенемы (Мепенем, Имипенем, Аквапенем и др.).

Особого внимания требуют рецидивирующие урогенитальные инфекции. Встречается преимущественно у женщин в 10-14% случаев (чаще после неэффективного лечения острого процесса) и крайне редко у мужчин. Вероятность рецидива существенно возрастает на фоне различных структурных аномалий мочевыводящих путей. Рецидив ИМТ должен лечится как первичное заболевание, однако, продолжительность приема антибиотиков должна убыть увеличена до двух-трех недель.

Если рекурентная инфекция обусловлена половой активностью, а частота рецидивов достигает 2-х и более в течении 6 месяцев показан посткоитальный прием антибиотиков в форме однократного приема профилактической дозы антибиотика непосредственно после полового акта (Цефалексин, Нитрофурантоин или Ципрофлоксацин). При неэффективности лечения может быть показан профилактический непрерывный прием антибиотиков на протяжении 6 и более месяцев в относительно низкой дозе по схеме: однократный ежедневный прием перед сном цефалексина (250 мг), нитрофурантоина (50 мг) или 2 таблетки ТРС. Как показывает практика длительный профилактический курс снижает рецидивы на 95% и риск инфекционного поражения почек. С целью минимизации побочных эффектов (развития грибкового поражения) показан прием пробиотиков/йогурта одновременною с антибиотиками.

В последнее время широкое применение в лечении ИМП, в качестве компонента комплексной терапии находит фитотерапия. Используются растительные препараты, как в форме, травяных сборов так и отдельных настоев, обладающие мочегонным, противовоспалительным, вяжущим и кровоостанавливающим действием (при развитии гематурии). К таким лекарственным растениям относятся золотарник, толокнянка (медвежьи ушки), хвощ полевой, листья брусники, спорыш (горец птичий), петрушка огородная, любисток лекарственный, пырей ползучий, клюква (сок), сосна лесная (масло эфирное), ромашка, рябина, кукурузные рыльца и др. Наиболее широко применяемые лекарственные растения при ИМП и их действие представлены в табл. 2 ниже.

Кроме настоев и сборов растений широкое применение находят фитопрепараты фабричного производства, одним из которых является Фитолизин, в состав которого входят экстракт пырея, золотарника, горца птичьего, хвоща полевого, масла шалфея, листьев березы, мяты, любистока, пырея, сосны, апельсина, петрушки, семена пажитника). Оказывает противовоспалительное, мочегонное, спазмолитическое действие, снижает процесс кристаллообразования, способствует растворению конкрементов и их выведению с мочой. А легкость применения и дозировки позволяет широко использовать его как в комплексном лечении инфекций мочевых путей вместе с антибиотиками, так и для профилактики хронических инфекции мочевыводящих путей.

Следует отметить, что приведенные препараты и схемы лечения являются общими для лечения ИМП, а специфика лечения каждой нозологической формы описана в лечении соответствующих заболеваний.

Доктора

Лекарства

• Антибактериальные препараты (Офлоксацин, Левофлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин, Амоксициллин/Клавуланат, Цефтриаксон, Цефазолин, Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефазолин, Нитрофурантоин, Фосфомицин, Тобрамицин, Амикацин, Гентамицин, Мепенем, Имипенем, Аквапенем).

Процедуры и операции

Отсутствуют.

У детей

Симптомы инфекции мочевыводящих путей у детей зависят от локализации воспалительного процесса возраста, тяжести течения заболевания и возраста ребенка. У новорожденных детей и грудничка ИМП манифестирует чаще высокой лихорадкой (более 38°С), рвотой, и часто не сопровождается дизурией. Значительно реже инфекции протекают с субфебрильной температурой, диарей, отказами от кормления, потерей массы тела. У детей после 2 лет чаще отмечается императивные позывы, дизурия, боли/жжение при мочеиспускании, иногда появляется болевой синдром в низу живота (над лоном)/спины, болезненность при пальпации/поколачивании зоне в реберно-позвоночного угла, субфебрильная лихорадка, раздражительность, вялость, рвота.

Лечение детей проводится аналогично с учетом возраста ребенка, показаний/противопоказаний к назначению конкретного антибиотика: детям первых 3 месяцев парентерально назначаются цефалоспорины последних поколений (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефепим) и аминогликозиды (Амикацин, Нетромицин, Гентамицин). Детям после трех месяцев при легком/среднетяжелом течении пиелонефрита показано пероральное назначение защищенных пенициллинов (Амоксициллин/клавунат) или цефалоспоринов (Цефтибутен, Цефиксим, Цефтазидим, Цефотаксим) и аминогликозиды (Нетромицин, Гентамицин, Амикацин). Фторированные хинолоны у детей могут применяться исключительно по жизненным показаниям.

Для противорецидивной терапии назначают производные 5-нитрофурана (Фурамаг, Фурагин), производные налидиксовой кислоты (Невиграмон, Неграм); пипемидиновой кислоты (Пали), а также Нитроксолин.

При беременности

По данным литературы у женщин во время беременности даже наличие бессимптомной бактериурии увеличивает риск развития острого пиелонефрита на 30%, особенно во втором/третьем триместре. Лечение ИМП при беременности предусматривает в большинстве случаев назначение антибиотиков коротким курсом (3-5 дней). К антибактериальным препаратам, назначаемым при беременности, относятся цефалоспорины, пенициллин и фосфомицин, которых в большинстве случаев достаточно для проведения эффективной химиотерапии: Ампициллин, Амоксициллин, Нитрофурантоин или пероральные цефалоспорины.
Для лечения ИМП при беременности не рекомендуется назначать следующие препараты в связи с высоким риском для развития плода и новорожденного:

• Антиметаболит фолиевой кислоты Триметоприм (нарушения иннервации);
• Сульфаниламиды (гемолитическая анемия у новорожденных/ядерная желтуха);
• Нитрофураны в III триместре беременности (гемолитическая анемия);
• Фторхинолоны/хинолоны (артропатии);
• Нитроксолин (атрофия зрительного нерва/периферические полиневриты);
• Аминогликозиды (ототоксическое/нефротоксическое действие).

Как правило, у беременных лечение бессимптомной бактериурии/острого цистита проводится в амбулаторных условиях перорально.

Диета

Немедикаментозное лечение, в том числе и диета является обязательной составляющей лечения ИМП. Основными требованиями к рациону питания являются ограничение продуктов и блюд, оказывающих на слизистую мочевых путей раздражающее действие (щажение слизистой) и включение в рацион питания продуктов, обладающих мочегонным действием. Из рациона исключаются продукты:

• богатые экстрактивными веществами (концентрированные грибной, рыбный и мясной бульоны);
• острые соусы/приправы (кетчуп, хрен, горчица);
• соленые, маринованные, квашеные овощи;
• содержащие эфирные вещества (лук, чеснок, петрушка, сельдерей, базилик, редька, редис);
• кислые овощи/фрукты (томатный сок, помидоры, лимон), а также содержащие щавелевую кислоту (шпинат/щавель);
• сахар/кондитерские изделия;
• сладкие газированные/алкоголь содержащие напитки, крепкий кофе/чай;
• соль (до 5-10 г), а при гипертонии до 2-3 г.

Для усиления диуреза необходим расширенный питьевой режим: выпивать 2 не менее литров жидкости/сутки, употреблять и отвары трав, оказывающих противовоспалительное/мочегонное действие и (березовые почки/листья, спорыш, листья черники, кора вербы, крапива, зверобой корень, солодки). Конкретные рекомендации по диетическому питанию определяются той или иной нозологической формой ИМП и соответственно назначается Диета при цистите, Диета при пиелонефрите, Диета при уретрите.

Профилактика

Первичная профилактика ИМП у детей включает устранение факторов риска, санацию хронических очагов инфекции, привитие интимных гигиенических навыков.

К общим профилактическим мероприятия среди взрослых относятся:

• соблюдение правильного ритма мочеиспусканий, а также принудительное мочеиспускание после завершения полового акта;
• строгое соблюдение правил интимной гигиены;
• расширенный питьевой режим.

Пациенткам с ИМП с часто рецидивирующими эпизодами с профилактической целью назначают:

• Профилактическое лечение антибиотиками на фоне половой активности (см. выше).
• Женщинам в постменопаузальном периоде проводится гормональная профилактика (интравагинальное назначение эстрогенов в виде свечей/крема).
• Иммуноактивная профилактика рецидивирующих ИМП: бактериофаготерапия (синегнойный, стафилококковый, клебсиеллезный, протейный, стрептококковый бактериофаги или комбинированные) после определения чувствительности патогена к данному препарату.
• Профилактика пробиотиками (аппликации препаратов лактобактерий интравагинально 1–2 раза/неделю).

Последствия и осложнения

При отсутствии своевременного/адекватного лечения острой ИМП присутствует риск развития уросепсиса. В случаях рецидивирующего течения ИМП развитие рефлюкс-нефропатии, сморщивания почки, артериальной гипертензии.

Прогноз

Прогноз определяется напрямую основным заболеванием и существенно варьирует при бессимптомной бактериурии, уретритах, циститах, пиелонефритах. Наиболее неблагоприятный прогноз при пиелонефритах, частым осложнением которых является формирование в почках конкрементов. При тяжелом течении двустороннего пиелонефрита существует высокий риск развития жизнеугрожающих осложнений в виде абсцесса почки, карбункула и гидронефроза.

Уросепсис относится к наиболее фатальным/крайне редким последствиям пиелонефрита. У 10–20% детей, перенесших пиелонефрит развивается сморщивание почек, в 24% случаев рубцовые изменения в почке и у 10% детей с рефлюкс-нефропатией развивается артериальная гипертензия.

Список источников

• Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей / Под ред. А.А. Баранова. М., 2019.
• Ибишев Х.С. Современный взгляд на лечение и профилактику рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей // Эффективная фармакотерапия. -2015. - № 3. - С. 28-32.
• Зайцев А.В. Особенности лечения и профилактики неосложнённой инфекции нижних мочевых путей у женщин // Эффективная фармакотерапия. -2015. - № 4. - С. 22-30.
• Колонтарёв К.Б. Обзор клинических рекомендаций по лечению острой неосложнённой инфекции нижних мочевых путей // Эффективная фармакотерапия. - 2015. - № 3. - С. 6-14.
• Кульчавеня Е.В., Чередниченко А.Г., Ней-марк А.И. Частота встречаемости госпитальных уро-патогенов и динамика их чувствительности // Урология. - 2015 - № 2. - С. 13-16.

Комментарии