Утопление

Общие сведения

Утоплением называется смертельное, терминальное, жизнеугрожающее или патологическое состояние у живых организмов, подвергшихся погружению в воду или в другую по составу или природе жидкость, в том числе сыпучую массу. При этом происходит  нарушение работы систем жизнедеятельности в результате асфиксии – удушья, вызывающего кислородное голодание и избыток диоксида углерода в тканях и органах при наполнении легких жидкостью или закрытии просвета дыхательных путей (обтурации).

Утопление – достаточно частая причина гибели людей на воде (примерно или 400 тыс. в год или 7% от всех травм по данным мировой статистики), в особенности особ молодого возраста, поэтому знание особенностей его патогенеза и оказания первой помощи являются актуальными аспектами и реальной проблемой общественного здравоохранения на сегодняшний день.

Патогенез

Аспирация большими количествами воды вызывает последующие нарушения газообмена на уровне альвеол на фоне сохранения анатомической целостности структур внешнего дыхания. В терминальных состояниях происходит развитие альвеолярной эмфиземы или так называемой острой водяной эмфиземы — гипергидроаэрии.

В основе патогенеза «влажного» утопления лежат количественные и качественные изменения крови – разжижение (при утоплении в пресных реках, водохранилищах, озерах и т.д.) или напротив – сгущение (в морях и других водоемах с соленой водой). В результате цепочки патологических изменений при попадании воды в лёгкие возникают поражения центральной нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, не говоря уже о поражениях самой легочной ткани. Измененный состав крови (концентрации калия, натрия, кальция, хлора и т.д.) и разрушение эритроцитов, содержащих гемоглобин, сопровождается его окислением до соляно-кислого гематина, обладающего токсическим действием на почечные канальцы.

Важно знать! Смертельной дозой для утопления человека является попадание менее 22 мл (в среднем — 10 мл) воды в лёгкие, в расчете на 1 кг массы тела. Однако, причиной гибели человека на воде может быть не столько утопление, сколько травмы, обострение или критическое состояние, вызванное другим заболеванием, например, инфаркт миокарда, эпилептический припадок, мышечные судороги или кровоизлияния в мозг. Это квалифицируется как смерть в воде, попадание жидкости становится вторичным пассивным осложнением на фоне терминального состояния.

Важнейшими факторами, влияющими на патологические механизмы в организме утопающего, являются: состав воды (соленая, пресная, хлорированная, с примесями – илом, песком, водорослями, химическими загрязнениями и т.д.), ее температура, длительность погружения и индивидуальные особенности организма (состояние здоровья, возраст, переутомление, алкогольное опьянение и пр.).

Классификация

Принято различать синкопальное «мокрое» (истинное – в соленой или пресной воде), «сухое» и смешанного типа утопление, включающее в себя признаки как «мокрого», так и «сухого» потопления.

Синкопальное утопление

Развитие синкопального утопления вызвано рефлекторной остановкой сердца в связи с резким спазмом периферических сосудов, даже при попадании незначительного количества воды в верхнюю часть дыхательных путей, при эмоциональном потрясении, специфической индивидуальной аллергической реакции или внезапном переохлаждении. При этом оно характеризуется первичной остановкой сердца и незамедлительной клинической смертью, хотя и более длительной, а также быстрым погружением тела на дно.

Является достаточно редким случаем, не вызывает отека лёгких и встречается не более чем у 10% утопленников. У спасенных особ обычно отсутствует дыхание и сердцебиение, кожные покровы очень бледные, зрачки расширены и не способны к реакции на свет.

«Мокрое» и «сухое» утопление

Для «мокрого» — первичного синего утопления характерно наличие большого количества жидкости в дыхательных путях и лёгких потерпевшего. Оно обычно возникает при отчаянных попытках человека бороться за жизнь и регистрируется примерно в 20% случаев.

«Сухое» — бледное утопление вызвано спазмом голосовой щели, что не дает возможности проникать жидкости в паренхиму лёгких, наступает механическая асфиксия. Такому асфиктическому утоплению способствуют условия среды (сильно загрязненная, хлорированная вода или наличие химических примесей, песка, ракушек и т.д.), сильный испуг, юный возраст и слабость особ — не способность громко позвать на помощь и активно сопротивляться стихии, например в алкогольном опьянении, при остром нарушением мозгового кровообращения, переломе черепа или инсульте. Основная роль отведена раздражающему действию воды на отделы верхних дыхательных путей и безудержно развивающейся гипоксии. Встречается нередко, примерно у 35% утопленников, у погибших в меньшей степени выражена цианотичность.

Вторичное утопление

Для «вторичного» утопления характерно госпитальное течение после выхода пострадавшего из клинической смерти. Оно вызывает резкое ухудшение состояния и повторное развитие отека лёгких на фоне тяжелой пневмонии и нарастания сердечно-сосудистой недостаточности.

Признаки утопления

Причиной становится чаще всего оставшаяся жидкость в нижних отделах легких. Появление синюшности или бледности кожи, пенистых выделений из носа или рта может начаться даже спустя несколько часов или суток после происшествия и привести к гипоксии, отеку легких и крайне тяжелому состоянию. Поэтому спасатель должен проверять состояние как у детей так и у взрослых, и безоговорочно передать утопленника медицинскому персоналу.

Утопление в пресной воде

В ходе исследований было установлено, что патогенез утопления в соленых и пресных водоемах существенно не отличается и не несет значительной роли в развивающейся клинической картине. Однако, при поступлении в дыхательные пути, а затем в кровеносное русло примерно через 2-3 минуты пресные воды вызывают «разжижение» крови в результате резкого увеличения ее объёма (в среднем в 1,5 раза), вызванного разницей осмотического давления воды и плазмы крови. Другим видом осложнений и причиной летального исхода становится гемолиз, инициированый отличием осмотического давления жидкого матрикса крови и цитоплазмы эритроцитов, что приводит к их набуханию и разрыву. Как следствие у утонувших можно обнаружить анемию, гиперкалиемию, а выведение почками из кровотока попавшего единовременно большого количества клеточных оболочек и содержимого клеток, а также гемоглобина способно вызывать острую почечную недостаточность, гемоглобинурийный нефроз и гематурию.

Аспирированные массы воды повреждают структуры альвеолярно-капиллярных мембран и сурфактант (антиателектазный фактор). В связи с возникающими множественными участками ателектаза прогрессирует шунтирование крови из лёгочной артерии в вены по капиллярной сети и анастомозах, нарастает гипоксия, ацидоз респираторного и метаболического типа, что приводит к отёку лёгких и головного мозга.

Утопление в морской воде

При утоплении в соленых водоемах происходит противоположный процесс – гемоконцентрация (сгущение крови). Когда человек тонет в морской соленой воде с концентрацией солей 3,5% — гипертоническом растворе, то её попадание в альвеолы, по закону осмоса вызывает притягивание жидкости (плазмы крови) и белков в альвеолы из кровеносного русла, отдачу собственных электролитов (ионов калия, натрия, кальция, магния, хлора), гиповолемию, снижение артериального и центрального венозного давления. Спустя несколько минут после попадания воды в легкие выравнивается градиент коллоидного и осмотического давления в альвеолярной и кровеносной сети и характер патологических нарушений вне зависимости от солености воды приводит к отеку легких, гиперкалиемии, ацидозу и тяжёлой гипоксии.

Утопление в холодной воде

При погружении тела в ледяную воду происходит воздействие на терморецепторы кожи. Низкие температуры вызывают генерализованный спазм сосудов, ишемию мозга и рефлекторную остановку сердца. Большая выраженность криошока обычно связана с предшествующим перегреванием, физическими нагрузками, переутомлением, переполненностью желудка и опьянением.

Для переохлаждения и окоченения без криошока достаточно нахождения тела в холодной воде (+4-+6°C) на протяжении 15 минут. Усиление теплоотдачи начинается при температуре ниже +20°C, при понижении температуры тела ниже +30°С утрачивается двигательная активность, теряется сознание, начинаются судороги, боли в мышцах и угасание всех жизненно важных функций организма.

Причины

Существует ряд причин утопления человека:

• насильственные, самоубийство или когда особе предумышленно наносится вред здоровью, в том числе при таком виде казни как катапонтизм;
• травматические — сотрясение мозга, повреждение позвоночника, а также прыжки с высоты и внезапные удары, в особенности областью живота о водную гладь, которые могут вызвать рефлекторный травматический шок, «перераздражение» перитонеальных нервных окончаний и нарушение кровообращения;
• по неосторожности – когда не соблюдаются такие правила как: «не заплывать за буйки», «не купаться в непроверенных водоемах», в штормовую погоду, в алкогольном опьянении или другом состоянии измененного сознания, во время зимней рыбалки на тонком или ненадежном льду, в случае забредания или пересечения опасных болотистых и зыбучих местностей, при ошибках инструктажа и оснащения у любителей дайвинга.

Внимание! Опасность может представлять даже простое ныряние, так как оно может вызывать лабиринтный криз и внезапное головокружение, потерю ориентировки в пространстве, панику или кратковременную потерю сознания. Причем нужно помнить, что резкое погружение на глубину может вызывать разрыв селезенки, печени и прочих внутренних органов.

Симптомы

Распознать утопающего человека можно не только по крикам о помощи, но и по таким внешним признакам как:

• откинутая голова, рот приоткрыт, периодически погружается под воду;
• глаза закрыты, прикрыты волосами или взгляд застывший;
• дыхание нетипичное – частое, неравномерное, с попытками захватить большие порции воздуха;
• человек пробует плыть или передвигаться по воде, к примеру на спине, но ему это не удается, движения руками хаотичны и направлены на выталкивание собственного тела из воды.

Симптомы у людей, извлечённых из воды на разных этапах утопления

В основе трагедии чаще всего кроется утрата сознания. Попав в воду человек может начать тонуть, погружаясь в нее, но сохраняя сознание, пытается задерживать дыхание и активно бороться за жизнь. При успешном разрешении ситуации у людей наблюдается повышенная возбужденность или заторможенность, внешние проявления — синюшность, шумное дыхание с приступами кашля и рвоты. Несмотря на быстрое восстановление — головные боли и кашель могут сохраняться несколько дней.

Когда попытки спастись оказываются безуспешными начинается заглатывание порций воды с постепенным уменьшением способности и стремления делать вдохи. Накопление в кровотоке углекислоты в результате задержек дыхания активирует дыхательный центр, что вызывает непроизвольные кашлеобразные дыхательные движения и проникновения жидкости в гортань. Ошибкой можно считать попытки особ, не умеющих плавать, случайно попав в воду, начинать хаотично барахтаться и махать конечностями, кричать «Спасите, помогите!». Эти громадные мышечные усилия способствуют более быстрому выходу воздуха из лёгких и неизбежному погружению под воду.

В таких случаях у них, а в особенности у детей должен быть спасательный жилет и свисток, при помощи которого они смогут подать сигнал бедствия. Если в период агонального утопления (с потерей сознания и сохранения сердечного сокращения) человек спасен, то у него наблюдается отсутствие или недостаточность дыхательных движений, резкая цианотичность кожных покровов, их холодность, розовые пенистые выделение изо рта и носовых ходов (образующиеся при контакте воды с муцином слюны, воздухом и сукровичной жидкостью), расширенность и набухание подкожных вен шеи и предплечий, вялость зрачковых и роговичных рефлексов, а также тризм жевательных мышц. Если человек наглотался воды, то нарастающая гипоксия ведет к потере сознания и нарушениям гемостаза. Клиническая смерть возникает вследствие фибрилляции желудочков, гипоксии, шунтирования крови в лёгких, ацидоза и обычно наступает в течение 3 минут.

Последний глубокий вдох и потеря сознания при «сухом» утоплении происходят на фоне ларингоспазма, который не дает воде проникнуть в просвет нижних дыхательных путей. После разрешения ларингоспазма открывается доступ для пассивного затекание воды в паренхиму лёгких. При этом возникают судороги мышц, приходит коматозное состояние с «отключением» зрачковых и других рефлексов. Спустя некоторое время наступает остановка сердца. Для развития необратимых изменений в головном мозге достаточно нескольких минут.

Если утопающий активно борется за жизнь, то при этом организм «расходует» больше кислорода, что усиливает гипоксию и приближает момент наступления смерти. При погружении на глубину у тонущих людей возникают симптомы кессонной болезни. Если человек тонул в ледяной воде, то у него наблюдаются эффекты гипотермии, замедляющие обменные процессы потребления кислорода клеточными структурами мозга. В результате удлиняется клиническая смерть, что способствует оживлению даже после пребывания пострадавшего под водой на протяжении 20 минут.

Анализы и диагностика

Для регистрации смерти в результате утопления необходимо выявление ряда признаков в ходе секционного исследования, а также определение типа утопления.

При истинном «синем», «влажном» типе утопления, чаще всего в условиях природных водоёмов или имитирующих их у потерпевших обнаруживается стойкая белесоватая мелкопузырчатая пена у отверстий рта и в области носа, остро вздутые легкие, кровоизлияния под тяжем легочной плевры, а также диатомовый планктон в тканях внутренних органов и костном мозге.

Если произошло асфиктическое «бледное», «сухое» утопление, то отличительными становятся признаки острого расстройства внешнего дыхания, которые способствуют появлению кровоизлияний в конъюнктиву, к образованию разлитых, насыщенных трупных синюшно-фиолетовых пятен, которые затрагивают лицо и шею, внешне одутловатые, вздутие легких резко выражено, имеет значительные объёмы и воздушность.

Рефлекторный тип утопления характеризуется признаками быстрого летального исхода с образованием ярко выраженных разлитых, насыщенных трупных синюшно-фиолетовых пятен, с жидким состоянием крови внутри сердца и магистральных сосудов на фоне отсутствия признаков иных видов утопления.

Также была предложена диагностическая тетрада, которая определяется выявлением жидкости в пазухах основной кости, острой эмфиземы легких, воздушной эмболии левого сердца, «забросом» эритроцитов в грудной лимфатический канал.

Признаки пребывания в воде тела погибшего человека

Для криминалистики очень важны данные как гибели, возможно речь идет скоропостижной смерти в результате тяжелого заболевания, так и того, насколько долго тело находилось в воде. К характерным особенностям относятся:

• бледные кожные покровы, возможно «гусиная кожа», сморщивание может быть выраженными на кожных покровах мошонки и ареалов сосков;
• различной степени мацерация кожных покровов, которая зависит от длительности контакта с водой, её температуры, возраста пострадавшего и т.д.;
• конечным признаком мацерации становится самопроизвольное отделение тканей эпидермиса подошвенных поверхностей, кистей рук, иногда с ногтями, что называется «перчатками смерти» и затрудняет процесс опознание тела;
• если начались гнилостные изменения тканей, то может произойти отделение волос;
• свидетельством пребывания тела в воде является найденный песок, ил, водоросли, мокрые предметы, одежда и поверхность тела.

Лечение

Первые мероприятия начинаются с искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Её желательно проводить сразу, как только лицо тонущего появилось над водой – прямо в процессе буксировки к катеру или суше.

Способы транспортировки пострадавшего

Сердечно-легочная реанимация обычно проводится на берегу, когда времени больше. Если произошла остановка сердца, то потерпевшему необходим непрямой массаж с непрерывным поддержанием искусственного дыхания, без траты времени на удаление жидкости из воздухоносных путей. Это один из самых важных аспектов при клинической смерти. Далее пострадавших направляют в реанимацию и в дальнейшем в условия стационара для лечения осложнений – возможной гипотермии, кессонной болезни, почечной или другой органной недостаточности, а также профилактики отека головного мозга и легких. Кроме того, больные требуют медицинского наблюдения в связи с риском вторичного утопления на фоне кратковременного нарушения сознания или прекращения дыхательной деятельности.

Последствия и уровень тяжёлой гипоксии сохраняется на протяжении суток после ЧП, её купирование осложнено даже при помощи ИВЛ с чистым кислородом. В частности в первые часы используют высокие концентрации кислорода – 100%, в дальнейшем концентрацию можно медленно снижать до 50-60%.

Доктора

специализация: Пульмонолог / Травматолог / Реабилитолог / Нефролог

Багрин Петр Георгиевич

5 отзывовЗаписаться

Сердобинцев Алексей Сергеевич

4 отзываЗаписаться

Штарькова Екатерина Ильинична

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Преднизолон

Допамин

Панангин

Кокарбоксилаза

Нашатырный спирт

Витамин С (аскорбиновая кислота)

Медикаментозное лечение обычно проводят симптоматическое:

• мочегонные средства помогают при гипоксическом возбуждении, нарушении кислотно-щелочного и электролитного равновесия, гипотонической гипергидратации, вызванной пресной водой;
• раствор декстранов и глюкозы вместе с инсулином борются с гипертонической гипергидратацией, вызванной морской водой;
• бронходилататоры – способствуют восстановлению легких;
• применение кортикостероидных гормонов и антибиотиков (парентерального введения) широкого спектра воздействия рекомендовано в качестве противовоспалительных средств;
• гликозиды, Панангин, кокарбоксилаза, витамин С и группы В помогают улучшить метаболизм и сократительную функцию миокарда.

Процедуры и операции

• ИВЛ, причем может понадобиться интубация трахеи и использование портативного клапана типа АМБУ;
• фибробронхоскопия для тщательного туалета воздухоносных путей;
• оксигенация или оксибаротерапия;
• гемодиализ в случаях выраженного гемолиза.

Первая помощь при утоплении

Эффективность первой медицинской помощи (ПМП) напрямую связана со своевременностью её оказания. Лучше всего если она начнется прямо на воде и продолжится на берегу. Для этого спасатель должен запрокинуть назад голову пострадавшего и время от времени вдувать воздух в нос при его буксировке.

Основными задачами на суше является: устранение психической травмы, оценка физического состояния, предотвращение переохлаждения, нормализация оксигенации и кровообращения, а также профилактика легочных осложнений. При необходимости с извлеченного из воды снимают сдавливающую одежду и подносят подышать нашатырным спиртом, согревают и успокаивают, можно ему дать седативное.

У тонувших особ всегда желудок переполнен водой, поэтому её как можно раньше удаляют путем поворачивания пострадавшего на бок и надавливания рукой в эпигастральную область либо перевернув его животом и положив на колено. Также важно очистить полость рта от различных инородных тел — песка, водорослей и слизи, если есть возможность – при помощи вакуумного аспиратора, если нет – достаточно простого платка. Затем приступают к незамедлительным реанимационным мероприятиям. Если сердце работает, но отсутствует дыхание, то следует осуществить ИВЛ по методу изо рта в ротовую полость, при этом может понадобиться помощь нескольких человек, а также при отсутствии пульса – проводят искусственный массаж сердца. Реанимация не заканчивается до полного восстановления сознания или прибытия скорой помощи.

Первая помощь при утоплении

Правила оказания первой медицинской помощи при утоплении

Чтобы правильно и в полной мере оказать медицинскую помощь нужно знать некоторые простые правила. Пройдемся по основным кратко по пунктам:

• подплывать к тонущему человеку следует сзади и помнить, что он в паническом состоянии может вести себя неосознанно, совершать нескоординированные и судорожные движения, чем может нанести травмы спасателю;
• плыть с утопающим нужно поддерживая его голову над поверхностью воды лицом кверху, рекомендовано расположить на плавсредстве, приподнимать можно за волосы, подмышки и т.д.;
• ИВЛ начинать нужно прямо на воде, вдувая время от времени потерпевшему воздух через нос и прикрывая ладонью рот;
• вытаскивать из воды необходимо только в горизонтальном положении тела, не поднимая его вертикально;
• если человек в сознании и дышит – ему нужен покой, чай, сухая одежда и тепло, если он без сознания, то незамедлительно переходят к реанимации – очищению ротоглотки, перикардиальному удару и искусственному дыханию, при отсутствии пульса – приступают к закрытому массажу сердца;
• если утопление бледное – то нужно немедленно приступать к искусственному дыханию, тогда как при «синем» — нужно вызвать рвотный рефлекс, перекинув через колено и перевернув лицом вниз, надавить на корень языка для эвакуации содержимого желудка и активации дыхания, если пострадавший закашлялся, то нужно продолжать процедуру (иногда в течение 5-10 минут) пока не будет полностью удалена вся жидкость и он придет в сознание окончательно, в противном случае – нельзя терять время и следует приступать к ИВЛ;
• оказание помощи должно производиться с одновременным вызовом квалифицированной бригады медиков;
• если утопление произошло в соленом водоеме (солевая концентрация 3,5-4%), то по закону осмолярности жидкая составляющая крови (плазма) направляется в верхний отдел дыхательных путей и альвеолярная сетка с трахеей и бронхами заполняются пенистой жидкостью, что в результате нарушает проведение ИВЛ, поэтому жидкость рекомендовано частично удалить – для этого пострадавшего поднимают за нижнюю часть туловища достаточно быстрыми движениями так, чтобы голова и верхняя часть туловища были в свисающем положении;
• если в ходе реанимации происходит заброс рвотных масс в ротоглотку, то их надо удалить повернув потерпевшего на бок и очистить платком или салфеткой;
• голову нужно постоянно удерживать или фиксировать валиками из полотенец;
• неотложная помощь может проводиться с использованием дополнительных подручных средств — нашатырного спирта, корвалола, настойки валерианы.

Вторичное утопление возникает в период реабилитации и вызывает тяжелую паренхиматозную дыхательную недостаточность, отек легких и аспирационную пневмонию, а также нередко — отек головного мозга. Поэтому, каким бы удовлетворительным не оказалось состояние потерпевшего, о его полной безопасности можно говорить только спустя 3-5 дней, до этого – необходим покой и наблюдения врачей.

У детей

Если утоплению был подвержен ребенок, причем небольшой массы и вода была ледяная, то благодаря высоким регенерационным способностям организма в некоторых случаях может произойти полное либо частичное восстановление функциональных способностей мозга спустя 20-30 минут после чрезвычайного происшествия.

Диета после утопления

Диета при отеках

• Эффективность: лечебный эффект
• Сроки: по назначению врача
• Стоимость продуктов: 1400-1500 рублей в неделю

После того как человека достали из воды он находится не только в шоковом, но и критическом состоянии, ведь множество систем органов подверглось действию воды (в особенности при проникновении в нижние отделы легких и кровоток), её примесей, возможно переохлаждению и травмам. Поэтому помимо наблюдения у врачей пострадавшему нужно обеспечить максимально щадящий и способствующий улучшению состояния режим жизни и питания. Так как существует риск инфекции и осложнения на почки диета в первые дни должна быть сбалансированной, максимально витаминной и здоровой. В меню лучше ввести:

• каши, овощные и куриные бульоны как основу рациона;
• свежие салаты и фрукты;
• для восстановления уровня гемоглобина и улучшения метаболизма рекомендовано употреблять гранаты, финики, свеклу, свежие ягоды, зелень, разного вида капусту;
• не усердствуйте с белком – не более 75 г в день, чтобы не давать дополнительной нагрузки на почки, можно кушать бобовые, рыбу, телятину и мясо индейки;
• молочнокислые напитки.

Рекомендовано ограничить потребление соли, жиров, острого, кофе и крепкого чая.

Последствия и осложнения

Известны явления криошока или синдрома погружения, вызванного резким перепадом температур. К частым осложнениям относится ателектаз лёгких, ДВС-синдром, пневмония, почечная недостаточность, отек мозга и развывшиеся в результате неврологические нарушения.

Список источников

• Под. ред. В. М. Смольянинова. Судебная медицина: Учебник. - М.: Медицина, 1982. - С. 88-96.
• Бунатян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. – Анестезиология и реаниматология, -М.: Медицина”, 1984. - С. 388-390.
• Мюллер З. - Неотложная помощь. Справочник практического врача. МЕД-Пресс Информ,2005. - С. 121-124.

Комментарии