Гиповолемия и гиперволемия

Общие сведения

Объём циркулирующей крови в норме составляет 6–8% от веса человека и для нормального функционирования органов и состояния организма важно постоянство этого объема. Изменение показателей ОЦК отмечается при заболеваниях почек, желудочно-кишечного тракта, кровопотерях, нарушениях водно-электролитного обмена.

Термины «гиповолемия», «гиперволемия» означают, соответственно, уменьшение и увеличение объема циркулирующей крови. Гиповолемия связана с кровопотерей при травмах с повреждением внутренних органов и сосудов, хирургических вмешательствах или в родах и потерей плазмы при обширных ожогах. Термин «обезвоживание» нельзя отождествлять с гиповолемией, поскольку обезвоживание — это дефицит жидкости внутри клетки, который развивается при повышенных потерях с мочой, при обильном потении, голодании или несоблюдении достаточного питьевого режима.

Гиповолемия — это потеря внутрисосудистой жидкости, в результате чего возникает несоответствие объема крови емкости сосудистого русла. Емкость сосудистого русла зависит от уровня обмена веществ, и она меняется при изменении обмена, а также меняется и объем циркулирующей крови. При уменьшении емкости сосудистого русла развивается спазм (вазоконстрикция) периферических сосудов, по которому судят о степени уменьшения емкости русла.

Гиповолемия развивается при многих критических состояниях (травмы, кровопотеря, ожоги, септический шок) и связана она не только с потерей жидкости, но и коллоидов (белков плазмы), что вызывает снижение онкотического давления. Дефицит объема циркулирующей крови влечет снижение сердечного выброса, выраженные нарушения микроциркуляции, тканевую гипоксию, метаболический ацидоз. При отсутствии правильного лечения неизбежно развиваются повреждения органов и выраженное нарушение функций. Если утрачивается время оказания помощи, эти нарушения становятся нечувствительными к интенсивной терапии. В связи с этим жизненно необходима ранняя диагностика и своевременное начало лечения гиповолемии.

Поддержание эффективного объема крови — основная задача инфузионной терапии. В то же время инфузионную терапию проводят только в случае острой гиповолемии, и она по объему должна соответствовать кровопотере. Инфузия растворов должна поддерживать внутрисосудистый объем без увеличения интерстициальной жидкости.

Если жидкости восполнено больше, чем необходимо, возникает гиперволемия — увеличение объема циркулирующей крови, что создает перегрузку для сердечно-сосудистой и дыхательной систем, появляются отеки, устойчиво повышается артериальное давление. Гиперволемия вызывает ухудшение функции гликокаликса, его защитных и барьерных свойств. Гликокаликс — это образование в эндотелии сосудов, состоящее из гликопротеинов и протеогликанов. Он есть на протяжении всего русла сосудов, является защитной стенкой между кровью и поверхностью эндотелиоцита. Это образование регулирует кровоток, проницаемость стенки и процесс свертывания. При нарушении гликокаликса увеличивается проницаемость эндотелия, альбумин проникает через стенку сосуда и формируется интерстициальный отек.

Патогенез

При острой кровопотере уменьшается объем циркулирующей крови, изменяется сосудистый тонус, уменьшается венозный возврат, снижается сердечный выброс и артериальное давление. Нарушения гемодинамики и микроциркуляции значительно ухудшают питание тканей кислородом, поэтому развивается гипоксия и нарушается метаболизм. Во всех органах развиваются патологические процессы и наиболее значительные в сердце, легких, почках. Снижается сократительная способность миокарда, что еще ухудшает состояние. В легких развивается интерстициальный отек и «шоковое легкое» вследствие нарушения легочно-капиллярной проницаемости. В почках из-за снижения почечного и кортикального кровотока уменьшается/прекращается клубочковая фильтрация (развивается олигурия или анурия).

Чтобы не допустить таких изменений в организме в ответ на острую кровопотерю развивается комплекс компенсаторно-защитных реакций, которые разными механизмами восстанавливают венозный возврат, сердечный выброс и соответствие ОЦК емкости русла. Гиповолемия и снижение давления вызывают раздражение барорецепторов, выброс вазопрессина и усиление симпатического тонуса, что влечет:

• повышение тонуса венозных депо, поэтому выбрасываются дополнительные порции крови;
• увеличение выброса антидиуретического гормона и уменьшение выделения мочи;
• повышение свертываемости крови;
• переход интерстициальной и клеточной жидкости в русло;
• спазм периферических сосудов — это уменьшает емкость русла и приводит к относительному соответствию уменьшенного ОЦК уменьшенной емкости русла.

Прежде всего сужаются сосуды на периферии (кожи, почек и органов брюшной полости), поскольку здесь больше альфа-адренорецепторов. Коронарные и мозговые сосуды, почти не суживаются, обеспечивая питание важных органов (сердца и мозга). Таким образом происходит централизация кровообращения. Это защитный механизм, который при гиповолемии поддерживает системную гемодинамику, необходимую для поддержания жизни организма. По состоянию периферического кровообращения можно судить об изменении ОЦК и его соответствии емкости сосудистого русла — снижение периферического кровотока свидетельствует о гиповолемии, а нормальный периферический кровоток свидетельствует о том, что объем циркулирующей крови соответствует емкости сосудистого русла. В то же время централизация кровообращения сопровождается снижением кровотока в других органах, в которых нарушается метаболизм, повышается уровень молочной кислоты и гистамина, развивается ацидоз.

Если гиповолемия не компенсируется инфузиями растворов или неправильно лечится, ОЦК не восстанавливается, то длительная гипоксия вызывает нарушение функции прекапиллярных сфинктеров, поэтому кровь депонируется в капиллярах. Централизация кровотока сменяется децентрализацией: в капиллярах повышается давление, жидкая часть крови поступает в интерстиций, где задерживается, большое количество крови депонируется в тканях, а из русла выходят инфузионные растворы, ОЦК снова резко снижается, нарушается циркуляция наступает необратимая фаза гиповолемического шока. По мере того как во многих органах развиваются необратимые изменения, организм погибает.

Классификация

Гиповолемия бывает:

• Абсолютная. Связана с кровотечением и потерей жидкости. Этот вид наблюдается при травме, хирургических операциях, воспалении кишечника, перитоните, уменьшении употребления воды, рвоте, поносе, парезе кишечника, кишечной непроходимости. При этом виде гиповолемии развивается гиповолемический шок. Лечение включает восполнение объема циркулирующей крови.
• Относительная. Причина ее не потеря жидкости, а перераспределение ее в тканях из-за расширения сосудов и увеличения емкости русла. Наполняемость сосудов кровью при этом снижается. При относительной гиповолемии тоже снижается венозный возврат и сердечный выброс, поэтому периферический кровоток нарушается, ухудшается снабжение тканей и тоже развивается гипоксия. Этот вид гиповолемии встречается при интоксикациях (эндогенных и экзогенных), аллергических реакциях, циррозе печени и сепсисе. Лечение направлено на повышение сосудистого тонуса.

С термином «гиповолемия» часто путают термин «гиповолюмия щитовидной железы». Это УЗИ-термин, который означает уменьшение объема (volume — объем) щитовидной железы. Это УЗИ заключение не должно вызывать беспокойства, если щитовидная железа в достаточном количестве вырабатывает гормоны. Для этого нужно проверить уровень гормонов. Если имеет место недостаточный их синтез железой, назначается заместительная терапия. Гиповолюмия щитовидной железы с нарушением выработки гормонов протекает как гипотиреоз и проявляется отечностью, одутловатостью лица, низким обменом веществ, прибавкой веса.

Причин уменьшения железы в размерах много:

• заболевания гипофиза;
• недоразвитие (гипоплазия) щитовидной железы врожденного генеза;
• атрофия на фоне аутоиммунного тиреоидита;
• длительная кровопотеря.

Причины

Гиповолемия развивается при:

• Кровопотерях (внематочная беременность), внутреннее кровотечение из желудочно-кишечного тракта, разрыв аневризмы аорты, политравма с открытыми переломами и повреждением крупных сосудов).
• Ожоговой болезни. Потери плазмы при ожогах — причина уменьшения объема крови и гиповолемии. При ожогах важно опередить развитие гиповолемии, то есть лечение нужно начинать до появления проявлений снижения ОЦК, иначе лечение при ожогах большой площади значительно затрудняется. Связано это с интоксикацией, со стремительной потерей плазмы и влиянием гиповолемии на гемодинамику.
  Депонировании крови в большом количестве в капиллярах (это отмечается при травмах и травматическом шоке).
• Гестозе. С нарастанием тяжести гестоза гиповолемия развивается почти у 100% беременных. Самое раннее проявление гестоза — общий артериолоспазм и нарушение капиллярного кровотока. Из сосудистого русла в тканевое пространство выходит 1000 мл и более жидкости, что сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови.
• Обезвоживании организма. Это происходит при неукротимой рвоте и поносе при холере, чрезмерном потоотделении, применении диуретиков, обильном мочеиспускании при декомпенсированном диабете, когда потери жидкости превышают ее поступление в организм. Большие потери жидкости происходят в третье пространство: просвет кишечника при кишечной непроходимости, брюшная полость при перитоните, подкожная клетчатка при ожогах.

Гиперволемия развивается при чрезмерном потреблении жидкости, задержке жидкости в организме, переливании больших объемов инфузионных растворов, почечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности, острых гипоксических состояниях. При многих заболеваниях (моноклональная гаммапатия, гломерулонефрит, миеломная болезнь, болезнь Крона, болезнь Шегрена, гепатит, цирроз печени) и онкогематологической патологии нарушается содержание белка и его фракций. Для этих заболеваний характерна гипергаммаглобулинемия — повышенное содержание в крови иммуноглобулинов. Гипергаммаглобулинемия может проявляться повышенной кровоточивостью, геморрагическим диатезом, десневыми, носовыми и почечными кровотечениями, но они редко становятся причиной гиповолемии.

Симптомы

Характерные симптомы обезвоживания — сухая кожа, западение глазных яблок, сухой язык, снижение давления и уменьшение диуреза. Клинические признаки гиповолемии более выражены и включают:

• похолодание конечностей;
• бледность кожи;
• тошноту;
• головокружение;
• снижение давления;
• тахикардию (учащенное сердцебиение);
• появление липкого пота;
• увеличение частоты дыхания;
• снижение диуреза;
• нарушение сознания (предобморочное состояние и потеря сознания).

Известно, что снижение давления и диуреза — это поздние признаки уменьшения объема крови и часто указывают на декомпенсацию состояния. При кровотечении давление снижается только при потере 30% ОЦК.

Гиповолемический шок – это критическое состояние, связанное с быстрым и значительным уменьшением объема циркулирующей крови. Гиповолемический шок, в отличие от гиповолемии — неотложное состояние, развивающееся стремительно и несущее угрозу для жизни. Это состояние относится к сердечно-сосудистым катастрофам и требует немедленной коррекции. Гиповолемический шок бывает различного генеза, он развивается при сепсисе, политравме или кровотечениях. При этом состоянии нарушается обеспечение тканей, поэтому развиваются функциональные и органические изменения в органах.

Симптомы гиповолемического шока напрямую зависят от объема кровопотери и возможностей организма компенсировать эту потерю. Компенсаторные возможности определяются возрастом пациента, тяжестью полученной травмы, телосложением, сопутствующей патологией. Основные симптомы этого состояния: слабое наполнение пульса, снижение давления, влажность кожи, бледность, учащение дыхания и сердечной деятельности, головокружение, шум в ушах, нарушение сознания разной степени выраженности.

Выделяют 4 степени тяжести гиповолемического шока:

• I степень. Дефицит объема крови составляет менее 15%. Артериальное давление и частота дыханий в пределах нормы, может отмечаться учащение сердечного ритма.
• II степень. Потеря объема циркулирующей крови составляет 15–30%, что сказывается на частоте сердечных сокращений (она превышает 100 ударов) и учащается дыхание. У больного появляется беспокойство, взволнованность, раздраженность, кожа холодная и влажная, удлинен симптом «белого пятна» на коже. Компенсаторно происходит выброс адреналина и вазопрессина, которые повышают сосудистый тонус и уровень диастолического давления.
• III степень. Развивается при потерях крови 30–40% от всего циркулирующего объема. Отмечается выраженная тахикардия, нитевидный центральный пульс, периферический пульс отсутствует, кожа цианотичная, снижается систолическое давление, количество мочи уменьшается (олигоанурия), сознание спутанное (летаргия, снижена реакция на боль).
• IV степень. Дефицит объема крови превышает 40%. Бледная, холодная кожа, давление систолическое низкое, диастолическое не определяется, тахикардия, которая переходит в брадикардию, отсутствие пульса, моча не вырабатывается (анурия), сознание утрачено (кома).

Постгеморрагический шок связан с кровопотерей и большинстве случаев рассматривается как вариант гиповолемического шока, поэтому действия по борьбе с ним одинаковы. Гиперволемия проявляется увеличением массы, отечным синдромом, повышенным давлением, сухостью кожи и во рту, одышкой, затрудненным дыханием, слабостью и головными болями.

Анализы и диагностика

Для постановки диагноза проводят:

• Осмотр больного.
• Опрос жалоб, если пациент в сознании.
• Мониторинг центрального венозного давления. При ЦВД <70 мм вод. ст. предполагает наличие гиповолемии, ЦВД больше 130 мм вод. ст. указывает гиперволемию (объемная перегрузка). Оценка показателей центральной гемодинамики. Компрессионная осциллометрия позволяет измерять параметры центрального и периферического кровообращения.
• Определение периферического кровотока. Он оценивается по амплитуде плетизмографической кривой. Плетизмографическая кривая снимается на фотоплетизмограмме при проведении пульсоксиметрии.
• Общий анализ крови — увеличение гематокрита.
• Общий анализ мочи — повышение удельного веса >1010 и снижение концентрации натрия.
• Биохимический анализ крови: метаболический ацидоз, гипернатриемия, повышение креатинина и мочевины ввиду снижения клубочковой фильтрации на фоне гиповолемии.
• ЭКГ мониторирование.
• УЗИ.
• Эндоскопические исследования (по состоянию больного).

Лечение

Не выраженные изменения водно-электролитного обмена, возникшие на фоне сухоядения, рвоты или поноса, больной, находящийся в сознании, может компенсировать самостоятельно правильным питьевым режимом. Потеря крови и плазмы при травмах, операциях, спонтанных кровотечениях восполняется посредством инфузионной терапии. При тяжелом шоке не допускается отсрочка возмещения объема жидкости и инфузиями достигают максимальный ударный объем сердца.

Все меры носят реанимационный характер и первоочередной задачей является остановка кровотечения, нормализация дыхания, сердечной деятельности и восполнение объема циркулирующей крови. Важно правильно выбрать инфузионные растворы и рассчитать их количество для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Нельзя допускать избыточного введения растворов, которые переходят в интерстициальное пространство, что ухудшает состояние больного. Массивная инфузионная терапия приводит к перегрузке жидкостью (гиперволемия), нарастанию сердечной недостаточности и еще большей гипоксии тканей.

Инфузию продолжают до тех пор, пока увеличивается сердечный выброс (это определяется различными способами). Если центральная гемодинамика ухудшается, инфузию прекращают. Сердечный выброс — основной показатель, который показывает эффективность проводимой инфузионной терапии, поэтому за ним непрерывно следят. Гемодинамику также оценивают по уровню центрального венозного давления.

Увеличение центрального венозного давления при инфузии на 5 см водного столба и выше говорит о перегрузке сердца и дальнейшее переливание жидкостей прекращают. Если центральное венозное давление не растет, значит гиповолемия продолжается и инфузию продолжают.

Для восполнения потерь жидкости используют:

• Кристаллоидные растворы (растворы ионов, например Стерофундин, Рингер лактат, раствор Хартмана).
• Коллоидные растворы (в их составе белки и полисахариды): альбумин, декстраны (применяются ограниченно), гидроксиэтилкрахмал (предпочтительны ГЭК с низкой молекулярной массой 130/0,4 — Гекотон) и желатины (Волютенз 4% модифицированный желатин). При тяжелой гиповолемии и шоке применяют ГЭК третьего поколения (Тетраспан).

Начинают коррекцию острой гиповолемии кристаллоидными растворами, например плазма-адаптированными сбалансированными растворами (Стерофундин), которые содержат калий, натрий, кальций, магний. Но одного их применения недостаточно для того, чтобы нормализовать гемодинамику, поскольку кристаллоиды не долго удерживаются во внутрисосудистом русле и переходят в интерстициальное пространство.

Важно выбрать растворы, которые поддерживают онкотическое давление, артериальное давление и не допускают развития интерстициального отека — такими свойствами обладают коллоидные растворы. При массивных кровопотерях предпочтительнее вводить коллоидные растворы, а не кристаллоидные, которые дают устойчивый и длительный волемический эффект. Естественным коллоидом является альбумин, но в связи с тем, что альбумин может вызывать аллергические и иммунологические реакции, применение его ограничено. Искусственные коллоидные плазмозаменители обладают противоотечным действием и улучшают микроциркуляцию.

Из коллоидов наиболее распространены растворы гидроксиэтилкрахмала и они широко применяются в периоперационном периоде, но предпочтение отдают низкомолекулярным растворам гидроксиэтилкрахмала (Рефортан, Тетраспан). Они быстро метаболизируются, частично выводятся, не скапливаются в тканях. Гидроксиэтилкрахмалы с большой молекулярной массой отрицательно влияют на функцию почек.

Оптимальной молекулярной массой является ГЭК 130/04 — препарат Гекотон. Это гиперосмолярный полиэлектролитный коллоидный раствор, небольшой объем которого позволяет стабилизировать гемодинамику и минимизировать негативное воздействие на почки. Сбалансированный комплекс электролитов с одной стороны исключает перегрузку организма, а с другой — препятствует перемещению жидкости в интерстициальное пространство, поэтому исключаются осложнения (отек головного мозга, энцефалопатия, дыхательная недостаточность).

У больных с сепсисом без поражения почек и у критических больных ГЭК применяют с осторожностью, а при тяжелом сепсисе и септическом шоке ГЭК не рекомендуется. Учитывая то, что использование гидроксиэтилкрахмалов небезопасно, их применяют только при гиповолемии на фоне острой кровопотери, когда применение растворов кристаллоидов неэффективно. Как коллоидную поддержку часто применяют желатины (Геласпан, Гелофузин, Венофундин, Гелоплазма, Волювен). Преимуществом желатинов является нелимитированная доза и то, что препараты не скапливаются в органах и тканях, не оказывая влияния на их функции.

При лечении гиповолемии на фоне обезвоживания сначала устраняют его причину. Лечение заключается в наводнении больного растворами электролитов. В начале капают физиологический раствор, а потом по результатам исследований крови на электролиты вносятся коррективы. Большое значение имеет согревание вливаемых растворов. При ожогах теряется преимущественно плазма, поэтому лечение заключается во введении растворов альбумина и плазмы. Также применяются коллоидные и кристаллоидные растворы для регидратации тканей. Для повышения давления и улучшения кровообращения применяются допамин, адреналин, эпинефрин. Для профилактики бактериальных инфекций и септического шока больным назначают антибиотики.

Доктора

специализация: Травматолог / Хирург / Анестезиолог

Кухарь Иван Вячеславович

нет отзывовЗаписаться

Соборников Иван Николаевич

нет отзывовЗаписаться

Бельхамиди Рашид Арезкович

3 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Стабизол

Рефортан

Гелофузин

Коллоидные плазмозаменители: Стабизол, Гекотон, Рефортан, Рефортан плюс, Волюлайт, Волютенз, Волютан, Гековен, Гек-Инфузия 6%, Тетраспан, Гелофузин, Венофундин, Гелоплазма, Волювен.

У детей

У детей гиповолемия различного генеза — самая частая причина шока. Потеря жидкости при поносе часто приводит к гиповолемическому шоку (это негеморрагический гиповолемический шок). Диарея с дегидратацией и электролитными нарушениями является причиной младенческой смертности. При кровопотерях говорят о геморрагическом гиповолемическом шоке. При любом виде гиповолемического шока снижается преднагрузка, уменьшается ударный объем и сердечный выброс. В детском организме запускаются механизмы компенсации — учащенное сердцебиение, увеличение сопротивления сосудов и сократимости сердечной мышцы. Септический и анафилактический шок не являются гиповолемическими, но присутствует относительная гиповолемия, вследствие расширения сосудов и увеличения их проницаемости.

Приступая к лечению определяют тип шока — геморрагический или негеморрагический. Далее восстанавливают объем циркулирующей крови и корректируют метаболические расстройства. Негеморрагический гиповолемический шок развития на фоне рвоты, диареи, при обильном выделении мочи, диабетическом кетоацидозе и ожогах. Выделяют три степени дегидратации в зависимости потери веса, которую выражают в процентах. При первой степени обезвоживания ребенок теряет 4–5% веса, при второй — 6–9%, а при третьей — более 10%.

Лечение заключается во введении изотонических кристаллоидов — их вводят 20 мл на кг веса. При достаточном введении растворов нормализуется капиллярное наполнение, мочеиспускание, частота сердечных сокращений, ребенок активно отвечает на вопросы. При отсутствии положительной динамики инфузии кристаллоидов продолжают. Суточный объем вводимой жидкости определяют по физиологической потребности в жидкости в зависимости от веса. При адекватной инфузионной терапии повышается давление, диурез, уровень сознания, нормализуется электролитный состав и показатели кислотно-основного состояния.

Геморрагический гиповолемический шок классифицируют по потере крови. Инфузионную терапию начинают с введения изотонического кристаллоида. При необходимости повторяют введения до 60 мл кг веса. Если нестабильная гемодинамика после введений растворов вводят эритровзвесь (10 мл/кг веса). В дополнение применяются вазопрессорные препараты (Эпинефрин, Норэпинефрин, Допамин) и инотропные (Добутамин).

Диета

Диета стол №1

• Эффективность: лечебный эффект через 3 недели
• Сроки: 2 месяца и более
• Стоимость продуктов: 1500 - 1600 руб. в неделю

Больные в тяжелом состоянии находятся на внутривенном (парентеральном питании). Применяются специализированные эмульсии для внутривенного введения (Нутрифлекс Липид, Нутрифлекс Омега, Олимель, Смофлипид) или растворы (Аминол, Аминовен, Аминоплазмаль). Больным, которые могут самостоятельно принимать пищу, назначается Стол №1. Блюда в отварном и протертом виде, супы-пюре, протертый творог, омлет, мясное суфле, мясные изделия из фарша, приготовленные на пару.

Профилактика

Основная профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний, которые приводят к уменьшению объема циркулирующей плазмы (ожоги, неукротимая рвота и диарея). Своевременная и правильная помощь пострадавшим при травмах с кровотечением поможет сохранить им жизнь.

Последствия и осложнения

Из последствий гиповолемии можно указать:

• Снижение ударного и минутного объема кровообращения.
• Нарушение гемодинамики и развитие гипотензии.
• Нарушение микроциркуляции и развитие гипоксии тканей.
• Гипоксическая энцефалопатия.

Гиповолемия способствует развитию полиорганной недостаточности (острое повреждение почек, печеночная дисфункция, повреждение легких с развитием респираторного дистресс-синдрома). Риск развития полиорганной недостаточности у больных с умеренной гиповолемией выше в 1,1 раза по сравнению с нормальным ОЦК, при средне тяжелой в 2,5 раза, а при тяжелой — в 3,2 раза.

Прогноз

Операционная кровопотеря всегда прогнозируется перед операцией и контролируется в ходе операции, поэтому опасность неблагоприятных исходов минимальная. Опасна гиповолемия при полученных сочетанных травмах с кровопотерей, если пострадавшему вовремя не оказана первая помощь. Декомпенсированный гиповолемический шок в таких случаях наблюдается в 13% случаев, а летальность при этом достигает 45%. Тяжелая не компенсированная гиповолемия вызывает развитие гипоксии, полиорганной недостаточности и смерть.

Список источников

• Е. Левитэ, И. Бобринская, А. Уклонский. Гиповолемия. Конспект врача/ «Новости медицины и фармации» 2007, № 9 (213).
• С. Н. Гриценко, Ю.Л. Кучин Адекватное периоперационное ведение пациентов как залог успеха хирургического вмешательства/Хирургия, Ортопедия, Травматология, 2016, №1 (23).
• Курсов С.В., Михневич К. Г. Синдром капиллярной утечки // Медицина неотложных состояний. – 2011. – № 7–8 (38–39).
• Халикова Е. Ю. Использовать или не использовать препараты гидроксиэтилкрахмала в современных программах инфузионной терапии? // Лечащий врач. – 2013. – № 11.
• Дац А.В., Горбачева С.М., Федичева Е.В., Дац Л.С. Влияние гиповолемии на летальность и формирование синдрома полиорганной недостаточности/ Сибирский медицинский журнал, 2009, №7, с. 57-59.

Комментарии