Гестоз (преэклампсия)

Гестоз при беременности — синдром полиорганной недостаточности, который развивается при беременности или обостряется в связи с ней. Это не заболевание, а синдром, который объясняется с неспособностью организма обеспечить потребности плода. Данное осложнение во время беременности характеризуется не только спазмом сосудов, но и изменениями гормонального фона, иммунного статуса, свойств плазмы, нарушением гемодинамики и фетоплацентарной недостаточностью.

Основные симптомы гестоза: отеки, чрезмерное увеличение веса, гипертензия, появление белка в моче, приступы судорог. Но основной симптом — артериальная гипертензия, которая увеличивает риск кровотечений, отслойки плаценты и сетчатки, развития инсульта у женщин. Выделяют следующие формы гестоза: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия. Мы рассмотрим две формы гестоза.

Преэклампсия — осложнение второй половины беременности (после 20 недель), для которого характерны впервые возникшая гипертензия (выше 140/90 мм рт. ст.), значительная протеинурия и полиорганная недостаточность. Данное осложнение беременности влияет на материнскую смертность и заболеваемость новорожденных. Дети в последующем страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими и гормональными нарушениями. Начавшаяся преэклампсия может быстро (в течение суток) прогрессировать и многие ее считают периодом, который предшествует эклампсии.

Эклампсия — приступ судорог (тонических и клонических), а также серия судорожных приступов, которые развиваются при тяжелой преэклампсии. Почти половина случаев развития судорог встречается во время беременности (3 триместр до 31-й недели), а 45% случаев — в родах и послеродовом периоде (ближайшие 6 часов). Сложность заключается в том, что эклампсия часто непрогнозируемая, поскольку у большинства развивается без выраженных проявлений гестоза.

Длительное течение гестоза — наиболее неблагоприятный фактор для беременной и плода. При длительном его течении развиваются хроническая гипоксия, HELLP-синдром, тромботическая микроангиопатия, массивный гемолиз, ДВС-синдром. Учитывая такие осложнения, женщины с угрозой преэклампсии требуют особого наблюдения.

Патогенез

Гестоз беременных развивается при дисбалансе между антителами матери и антигенами плода. При гестозе увеличивается выработка антител и образование иммунных комплексов, которые откладываются на эндотелии сосудов, вызывая повреждение эндотелиальных клеток, тканей, склеивание тромбоцитов, снижение синтеза простациклина, который предупреждает спазм сосудов и сосудистый тромбоз. Ключевое звено патогенеза — генерализованное изменение эндотелия сосудов и сужение их. Изначально эти изменения происходят в плаценте, а потом в сосудах и ткани головного мозга. Несомненно, плацента имеет важное значение в развитии преэклампсии, но основную роль играет сердечно-сосудистая система матери и нарушения гемодинамики, которые влияют на функцию плаценты.

Риски развития преэклампсии

Повреждение эндотелия сопровождается развитием иммунных васкулитов, гипертензии, отеков и появлением белка в моче. Повреждение эндотелия неизбежно приводит к полиорганной недостаточности. При сопутствующей патологии (гипертония, диабет, ожирение) эндотелиальные клетки изначально вырабатывают простациклин в уменьшенном количестве, поэтому на фоне этих заболеваний гестоз возникает быстрее и всегда приводит к полиорганной недостаточности. Расстройства микроциркуляции возникают в печени, почках, легких и появляются нарушения в корковых отделах с повышением судорожной готовности. Ствол мозга поражается последним.

Классификация

Классификация гестозов:

• отеки (водянка);
• нефропатия (протеинурия, гипертензивные расстройства);
• преэклампсия;
• эклампсия.

Формы гестоза:

• Неосложненные.
• Осложненные (сочетанные) — развиваются на фоне предшествующих заболеваний и течение зависит от их наличия. Тяжелое течение и неблагоприятные последствия имеет гестоз, протекающий при заболеваниях почек и гипертонической болезни. Тяжелая нефропатия некоторыми авторами рассматривается как преэклампсия, при которой беременным необходима интенсивная терапия. При эффективности лечения требуется немедленное родоразрешение.

Клиническая классификация выделяет:

• Ранний гестоз — дебют патологических изменений до 34 недели. Если гестоз начинается рано, то частота осложнений в 2–3 раза выше, нежели при поздних его проявлениях.
• Поздний гестоз — дебют после 34 недели и до 37 недель.

О степени тяжести судят по нарушению функции почек (белок в моче, снижение диуреза, повышение уровня креатинина и мочевины).

По степени тяжести преэклампсия при беременности разделяется:

• Легкая (синоним гестационная гипертензия). Состояние, при котором после 20 недель впервые повышается давление, но без протеинурии. Легкая тяжесть не переходит в среднюю и при ней не развиваются жизнеугрожающие состояния.
• Умеренная. Сочетание впервые возникшего после 20-й недели повышенного давления (≥140 мм рт. с появлением белка в моче (≥0,3 г в сутки). В данном случае возможно пролонгирование беременности, но при этом беременная должна быть под тщательным контролем.
• Тяжелая. Устанавливается при давлении ≥160 мм рт. ст. и ≥110 мм рт. ст., выделении белка с мочой ≥5 г в сутки и присоединении полиорганной недостаточности. Такое давление ассоциируется с риском инсульта. Кроме этих критериев о тяжелой преэклампсии свидетельствует уменьшение количества мочи менее 500 мл/сут, изменения со стороны ЦНС (нарушение сознания, головная боль, снижение зрения), нарушение функции печени, отек легких, снижение уровня тромбоцитов. При тяжелой степени родоразрешение выполняют в течение суток на любом сроке беременности.

Причины гестоза

Точные причины этой патологии не установлены, но известно, что это неадекватная реакция на перестройку организма при беременности у предрасположенных женщин. Некоторые теории объясняют причины развития этого патологического состояния.

• Иммунная — связана с проникновением в кровоток беременной антигенов плода, являющихся чужеродными и на которые вырабатываются антитела. Образовавшиеся иммунные комплексы осаждаются в тканях, запуская процесс острого воспаления эндотелия сосудов (генерализованный эндотелиоз).
• Наследственная — эта теория находит подтверждение в том, что обнаруживаются дефекты некоторых генов, которые передаются по наследству.
• Плацентарная — развитие гестоза объясняется нарушением внедрения цитотрофобласта в матку, поэтому не происходит изменений маточных артерий, они спазмируются, приводя к нарушению кровотока и гипоксии.
• Кортико-висцеральная теория — согласно этой теории, нарушается взаимодействие между корой и подкоркой с нарушением гемодинамики на фоне тяжелых стрессов. Функциональные изменения мозга регистрируются на электроэнцефалограмме.

Риск преэклампсии увеличивается в случаях:

• Первая беременность по возрасту слишком ранняя или поздняя (после 40 лет).
• Большой перерыв между беременностями.
• Гинекологические заболевания и акушерская патология (воспалительные процессы, инфекции при беременности, многоплодие, многоводие, пузырный занос, ухудшение кровоснабжения миометрия, недостаточность маточно-плацентарного кровотока при инфантилизме, гипоплазии матки, миомах и пороках развития, аборты, выкидыши и частые диагностические выскабливания, несовместимость матери и плода по АВО и Rh-фактору).
• Семейный анамнез по гестозам (мать или сестра) и преэклампсия в предшествующих беременностях.
• Чрезмерная прибавка веса.
• Многократные беременности.
• Хронические соматические заболевания. Гестоз чаще развивается у женщин, имеющих заболевания печени, почек, артериальную гипертензию, диабет, коллагенозы, антифосфолипидный синдром, бронхолегочные заболевания, энцефалопатию, тромбофилию, анемию, повышенный уровень триглицеридов.
• Неполноценное и несбалансированное питание.
• Прием наркотических средств.
• Стрессы, эмоциональный дискомфорт.

Симптомы гестоза

Устойчивая головная боль, вспышки перед глазами, парестезии в конечностях свидетельствуют о поражении центральной нервной системы — гипертонической энцефалопатии. Она характеризуется быстрым нарастанием симптомов, к которым присоединяются тошнота, рвота, снижение зрения, «пелена и туман» перед глазами и судороги. Помимо поражения ЦНС характерны признаки нарушений сердечно-сосудистой системы: гипертензия и нарастающая сердечная недостаточность.

Симптомы преэклампсии

Беременных беспокоят боли в эпигастрии и в правом боку (за счет перерастяжения капсулы печени), изжога. Значительно уменьшается количество выделяемой мочи, вплоть до полного ее отсутствия, и в моче появляется белок. В крови уменьшается количество тромбоцитов и появляются признаки гемолитической анемии. В этот период страдает плод, у которого развивается гипоксия и возможно его гибель.

Критическим состоянием считается появление одышки и боли в груди, развитие отека легких, расширение зрачков, повышение уровня печеночных ферментов, мочевины и креатинина, усугубление тромбоцитопении и гипертонии, влагалищное кровотечение, клонус и судороги, что свидетельствует об эклампсии.

Анализы и диагностика

• Скрининг прогнозирования преэклампсии. Первый скрининг для оценки риска ранней преэклампсии проводится в 11–13 недель, а второй в 30–33 недели для оценки риска ее развития после 34 недель. Скрининг основывается на определении уровней белка sFlt-1, плацентарного фактора роста PlGF, который стимулирует рост сосудов в плаценте и формирует плацентарное кровообращение, и эндотелиального фактора роста VEGF. Белок sFlt-1 — фактор повреждения эндотелия сосудов, который за 1,5–2 месяца до преэклампсии увеличивается и остается повышенным. Низкие показатели PlGF на 13-16-й до 50–100 пг/мл (ранний маркер, так как указывает на начальные изменения в фетоплацентарной системе задолго до плацентарной недостаточности) и VEGF во 2-го триместре — маркеры этого состояния. Также для диагностики определяется соотношение sFlt-1/PlGF, которое является более надежным диагностическим маркером. Повышенное соотношение свидетельствует о неэффективной плацентации и плацентарной ишемии. Соотношение sFlt-1/PlGF <38 исключает развитие преэклампсии в ближайшую неделю, >85 — преэклампсия с ранним началом, а >110 — с поздним началом.
• УЗИ плода. Проводится фетометрия (измерение размеров живота, головы, сердца, длины ручек и ножек), измерение индекса амниотической жидкости, размера плаценты и изучается ее структура. При умеренной преэклампсии УЗИ назначают каждые 3 недели, чтобы контролировать динамику изменений.
• Допплерометрия плода (кровоток в артериях пуповины и мозговых артериях).
• Кардиотокография. Дает информацию о состоянии плода. Исследование с 26 недели проводят один раз в неделю в случае умеренной преэклампсии, при тяжелой — ежедневно, в непрерывно.

Клиническими критериями данной патологии являются:

• Давление выше 140/90. Измеряют давление на одной руке с интервалом 15 минут и регистрируют среднее значение. Умеренная гипертензия при 140–159/90–109 мм. рт. ст., тяжелая от 160/110 и выше. Выявляемые умеренная или тяжелая гипертензия имеет значение для лечения, прогноза и способа родовспоможения.
• Прогрессирование или нестабильность давления.
• Регистрация после 20 недель белка в моче. Стандарт — определение количества белка в суточной моче. Нормой у беременных считается до 0,3 г в суточном количестве. Высокая протеинурия более 5 г в сутки. В домашних условиях можно пользоваться тест-полосками, при этом показатель будет «1+».
• Появления признаков полиорганной недостаточности.
• Количество тромбоцитов. Снижение уровня свидетельствует о тяжелой форме.
• Определение фибриногена, MHO (международное нормализованное отношение) и времени образования сгустка крови. Изменение этих показателей как в одну, так и в другую сторону важно знать, чтобы проводить профилактику кровотечения или тромбоэмболий.
• Уровень гемоглобина и гематокрита, снижение которых свидетельствует о гемолизе.
• Снижение альбумина, повышение уровня креатинина, билирубина и ферментов печени свидетельствует о тяжелой преэклампсии.
• Отеки не являются диагностическим признаком, но внезапно появившиеся, нарастающие и генерализованные рассматриваются при проявление тяжелой преэклампсии.

Лечение преэклампсии

Беременные с умеренной преэклампсией и контролируемым артериальным давлением должны еженедельно посещать гинеколога. Амбулаторно наблюдаются беременные при отсутствии значительной протеинурии, нормальном уровне трансаминаз, тромбоцитов и кровотоке (по данным допплерографии). Преэклампсия с наличием неврологических симптомов расценивается как состояние, требующее серьезного лечения и родоразрешения.

Лечение гестоза до родоразрешения заключается в нормализации состояния беременной и недопущении. При тяжелой ПЭ больные госпитализируют в отделение интенсивной терапии) и для предупреждения осложнений (ДВС и HELLP-синдромы, отслойка плаценты) показано родоразрешение.

Клинические рекомендации предусматривают:

• При поступлении в стационар — катетеризация периферической вены.
• Родоразрешение на сроке 34–37 недель. Ухудшение состояния при любой степени является показанием к родоразрешению. Метод родоразрешения (оперативный или естественные роды) зависит от состояния матери и плода. При родах обеспечивается обезболивание (чаще эпидуральная аналгезия). При сроке менее 32 недели проводится кесарево сечение. Эта же операция проводится в случае, когда интенсивное лечение в течение 3–4 часов не дало эффекта.
• Противосудорожная терапия. Сульфат магния — первая линия лечения и профилактики судорог. Данный препарат оказывает успокаивающее, противосудорожное, умеренно гипотензивное, спазмолитическое действие, повышая кровоток в матке. Снижая внутричерепное давление, магнезия улучшает кровоснабжение мозга. При магнезиальной терапии 25% сульфат магния вводится в стартовой дозе 16 мл, а поддерживающая доза — 4 мл в час, которая вводится через помпу весь период родов и сутки после них. Магния сульфат эффективнее бензодиазепинов (Диазепам, Реланиум, Мидазолам, Фулсед) и фенитоина (Дифенин) в отношении профилактики эклампсии. Противосудорожные препараты (Диазепам, Мидазолам) имеют второстепенное, вспомогательное значение.
• Антигипертензивное лечение. Проводится контроль давления каждые 15 минут до тех пор пока оно не стабилизируется. При давлении выше 140/90 мм рт. ст. начинают антигипертензивную терапию. Назначают внутрь Метилдопа, Допегит, Нифедипин, Карин-Фер, Клофелин, Метопролол, Метокард, Верапамил, Амлодипин. При неэффективности — инфузия Нанипрус (нитропруссид натрия). Если после родов сохраняется тяжелая гипертензия, рекомендован Урапидил (противопоказан при беременности) внутривенно на физиологическом растворе. Противосудорожная и антигипертензивная терапия проводятся весь период родов.
• Инфузионная терапия. Не является основной при данном осложнении, кроме того, внутривенное введение жидкости ограничивают для профилактики отека легких. Однако, инфузионная терапия проводится при рвоте, кровопотере, гиповолемии, шоке или диарее. Применяются растворы ГЭК, желатина (Желатиноль, Гелофузин), Альбумин.
• Контроль диуреза.

Доктора

специализация: Гинеколог

Серокурова Елена Арнольдовна

5 отзывовЗаписаться

Махмутова Эльвира Владимировна

1 отзывЗаписаться

Липанина Тамара Семёновна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Магния сульфат

Диазепам

Реланиум

Мидазолам

Дифенин

Метилдопа

Допегит

Клофелин

Метопролол

Метокард

Верапамил

Амлодипин

• Противосудорожные препараты: Магния сульфат 25%, Диазепам, Реланиум, Мидазолам, Фулсет, Дифенин.
  Гипотензивные препараты: Метилдопа, Допегит, Нифедипин, Карин-Фер, Клофелин, Метопролол, Метокард, Верапамил, Амлодипин.

Процедуры и операции

Женщины на сроке 37 недель родоразрешаются, поскольку тактика выжидания может закончиться осложнениями у плода и матери. На сроке меньше 34 недель беременных ведут консервативно в специализированных центрах.

Срочное родоразрешение необходимо при:

• ухудшении функции печени и почек;
• постоянной головной боли и нарушениях зрения;
• эклампсии;
• постоянных болях в эпигастрии, тошноте и рвоте;
• пульсоксиметрии у беременной <90%;
• гипертензии, которая не поддается коррекции;
• отеке легких;
• гемолизе и снижении тромбоцитов (менее 100 x 109 /л);
• отслойке плаценты;
• ухудшении состояния плода (по данным КТГ, УЗИ).

При тяжелой преэклампсии и определенных показаниях беременных переводят на продленную ИВЛ. Такими показаниями являются:

• нарушение сознания;
• коагулопатическое кровотечение;
• кровоизлияние в мозг;
• преэклампсия и шок любого генеза (септический, геморрагический, анафилактический);
• острое повреждение легких или респираторный дистресс-синдром;
• нестабильная гемодинамика;
• прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Диета при гестозе

Диета при гестозе беременных

• Эффективность: нет данных
• Сроки: 3-6 месяцев
• Стоимость продуктов: 1600-1700 руб. в неделю

Появление отеков у беременных, которые являются предвестником гестоза, нельзя игнорировать. Поэтому рекомендуется строгое ограничение соли в рационе, тем более если появилась склонность к повышению давления. Иногда в таких случаях рекомендуются мочегонные растительного происхождения. В рационе также ограничивается острая пища и калории при ожирении до 2500 ккал. Ограничение касается простых углеводов (торты, пирожные, сладости, мороженое, сгущенное молоко, шоколада, конфеты) и животных жиров. В некоторых случаях при чрезмерной прибавке веса врач может порекомендовать разгрузочные дни один раз в неделю (творожно-кефирный или творожно-яблочный без сахара и соли). Можно пить настой шиповника и клюквы, брусничный морс, очищенную воду.

Содержание белков в рационе не уменьшается: ежедневно должны быть нежирное мясо, курица, рыба, кролик, яйца, морепродукты (креветки, мидии, кальмары). Полезны морская капуста, свежие овощи, фрукты, ягоды и растительные масла холодного отжима в виде добавок в салаты. У беременных возможен дефицит кальция, если они употребляют недостаточное количество молочных продуктов, поэтому молоко, творог и кисломолочная продукция ежедневно должны присутствовать в рационе. Врач может порекомендовать дополнительный прием препаратов кальция с витамином Д.

Профилактика

Профилактика заключается в выявлении женщин группы риска и проведении среди них определенных мероприятий.

Беременным, имеющим высокий риск (особенно это касается сопутствующей гипертонической болезни и заболеваний почек), с 12 недели и до родов назначают 75 мг Аспирина перед сном (улучшает кровоток в спиральных артериях). По некоторым рекомендациям Аспирин назначают с первых недель беременности и до 16 недель, а необходимость приема до родов решается индивидуально. При недостаточном потреблении кальция назначают любой препарат кальция 1000 мг в день (по нормам ВОЗ это может быть и 1500–2000 мг в три приема при приеме пищи). Добавка кальция улучшает маточно-плацентарный кровоток, поскольку снижает сопротивление в пупочных и маточных артериях. Во второй половине беременности прием препаратов кальция снижает давление, а комбинация кальция и магния уменьшает судороги в ногах.

По поводу следующих рекомендаций для беременных группы риска мнение специалистов разделилось. Многие авторы считают, что данные меры эффективны и должны начинаться с 8 недель, а некоторые считают, что предотвратить развитие преэклампсии невозможно и эти меры не являются действенными. В любом случае они соответствуют здоровому питанию и образу жизни.

• Диета с достаточным количеством белков (110–120 г/сут), витаминов и микроэлементов. Ограничение жидкости до 1300 мл, а соли до 6–7 г/сут. Исключаются острые, жирные и соленые блюда. При наличии сопутствующих заболеваний диета соответствует столу для данной патологии.
• Постельный режим в определенные часы, что снижает периферическое сопротивление, увеличивает почечный кровоток и маточно-плацентарное кровообращение. Метод заключается в том, что с 10 до 13 часов и с 14 до 17 часов беременная должна ложиться в постель на левый бок. Эти часы, в которые максимально повышается артериальное давление.
• Прием седативных настоев (валериана, пустырник) и мочегонных (листья толокнянки, брусники, почечный чай, березовые почки, хвощ полевой).
• Занятия на тренажере биологической обратной связи и использование диафрагмально-релаксационного дыхания. Это дает возможность управлять мышечным тонусом, биоритмами головного мозга, изменять внутрибрюшное давление, улучшить поступление крови к сердцу, органам ЖКТ и мочеполовой системы. Система БОС используется в 26–28 недель, а диафрагмально-релаксационное дыхание в 24–26 нед. и 32-34 нед.
• Витаминотерапия всю беременность.
• Для улучшения микроциркуляции назначат: Трентал, Курантил или Тромбо АСС (Аспирин, о котором указывалось выше).
• Антиоксиданты: витамин Е, Аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота).
• Гепатопротекторы: Хофитол, Липостабил.
• Добавки магния, учитывая развивающийся дефицит магния у беременных (Магне-В6 по схеме).

Последствия и осложнения

Преэклампсия беременных имеет тяжелые осложнения:

• Переход в эклампсию. Судороги могут появиться при любой степени тяжести преэклампсии, а не только при максимальной. Это состояние в большей степени связано с сосудами мозга, а не с отеком мозга и повышенным давлением. У некоторых беременных судороги появляются на фоне нормального давления или без предшествующей преэклампсии. Выделяют формы эклампсии: отдельные припадки, эклампсический статус (серия припадков) и кома.
• HELLP-синдром. Является вариантом тяжелого течения и характеризуется гемолизом эритроцитов, тромбоцитопенией и повышением печеночных ферментов. Данный синдром возникает у 5—12% женщин и считается смертельным осложнением, поскольку развивается тяжелая коагулопатия, внутримозговая гематома и разрыв печени.
• Отслойка плаценты.
• Дисфункция матки в родах.
• Акушерские кровотечения.
• Острая почечная недостаточность.
• ДВС-синдром.
• Отек легких и мозга.
• Инсульт.
• Инфаркт миокарда.
• Кровоизлияние и отслойка сетчатки с потерей зрения.
• У плода — гипоксическое поражение ЦНС и даже антенатальная гибель.

Прогноз

Прогноз для матери и плода серьезный, а при наличии осложнений, особенно при эклампсии — неблагоприятный. Риск осложнений зависит от тяжести преэклампсии, а эклампсия перестала быть прогнозируемым состоянием. Ранний гестоз и его проявления, не устраняющиеся в течение месяца, рассматриваются как неблагоприятные признаки. Во время родов вероятность гестоза усугубляется, и нетяжелая нефропатия переходит в тяжелую и имеет сомнительный прогноз. Уровень давления выше 160/110 мм рт. ст. связан с риском развития инсульта. При увеличении тяжести преэклампсии в 3 раза увеличивается количество преждевременных родов и показаний к кесареву сечению.

Список источников

• Клинические рекомендации Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» 2020.
• Айламазян Э.К., Репина М. А. Комментарии к клиническому протоколу «Гипертензия во время беременности, преэклампсия, эклампсия» // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — Т. LXI, Вып. 5. — С. 3–9.
• Данилова О.В. Тухватуллина Л.М. Профилактика гестоза беременных/Практическая медицина,2007, №1 (20), С.19-23.

Комментарии