Желтуха у новорожденных

Общие сведения

Под термином желтуха или желтушный синдром подразумевают желтушное окрашивание кожи и слизистых. Это внешнее проявление повышенного содержания билирубина (желчный пигмент), который пропитывает ткани (применяется термин имбибиция). Этот симптом встречается при многих заболеваниях у взрослых и у новорожденных.

Неонатальная желтуха новорожденных может быть физиологической и патологической (встречается в 1% случаев). Неонатальная желтуха имеет код по МКБ-10 от P58 до Р58.9, включая подрубрики, объясняющие ее причины. Важно то, желтушный синдром может быть проявлением патологических состояний. Задача педиатра при обнаружении желтухи — провести анализ причин, других симптомов и лабораторных показателей для выбора правильной тактики лечения.

Физиологическая желтуха новорожденных (иногда применяется термин послеродовая желтуха) рассматривается как пограничное, преходящее состояние и встречается довольно часто. По разным данным она бывает у 30-50% доношенных детей и у 70-85% недоношенных. Появление желтухи у новорожденных связано с нарушением обмена билирубина в виду ферментативной незрелости печени. Билирубин является продуктом распада гемоглобина, в данном случае после рождения ребенка распаду подвергается фетальный гемоглобин эритроцитов и вместо него образуются взрослый гемоглобин. В процессе распада гемоглобина образуется непрямой билирубин. Процесс гибели эритроцитов и высвобождения билирубина происходит очень интенсивно, а функциональные способности печени по его связыванию и превращению в прямой ограничены. Окончательное становление ферментных систем печени происходит к 1,5-3 месяцам жизни. Поскольку связывающие способности печени небольшие, концентрация билирубина постепенно нарастает.

Окрашивание кожи у младенца появляется при повышении билирубина от 60 мкмоль/л до 120 мкмоль/л, а у недоношенного ребенка максимальным пределом является уровень 85 мкмоль/л. Прежде всего и легче окрашиваются склеры глаз, небо, поверхность языка снизу, лицо. Некоторые специалисты физиологическую желтуху относят к особенностям адаптации малыша к окружающей среде и считается, что в течение 2-3 недель она самостоятельно пройдет без лечения. Но у недоношенных малышей этот процесс затягивается, поэтому недоношенные нуждаются в лечении и специальном уходе.

Патогенез

Существует четыре механизма повышения уровня желчного пигмента в крови:

• повышенная его продукция при гемолизе (разрушении эритроцитов);
• нарушение связывания в клетках печени;
• нарушение выведения в кишечник;
• смешанный вариант — сочетание нарушений конъюгации (связывания) и выведения.

Около 75% непрямого билирубина (токсичный) в организме образуется при распаде гемоглобина. После этого билирубин в крови связывается с альбумином и попадает в печень, распадается и проникает в печеночные клетки.

В клетках под воздействием ферментов происходит связывание и образуется связанный билирубин (нетоксичный). С желчью он попадает в кишечник и пройдя преобразования выводится с калом. Все этапы обмена билирубина у малышей имеют особенности:

• большее количество гемоглобина;
• более быстрый гемолиз эритроцитов;
• снижение активности ферментов печени;
• несовершенный процесс выведения билирубина (повышено его обратное всасывание из кишечника).

Наличие эндокринных расстройств (гипотиреоз у новорожденного), изменения углеводного обмена (снижение уровня сахара), наличие инфекции значительно удлиняют время становления ферментных систем. Заселение кишечника нормальной микрофлорой сокращает количество билирубина, который всасывается из кишечника.

Классификация

Все желтухи периода новорожденности делят на:

• Конъюгационные.
• Гемолитические.
• Механические.

Конъюгационная желтуха новорожденных обусловлена нарушением связывания (конъюгации) билирубина клетками печени. Код по МКБ-10 данного вида — Р59.9 (неонатальная желтуха неуточненная). Конъюгационная желтуха бывает нескольких видов:

• Физиологическая.
• Наследственные (синдром Жильберта/Люцея-Дрископа).
• Желтуха недоношенных.
• Медикаментозная.
• У детей, находящихся на грудном вскармливании.
• Связанная с асфиксией.
• Связанная с эндокринной патологией.
• Связанная с нарушением конъюгации при пилоростенозе и кишечной непроходимости.

В подавляющем большинстве случаев желтуха новорожденных является физиологической, и переходным состоянием новорожденности. Послеродовая желтуха связана с ферментной недостаточностью печени, которая постепенно восстанавливается и вместе с этим и исчезает желтушное окрашивание кожи и склер. Транзиторная конъюгационная желтуха бывает у 60-70% малышей. Желтушность постепенно нарастает, достигая максимума на 3-4 день. Прирост билирубина не более 85 мкмоль в сутки и за все дни прироста не поднимается больше 204 мкмоль/л. После этого с 4-х суток отмечается снижение его уровня и, соответственно, интенсивности желтухи.

У недоношенных протекает тяжелее и длительнее (до 3 недель). Для желтухи недоношенных характерно раннее начало (1 сутки), что может напоминать гемолитическую болезнь, но лабораторные данные (отсутствие ретикулоцитоза, нормальный гемоглобин, количество эритроцитов, группы крови роженицы и ребенка) помогают поставить верный диагноз.

Токсическая желтуха (медикаментозная) связана с лекарственными повреждениями печени. Лекарственный препарат в печени запускает обменные реакции с участием ферментных систем. Наиболее гепатотоксичны препараты, которые интенсивно метаболизируются в печени. При этом отмечается поражение клеток печени, нарушение билирубинового обмена и холестаз.

Описана «желтуха грудного молока» (прегнановая) у детей, которые находятся на грудном вскармливании. Считается, что причина ее — низкое связывание (конъюгация) билирубина, из-за торможения этого процесса эстрогенами, содержащимися в крови и молоке женщин. Эстрогены вытесняют билирубин из комплекса с глюкуроновой кислотой. При этом могут быть два пика подъема билирубина — 5 день и 14-15-й день. Для диагностики проводится отмена молока на 2-3-е суток, при этом желтушное окрашивание разрешается. Или же ребенка кормят сцеженным молоком, нагретым до 60 С и остуженным. Термическая обработка значительно снижает активность эстрогенов. Длительность этого вида желтухи от 4 недель до 3 месяцев при хорошем состоянии ребенка. Гипербилирубиновая энцефалопатия не регистрируется. При уровне билирубина меньше 256 мкмоль/л никаких мероприятий не проводится, если он больше 256 мкмоль/л в домашних условиях проводится фототерапия и не прекращается грудное вскармливание.

Гемолитические желтухи связаны с повышенной продукцией билирубина, что бывает при гемолитической болезни, кровоизлияниях, полицитемии, заглатывании крови, лекарственном гемолизе (передозировка витамина К, применение окситоцина беременной и сульфаниламидов). При массивном распаде эритроцитов образуется большое количество желчного пигмента, а печень не может его утилизировать. При гемолитической болезни окрашивание видно уже в первые сутки, постепенно нарастает к 5-6 суткам. Чаще встречается у новорожденных с низким весом и поражением ЦНС. При гемолитической желтухе в крови повышается непрямой билирубин и отмечается анемия.

При паренхиматозной желтухе желтушный синдром появляется рано и протекает волнообразно, также отмечается увеличение селезенки и печени и геморрагический синдром (кровоизлияния, синячки). Моча имеет темно-желтый цвет, а кал периодически обесцвечивается. Для паренхиматозных желтух характерно повышение печеночных ферментов (трансферазы повышаются в 8-10 раз), а также снижение альбумина в крови и фибриногена.

Механическая желтуха обусловлена нарушением выведения связанного билирубина по желчным протокам в кишечник. Такое состояние может наблюдаться при пороках желчевыводящих путей (поликистоз, атрезия), перекрутах и перегибах пузыря, уменьшении числа желчных протоков, сгущении желчи, муковисцидозе, сдавлении желчевыводящих путей (инфильтрат, опухоль). Нередко бывает закупорка желчного протока камнем при врожденной желчнокаменной болезни. Механические желтухи характеризуются повышением прямого (связанного) билирубина. При этом окрашивание кожи имеет желто-зеленоватый оттенок. У малышей увеличена печень, обесцвечен кал и интенсивно окрашена моча. Механическая желтуха встречается не так часто и требует хирургического вмешательства. Код механической желтухи по МКБ-10 К83.1.

Под холестазом понимают прекращение оттока желчи (полное или уменьшение его) или нарушение ее образования. Проявлением холестаза является холестатическая желтуха. Холестаз может быть внепеченочным и внутрипеченочным.

Непроходимость внепеченочных протоков отмечается при:

• кистах желчных протоков;
• желчекаменной болезни;
• опухолях желчных протоков;
• сужении желчных протоков;
• атрезии внепеченочных протоков;
• стенозе желчного протока;
• желчных пробках.

Если имеет место внепеченочный холестаз, говорят о механической желтухе. Внутрипеченочный холестаз связан с причинами: TORCH-инфекции, вирусные инфекции, фетальный гепатит на фоне токсоплазмоза или цитомегаловирусной инфекции, сепсис, муковисцидоз, гемохроматоз, сгущение желчи, галактоземия.

Холестатическая желтуха проявляется повышением связанного билирубина, щелочной фосфатазы, желчных кислот и холестерина. У новорожденных нужно исключить атрезию желчевыводящих путей, при которой быстро прогрессирует поражение желчных протоков (внутри- и внепеченочных), что приводит к фиброзу печени.

Оперативным путем проводится декомпрессия желчевыводящих путей. Операцию проводят до 40-50-ти дней жизни. Это позволяет уменьшить симптомы и отсрочить осложнения. Транзиторный холестаз может быть связан с ятрогенными факторами перинатального периода. Холестаз приводит к недостаточному поступлению желчи, нарушению расщепления жиров и их всасывания, задержке роста, плохому всасыванию жирорастворимых витаминов.

При патологических желтухах повышенное содержание непрямого билирубина, который является нейротоксическим ядом, вызывает билирубиновую энцефалопатию, а тяжелой ее формой является ядерная желтуха новорожденных (поражаются подкорковые ядра). Особенно подвержены этому осложнению недоношенные дети, перенесшие гипоксию или имеющие низкий уровень сахара и альбумина в крови.

Несвязанный билирубин проходит через гематоэнцефалический барьер и воздействует на клетки мозга, нарушая их метаболизм и вызывая дегенеративные изменения. Пороговая концентрация билирубина для доношенных новорожденных — 340 мкмоль/л, и 170-180 мкмоль/л для недоношенных. Такая разница объясняется тем, что у недоношенных повышена проницаемость барьера и незрелые клетки мозга очень чувствительны к токсическому воздействию. Ядерная желтуха чаще бывает на первой неделе жизни, когда проницаемость барьера очень повышена, в более старшем возрасте вероятность ее развития значительно меньше.

Каротиновая желтуха (синонимы псевдожелтуха или ложная) — это желтушное окрашивание только кожи (не слизистых!) из-за накопления каротинов. Каротин — пищевой источник витамина А и присутствует во всех желто-оранжевых фруктах и овощах. Часто бывает, что из-за длительного употребления моркови в большом количестве, тыквы или апельсинов кожа окрашивается в желтый цвет, особенно в местах, где много потовых желез — лицо, ладони и стопы. Всасывание каротина повышается при употреблении пюрированной пищи — детские овощные и фруктовые консервы. Поэтому каротиновая желтуха чаще встречается при введении прикорма. Выводится каротин медленно, поэтому не стоит рассчитывать на быстрый эффект сразу после исключения из рациона ребенка оранжевых продуктов. Поскольку каротин проникает в грудное молоко, то она может быть и у младенцев.

Причины желтухи у новорожденных

Физиологическая желтуха новорожденных связана с:

• Выключением плаценты после родов, которая до этого выполняла гомеостатическую функцию — поддерживала низкие и нетоксичные концентрации билирубина.
• Усилением распада фетальных эритроцитов (количеством эритроцитов больше, чем у взрослого, а продолжительность их жизни более короткая).
• Низкой активностью протеина, который транспортирует билирубин в гепатоцитах.
• Снижением связывания билирубина из-за незрелости процесса конъюгации.
• Усилением кишечно-печеночной циркуляции билирубина. Отсутствие бактерий в кишечнике ребенка в первую неделю жизни снижает превращение связанного билирубина в стеркобилин. В кишечнике под действием определенного фермента связанный билирубин превращается в несвязанный, всасывается и попадает в кровь.
• Потеря жидкости ребенком после рождения, отсутствие водного режима и маленький объем молозива.

Стоит отметить также факторы, которые стимулируют появление желтухи:

• Задержка мекония у новорожденного.
• Переохлаждение.
• Голодание или недостаточное питание.

Многих интересует вопрос: заразна ли желтуха новорожденных и передается ли она. Данная желтуха не является инфекционной, поэтому не опасна и не передается от человека к человеку.

Сколько длится и когда должна пройти желтуха у новорожденных? В среднем желтуха длится 1-3 недели. К концу третьей недели она должна полностью пройти, а показатели билирубина нормализоваться. У недоношенных (рожденные до 37 недели) повышен риск желтухи. Кроме того, у маловесных малышей желтушное окрашивание появляется при низких уровнях билирубина, поскольку у них незначительный слой подкожного жира. Почему у недоношенных детей желтуха развивается чаще и держится дольше? Это связано с выраженной функциональной недостаточностью печени.

«Затянувшейся» желтуха считается в том случае, если повышение несвязанного билирубина у доношенных сохраняется больше месяца. Затянувшееся желтушное окрашивание кожи чаще бывает у новорожденных, которые перенесли внутриутробно инфекцию, гипоксию и асфиксию. Малыши с «затянувшейся» желтухой имеют склонность к появлению патологических состояний со стороны печени, у них нарастает желтуха и может появиться неврологическая симптоматика.

Причины, которые вызывают патологическую желтуху:

• конфликт по группе крови мать-малыш;
• распад гемоглобина в виду резус-конфликта;
• инфекции (как матери, так и новорожденного);
• родовые травмы;
• гипотиреоз;
• повышенное количество эритроцитов (полицитемия);
• врожденный гепатит;
• пилоростеноз (патология желудка врожденного генеза);
• преждевременные роды;
• стимуляция родов окситоцином;
• внутренние кровоизлияния у новорожденного;
• врожденные заболевания печени и желчных путей;
• сахарный диабет матери.

Для патологической желтухи характерно:

• уровень билирубина больше 220 мкмоль/л;
• прирост его в сутки более 85 мкмоль/л;
• появление желтушного окрашивания в первые сутки;
• длительность более 14 дней (доношенные дети) и более 22 дней у недоношенных.

Новорожденные с такими симптомами нуждаются в дополнительных обследованиях. У них нужно исключить гепатит, наследственное заболевание или метаболические нарушения. При наличии дополнительных симптомов (увеличение печени, снижение уровня сахара, задержка развития, ацидоз, рвота, катаракта) нужно проконсультироваться у генетика.

Признаки желтухи у ребенка

Первые признаки желтушного окрашивания у детей появляются через 36-40 часов после рождения. Самый высокий уровень билирубина отмечается на 3-4-й день, если это доношенный ребенок и на 5-6-й у недоношенного.

Имбибиция билирубином кожи оценивается по степени:

• Первая степень — окрашены лицо и шея.
• Вторая — кожа до пупка.
• Третья — к предыдущим областям добавляются верхние части рук.
• Четвертая степень – все тело, кроме ладоней и стоп.
• Пятая степень — полностью все тело имеет желтушную окраску.

Состояние ребенка не страдает: активен, хорошо спит и бодрствует, нормальный сосательный рефлекс, аппетит и температура. Моча светлая, кал окрашен, печень и селезенка не увеличены в размерах. Если имеет место физиологическая желтуха, то это неопасное состояние. Билирубин имеет тенденцию к снижению и в норме к концу второй недели приходит в норму. Случаи повышения билирубина, отличающиеся от указанных признаков, не рассматриваются как физиологические.

Патологическая желтуха появляется в первые сутки или после недели жизни и определяется на стопах и ладонях сразу. Темп прироста билирубина значительно выше (больше 85 мкмоль/л в сутки), появляется прямой билирубин (более 34 мкмоль/л). Состояние новорожденного неудовлетворительное, выявляются патологические симптомы. Увеличены печень и селезенка, кал обесцвечен, моча темная. Характерным является то, что желтушное окрашивание через 2 недели (у недоношенных — 3 недели) не имеет тенденции к убыванию («затяжная желтуха»).

Следующие симптомы у ребенка свидетельствуют о токсическом поражении мозга:

• угасает сосательный рефлекс;
• сонливость (новорожденный спит долго, не пробуждаясь на прием пищи);
• напряжение затылочных мышц.

Также симптомы ядерной желтухи новорожденных включают судороги и частичный паралич.

Анализы и диагностика

• Для исследования динамики билирубина при физиологической желтухе в родильном доме применяется чрезкожный билитест, показывающий общее значение желчного пигмента. Если подозревается патологический вариант желтухи, важно определить не только общее значение, но и его фракции (прямой, непрямой), щелочную фосфатазу, трансаминазы, общий белок, гаммаглютамилтранспептидазу.
• Желтушное окрашивание, связанное с незрелостью печени, характеризуется повышением общего билирубина и непрямой фракции.
• У новорожденных со стабильным повышением билирубина, которое продолжается 3-4 недели, необходимо провести тест на галактоземию.
• При подозрении на гемолиз определяют количество эритроцитов, микроциты, гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты. Также определяется группа крови и резус-фактор мать-дитя, что позволяет установить гемолитическую болезнь у новорожденного.
• При наличии в семье желтухи, обусловленных дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, определяют уровень данного фермента.
• Обследование на наличие сепсиса (бактериологическое исследование крови).
• При подозрении на гипотиреоз нужно исследовать тиреоидные гормоны.
• Выполняется УЗИ желчевыводящих путей и печени.
• Лекарственный гемолиз — повышение общего количества и непрямой фракции, также снижается уровень гемоглобина.
• Желтушность от материнского молока — молоке матери обнаруживают повышенное содержание прегнан-3- альфа и жирных кислот.

Все эти обследования необходимы, поскольку проводится дифференциальная диагностика желтух. Например, атрезия желчевыводящих путей проявляется механической желтухой и при этом повышается прямой билирубин. Дифдиагностика помогает заподозрить этот вид желтухи, а подтверждает диагноз УЗИ. Характерный признак механической желтухи, которая появляется на 2-3-й неделе — увеличение печени, желтовато-зеленоватый оттенок кожи, обесцвечивание кала.

Лечение желтухи новорожденного

Детям с физиологической желтухой не проводится специальное лечение, но важно выпаивание новорожденного и грудное скармливание. Грудное молоко обладает желчегонным эффектом и это лучшее средство для созревания ферментной системы. Грудное вскармливание не менее 8-12 раз (часто и долго, как хочет новорожденный) помогает быстро преодолеть желтуху. Важно обеспечить организм необходимым количеством калорий. Также для новорожденных большую роль играет поддержание температуры тела.

Врач Евгений Комаровский считает, что физиологическую желтуху лечить не нужно, если состояние малыша не изменилось, он хорошо сосет, спит и бодрствует. Даже затяжная желтуха пройдет к месяцу. Если же такой тенденции нет, то прежде, чем назначать лечение, нужно обследовать малыша и исключить патологию развития желчных путей, печени, щитовидной железы и другие состояния, которые сопровождаются желтушным окрашиванием кожи.

Основным способом лечения выраженной физиологической желтухи является фототерапия (в обычном режиме или в интенсивном). При желтухе новорожденных фототерапия является эффективным методом снижения уровня желчного пигмента. Своевременно начатая и правильно проводимая она снижает необходимость в переливании крови и риск осложнений желтухи. Фототерапию начинают проводить в родильном доме с помощью ламп. Фотолампа, которую можно купить или взять на прокат, также применение фотоматрасов и фотоодеял, позволяет продолжать лечение в домашних условиях.

Лампа излучает световую энергию в пределах 450-470 нм, под действием которой изменяется структура и свойства непрямого билирубина (превращается в фотобилирубин, который потом выводится печенью в желчь и кишечник). В лампах любой конструкции отсутствует коротковолновый ультрафиолетовый диапазон. Чем меньше вес ребенка при рождении, тем при более низких показателях непрямого билирубина начинают проведение процедуры. При наличии факторов риска или ухудшении состояния новорожденного фототерапия тоже проводится при более низком уровне желчного пигмента в крови.

Частота и длительность фотолечения определяется врачом. Продолжительность зависит от веса и уровня билирубина. Рекомендует использовать лампу по несколько часов в день. Наиболее часто применяются прерывистые схемы — чередование облучения в течение 2-х часов с последующим перерывом в 2 часа. Курсовая продолжительность светолечения 96 часов.

При процедуре должны соблюдаться следующие условия:

• Создать комфортную температуру в комнате или в инкубаторе.
• Использовать во время сна, закрыв глаза повязкой или очками.
• Ребенок должен быть раздетым, что повышает эффект.
• Лампу размещают на расстоянии 50-60 см от малыша.
• Каждый час менять положение тела.
• Следить за температурой ребенка и поддерживать ее на уровне 36,5-37,30 С.
• Следить за потреблением жидкости — суточный объем должен превышать потребность на 10-15%, поскольку при лечении происходит потеря жидкости.
• Продолжать грудное вскармливание и увеличить количество прикладываний к груди.
• Взвешивать новорожденного раз в день.
• Определять билирубин через каждые 12 часов.

В ходе лечения стул может быть жидким и приобретать желтый цвет, что является нормой и не требует лечения. В процессе лечения часто появляется сухость кожи и шелушение. Фототерапия прекращается при устойчивом снижении билирубина и отсутствии факторов риска.

Лечения при патологической желтухе зависит от причины. В случае выраженной гипербилирубинемии и тяжелом состоянии назначаются ко-карбоксилаза, витамины В, аскорбиновая кислота, 5-процентная глюкоза.

Дело в том, что глюкоза является энергетическим материалом для организма, в котором он очень нуждается в это время. Малышу при этом состоянии нужно до 100 мл 5% глюкозы.

В лечении конъюгационных желтух могут применяться:

• Препараты, связывающие билирубин и уменьшающие его абсорбцию в кишечнике — Активированный уголь, Энтеросгель, Холестирамин.
• Пробиотики.
• Препараты для профилактики гипогликемии (глюкоза) и ацидоза (капельницы раствора бикарбоната натрия).
• Профилактика сгущения желчи: препарат Хофитол (экстракт листьев артишока). Оказывает желчегонное действие новорожденным дают 5 капель трижды в день. Гомеопатический препарат Галстена защищает печень, оказывает желчегонное действие, уменьшает внутрипеченочный холестаз, улучшает функцию желчевыводящих путей. Новорожденным назначают по 1 капле трижды в день до кормления. Капли разводят в чайной ложке грудного молока.
• Показано применение Гепатосола (экстракт травы солянки холмовой). Оптимизирует функцию печени при гипербилирубинемии. Можно принимать с рождения. Как давать препарат? Дают 1/10 часть мерной ложки трижды в день. Длительность курса определяет врач (обычно 1-3 месяца).
• Элькар (активное вещество L-карнитин) — препарат корректирует метаболические процессы. Карнитин переносит жирные кислоты в митохондрии. При патологической гипербилирубинемии в комплекс лечения (инфузии глюкозы, эссенциале, прием метионина, витаминов В2, Е, фенобарбитала) вводится Элькар 50-150 мг на кг веса. Дозу делят на 2-3 приема. Курс составляет 14-28 дней. Применение препарата ускоряет регресс желтухи и снижение непрямого билирубина. Доказана эффективность Элькара в выхаживании недоношенных детей и малышей с последствиями травмы. Он повышает устойчивость нервной ткани к гипоксии и интоксикации, угнетает образование кетокислот и степень лактат-ацидоза.

Повышение щелочной фосфатазы в крови свидетельствует о холестазе. У детей кроме незрелости ферментативной системы, может отмечаться и незрелость экскреторной системы (выделение желчи), что способствует ее застою (холестаз). В таких случаях показаны препараты урсодезоксихолевой кислоты Урсосан или Урсофальк, которые влияют на все звенья патогенеза желтухи. Эти препараты безопасны и могут назначаться с рождения. Суспензия Урсофальк удобна для новорожденных. Инструкция по применению указывает, что препарат уменьшает уровень токсичных желчных кислот, которые образуются при холестазе.

Неонатальный холестаз является показанием к приему этих препаратов. Отзывы о препарате положительные — отмечается удобство применения суспензии и эффективность. Через 2-3 недели приема уменьшается выраженность холестаза — уменьшается щелочная фосфатаза, билирубин и уровень ферментов печени. При лечении гемолитической желтухи применяется плазмаферез, гемосорбция и переливание крови. При гемолитической болезни грудное вскармливание не разрешается.

Доктора

Лекарства

Желчегонные препараты и гепатопротекторы: Хофитол, Галстена, Гепатосол, Урсофальк.

Процедуры и операции

При неэффективности фототерапии делают заменное переливание крови. Показания к этой процедуре:

• Развитие симптомов билирубиновой энцефалопатии (заменное переливание проводят независимо от показателей билирубина).
• Резус конфликт и развитие гемолитической болезни.

При гемолитической болезни используется эритромасса не более 72 часов хранения. Заменное переливание крови — небезопасная процедура, поэтому проводится только после фототерапии и по строгим показаниям. Механическая желтуха является показанием к хирургическому вмешательству.

Диета

Лучшая диета при физиологической желтухе — частое грудное вскармливание. Холестаз у детей раннего возраста повышает потребность в энергии и нутриентах почти вдвое. Дети грудного возраста с холестазом требуют более частого прикладывания к груди, добавления к рациону лечебных смесей со среднецепочечными триглицеридами при сохранении грудного вскармливания.

Профилактика

Предотвратить желтуху нельзя. В некотором роде можно уменьшить ее проявления, если беременная:

• ведет здоровый образ жизни;
• правильно питается;
• не имеет вредных привычек;
• не принимает медикаментов без назначения врача;
• избегает вирусных заболеваний.

При появлении физиологического желтушного окрашивания кожи важно не прекращать грудное вскармливание. Если ребенок получает смеси, то первую неделю он должен получать 60 мл каждые 2–3 часа. Нужно следить за стулом — он должен быть регулярным, поскольку при запорах билирубин медленно выводится из организма.

Последствия и осложнения

• сонливость;
• вялость сосания;
• рвота;
• формирование гепатобилиарной патологии (при длительной гипербилирубинемии и холестазе).

Серьезные последствия желтухи у новорожденных отмечаются со стороны центральной нервной системы:

• билирубиновая энцефалопатия;
• ядерная желтуха, которая рассматривается как необратимое поражение ЦНС.

Прогноз

Физиологическая форма желтухи имеет доброкачественное течение: к концу первой недели повышается активность ферментов печени и при правильном уходе (грудное вскармливание, выпаивание, создание комфортной температуры среды) уровень желчного пигмента постепенно снижается, доходя до нормы к концу второй недели. При отягчающих обстоятельствах (перенесенная гипоксия, недоношенность, наследственная недостаточность ферментных систем, применение витамина К, сульфаниламидов, НПВС, цефалоспоринов, левомицетина) уровень билирубина повышается до опасных цифр. В этом случае возможны осложнения и сам процесс лечения затягивается на несколько месяцев.

Список источников

• Волянюк Е.В., Кузнецова А. В. Тактика педиатра при неонатальной желтухе // Казанская государственная медицинская академия. Практическая медицина. - 2009. - №7 (39). - С.13-15.
• Абрамченко В. В., Шабалов Н. П. Клиническая перинатология. Петрозаводск: ООО «Издательство Интел Тех», 2004. 424 с.
• Амзаракова Т.Ф., Душинина А.К. Выявление факторов риска затяжного течения неонатальных желтух // В мире научных открытий. – 2010. - №4 (10). - Часть 9. - С.95-97.
• Анастасевич Л.А., Симонова Л. В. Желтухи у новорожденных // Лечащий врач. - 2006. - № 10. - С.66-71.
• Коровина Н. А., Заплатников А.Л., Горяйнова А.Н. и др. Неонатальные желтухи. - М.: 2004. - 69 с.

Комментарии