Токсоплазмоз

Общие сведения

Что такое токсоплазмоз и как он проявляется? Токсоплазмоз — это широко распространённое паразитарное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений преимущественно с латентным/хроническим течением и вариабельностью процесса: от бессимптомного здорового носительства до тяжелых, часто с летальным исходом форм болезни (Википедия).

У иммунокомпетентных лиц токсоплазмоз протекает чаще всего без субъективных проявлений и существенного влияния на качество жизни не оказывает. В случаях наличия иммунодефицита (иммунного дисбаланса) заболевание может протекать с выраженными признаками интоксикации, поражением нервной системы, гепатолиенальным синдромом, лимфаденитом, поражением других органов и систем (мышц, глаз, миокарда) различной степени выраженности, включая возможность летального исхода.

Актуальность проблемы токсоплазмоза обусловлена чрезвычайно высоким уровнем инфицированности человеческой популяции паразитом Toxoplasma gondii, показатели которой варьируют в зависимости от возраста: 7-20 лет (10-37%), 50-60 лет (60-80%). В России показатель инфицированности населения составляет в среднем 25%, варьируя в пределах 10–40%. При этом, показатели инфицированности жителей сельской местности выше, чем у городского населения и значительно выше в регионах (странах) с теплым климатом, а также среди лиц группы риска — профессиональных групп людей, имеющих контакт с источниками токсоплазмозной инфекции (ветеринарные работники, животноводы, рабочие мясокомбинатов/звероводческих ферм). Инфицированность женщин достоверно выше, чем мужчин в 2–3 раза.

Возбудитель токсоплазмоза (токсоплазма) встречается повсеместно (в странах с разными климатогеографическими условиями на всех материках). То есть, в отличии от других видов зооантропонозов токсоплазмоз не имеет строго очерченного ареала, а способность токсоплазм поражать большое количество видов домашних/диких животных (кошки, птицы, грызуны, домашний скот, дикие животные), которые обитают в разных ландшафтных зонах, способствует широкой инфицированности населения различных стран. Также особенностью возбудителя является возможность токсоплазм длительно персистировать в различных органах/тканях и простые пути передачи и распространения инфекции. До настоящего времени нет данных о соотношении инфицированных и заболевших как среди взрослых, так и среди детей.

При токсоплазмозе гонди ведущей формой инфекционного процесса является бессимптомное носительство. У лиц с хорошей иммунорезистентностью заболевание редко проявляется типичными манифестными формами. В большинстве случаев (95-99%) заболевание имеет бессимптомное течение и часто остается недиагностированным из-за отсутствия специфических патогномоничных признаков.

Достаточно редко токсоплазмоз гонди имеет субклиническое течение, которое обычно выявляется случайно. Случаи заболевания с выраженным клиническим течением как у детей, так и у взрослых развиваются преимущественно на фоне выраженного снижения иммунорезистентности, например, в условиях Т-клеточного иммунодефицита (у пациентов с ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразованиями, при пересадке органов), формируя тяжело протекающую патологию с риском летального исхода. Однако, достоверных данных о точном соотношении заболевших и инфицированных лиц (имеющих антитела к токсоплазме) до настоящего времени как среди детей, так и взрослых нет.

Преимущественно бессимптомное течение приобретенного токсоплазмоза у взрослых не позволяет своевременно выявить заражение пациента, оценить степень риска развития патологии и своевременно провести адекватное лечение. Латентное/хроническое течение заболевания со стадиями ремиссии/обострения опасно его способностью к активации аутоиммунного процесса и мутагенным эффектом в инфицированном T. Gondii организме.

Особенно большую опасность токсоплазмоз представляет для женщин в период беременности. Токсоплазмоз является одним из заболеваний, входящих в группу TORCH-инфекции (герпес, токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуха), которые представляют серьезную опасность для внутриутробного развития плода, проявляющуюся риском самопроизвольного аборта и развития врожденных пороков у ребенка (глухота, слепота, гидроцефалия, микроцефалия, хореоретинит, судорожный синдром), что приводит к трудностям в обучении и умственному отставанию ребенка от сверстников.

Патогенез

Токсоплазма через входные ворота (в основном желудочно-кишечный тракт, редко через поврежденные слизистые оболочки/кожные покровы) проникает с пищей, содержащей псевдоцисты/ооцисты в нижние отделы тонкого кишечника, где под действием пищеварительных ферментов происходит растворение защитных оболочек возбудителя и паразиты высвобождаясь, начинают размножаться в клетках эпителия кишечника, что приводит к быстрому формированию очагов некроза слизистой и последующей гибели клеток. Далее токсоплазмы фагоцитируются макрофагами, однако фагоцитоз зачастую остается незавершенным, что позволяет возбудителю уклоняться от иммунного надзора и формирует условия для персистенции инвазии.

Затем токсоплазмы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, где интенсивно размножаются, вызывая развитие лимфаденита. Преодолевая лимфатический барьер, возбудитель гематогенно/лимфогенно проникает в клетки-мишени различных органах системы мононуклеарных фагоцитов (селезенка, печень, лимфатические узлы), клетки миокарда, нервной системы, оболочки глаз, скелетных мышц. Токсоплазмы обладают специфическим цитопатогенным действием на клетку, что и способствует образованию воспалительных гранулем в местах их внедрения, где позже развивается фиброз и некроз тканей, на месте которых образуются характерные для токсоплазмоза кальцификаты (выпадение известковых солей).

При адекватном иммунном ответе размножение токсоплазм в организме приостанавливается и в крови появляются специфические антитела, усиливается выработка интерферона и цитокинов (ИЛ-2, 12, 15). При этом, большая часть тахизоитов погибают (до 90%), а оставшаяся часть, проникнув в клетки, преобразуется в брадизоиты с формированием псевдоцист. То есть, формирование в организме специфического иммунитета достаточно быстро приводит к прекращению процесса диссеминации токсоплазм (затуханию острой фазы) и перехода заболевания в хронический процесс, протекающий в большинстве случаев латентно. Обострению болезни способствуют различные неблагоприятные факторы, воздействующие на организм с хронической токсоплазменной инвазией. При этом, происходит разрушение псевдоцист, трансформация брадизоитов в тахизоиты, которые начинают активно размножаются в клетках лимфоидной и нервной ткани, печени, селезенке, сосудистой оболочки глаз, мышце сердца, тканях мозга, что сопровождается серологическими сдвигами.

В случае попадания возбудителя через поврежденные слизистые/кожные покровы, при пересадке органов, при переливании инфицированной крови лицам с выраженным иммунодефицитом и в случае внутриутробного заражения ребенка происходит генерализация процесса.

Цисты в отличие от трофозоитов, которые могут циркулировать в кровотоке, фиксированы в клетках и чрезвычайно устойчивы к факторам иммунной защиты и действию медикаментозных средств.

В большинстве случаев процесс инфицирования и паразитемии клинически слабо выражены. Лишь 10% инфицированных токсоплазмоз гонди проявляется признаками общего инфекционного синдрома: локальный лимфаденит, головная боль, легкий миозит, лихорадка. У подавляющего числа инфицированных формируется сразу латентная инфекция, которая проявляется гиперсенсибилизацией замедленного типа и образованием специфических антител.

Классификация

В основе классификации лежат несколько факторов, среди которых выделяют по способу инфицирования приобретенный и врожденный токсоплазмоз.

По течению и клиническим проявлениям:

• Первично-латентная форма.
• Острый токсоплазмоз.
• Выраженная/стертая первично-хроническая форма.
• Выраженная/стертая вторично-хроническая форма.
• Вторично-латентная форма (с отсутствием/наличием резидуальных явлений).

Причины

Возбудитель токсоплазмоза Тoxoplasma gondii — облигатный внутриклеточный паразит, существует в формах: тахизоиты, брадизоиты и ооцисты. Тахизоиты представляют активную форму, напоминают по форме полумесяц размер которых составляет 4-7 х 2 мкм, имеющие закругленный задний конец (фото ниже). Имеет покрытое трёхмембранной пелликулой тело и гомогенную с мелкими гранулами цитоплазму. Подвижны: тип движения скользящий, а при внедрении в клетки – вращательный. Размножаются путем продольного деления токсоплазм. После проникновения в клетки и их разрушения токсоплазмы высвобождаются и процесс снова повторяется.

Тахизоиты высокочувствительны к действию физических, термических и химических агентов. Так, при нагревании до 50°С инактивируются в течение 10 минут, при действии УФО погибают через 5-10 минут, чувствительны к высушиванию, быстро разрушаются под воздействием фенола, спирта, хлорной кислоты, 2-хлорамина, однако устойчивы к низкой температуре.

Тахизоиты при качественном иммунном ответе трансформируются в брадизоиты, являющиеся основной формой существования возбудителя в организме промежуточного хозяина. Это внутриклеточные паразиты, имеющие удлиненную форму тела и ядро, смещенное к заднему концу. Брадизоиты в стадии относительного покоя, окруженные общей оболочкой, называются тканевыми цистами (псевдоцистами).

Ооцисты образуются в результате полового размножения, происходящего в эпителии кишечника исключительно семейства кошачьих домашних и диких видов кошек, являющихся окончательным хозяином. Имеют овальную форму 9-11 х 8-15 мкм. Размножение происходит путем шизогонии с образованием мерозоитов из части которых в организме основного хозяина образуются микрогаметы (мужские половые клетки) и макрогаметы (женские клетки), которые в результате слияния формируют незрелые ооцисты, окруженные оболочкой. Созревание происходит во внешней среде на протяжении 2-4 дней при температуре от 4 до 37 °С, доступе кислорода и достаточной влажности. Кошка выделяет с фекалиями ооцисты уже на 3-4-й день после заражения. Ооцисты могут быть инфекционно опасными при нахождении во влажной земле на протяжении года, но быстро разрушаются воздействии сухого тепла и при кипячении.

Жизненный цикл токсоплазм включает два этапа:

• Бесполое размножение протекает в организме любого теплокровного животного. Спорозоиты, освобождаясь в тонком кишечнике трансформируются в тахизоиты, которые начинают быстро делиться и размножаться, поражая различные клетки. Качественный иммунный ответ этот процесс замедляет и заболевание принимает хроническое течение, при котором в тканях образуются цисты, содержащие брадизоиты.
• Половое размножение с образованием ооцисты происходит исключительно в организме животных семейства кошачьих, являющихся окончательным хозяином возбудителя. После того, как содержащиеся в сыром мясе тканевые цисты или находящиеся в фекалиях кошек ооцисты проглатываются кошкой, жизнеспособные возбудители высвобождаются и, внедряясь в клетки кишечника животного, интенсивно размножаются. Далее с фекалиями кошки выделяются в окружающую среду множество ооцист на протяжении 7-21 дней, попадая в воду, почву, на предметы обихода, растения, руки. Однако они все еще инфекционно безопасны. Способность к заражению они приобретают лишь через 1-15 дней после дозревания (споруляции) в окружающей среде при температуре от 4 до 37°С. В ооцисте при благоприятных условиях происходит деление зиготы под оболочкой (спорогония), в результате чего образуются две спороцисты, а далее в каждой спороцисте – образуются четыре спорозоита (т. е всего восемь спорозоитов), которые и сохраняются в почве на протяжении нескольких лет.

Ниже схематично представлен жизненный цикл развития токсоплазмы.

Эпидемиология

Основной резервуар и источник инфекции — дикие/домашние кошки и другие кошачьи представители. Основным путем заражения является алиментарный путь, реализуемый за счет употребления пищевых продуктов, загрязненных фекалиями кошек (вода, немытые овощи/фрукты, зелень), употребление сырого/неполностью приготовленного мяса, содержащего цисты и непастеризованного молока.

Заражение может происходить и через непосредственный контакт с кошками и с почвой (сад, балконные растения) через руки, загрязненные ооцистами. Значительно реже токсоплазма передается через кожу (при работе с лабораторным материалом, разделке туш); трансплацентарно (во время беременности, переливание продуктов крови, трансплантации органов).

Существуют как природные, так и синантропные очаги токсоплазмозной инфекции. В природных очагах возбудителя циркулирует преимущественно в цепи жертва – хищник, где окончательным хозяином являются различные представители семейства кошачьих, а в качестве промежуточного хозяина (переносчики токсоплазмоза) – птицы, грызуны и многочисленные млекопитающие животные. Заражение в природных очагах происходит крайне редко в отличие от синантропных очагов, где возбудитель циркулирует у окончательных хозяев — кошек.

Промежуточными хозяевами (переносчики) являются свиньи, куры, овцы, мыши, кролики, воробьи, которые значительно чаще инвазированны токсоплазмами, чем дикие. Основными источниками токсоплазмоза для человека являются домашние животные, среди которых ведущее значение отводится кошке, активно распространяющей во внешней среде ооцисты токсоплазм т.е. с наибольшей вероятностью можно заразиться токсоплазмозом от кошек. Важнейшую роль в заражении людей играют с/х животные, которых могут содержать в мясе цисты токсоплазм. Исследование на токсоплазмоз выявило у животных антитела к Toxoplasma gondii: у кур в 26%, у свиней в 31%, у крупного рогатого скота у 21,5% голов, у овец в 23% у собак в 40%, у домашних взрослых кошек у 80% и бродячих — 39%, что позволяет сделать вывод, что основные переносчики заболевания среди домашних животных — это кошки и собаки.

Факторами риска тяжелого клинического течения являются состояния сниженного иммунитета (ВИЧ инфекция, химиотерапия злокачественных опухолей, иммуносупрессивное лечение после трансплантации органов и др.). Восприимчивость к токсоплазмозу всеобщая. Распространение повсеместное в виде бессимптомного носительства и спорадических случаев заболеваний. Человек, больной токсоплазмозом для окружающих эпидемиологической опасности не представляет, поскольку он является промежуточным хозяином для токсоплазмы, т. е. в его организме возбудитель размножается бесполым путем.

Как правило, при первичной инвазии иммунокомпетентного организма человека инфекционный процесс завершается образованием нестерильного иммунитета, при этом, в организме могут присутствовать возбудитель в виде цист, которые продуцируют антигенные метаболиты, что позволяет поддерживать на протяжении длительного времени высокий уровень гуморального иммунитета. Следует помнить, что цисты в отличие от трофозоитов, которые могут циркулировать в кровотоке, фиксированы в клетках и чрезвычайно устойчивы к факторам иммунной защиты и действию медикаментозных средств.

Длительность инкубационного периода при токсоплазмозе варьирует в пределах 5-21 дней, реже его продолжительность увеличивается до нескольких месяцев, что определяется массивностью инфицирования, уровнем вирулентности токсоплазм и состоянием преморбидного фона (врожденный/приобретенный иммунодефицит и степень его выраженности).

Рассмотрим более подробно вопрос интересующих многих читателей, которые имеют кошек и собак и не представляют свою жизнь без своих любимых питомцев, поскольку многие аспекты вопроса для многих остаются непонятными, а знания о роли животных в передаче токсоплазмоза часто ошибочны. Это приводит, с одной стороны, к недооценке вероятности заражения заболеванием, а с другой стороны, к выраженной «токсоплазмозофобии», проявляющейся в страхе контактирования с домашними животными.

Итак, поскольку кошки переносчики токсоплазмоза, рассмотрим, как передается токсоплазмоз от кошки к человеку? Также коснемся вопроса токсоплазмоза у собак, как проявляется заболевание и риск заражения человека от них.

Прежде всего, кошки заражаются токсоплазмозом, поедая загрязненное цистами токсоплазм сырое мясо животных, мышей или крыс, а также корм, зараженный токсоплазмозом. Основным источником загрязнения цистами токсоплазм являются свободно гуляющие кошки, особенно бездомные. Домашние кошки, кроме мяса, могут заражаться токсоплазмозом через цисты, попадающие в дом с уличной грязью и пылью. У зараженной кошки выделение цист начинается в среднем через десять дней после заражения. Однако важно знать, что вышедшие из кишечника кошки цисты токсоплазм не способны сразу заражать другие организмы. Для этого, цисты должны пройти стадию созревания в среднем от 1-до 5 суток и после этого они приобретают способность к заражению. Отсюда следует очень важный первый вывод: убирая свежие фекалии кошки нельзя заразиться токсоплазмозом, т.е. если вы ежедневно убираете кошачий туалет и смываете следы фекалий с него, то фекалии кошки источником заражения токсоплазмозом стать не могут.

Выделение цист у кошки после заражения продолжается до 21 дня, а затем процесс выделения прекращается, что позволяет сформулировать второй важный вывод: фекалии могут быть источником заражения не у всех кошек, зараженных токсоплазмозом, а только у тех животных, которые недавно заразились. Однако важно помнить, что кошки при каждом новом заражении, которое может произойти, если животное получает периодически сырое мясо или заражается через цисты других животных, может быть в течение некоторого времени заразна для человека. Повторное заражение животного и выделение с фекалиями большого количества ооцист возможно не раньше, чем через 4-6 месяцев.

От больной кошки человек может заразиться только в период подострых/острых клинических проявлений у животного, когда токсоплазмы выделяются наружу при чихании животного, а также содержатся в выделениях из носа/глаз. В это время, можно заразиться через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки при поглаживании животного или ухода за ним. При переходе токсоплазмоза в хроническую/латентную форму биологические выделения животных токсоплазм не содержат, что позволяет сформулировать третий важный вывод: кошки с хроническим токсоплазмозом для хозяев не опасны.

Что касается собак. Симптомы токсоплазмоза у собак в большинстве случаев слабо выраженны и зачастую не замечаются хозяевами. Как может заразиться человек от собаки в острый период заболевания, поскольку в цикле развития токсоплазм собаки являются промежуточным звеном и цист с калом животное не выделяет, что что обуславливает специфику их опасности для человека? Прежде всего, поскольку собаки гуляют ежедневно на улице и большинство из них могут есть пищу и экскременты с земли, реинфекция собак более вероятна, чем домашних кошек. Кроме того, собаки часто во время прогулки ложатся на землю и могут набрать на шерсть цисты токсоплазм, которые она принесет домой на себе и через руки, загрязненные при поглаживании своего питомца, они могут попадать в организм человека. Кроме того, собаки очень любят показывать свою любовь к хозяину, облизывая его руки и даже лицо. В период острого периода токсоплазмы циркулируют по их организму могут содержаться в слюне собаки, проникая в организм человека, а через поврежденную кожу или слизистые оболочки рта, глаз или носа (фото ниже).

Отсюда вытекает четвертый вывод: собаки, в связи с высокой вероятностью уличных загрязнений и повторных заражений являются не менее опасным источником заражения человека токсоплазмозом, чем домашние кошки.

К группе повышенного риска относятся животные с ослабленным иммунитетом, живущие в плохих условиях, часто употребляющие сырое мясо в пищу, и животные, находящиеся на свободном «выгуле». Наиболее часто болеют кошки в возрасте до года и старше 7 лет.

Лечение и симптомы токсоплазмоза у кошек и собак

Токсоплазмоз у кошек и собак может появляться самой различной симптоматикой или ее отсутствием вообще, что зависит от формы заболевания. При латентной форме признаки токсоплазмоза у кошек практически отсутствуют или очень незначительны, и хозяева животных им значения не придают. Чаще всего это незначительные выделения из носа, отсутствие аппетита и небольшое похудение животного, покраснение глаз, кратковременный понос, которые при переходе в хроническую форму исчезают.

При подостром течении заболевания у кошки/кота после инкубационного периода отмечается повышение температуры тела, чихание и покашливание, учащенное тяжелое дыхание, покраснение глаз и наличие гнойных выделений из них. Симптомы токсоплазмоза у кошек при острой форме более выражены: животное часто отказывается от еды, появляются слюнотечение, одышка, мышечная дрожь, выраженное исхудание. При поражении нервной системы отмечаются судороги и расстройство координации.

Как проверить кошку на токсоплазмоз? Исследование домашних животных проводится в ветеринарных лабораториях методом ИФА и ПЦР. У кошек на анализ необходимо сдать кровь и кал, а у собак и других животных – слюна, смывы с носоглотки и кровь.

Симптомы токсоплазмоза у собак аналогичны и также зависят от формы токсоплазмоза: при остром течении животные угнетены, появляются кашель, отмечаются гнойно-слизистые выделения из носа, они отказываются от воды и корма. Нередко возникает понос, рвота, характерно прогрессирующее исхудание. При латентном течении заболевания симптомы могут полностью отсутствовать.

Лечение токсоплазмоза у кошек должен проводить только ветеринарный врач. Для лечения токсоплазмоза у кошек назначаются средства для подавления развития ооцист, антибиотики, противовоспалительные препараты и симптоматические средства. Проводить лечение животного самостоятельно не рекомендуется. Лечение и симптомы токсоплазмоза у собак аналогичны.

Как же минимизировать риск заражения токсоплазмозной инфекцией, не лишая себя и членов своей семьи радости и удовольствия общения с животными? Для этого необходимо выполнять несколько важных правил и требований:

• Исключите из рациона питания животных сырое мясо, отдавая предпочтение сухому корму.
• Ограничьте по возможности «прогулки» кошки на улице.
• Следите за их самочувствием.
• Убирайте лоток кошки в резиновых перчатках и как можно чаще (как минимум ежедневно) и дезинфицируйте его горячей водой или используйте дезинфектанты и очистители для кошачьих лотков. Также периодически дезинфицируйте посуду и подстилку кошки.
• После каждого общения с кошкой/собакой тщательно мойте руки.
• Отучайте собаку лизать вас, а если собака облизала ваши руки/лицо немедленно смойте слюну.
• При наличии в семье лиц из группы риска (беременные, грудные дети) не обзаводитесь новыми животными и особенно не подбирайте бездомных котят и кошек.

Такая разумная предосторожность позволит вам обезопасить всех членов семьи от заражения токсоплазмозом и не отказывать им в общении с животными.

Симптомы токсоплазмоза у человека

Приобретенный токсоплазмоз

Клинические признаки токсоплазмоза у человека зависят от вида инвазивной формы токсоплазм, патогенности штамма, источника заражения, интенсивности инвазии и состояния иммунной системы. Как уже отмечалось, первичное инфицирование токсоплазмой в 95-99% случаев приводит к выработке антител и формированию нестерильного иммунитета. Клинические проявления заболевания отсутствуют. Это состояние именуется первично-латентным токсоплазмозом и определить его удается лишь при серологическом обследовании.

Как правило, такие лица в каком-либо терапевтическом лечении не нуждаются. У 1-3% инфицированных людей с выраженным снижением иммунитета может развиваться первично-хроническая форма токсоплазмоза и значительно реже — острая форма токсоплазмоза (0,002% случаев). В большинстве случаев трансформация первично-латентного токсоплазмоза в эти клинические формы происходит под влиянием негативных факторов (ВИЧ-инфекция, острые инфекционные заболевания, длительный прием цитостатических препаратов/глюкокортикостероидов, беременность, хронический психоэмоциональный стресс и др.).

Острый токсоплазмоз — как проявляется?

Если заболевание развивается непосредственно в результате первичного инфицирования, то для него характерно острое начало с выраженной интоксикацией, лихорадкой и поражением ЦНС, протекающего по типу менингоэнцефалита (менингита). Характерны рвота, сильная головная боль, судороги, менингеальный синдром, гемиплегии/моноплегии, неврит зрительных нервов. Пациенты жалуются на чувство ломоты, суставные/мышечные боли. Внутрикожная аллергическая проба и серологические реакции в начале болезни отрицательные. Антитела класса IgМ в острый период заболевания появляются на первой неделе (3-5 сутки), а максимальной концентрации достигают через 3 недели.

У больных нарушен сон, отмечается заторможенность, возможны галлюцинации. У 10-12% пациентов может развиваться генерализованная лимфаденопатия. У части пациентов на 4-7-й день появляется распространенная по всему телу макулезная сыпь и развивается гепатолиенальный синдром. На 4-5-й неделе болезни — высокий риск развития миокардита. Заболевание имеет тяжелое течение и может привести к летальному исходу.

Первично/вторично-хронический токсоплазмоз: симптомы

Клинические признаки этих форм заболевания сходны. Характерно постепенное начало. Пациенты жалуются на плохой аппетит, общую слабость, нарушение сна, адинамию, снижение интереса к окружающему и памяти. Наиболее специфическим признаком хронического токсоплазмоза является длительно сохраняющийся субфебрилитет с незначительными колебаниями температуры, который не поддается стандартным средствам терапии, умеренная интоксикация и астения.

Второй по частоте встречаемости признак хронического токсоплазмоза — увеличение затылочных, шейных, паховых и подмышечных лимфоузлов. Характерны жалобы на боли в бедренных, икроножных, поясничных мышцах, боли в области сердца, сердцебиение. У большинства пациентов на ЭКГ выявляются характерные для миокардиодистрофии изменения, возможно развитие миокардита. Поражение ЦНС (токсоплазмоз головного мозга) протекает преимущественно в форме базального арахноидита с развитием церебральной гипертензии, вегетососудистых нарушений, диэнцефального синдрома, реже — эпилептиформные припадки.

Часто одним из проявлений заболевания является гепатомегалия и поражения глаз в виде увеитов и хориоретинитов. Симптомы токсоплазмоза у женщин могут дополнительно проявляться специфическими гинекологическими воспалительными заболеваниями — токсоплазменные аднекситы (сальпингоофориты) на фоне которых могут формироваться нарушения менструального цикла и первичное/вторичное бесплодие.

Хронический токсоплазмоз протекает волнообразно с периодами обострения и кратковременной ремиссии во время которых стихают клинические проявления, а работоспособность пациентов улучшается. Следует отметить, что при хронической форме токсоплазмоза изолированного поражения одного органа/системы не бывает, речь может идти только о преимущественном органном/системном поражении (токсоплазмоз мозга, токсоплазмоз глаз и др.) различной степени выраженности, развивающегося на фоне общего процесса.

Ниже представлено фото симптомов токсоплазмоза у человека с адекватным иммунным ответом.

Врожденный токсоплазмоз

Встречается относительно редко и может протекать в латентной, острой и хронической форме. Из врожденных форм на латентное (субклиническое) течение приходится 26%, а на клинически выраженное течение токсоплазмоза 13%. Заболевание может проявляться как на первом году жизни детей, так и в позднем периоде. При инфицировании в женщины в первом триместре беременности в 15-20% развивается острый врожденный токсоплазмоз, протекающий в тяжелой форме с генерализацией инфекции, проявлениями интерстициальной пневмонии, энцефалита, желтухи, экзантемы. Характерным симптомокомплексом врожденного токсоплазмоза являются хориоретинит, энцефалит, экзантема и наличие кальцификатов в тканях головного мозга. При острой форме заболевание часто быстро прогрессирует и может закончиться в первые недели жизни ребенка летальным исходом.

В большинстве случаев острый процесс при врожденном токсоплазмозе стихает и развивается вторично-хроническая форма, протекающая с общими инфекционными симптомами и характерным поражением ЦНС (токсоплазмоз головного мозга): отставание в умственном развитии, эпилептиформные припадки, гидро/микроцефалия, хориоретинит, параличи, парезы. При инфицировании в третьем триместре беременности формируются преимущественно первично-хронический или латентный токсоплазмоз, не вызывающие у детей задержку нервно-психического развития и не угрожающие жизни ребенка.

Анализы и диагностика

Диагностика заболевания базируется на основании идентификации этиологического фактора (эпидемиологического анализа), клинической симптоматики и результатов лабораторных данных и инструментальных исследований (обследование глазного дна, КТ, МРТ головного мозга). При этом, решающее значение имеют лабораторные данные, основанные на оценке специфического иммунитета.

Лабораторная диагностика заболевания включает комплекс тестов:

• Прямых методов, направленных на выявление возбудителя, антигенов или ДНК возбудителя (паразитологический метод, РИФ, ПЦР).
• Непрямых методов (серологических) с целью выявления у пациента специфических антител классов IgM, IgA, IgG (метод ИФА) и Line-blot (выявление антител к белкам токсоплазмы в иммуноблоте) для подтверждения специфичности инфекционного процесса и установления его фазы.

Для первой линии диагностики и анализа на токсоплазмоз используется метод ИФА. Обнаружение антител на токсоплазмоз IgМ класса, которые являются биомаркером острой фазы токсоплазмоза, позволяет дифференцировать активно протекающую инфекцию от латентного течения (антитела на токсоплазмоз IgM класса можно обнаружить практически с первой недели заболевания после инфицирования), т.е. их наличие свидетельствует о недавнем заражении. Максимальная концентрация IgM в крови достигается через 1 месяц и через 6–9 месяцев они исчезают, однако могут сохраняться длительно от момента заражения (в течение многих месяцев/лет).

Антитела к T. gondii класса IgА можно обнаружить через 2-3 недели после момента заражения, их максимальная концентрация достигается через месяц и через 6 месяцев в 90% случаев они исчезают. Их концентрация также может возрастать при реактивации токсоплазменной инфекции. То есть, наличие IgА свидетельствует об активно протекающем процессе и позволяет диагностировать подострое течение, а также рецидив заболевания.

Антитела класса g к токсоплазме. Их максимальная концентрация определяется через 2-3 месяца от момента заражения и сохраняются в крови на протяжении всей жизни. Токсоплазмоз IgG положительный — что это значит? Если в анализе указан toxoplasma gondii IgG положительный, это свидетельствует о перенесенном ранее инфицировании токсоплазмами и не является показателем активности инфекционного процесса. При этом, уровень IgG антител во время прогрессирования инфекции нарастает. Тест на IgG наряду с анализом на IgM может быть использован для подтверждения присутствия у пациента острого процесса или прошедшего инфицирования. Подтверждением наличие острой инфекции будет нарастание титров антител в 4 и более раз.

Если у беременной токсоплазма igg антитела обнаружены — что это значит? Их наличие в крови, независимо от высоты уровня/титра не свидетельствует об угрозе для плода и ребенка. Для беременных более важным является выявление времени заражения, то есть, важно исключить первичную инфекцию, для чего определяется индекс авидности (сила связи антител с соответствующими антигенами). Если антитела с низкой авидностью — это свидетельствует об острой фазе заболевания; если антитела с высокой авидностью — это свидетельствует, что инвазия произошла более 20 недель назад. Как диагностировать активность инфекции? Для закрытия вопроса об активности токсоплазмоза необходимо определить наличие антител в крови классов IgM и IgA. Также необходимо исследовать кровь/мочу на наличие ДНК токсоплазм методом ПЦР.

Диагностика и анализ на токсоплазмоз у новорожденных детей

Ведущую роль при постановке диагноза токсоплазмоза у новорожденных имеет определение токсоплазмоз IgM антител, поскольку специфические IgG могут передаваться от матери плоду. Высокая чувствительность метода позволяет диагностировать у младенцев ранние стадии токсоплазмоза, что чрезвычайно важно для новорожденных, у которых уровень антител в крови очень низкий.

Алгоритм диагностики токсоплазмоза

Анализ крови на токсоплазмоз, расшифровка результатов.

Как сдать анализ на токсоплазмоз у человека?

Комплексная диагностика токсоплазмоза проводится во многих лабораториях, например Инвитро. Материалом для обследования является моча и кровь из вены. Как сдавать и какие требования необходимо соблюдать? Специальная подготовка к сдаче анализов на токсоплазмоз не требуется, однако, перед забором мочи рекомендуется не мочится 1,5-2 часа. Сдавать мочу женщинам необходимо до наступления месячных или через 3-5 дней после их окончания. Цена анализа на токсоплазмоз в Инвитро варьирует в зависимости от вида анализа: Anti-Toxo-IgG —570 рублей; Anti-Toxo-IgM — 735 рублей; anti-Toxo-IgG avidity (авидность) — 1020 рублей; определение ДНК токсоплазмы в сыворотке крови — 530 рублей.

Лечение токсоплазмоза у человека

Лечение токсоплазмоза у взрослых с острой/подострой формой проводится в условиях специализированного стационара. Госпитализация осуществляется в стационар соответствующего профиля (инфекционный, детский, неврологический, акушерско-гинекологический, офтальмологический), что обусловлено спецификой органной патологии, обследования и необходимостью проведения дополнительного специального лечения. Режим пациента с учетом клинической формы. Выбор лечения определяется характером и формой течения заболевания, выраженностью симптомов и преобладающих органно-системных поражений, тяжестью течения, отсутствием/наличием осложнений. Обязательному лечению подлежат пациенты с острой и подострой формой токсоплазмоза.

Этиотропная терапия для иммунокомпетентных пациентов включает назначение препаратов группы пириметаминов: Пириметамин и Сульфадиазин на протяжении 3-х недель. Эффективно назначение комбинированных препаратов: Фансидар (Сульфадоксин + Пириметамин) и Бисептол (Сульфаметоксазол + Триметоприм) курсами из 2-3 циклов, между которыми назначается фолиевая кислота. При непереносимости препаратов этой группы назначается антибиотик Ровамицин, который обладает высокой эффективностью и хорошо переносится пациентами, что позволяют использовать его для лечения токсоплазмоза пациентов всех возрастных групп.

Для лечения токсоплазмоза у взрослых (женщин детей и у мужчин) с иммуноскомпрометированной системой, наряду с этиотропной терапией, используются иммунотропные средства: Витамедин-М, Циклоферон, Ликопид и синтетические аналоги натуральных гормонов тимуса телят: Тималин, Тимоген, Тактивин, Декарис. В комплексной терапии широко применяются препараты системной энзимотерапии — Флогэнзим и Вобэнзим. С целью поддержания микробиоценоза кишечника назначаются про- и пребиотики.

Как лечить токсоплазмоз во время беременности?

Лечение у женщин с острым токсоплазмозом в первый триместр беременности начинается с назначения Спирамицина с целью снижения риска инфицирования плода. Спирамицин назначается до момента регистрации или исключения инфицированности плода в конце 1-го триместра. Также эффективно назначение специфического человеческого иммуноглобулина против токсоплазм. Если передачи токсоплазмозной инфекции плоду не произошло продолжают лечение Спирамицином. Если плод инфицирован в течение II и II триместров назначается сочетанно Пириметамин с Сульфадиазином и Лейковорином. Может назначаться и Ровамицин — антибиотик, который разрешён для применения во время беременности. У беременных с острым токсоплазмозом при инаппарантным течении хороший эффект отмечается при комплексном назначении Фансидара с препаратами-иммуномодуляторами (Полиоксидоний, Галавит). Применение Пириметамина в течение 1-го триместра запрещается, поскольку он является сильным тератогенном. Как вылечить новорожденного ребенка? Лечение пренатально зараженных новорожденных детей проводится Пириметамином и Сульфадиазином в течение 1 года. Также можно использовать Лейковорин совместно с Пириметамином.

Достаточно часто в информационном пространстве (форум в интернет по теме токсоплазмоза) можно найти рекомендации по лечению народными средствами, используя различные травяные сборы, хрен, тыквенные семечки чеснок и др. Следует предостеречь пациентов, что лечение народными средствами без обращения к врачам может иметь негативные последствия, особенно при острой и подострой форме заболевания. Следует помнить, что лечение и симптомы токсоплазмоза у взрослых (схемы назначения препаратов, дозы, длительность курсов лечения и др.) варьируют в широком диапазоне и лучше следовать рекомендациям специализированных медицинских учреждений, например, центра токсоплазмоза при Боткинской больнице в Москве (официальный сайт центра токсоплазмоза при Боткинской больнице —https://botkinmoscow.ru/info/otdel/gorodskoy-tsentr-po-toksoplazmozu).

Доктора

Лекарства

• Противопротозойные препараты (Пириметамин, Сульфадиазин, Фансидар, Бисептол).
• Антибиотики (Ровамицин, Спирамицин).
• Иммунотропные средства (Витамедин-М, Циклоферон, Ликопид, Тималин, Тимоген, Тактивин, Декарис).
• Ферментативные препараты (Флогэнзим и Вобэнзим).
• Витамины (Фолиевая кислота).

Процедуры и операции

Отсутствуют.

Токсоплазмоз у детей

При приобретенном токсоплазмозе лечение и симптомы токсоплазмоза у детей принципиально не отличаются от симптоматики и лечения взрослых. Подавляющее число случаев первичного заражения токсоплазмозной инфекцией приходится на детский и юношеский возраст, заболевание манифестирует различными клиническими формами. Однако, у детей более часто регистрируются острые формы токсоплазмоза, что объясняется низкой иммунологической зрелостью детского организма. Симптомы токсоплазмоза у ребенка проявляются преимущественно общеинфекционным синдромом (слабость, субфебрилитет), реже — развитием гепатита и миокардита.

Врожденный токсоплазмоз у детей далеко не всегда сразу после рождения манифестирует различными формами болезни. Во многих случаях дети рождаются или здоровые, или с незначительными проявлениями токсоплазмоза, которые через долгое время (месяцы/годы) могут манифестировать поздними проявлениями симптомов. Общепризнанным является факт, что степень выраженности проявлений токсоплазмоза определяются временем инфицирования плода. При этом, существует следующая зависимость: чем инфицирование позднее, тем реже страдает плод и легче протекает заболевание у новорожденных. Самые тяжелые формы заболевания развиваются при инфицировании матери в первом триместре (таблица ниже).

Клиническая симптоматика врожденного токсоплазмоза полиморфна. Условно выделяют:

• острую генерализованную форму, протекающую с желтухой и гепатоспленомегалией;
• подострую форму с явлениями менингоэнцефалита/энцефалита;
• хроническую, манифестирующую постэнцефалитическими дефектами.

Инфицировании плода в ранние сроки беременности является наиболее опасным, поскольку существует высокий риск внутриутробной гибели плода или рождения ребенка с грубыми поражениями со стороны ЦНС. Для острой генерализованной формы характерна триада симптомов: хориоретинит, гидроцефалия, кальцификаты.

Отмечаются нарушения развития двигательных функций и речи, задержка физического/умственного развития ребенка, повышенный мышечный тонус, эпилептические приступы, спастические параличи с формированием гидроцефалии/микроцефалии с олигофренией, необратимых изменений со стороны глаз (хориоретинит, микроофтальмия, атрофия зрительного нерва). У таких детей выражены симптомы интоксикации, характерно увеличение селезенки/печени и лимфатических узлов всех групп, иногда возникают пневмония, миокардит, диспепсические расстройства. Течение генерализованной формы тяжелое и может иметь летальный исход.

Подострая форма развивается преимущественно у детей с относительно поздними сроками инфицирования плода, когда начавшийся внутриутробно генерализованный токсоплазмоз закончился и заболевание у новорожденного ребенка манифестирует симптомами поражения ЦНС по типу менингоэнцефалита/энцефалита и др.

Клиническими проявлениями заболевания чаще всего бывают судороги, рвота, тремор, парезы, параличи, признаки прогрессирующей микроцефалии/гидроцефалии, хориоретинит, атрофии зрительного нерва и др. На рентгенограмме выявляются кальцификаты. Большая часть детей с врожденным токсоплазмозом с выраженной подострой стадией умирают на первом году жизни, а выжившие дети становятся инвалидами.

При инфицировании плода на поздних сроках токсоплазмоз протекает в латентной (стертой) форме болезни, а последствия вялотекущего токсоплазмозного энцефалита зачастую проявляются лишь в возрасте 5-7 лет и старше. Дети жалуются на быструю утомляемость, явления хориоретинита, головные боли, возможны судороги. Признаки олигофрении манифестируют чаще всего в начальных классах школы. Болезнь может длиться на протяжении нескольких лет, приводя ребенка к инвалидности с диагнозом врожденный первично-хронический токсоплазмоз.

Токсоплазмоз при беременности

Опасность токсоплазмоза для беременных женщин не вызывает сомнений, поскольку заболевание может вызывать раннее прерывание беременности, мертворождение и частое рождение детей с поражением ЦНС и аномалиями развития органов. Около 5–7% женщин инфицируются впервые в период беременности. В среднем при инфицировании в период беременности рождается 39% детей с врожденным токсоплазмозом и 61% здоровых детей. Риск врожденного токсоплазмоза зависит от срока беременности: 0-2 недели (после менструации) — 0%, в период от 3 до 10 недель — 2%, в период от 27 до 30 недель — 21% и в сок 31-34 недели — 67%.

При первичной инфекции беременных в результате наличия продолжительное время в материнской крови токсоплазм в достаточно высокой концентрации возбудитель преодолевает фетоплацентарный барьер. При остром токсоплазмозе у женщины передача возбудителя плоду происходит в 40–50% случаев. При этом, заражении плода в первом триместре вызывает в 40% случаев тяжелую форму, а во втором триместре лишь в 17,0–23,0% и третьем триместре в 2,7–5,5% случаев. В то время, как латентное течение характерно при заражении в третьем триместре (68,5–70,0% случаев) и лишь 10% при заражении в первом триместре. При наиболее часто встречающемся у женщин в период беременности инаппарантном течении инфекции частота поражение плода не отличается от таковой при манифестной форме.

Важно знать, что женщины, перенесшие токсоплазмоз до момента зачатия, и женщины с токсоплазмозом, протекающим в хронической форме от риска внутриутробного инфицирования плода практически застрахованы в то время, как беременные, инфицированные в период беременности относятся к группе высокого риска. Выявление наличия IgM-антител у беременных не является показателем к прерыванию беременности. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы. При острой форме токсоплазмоза рекомендован медицинский аборт.

Диета

Специальная диета отсутствует. Показана диета – Стол №15.

Профилактика

Специфические методы токсоплазмоза (вакцинопрофилактика) не разработаны. К общим профилактическим мероприятиям относятся:

• обследование на токсоплазмоз и лечение домашних кошек/собак;
• ограничение контактов с инфицированными животными, особенно кошками и их испражнениями;
• соблюдение правил личной гигиены;
• запрещение употребления сырого/без достаточной термической обработки мяса и мясных блюд;
• тщательное мытье сырых фруктов/овощей;
• использование перчаток при работе в огороде/саду.

Профилактика врожденного токсоплазмоза включает скрининговые обследования женщин на токсоплазмоз при планировании беременности и беременных. Неиммунные женщины в период беременности должны состоять на диспансерном учете и обследоваться на токсоплазмоз с периодичностью 1 раз в триместр. Беременным женщинам важно избегать контакта с объектами внешней среды, которые потенциально могут быть контаминированы экскрементами кошек.

Последствия и осложнения

Последствия и осложнения токсоплазмоза во много определяются формой и тяжестью его течения, а также состоянием иммунной системы пациента. Так у иммунокомпетентных пациентов заболевание протекает в хронической/латентной форме и практически без осложнений. Однако, при преимущественно органном поражении, например, при глазном токсоплазмозе могут развиваться осложнения в виде воспаления глазного яблока, дефекты поля зрения, снижение остроты зрения, слепота. Тяжелые последствия характерны для пациентов с иммунодефицитом, что проявляется менингоэнцефалитом/менингитом с соответствующими неврологическими расстройствами или полиорганной недостаточностью. Неблагоприятные последствия характерны для врожденного токсоплазмоза, что проявляется в виде гидроцефалии/микроцефалии, задержки психомоторного развития, эпилептиформных припадков, хориоретинита, отслойки сетчатки, параличей и парезов.

Прогноз

Для иммунокомпетентных лиц в целом прогноз благоприятный. Для лиц с выраженным иммунодефицитом высокий риск развития генерализованных форм с симптоматикой поражения ЦНС. Прогноз для плода во время беременности и ребенка зависит напрямую от триместра инфицирования – заражение токсоплазмозом в I триместре беременности сопровождается высоким риском аборта или в последствии риском тяжелых аномалий развития с нарушением интеллекта. Осложнения при врожденном токсоплазмозе возникают почти у 90% детей до 5 лет, а средний показатель смертности даже на фоне адекватного лечения варьирует в пределах 8-12%.

Список источников

• Барычева Л.Ю., Орехов К.В. Клинико-иммунологические особенности врожденного токсоплазмоза у детей первого года жизни.Иммунология. 2004. 25. №6. С. 358-361.
• Ятусевич А.И., Рачковская И.В., Каплич В.М. Ветеринарная и медицинская паразитология/ Под. ред. А.И. Ятусевича. – М.: Медицинская литература, 2001. –320 с.
• Борисов Б. А., Дзуцева Ф. К., Мороз Б. В. Клинико-неврологические проявления токсоплазменной инвазии. Учебное пособие. М., 2003.
• О выявлении и профилактике токсоплазмоза в Москве. Методические рекомендации (№ 25). М., 2007.
• Никитина Г. Ю., Ф. К. Дзуцева, Ю. В. Борисенко, Л. П. Иванова. Клиника, диагностика и лечение токсоплазмоза// Лечащий врач. 2008, 11., С. 24-26.

Комментарии