Парагрипп

Общие сведения

Зимне-весенний период — время пика острой респираторной инфекции, которую взрослые переносят 2–3 раза в течение года, а дети — чаще. Известно больше 200 вирусов, вызывающих инфекцию дыхательных путей. В 80–90% случаев причиной заболеваний является вирус парагриппа и гриппа, аденовирус, респираторно-синцитиальный и бокавирус. Парагрипп, как следует из названия — это заболевание, вызываемое вирусом парагриппа. Оно характеризуется поражением носоглотки и гортани и умеренной интоксикацией. Чаще болеют дети и у маленьких заболевание протекает с развитием острого стеноза гортани (ложный круп), что требует неотложной помощи.

Все вирусы действуют на слизистую дыхательных путей, но при этом имеют определенную тропность (привязанность к определённым клеткам), что дает им возможность активно размножаться в этих клетках и вызывать специфическое поражение. Вирусы парагриппа и риновирусы тропны к слизистой гортани (вызывают фарингит, ларингит) и носовых ходов (ринит), аденовирусы — к слизистой верхних дыхательных путей, а респираторно-синтициальный вирус — к слизистой бронхов нижних дыхательных путей, поэтому у детей инфекция протекает с бронхитом, бронхиолитом и осложняется обструкцией бронхов (сужение бронхов с нарушением их проходимости, синоним — бронхообструктивный синдром). Практически все вирусные заболевания протекают с ринитом (заложенность носа и слизистые выделения из носа), при котором снижается качество жизни больных.

Патогенез

Слизистые оболочки носа, гортани и глотки — это ворота парагриппозной инфекции, где и развиваются воспалительные изменения. Под действием вирусов развивается отек слизистых носа, пазух и гортани. Трахея и глотка вовлекаются незначительно и реже. Вирусы размножаются в клетках эпителия и разрушают их. В результате этого не только снижаются защитные свойства слизистой, но и развивается некроз мерцательного эпителия, повреждение которого снижает мукоцилиарное очищение дыхательных путей. При воспалении меняются свойства слизи и ее транспорт, особенно в узких местах околоносовых пазух. Защитные свойства слизистой снижаются из-за уменьшения выработки лизоцима, иммуноглобулинов. Нарушенные барьерные функции способствуют снижению местного иммунитета. Вирусы и продукты распада клеток проникают в кровь, вызывая развитию лихорадки и интоксикации. Период вирусемии при парагриппе непродолжительный и интоксикация не настолько выражена как при гриппе. В то же время образовавшиеся иммунные комплексы оседают на стенках капилляров, вызывая иммунопатологические реакции.

Вследствие отека и воспаления слизистой гортани у детей часто развивается синдром «крупа». В возникновении пневмоний играет роль присоединившаяся бактериальная флора. Стенки дыхательных путей отекают и в них возникает очаговая гиперплазия эпителия. В бронхах выявляют много слущенных клеток эпителия, которые содержат вирусы. У грудных детей такие же изменения происходят в альвеолоцитах. С 6–7 дня нарастает титр специфических антител в крови и секрете дыхательных путей, которые активно борются с возбудителями.

Классификация

Парагриппозная инфекция по виду поражений бывает:

• Типичной (назофарингит, ларингит, бронхит, вирусная пневмония).
• Атипичной, к которой относится стертая форма (нормальная температура, интоксикация отсутствует, катаральные проявления скудные, покашливание) и бессимптомная (клинические симптомы отсутствуют, но нарастает титр антител к вирусу парагриппа).

По тяжести:

• Легкая.
• Средне тяжелая.
• Тяжелая.

По течению:

• Гладкое.
• С осложнениями (обструктивный бронхит, стенозирующий ларинготрахеит, бронхит, отит, пневмония, синусит, обострение хронических заболеваний).

Причины

Возбудитель парагриппа РНК-содержащий вирус. Известно 5 типов вирусов парагриппа, которые вызывают заболевание у человека.

• Тип 1 (HPIV-1) – самый распространенный, который вызывает ларингит, а у детей ложный круп — затруднение дыхания из-за сужения просвета гортани. Это осложнение встречается у детей от 6 месяцев до 6 лет, что связано с особенностями анатомии дыхательных путей.
• Тип 2 (HPIV-2) – вызывает ларингит, фарингит и поражает нижние дыхательные пути (бронхит и пневмония).
• Тип 3 (HPIV-3) – поражает гортань и глотку.
• Тип 4 (HPIV-4) – встречается реже и вызывает те же заболевания.

Вирусы 1, 2 и 3 типов распространены везде и могут вызывать заболевание в любое время года, а вспышки – осенью и весной. Тип 4 вызывает спорадические случаи заболевания в осеннее-зимнее время. После перенесенного заболевания иммунитет слабый. Вирусы неустойчивы во внешней среде: сохраняются не больше 4 часов при комнатной температуре, полностью инактивируются при температуре 50 °C в течение 30 минут, теряют инфекционность под воздействием ультрафиолетовых лучей, эфира и хлороформа. Источник инфекции — клинически больной человек или со стертой формой заболевания. Путь передачи вируса воздушно-капельный и контактно-бытовой. Часто возникают вспышки в отделениях больниц, детских коллективах и среди военнослужащих.

Симптомы

Симптомы парагриппа схожи на симптомы при других респираторных инфекциях. Инкубационный период от 2 до 6 дней. У большинства парагрипп протекает кратковременно, в легкой форме без значительной интоксикации и пациенты выздоравливают без специального лечения. Чаще всего парагрипп не опасен для взрослых, но осиплость голоса и кашель могут беспокоить две недели. Симптомы парагриппа возникает остро у половины больных, у других — начинается постепенно. Симптомы интоксикации выражены не резко. У взрослых незначительно повышается температура, появляется слабость и головная боль. В клинической картине ларингит или ларинготрахеит являются ранними признаками. Они проявляются осиплостью голоса и грубым кашлем. У взрослых ларингит и трахеит встречаются редко, а у детей в 60% случаев протекают со стенозом гортани. Ринит протекает с умеренной заложенностью носа и серозным отделяемым. В половине случаев возможно осложнение в виде синусита. Фарингит проявляется покраснением слизистой задней стенки глотки и болью при глотании.

Анализы и диагностика

• Диагностика производится на основании сбора анамнеза, клинического осмотра и некоторых методов обследования. Учитывается характерный эпиданамнез (увеличение заболеваемости в холодный период года), выясняется контакт с источниками заболевания. Чаще болеют дети, характерно острое начало, при котором одновременно появляется катаральный и интоксикационный синдромы. В клинике преобладает назофарингит и ларингит (осипший голос), а у детей — синдром крупа.
• Анализ крови. Лейкоцитоз (лейкоциты повышены до 12х10 в 9 при средней и тяжелой форме), лимфоцитоз, повышение СОЭ (при средней и тяжелой форме заболевания).
• При выслушивании в легких хрипов и подозрении на пневмонию, назначается рентгенография органов грудной клетки.
• При подозрении на синусит — рентгенография придаточных пазух.
• При стенозе гортани III и IV степени показана ларингоскопия.
• Пульсоксиметрия. Определяется снижение сатурации при тяжелом течении заболевания.

Окончательно диагноз «парагрипп» диагностируется только при лабораторном подтверждении. Для этого применяются:

• Иммуноферментный анализ. Это определение антигенов вируса в смывах из носа и в крови.
• ПЦР мазка из носа. Выявляется РНК- вируса.

Лечение

Лечение парагриппа направлено на:

• уменьшение интоксикации;
• уменьшение катаральных проявлений;
• предупреждение развития осложнений.

Назначается диета, богатая витаминами, обильное питье (отвары малины, шиповника, липы, калины) и постельный режим на время повышения температуры. Из немедикаментозного лечения применяются физиотерапевтические методы и аэрация помещения. В большинстве случаев достаточно симптоматического лечения:

• Жаропонижающая терапия: Ибупрофен, Панадол, Парацетамол, Диклофенак.
• Устранение заложенности носа: Називин, Ксилометазолин, Риностоп, Отривин, Африн, Назол.
• Борьба с ринитом и риносинуситом. При лечении воспалений дыхательных путей важно подавлять воспалительную реакцию и угнетать репликацию вирусов. В начальной стадии заболевания присутствует воспаление слизистой носа — заложенность, ринорея и чихание и этот воспалительный процесс часто рассматривают как острый риносинусит, поскольку вовлекается слизистая придаточных пазух. Препарат Синупрет оказывает противовоспалительное действие, антивирусное и иммуномодулирующее. Он уменьшает отек, снижает вязкость выделений, восстанавливает мукоцилиарный клиренс, вентиляцию и дренаж пазух. Его назначают по 2 драже трижды в день. Можно применять у детей с двух лет в виде капель — 15 капель трижды в день, добавляя в сок или любое питье.
• Промывания или орошения носа: Аквамарис, Аквалор и другие.
• Растворы для полоскания зева (Хлоргексидин, Мирамистин, раствор Эвкалипта, раствор Фурацилина).
• Муколитические препараты: Бромгексин, Ацетилцистеин, Амброксол.
• Антигистаминные препараты: Цетиризин, Супрастин, L-цет, Левризин, Алерон.

При тяжелом течении и у детей до года применяется:

• Этиотропное лечение: Тилорон, Анаферон (с 1 месяца), Арбидол (с 2-х лет), Иммуноглобулин человека (при тяжелом течении), Эргоферон. Последний препарат является противовирусным гомеопатическим средством для этиопатогенетического лечения. Назначается по схеме: первый день каждые 2 часа по 1 таблетке, со вторых суток – по одной таблетке 3 раза в день.
• Иммуномодулирующая терапия (препараты интерферонов и стимуляторов выработки интерферона): Интерферон-альфа, Назоферон (рекомбинантный интерферон альфа-2в для введения в нос), Виферон, Амиксин, Лавомакс, Тилорам, Тилаксин, Тилорон. Из группы иммунотропных препаратов растительного происхождения можно применять Имупрет, обладающий противовирусным и противовоспалительным действием. Он стимулирует синтез интерлейкина-6 и активирует продукцию специфических антител.
• Устранение интоксикации: Ацесоль, Стерофундин, Реамберин, раствор Рингера.
• При бактериальных осложнениях (синусит, пневмония): Амоксициллин, Амоксициллин + Клавулановая кислота (Амоксиклав, Экоклав), Цефазолин, Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефепим, Меропенем.
• При бронхообструктивном синдроме — Сальбутамол (аэрозоль для ингаляций).

Доктора

специализация: Семейный врач / Терапевт / Педиатр

Шнейдер Светлана Вячеславовна

1 отзывЗаписаться

Бугакова Лариса

2 отзываЗаписаться

Раков Анатолий Леонидович

3 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Називин

Ксилометазолин

Риностоп

Ибупрофен

Парацетамол

Назоферон

Виферон

Амиксин

Лавомакс

Анаферон

Арбидол

Имупрет

Амоксициллин

Амоксициллин + Клавулановая кислота

Амоксиклав

Цефазолин

Цефтриаксон

Меропенем

• Капли в нос: Називин, Ксилометазолин, Риностоп, Отривин, Африн, Назол.
• Растворы для орошения носа: Аквамарис, Аквалор, Но-Соль, Хьюмер для детей, Аква макс.
• Жаропонижающие средства: Ибупрофен, Панадол, Парацетамол, Диклофенак.
• Иммуномодуляторы: Интерферон-альфа, Назоферон, Виферон, Амиксин, Лавомакс, Тилорам, Тилаксин, Тилорон, Имупрет, Анаферон, Арбидол.
• Антибиотики: Амоксициллин, Амоксициллин + Клавулановая кислота, Амоксиклав, Экоклав, Цефазолин, Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефепим, Меропенем.

Процедуры и операции

Физиотерапевтическое лечение проводят в разгар болезни и в период выздоровления. Но важно соблюдать требование — температура не должна быть выше 37,5 °C. При катаральных явлениях в носу и глотке как отвлекающую процедуру можно делать ножные и ручные ванночки (температура 37—39 °C). В зависимости от доминирующего превалирующего синдрома назначаются:

• Ингаляции раствора натрия гидрокарбоната. Температура раствора 38-39 °C. Ингаляции делают три раза в день.
• Аэрозольные ингаляции (Бализ-2, Эктерицид, раствор Диоксидина).
• Ультрафиолетовое облучение рефлекторных зон — подошвенная сторона стоп. Детям проводят облучение не только стоп, но и нижней трети голени.
• Ультрафиолетовое облучение слизистой носа и зева.
• УВЧ-терапия.
• СМВ-терапия миндалин.
• Электрофорез хлористого кальция на область трахеи и гортани при сильном кашле.

При бронхите и пневмонии:

• Индуктотермия корней легких.
• Лечебная физкультура. Комплексы упражнений устраняют дыхательную недостаточность, восстанавливает правильную механику дыхания и предупреждает развитие ателектаза (спадение легочной ткани).
• Динамические упражнения улучшают отхождение мокроты, периферическое кровообращение, увеличивают экскурсию диафрагмы и силу мускулатуры. К 12 дню заболевания пневмонией пациенты могут 2 раза в день выполнять комплекс упражнений в положении лежа, сидя и стоя.

У детей

У детей до 3-х лет парагрипп встречается в 50–70%, причем в разные сезоны года, но чаще в осенний и весенний периоды. Дети болеют парагриппом с самого рождения и отмечено, что в первый год жизни отмечается инфицирование 3 типом вируса. Дети, посещающие детские сады, болеют в 3–4 раза чаще, но чем старше ребенок, тем в более легкой форме протекает заболевание. Парагрипп у маленьких детей протекает в средне тяжелой форме. У 85% больных детей отмечается поражение нижних дыхательных путей — бронхит, обструктивный бронхит и пневмония, которая развивается на 2-4 сутки заболевания. Также при тяжелой форме парагриппа на 1–2 сутки заболевания развивается стеноз гортани и в это же время могут появиться симптомы нейротоксикоза.

Парагрипп у детей может начинаться с повышения температуры, умеренной интоксикации, вялости и отказа от еды. Из катаральных явлений преобладают ринофарингит (насморк с выделениями из носа, боль в горле) и ларинготрахеит (осипший голос и грубый сухой кашель). Ларингит и трахеит чаще встречаются у детей, чем у взрослых. Выраженность всех симптомов зависит от тяжести течения заболевания.

При легкой форме начало может быть постепенным, температура нормальная или субфебрильная. Дети младшего возраста становятся капризными, а у детей постарше самочувствие часто не нарушается. Катаральный синдром слабо выражен: ринит с необильными выделениями, невыраженное покраснение небных дужек и глотки, незначительная осиплость и сухой кашель.

При заболевании средней тяжести температура повышается до 38-39 °C. Наблюдаются: слабость, снижение аппетита, проявления ларингита более выражены – лающий кашель и осиплость голоса, даже возможно развитие стенозирующего ларинготрахеита.

Для тяжелой формы, которая встречается редко, характерны высокая температура до 40 °C, выраженная интоксикация, головная боль, рвота, отсутствие аппетита. Может развиться менингеальный синдром. Катаральный синдром проявляется обильными выделениями из носа, болью в горле, кашлем и стенозирующим ларингитом. Вовлекаются нижние отделы дыхательных путей, что проявляется бронхитом и вирусной пневмонией.

Ларингит протекает с осиплостью голоса и «лающим» упорным кашлем, а у детей до 5–6 лет часто возникает синдром стеноза гортани, что утяжеляет и удлиняет продолжительность заболевания. Развитие стеноза гортани связано с анатомическими особенностями строения гортани у детей от 1 до 3 лет.

Острый стенозирующий ларинготрахеит характеризуется:

• изменением голоса (охриплость, осиплость, отсутствие голоса);
• лающим кашлем (грубый и короткий);
• затрудненным шумным дыханием, при котором удлиняется вдох.

Стеноз гортани I степени проявляется беспокойством малыша, незначительным затруднением дыхания, в покое дыхание свободное. Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют. Стеноз II степени характеризуется одышкой в покое, втяжением некоторых участков грудной клетки при дыхании (яремной ямки, западение грудины, втяжение межреберных промежутков), цианозом, который уменьшается в покое. Есть дыхательная недостаточность: бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, тахикардия и учащенное дыхание. Стеноз III степени проявляется выраженным беспокойством с переходом ребенка в сопор, судорогами, бледностью, потливостью, западением грудины. Учащенное сердцебиение, тоны сердца приглушены. Стеноз IV степени — собственно асфиксия: дыхание неритмичное и поверхностное, кома, остановка дыхания. Пульс почти не определяется, давление снижено, остановка сердца.

Лечение парагриппозной инфекции не отличается от лечения других респираторно-вирусных заболеваний.

• Изоляция больного и постельный режим.
• Использование одноразовых салфеток для высмаркивания.
• Теплое питье соки, чай с малиной, калиной.
• Орошение носоглотки препаратами на основе морской воды (Африн Чистое море, Аква Марис, Физиомер, Аквалор, Риностоп Аква, Квикс.
• Жаропонижающее для детей и в соответствующей дозировке (Панадол беби, Бофен суспензия, Ибуфен для детей, Нурофен, Парацетамол свечи).
• Препараты интерферона: Виферон, Генферон, Гриппферон, Ингарон (для интраназального введения).
• По рекомендации врача в зависимости от течения ослабленным детям могут быть назначены иммуностимуляторы (Тилорон, Циклоферон, Эргоферон) и противовирусные препараты для детей (Арбидол, Анаферон, Инозин пранобекс). Противовирусный препарат Эргоферон можно применять с 6 месяцев, он оказывает также противовоспалительный и антигистаминный эффект, поэтому его можно отнести к этиотропной патогенетической терапии. Содержит антитела к интерферону-γ, гистамину и рецепторам Т-хелперов. Препарат нормализует температуру на второй день лечения, а также исчезают симптомы интоксикации, боли в горле, заложенности носа.
• Проведение противовирусного лечения позволяет предупредить бактериальные осложнения.
• При бронхообструктивном синдроме назначаются: небулайзерные ингаляции Лазолвана, Беротека, глюкокортикоидов, Ацетилцистеин внутрь (разрешен с 1 года).
• При стенозирующем ларинготрахеите назначают ингаляции глюкокортикостероидов, которые уменьшают отек и оказывают противовоспалительное действие. Применяют суспензию Будесонида 2 мг в ингаляции через небулайзер. При неэффективности ингаляций переходят на внутримышечное/внутривенное введение глюкокортикостероидов (дексаметазон или преднизолон). Действие длится 4–7 ч, при возобновлении симптомов препарат вводят повторно. Лечение глюкокортикостероидами проводится несколько дней и при улучшении состояния дозу препарата снижают и отменяют.
• Внебольничная пневмония является показанием к назначению антибиотиков.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Данное заболевание не требует специальных диет. Основным вариантом диеты является Диета №15 (общий стол). Детям показано питание в пределах общего стола зависимости от возраста. Это физиологически полноценное питание, богатое витаминами, минералами и биологическими веществами (незаменимые аминокислоты, ненасыщенные жирные кислоты), необходимыми для развития ребенка. Исключаются пряности, копчености, острые блюда и трудноперевариваемые продукты.

Профилактика

Профилактика всех респираторно-вирусных заболеваний заключается в соблюдении правил гигиены:

• Ограничение/ исключение контакта с больными.
• Изоляция больных.
• Использование медицинской маски в период вспышек вирусных заболеваний в местах скопления людей.
• Мытье рук с мылом.
• Использование антисептических средств для обработки рук в общественном транспорте.
• Избегать касания носа и рта немытыми руками.
• Проветривание помещения, дезинфекция поверхностей.
• Прием пробиотиков (доказана их роль в снижении заболеваемости вирусными инфекциями).
• Экстренная профилактика детям: капли Гриппферон в нос, Анаферон детский, растительные адаптогены (мумие, гриб рейши, эхинацея), индукторы интерферона (Амиксин, Лавомакс, Орвис Иммуно, Тилорон), иммуномодуляторы (Иммунал, Имупрет). Применение Имупрета в течение месяца у часто болеющих детей снижает заболеваемость респираторными инфекциями в 2 раза.

Последствия и осложнения

• Синусит.
• Евстахеит.
• Средний отит.
• Трахеобронхит.
• Пневмония.
• Обострение хронических заболеваний.

Прогноз

Чаще всего парагрипп не опасен для взрослых и прогноз при неосложненных формах благоприятный. Длительность заболевания до выздоровления составляет 10 дней. Однако слабость и кашель в некоторых случаях сохраняются до двух недель. В то же время эта вирусная инфекция может быть опасна для младенцев и лиц с иммунодефицитными состояниями. В возрасте до 3-х лет острый стеноз гортани возникает у 30% детей и если вовремя не оказана квалифицированная помощь, может наступить смерть. Также неблагоприятный прогноз при пневмонии, которая во время не выявлена и не пролечена.

Список источников

• Шкарбанова Т.Д. Особенности парагриппа на современном этапе /Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2016, том 6, №5, с. 623-626.
• Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным парагриппом. ГБОУ ВПО ДВГМУ, кафедра детских инфекционных болезней ФГБУ НИИДИ ФМБА России. 2013 г, с. 68.
• Антивирусные препараты в практике педиатра: справочник Практикующего врача/ Ф.И. Ершов, М.Г. Романцов, И.Ю. Мельникова. -3-е изд., переработанное и дополненное - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 340 с.
• В. А. Исаков, Т. В. Беляева, О.И. Афанасьева/ Оптимизация противовирусной терапии гриппа у детей и взрослых //Вопросы современной педиатрии, 2013, Т. 12 - № 1. - с. 136- 140.
• Митюряева И. А. Противовирусная терапия при ОРВИ в сдерживании роста антибиотикорезистентности/2019, Педиатрия №1 (48), с. 8-9.

Комментарии