Сопор

Общие сведения

Ясное сознание является одной из важнейших функций нормального функционирования головного мозга в период бодрствования. По данным ученых поддержание уровня сознания осуществляется восходящей активирующей системой мозга (ВРАС), анатомически представленной частью ретикулярной формации ствола мозга от моста до таламуса с включением в нее некоторых ядер нейромедиаторных систем. Некоторые авторы отдельно выделяют вентральный путь, проходящий через гипоталамус/передний мозг и дорсальный путь, который через таламус активирует определенные участки коры.

Качество сознания определяет лимбическая система, обеспечивающая аффективные/эмоциональные реакции на сенсорный (зрительный, слуховой, тактильный) поток. Следует учитывать, что кора головного мозга «обрабатывает» сенсорный поток лишь при включении активирующей системы (рис. ниже).

Патологические состояния различного генеза могут приводить к количественным и качественным нарушениям сознания.

Ниже будет рассматриваться один из уровней количественного снижения глубины сознания — состояние сопора. Важно понимать, что сознание при этом состоянии не утрачено и качественно не изменяется, а только угнетается.

Состояние сопора — это глубокое угнетение сознания на фоне сохранения координированных/целенаправленных защитных движений с реакцией на сильные болевые (эпизодическое открывание глаз/автоматизированные кратковременные стереотипные движения), звуковые раздражители (односложные ответы на громкие многократно повторяющиеся вопросы) с сохранностью важнейших жизненных функций или их умеренным нарушением. Сопор характеризуется общим снижением уровня сознания с выраженным торможением активности психической деятельности, потерей дифференцированных реакций/произвольных движений на различные раздражители. При этом, у пациента в состоянии сопора безусловные рефлексы сохранены, в отличии от коматозного состояния. По сути, сопор является предкоматозным состоянием (этапом развития комы).

Сопор не относится к самостоятельному заболеванию; возникает преимущественно как осложнение заболеваний, протекающих с выраженными изменениями функционирования ЦНС, или как проявление непосредственного повреждения структур головного мозга.

Развитие такого расстройства сознания требует установления точной причины его возникновения и быстрого устранения факторов, оказывающих негативное влияние на работу головного мозга.

Следует учитывать, что в англоязычной медицинской литературе и соответственно в МКБ-10 сопор обозначается термином «ступор», в то время как термин «сопор» употребляется для обозначения необычно глубокого сна.

Сколько длится сопорозное состояние?

Длительность сопора определяется причиной его развития/степенью поражения мозговых структур и может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток, реже — недель. При отсутствии лечения первопричины существует высокий риск перехода в кому.

Патогенез

В основе патогенеза сопора могут лежать различные механизмы:

• Поражение стволовых структур головного мозга, вызывающих нарушение функции активирующей ретикулярной формации. Может развиваться на фоне как первичного поражения ствола (опухоль/инсульт), так и вторичного поражения (вклинения в разных вариантах).
• Поражение корковых структур головного мозга на фоне сохранности механизмов активации. Развивается преимущественно при гипоксии различного генеза.
• Сочетанное повреждение/поражение корковых и стволовых структур мозга. Встречается при метаболических энцефалопатиях/отравлениях.

Основными факторами патогенеза расстройств сознания являются:

• Нарушение электролитного баланса (сдвиги КОС/нарушение работы К-Na насоса).
• Расстройства клеточного дыхания/нарушения обмена энергии (окислительного фосфорилирования, аммиака, лактата; разрушения мембран нейронов на фоне гипоксии, ацидоза, отравлений цитотоксическими отравляющими веществами).
• Нарушение в синапсах выработки/выделения медиаторов (при гипоксии, отравлениях, печеночной коме).
• Расстройства механизмов микроциркуляции (ДВС- синдром, стаз форм. элементов крови, гиповолемия, гипоксия, шок).
• Нарушения в структурах головного мозга при опухолях/отеке мозга/черепномозговых травмах.

Классификация

Сопор является одним из уровней глубокого количественного нарушения сознания и каких-либо классификационных признаков не содержит.

Причины

Острые количественные нарушения сознания развиваются преимущественно после повреждения ткани головного мозга, вызвавшего нарушение функции любого из компонентов системы, которая обеспечивает непосредственно функционирование сознания — структур ВРАС (активирующей ретикулярной системы ствола мозга), таламуса, диффузного поражения коры/белого вещества больших полушарий. Причины сопора многочисленны, основными из которых являются:

• Черепно-мозговые травмы, обусловленные ушибом, сотрясением, кровоизлиянием, гематомой.
• Острые нарушения мозгового кровообращения (ишемический/геморрагический инсульт).
• Абсцессы головного мозга.
• Доброкачественные/злокачественные опухоли мозга.
• Гипоксия/асфиксия.
• Гипертонический криз.
• Гемодинамическая недостаточность кровообращения в тканях мозга.
• Токсические поражения структур мозга различного генеза (отравления СО, кортикостероидами, бромидами).
• Гидроцефалия (повышенное внутричерепное давление).
• Инфекционные вирусные/бактериальные заболевания ЦНС (менингит, токсикоз инфекционный, энцефалит, сепсис) с диффузным поражением ткани/структур мозга.
• Расстройства механизма терморегуляции.
• Метаболические нарушения (водно-электролитные, гипо/гиперкапния, почечная/печеночная недостаточность, нарушения кислотно-щелочного равновесия и др.).
• Заболевания/патология эндокринной системы (сахарный диабет, гипо/гипертиреоидоз).
• Эпилептический статус.

Симптомы

Пациент в состоянии сопора сонлив, лежит неподвижно с закрытыми глазами, речевое общение невозможно, на окружающую обстановку не реагирует, не никаких заданий выполняет, на вопросы не отвечает.

Координированные защитные реакции в виде открывания глаз на звуковые, болевые, и другие раздражения сохранены. Вывести пациента из сопорозного состояния удается с большим трудом путем применяя болевых грубых/интенсивных воздействий (уколы/щипки) на которые пациент реагирует страдальческими мимическими движениями и другими двигательными реакциями (тянется рукой к месту болевого раздражения). Возможны учащение сердцебиения/гиперемия лица как реакции на звук близкого человека, а также эпизодически появляющиеся односложные ответы на многократно громко повторяемые вопросы. Вне раздражений пациент неподвижен или, как вариант, может совершать стереотипные автоматизированные движения.

Безусловные рефлексы и все витальные функции сохранны/умеренно нарушены, отсутствует контроль над тазовыми функциями (сфинктерами), глотание возможно. На период сопора у пациента формируется конградная (полная) амнезия. В ряде случаев возникают отрывочные, единичные, не связанные в последовательности воспоминания. При обследовании у пациента выявляется угнетение глубоких рефлексов, мышечная гипотония, вялая реакция зрачков на свет с сохранением роговичных рефлексов. Ниже приведены характерные признаки состояния сопора в сравнении с другими количественными расстройствами сознания.

При углублении сопора полностью утрачивается сознание, развивается кома.

Анализы и диагностика

Диагноз ставится на основании следующих критериев.

Данных сбора анамнеза путем опроса родственников, выясняя:

• Базовый уровень психического статуса пациента/наличие психиатрических проблем.
• Начало (что наблюдалось /изменения во времени — травмы головы, судорожные приступы, рвота, головная боль, прием наркотика).
• Наличие недавного инфекционного заболевания.
• Лекарственный анамнез.
• Употребление необычной пищи/психоактивных веществ/алкоголя.

Неврологического осмотра (рефлексы/двигательные функции, реакция зрачков, движения глаз, реакция на болевые раздражители, дыхание).

Результатов инструментального и лабораторного обследования. Из инструментальных методов наиболее информативными являются:

• МРТ/КТ головного мозга, позволяющие оценить наличие/отсутствие структурных изменений головного мозга, объемных образований, признаков наличия повышенного внутричерепного давления.
• Электроэнцефалограмма, позволяющая оценить функции головного мозга путем регистрации электрических импульсов из отдельных зон/областей головного мозга.
• Электрокардиография.
• Из лабораторных обследований проводится общий/биохимический анализ крови.

В экстренных ситуациях для оценки глубины нарушения сознания при невозможности проведения специальных методов обследования, может использоваться шкала Глазго, в которой каждому параметру (открывание глаз, речевой ответ, двигательный ответ) присваивается определенный балл, а у новорожденных детей — по шкале Апгар. Ниже приведена шкала Глазго и оценка соответствия глубине нарушения сознания по сумме набранных балов.

Лечение

Поскольку сопор является не самостоятельным заболеванием, а состоянием нарушения сознания, вызванного различными причинами лечение должно быть прежде всего направлено на устранение причины угнетения сознания и недопущение развития комы. Пациент в состоянии стопора должен быть госпитализирован в неврологическое отделение или ОРИТ. На начальных этапах проводится комплекс неотложных мероприятий в виде:

• Оперативного вмешательства при травмах головы/гематомах оболочек мозга.
• Обеспечения проходимости дыхательных путей/ при необходимости — использование кислородной маски/интубационной трубки (ИВЛ).
• При передозировках/отравлениях — промывание желудка, введение антидота, форсированный диурез.
• При гипогликемии — введение внутривенно струйно раствора Глюкозы (40%).
• При интоксикациях проводится переливания крови, плазмы/плазмозаменителей, введение раствора хлористого натрия, также вводится Полиглюкин, Реополиглюкин, Трисоль, Тиамин и препараты для стимуляции диуреза (Маннитол, Фуросемид, Лазикс). В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ/гемодиализ.
• При высоком АД – введение Сульфат магния.
• При появлении судорог — бензодиазепины (Мидозалам, Диазепам), барбитураты (Пропофол).
• В случаях высокого внутричерепного давления и подозрении на отек мозга показано ИВЛ в режиме гипервентиляции, вводится осмотический диуретик Маннитол с одновременным введением Фуросемида.
• Назначаются глюкокортикостероиды (Гидрокортизон, Метилпреднизолон, Дексаметазон).
• При инфекциях, протекающих с высокой температурой показаны препараты для понижения температуры (Аспирин) и антибиотики широкого спектра действия.
• При выраженном ацидозе — буферные растворы (Трометамол/Бикарбонат натрия), инфузионная терапия (Сорбилакт, Реосорбилакт, Лактоксоль, Ацесоль, Рингер-лактат, Хлосоль, Дисоль, Ксилат).

После купирования острого состояния проводится лечение основного заболевания, вызвавшего сопор.

С целью нормализации функции мозговых структур ствола мозга/корковых структур и нейронов назначаются препараты нейропротекторного действия, включающие блокаторы кальциевых каналов (Нимотоп); антиоксиданты (Милдронат, Эмоксипин, Аскорбиновая кислота, витамин Е); препараты нейротрофического действия (Глицин, Церебролизин, Семакс, Пирацетам); препараты для улучшения тканевого метаболизма (АТФ, Актовегин, Рибоксин, Цитохром С, Аплегин).

Чрезвычайно важно обеспечить адекватный уход на весь период нахождения в сопоре. С этой целью пациенту требуется регулярная коррекция положения тела в постели, проведение пассивной гимнастики на суставах и ЛФК (при мышечной гипотонии); поддержание чистоты/влажности/тургора кожи (недопущение мацерации кожных покровов/пролежней). Следует учитывать, что длительная катетеризация мочевого пузыря сопровождается высоким риском инфекционных осложнений, поэтому рекомендуется использование подгузников.
После выхода из сопора пациент нуждается в реабилитации и должен находиться на диспансерном наблюдении у невролога.

Доктора

специализация: Невролог

Бобцова Татьяна Леонидовна

2 отзываЗаписаться

Яблонская Анна Юрьевна

нет отзывовЗаписаться

Кислицына Елена Владимировна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Реополиглюкин

Реосорбилакт

Полиглюкин

Фуросемид

Маннитол

Дексаметазон

Преднизолон

Церебролизин

Актовегин

Пирацетам

Диазепам

Аскорбиновая кислота

Рибоксин

Глюкоза, Адреналин, Преднизолон, Полиглюкин, Реополиглюкин, Трисоль, Лактоксол, Сорбилакт, Рингер-лактат, Реосорбилакт, Ацесоль, Хлосоль, Ксилат, Тиамин, Маннитол, Фуросемид, Лазикс, Сульфат магния, Мидазолам, Диазепам, Гидрокортизон, Метилпреднизолон, Дексаметазон, Трометамол, Бикарбонат натрия, Милдронат, Эмоксипин, Аскорбиновая кислота, витамин Е, Глицин, Церебролизин, Семакс, Пирацетам, АТФ, Актовегин, Рибоксин, Цитохром С, Аплегин.

Процедуры и операции

Определяются причиной развития сопора.

Диета

Одной из задач при сопоре является недопущение потери массы тела, приводящее к хроническому истощению/дистрофии. Поэтому необходим периодический мониторинг веса пациента и регулярная оценка нутритивного статуса. В случаях нормального глоточного рефлекса возможно пероральное кормление пациента, однако часто требуется кормление через назогастральный зонд. При длительном сопоре предпочтительно кормить пациента через перкутанную гастростому, поскольку длительное использование назогастрального зонда повышает риск рефлюкса, аспирации, синуситов/изъязвлений слизистой оболочки.

Важно правильно рассчитывать необходимый каллораж (калорийность 35 ккал/кг/сутки) и содержание белков (1,2-1,5 г/кг/сутки) с обязательным введением в рацион питания ненасыщенных жирных кислот, витаминов/микроэлементов. Необходимо во время кормления обеспечивать правильную позу пациенту (подъем туловища на 45-60°).

В случаях нарушения моторики рекомендуется назначаение Домперидона или Метоклопрамида короткими курсами, при дисбактериозе показаны пребиотики, а также препараты для восстановления нормальной кишечной флоры. При наличии неврологических нарушений показано искусственное энтеральное питание специальными смесями «все в одном», например, ОлиКлиномель №4, 7. Также чрезвычайно важно поддержание водно-электролитного баланса и недопущение дегидратации организма.

Профилактика

Профилактика сводится к высокой настороженности, своевременному лечению заболеваний/коррекции состояний, которые могут быть причиной развития сопора (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени и др.).

Последствия и осложнения

Последствия сопора во многом определяются причиной его развития, своевременностью/адекватностью оказания терапевтической помощи и лечения. Достаточно часто сопор переходит в кому. После выхода пациента из сопора, особенно если его причиной была черепномозговая травма может развиваться церебрастенический синдром, для которого характерны вялость, общая пассивность, медлительность в движениях/мышлении и быстрая истощаемость даже на фоне незначительных нервно-психических нагрузок. С другой стороны, у таких пациентов наблюдаются недостаточная критичность повышенная раздражительность, аффективные вспышки, перепады настроения, головная боль, снижение психической работоспособности.

Прогноз

Прогноз при состоянии стопора затруднителен, поскольку определяется чрезвычайно большим количеством факторов: прежде всего причиной его развития (травмы головы, неврологического происхождения, заболевание внутренних органов, отравление, инфекционное заболевание и др.), исходом (выход из стопора/переход в кому), а также состоянием структур головного мозга. При быстром выходе из стопора прогноз относительно благоприятный, однако могут страдать когнитивные функции, мелкая моторика, развиваться церебрастенический синдром. При переходе в кому прогноз неблагоприятный и определяется видом комы и ее течением.

Список источников

• Александрова Е.В., Зайцев О.С., Потапов А.А. Нейромедиаторные основы сознания и бессознательных состояний. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(1):26‑32.
• Эделъман Дж. Сознание: помнимое настоящее //Эволюционная эпистемология. Антология - М.: Центр гуманитарных инициатив, 2012. - с. 419-438.
• Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору - Морис Виктор, Аллан X. Роппер - Практическое руководство // 2006 3. ЭУМК БГМУ/
• Авруцкий Г.Я., Балаболкин М.И., Баркаган Э.С. и др. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь / под ред. Е.И. Чазова. – М.: Медицина, 1988. – 604 с.
• Белкин А.А., Кириченко М.А., Бушуев А.В., Инюшкин С.Н. Единая система оказания помощи больным в коматозном состоянии // Скорая помощь. - 2010. - №12. - с. 98-101.

Комментарии