Метроррагия (маточное кровотечение)

Общие сведения

Проблема маточных кровотечений в гинекологии занимает основное место, поскольку они часто являются показанием к неотложной госпитализации. У 65% женщин поводом к посещению гинеколога является сильное кровотечение со сгустками при месячных, кровотечение в менопаузе или метроррагии. Не все женщины своевременно обращаются к врачу, а стараются остановить обильное кровотечение самостоятельно, что часто грозит осложнениями. В разные периоды жизни женщины гинекологические кровотечения встречаются с неодинаковой частотой. Если ювенильные кровотечения встречаются в 10% случаев, то с возрастом их встречаемость возрастает до 60% в климактерии. Повторяющееся внутриматочное кровотечение доставляет много неудобств женщине, а также приводит к нарушению сексуальной жизни, формированию психосоматических заболеваний и снижению репродуктивной функции.

Менструальный цикл женщины представляет собой повторяющиеся ежемесячно изменения органов (матка, маточные трубы, влагалище, молочные железы), которые регулируются системой гипоталамус-гипофиз-яичники. Кульминацией цикла является менструация (менструальное кровотечение). Продолжительность менструации в норме 3-7 дней, а кровопотеря составляет до 80 мл. Так происходит в норме, но, если по разным причинам у женщин кровотечения возникают беспорядочно, говорят о метроррагии. Что такое метроррагия? Это нерегулярные маточные кровотечения, не имеющие связи с менструацией — возникают между циклами или «наслаиваются» на них. При этом кровотечение обильное и продолжительное. Гинекология, как отрасль медицины, занимающаяся женскими заболеваниями, отмечает, что у 25% женщин кровотечения связаны с изменениями матки, а у остальных — с расстройствами в системе гипофиз-гипоталамус-яичники.

Ранее выраженные маточные кровотечения называли термином «дисфункциональные маточные кровотечения». Однако многие экспертные совещания по этому поводу указывали на неточность этого термина и термина «метроррагия» и необходимость пересмотра. В 2009 г ХІХ Всемирный конгресс акушерства и гинекологии предложил заменить термин «дисфункциональные» на аномальное кровотечение из матки. В настоящее время код маточного кровотечения по МКБ-10 и код по МКБ-10 дисфункционального кровотечения один — N93.8.

Термин «аномальное маточное кровотечение» включает маточное кровотечение циклического и ациклического характера, которое выходит за параметры нормальной менструации. Аномальное кровотечение включает только кровотечения из тела и шейки матки, исключая кровотечения из влагалища и вульвы. Сюда относятся тяжелое менструальное кровотечение (оно вызывает физический дискомфорт у женщины), нерегулярное менструальное и длительное менструальное кровотечение. Таким образом, этот диагноз устанавливается при наличии непредсказуемых, очень продолжительных более 7 дней, ненормальных по объему (больше 80 мл) и частоте месячных.

Патогенез

В патогенезе кровотечений большое значение отводится уменьшению уровня прогестерона, который стабилизирует клеточные мембраны. Под его воздействием на мембранах удерживаются ферменты лизиса эндометрия, который должен отторгнуться, происходят секреторные изменения в эндометрии. Восполнение дефицита прогестерона при его недостатке является залогом успешного лечения.

Кроме гормональной дисфункции значение имеют локальные факторы эндомерия – эндокринные, кровоостанавливающие, сосудистые. Гемостаз в эндометрии — это процесс склеивания тромбоцитов, сужения сосудов, формирования тромба из фибрина, а с другой стороны, происходит фибринолиз (разрушение тромба) и расширение сосудов.

Классификация

Согласно классификации, различают кровотечения:

• связанные с различной патологией матки;
• не имеющие связи с патологией матки;
• возникающие при системной патологии;
• развивающиеся под воздействием различных ятрогенных факторов;
• неясной этиологии.

По клинико-патогенетическому типу различают:

• овуляторные;
• ановуляторные кровотечения.

Аномальные кровотечения могут проявляться регулярными, обильными (больше 80 мл) и длительными (больше 8 дней) менструациями со сгустками. Этот тип кровотечений обозначался как меноррагии, а теперь называется «обильные менструальные кровотечения». Причины их — аденомиоз, коагулопатии, миома матки, нарушения функции эндометрия. Аномальные кровотечения носят характер и ациклических. Ациклические кровотечения — это нерегулярные кровянистые выделения, которые могут появляться с интервалом 1,5-6 месяцев и продолжаться от нескольких дней до 3-х недель. Ациклические кровяные выделения появляются при приеме гормональных контрацептивов, которые принимаются постоянно. Патогенез нерегулярных выделений не уточнен.

Примером ациклических кровотечений являются ювенильные маточные кровотечения у девочек подростков. Основная причина их развития — хроническая ановуляция (отсутствие овуляции), которая отмечается на протяжении 2-5 лет после первой менструации. У девочек могут быть и овуляторные кровотечения, но ановуляторные наиболее характерны для этого возраста. Ановуляторные могут быть эстрогенными или гестагенными и при обоих типах бывают кровотечения прорыва. Для подросткового возраста характерны эстрогенные кровотечения прорыва.

Нарушению гормональной регуляции у девочек способствуют стрессы, гиповитаминозы, переутомление, частые простудные заболевания, нарушение функции щитовидной железы, сотрясение головного мозга. Значение имеют инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, паротит, коклюш, краснуха, частые ангины, тонзиллит). Не умаляется роль осложнений у матери девочки, которые были при беременности и родах. Ювенильные обильные кровотечения также развиваются на фоне нарушений гемостаза: болезнь Виллебранда, нарушение функции тромбоцитов и дефицит факторов, участвующих в коагуляции.
Среди всех видов кровотечений наибольшее значение имеют кровотечения при дисфункции яичников, которые разделяются на овуляторные и ановуляторные.

Ановуляторная метроррагия связана с отсутствием овуляции. При ее отсутствии не образуется желтое тело, не выделяется прогестерон и не происходит характерных секреторных изменений в эндометрии. Эндометрий подвергается эстрогенной стимуляции и при длительном воздействии эстрогенов или при их повышенной продукции он нарастает (гиперплазия эндометрия). При снижении уровня эстрогенов эндометрий очень долго отторгается или отторгается не полностью, а кровотечение продолжается несколько недель, пока эндометрий не отторгнется. В клинике проявляется нерегулярным, длительным кровотечением.

Ановуляторные кровотечения бывают гестагенные и эстрогенные. Эстрогенные развиваются при эстрогенном дисбалансе и делятся на кровотечения отмены и прорыва. Кровотечения прорыва возникают при постоянном и низком уровне эстрогенов, проявляются длительным кровомазанием. Или возникает при высоком уровне эстрогенов, тогда появляются профузные кровотечения. Кровотечения отмены бывают при отмене эстрогенов, которые принимает женщина.

Гиперэстрогенная ановуляторная метроррагия связана с постоянным присутствием фолликулов, которые постоянно вырабатывают эстрогены и уровень их повышается, при этом отмечается недостаток прогестерона. Гипоэстрогенная ановуляция связана с атрезией фолликула (фолликул в яичнике претерпевает обратного развития, не достигнув зрелости), а это приводит к невысокому и постоянному уровню эстрогенов. При очень высоком соотношении прогестерон/эстроген (бывает при приеме гестагенных препаратов или когда желтое тело не разрушается) возникают гестагенные кровотечения прорыва. Они проявляются кровомазаниями, а иногда массивными кровотечениями.

Овуляторное кровотечение возникает при недостаточности лютеиновой фазы, поэтому снижена выработка прогестерона желтым телом, также на 7-8-й день после овуляции уменьшен уровень прогестерона и эстрадиола и отмечается неполноценное секреторное изменение эндометрия. Обильное овуляционное кровотечение возникает на фоне укороченного цикла, также возможны скудные выделения за 7-10 дней до месячных. Овуляторные кровотечения встречаются при органической патологии матки.

Кровотечение при беременности

Существует много причин, о которых возможно появление кровянистых выделений у беременной. Кровотечение при беременности чаще всего свидетельствует о патологическом ее протекании.

При беременности на ранних сроках (первые 20 недель) у 30% женщин бывают кровотечения, которые часто заканчиваются выкидышем. Если он не произошел, то вероятны акушерские проблемы на поздних сроках. На ранних сроках беременности кровотечение развивается при внематочной беременности и плацентарном полипе. На 5-6 неделе прерывается внематочная трубная беременность, которая встречается чаще всех локализаций эктопической беременности. Это состояние проявляется внезапными схваткообразными болями, выраженной слабостью, головокружением, тошнотой, возможна даже потеря сознания. Боли отдают в прямую кишку, поясницу и ноги. После приступа боли отмечается кровотечение (могут быть скудные темные выделения). Кровотечение на 6 неделе беременности может свидетельствовать о самопроизвольном аборте. Стадии самопроизвольного аборта:

• Угрожающий выкидыш. У беременной появляется небольшое кровотечение и боли в животе. Матка увеличена по сроку, шейка закрыта.
• Аборт в ходу. Проявляется сильным кровотечением, выраженными болями в животе. Шейка матки закрыта, матка болезненна, но фрагменты зародыша не выделяются.
• Неполный выкидыш. У женщины сильное кровотечение, боли, шейка раскрыта и выявляется частичное выделение зародыша.
• Полный выкидыш. Женщина отмечает, что произошло выделение зародыша, кровотечение легкое, матка уменьшилась и стала мягкой.

На 7-8 неделе может обнаружиться пузырный занос, что проявляется кровянистыми выделениями и болями внизу живота. При осмотре матка больше положенного срока беременности, а шейка раскрыта. На УЗИ определяют измененный хорион (как скопление пузырьков), а сам эмбрион отсутствует. На 12 неделе многие беременные сталкиваются с тем, что обнаруживают ретрохориальную гематому, что указывает на угрозу выкидыша. Однако, при своевременном поддерживающем лечении удается продлить беременность. Посещая форум по теме «кровотечение при беременности», можно сделать заключение, что в первой половине это очень частое явление. Многие отмечают, что перенесли не одно кровотечение, но госпитализация и лечение позволили благополучно пролонгировать беременность.

На поздних сроках кровотечение бывает у 3-4% беременных. Самые частые причины этого состояния:

• Отслойка плаценты.
• Предлежание плаценты.
• Приращение плаценты.
• Преждевременные роды.
• Разрыв матки.

Кровотечение в родах

Кровотечения в родах всегда присутствует, но они отличаются по объему. При расчете объема ориентируются на вес женщины:

• физиологическая кровопотеря составляет меньше 0,5% от веса (для женщины 70 кг она будет до 350 мл);
• максимально допустимая — 0,5% от веса (350 мл);
• патологическая пограничная составляет 0,6-1,0% веса женщины (400-700 мл);
• патологическая кровопотеря — 800-1000 мл;
• массивной кровопотерей считается потеря больше 1,5% от веса (более 1000 мл), при этом у женщины развивается геморрагический шок.

Акушерские кровотечения являются опасными для здоровья и жизни матери и неродившегося ребенка, в связи с этим заранее готовятся к родам, учитывая степени риска кровотечений в родах.

Выделяют три степени риска:

• Низкий риск имеется у женщин с одноплодной беременностью, не имевших операций на матке, переживших меньше четырех родов,  если отсутствуют заболевания свертывающей системы.
• Средний риск. Сюда относят женщин с многоплодной беременностью, с перенесенными операциями на матке и имевших более четырех предыдущих родов. В эту группу входят женщины с большой миомой матки, ожирением, в возрасте старше 35 лет, наличием кровотечения после предыдущих родов.
• Высокий риск. В эту группу входят женщины с предлежанием плаценты и приращением плаценты, имеющие заболевания крови (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебрандта), анемию, кровотечение при поступлении и коагулопатию при обследовании.

Кровотечение после родов

В послеродовом периоде не исключается возможность кровопотерь, которые являются основным фактором смертности рожениц. Послеродовым считается кровотечение, при котором кровопотеря составляет больше 500 мл (при естественных родах) и больше 1000 мл во время кесарева сечения. В акушерстве выделяют раннее кровотечение после родов, которое возникает в первые сутки после родов, и позднее — по истечении суток после родов.

На вопрос «сколько длится кровотечение после родов и через сколько дней оно закончится» трудно ответить, поскольку это зависит от его причины. Это может быть задержка плаценты, травма родовых путей, проведение эпизиотомии, снижение тонуса матки, коагулопатии и прочее. Соответственно и интенсивность его тоже будет разной. После ручного исследования матки и удаления остатков плаценты, проведения наружно-внутреннего массажа матки, кровотечение останавливается в течение 30 минут. Несколько меньше времени уходит на зашивание разрывов родовых путей, а вместе с этим прекращаются выделения. Когда заканчивается кровотечение при сниженном тонусе матки? Через 20 минут после введения окситоцина. Утеротоник окситоцин вводят для профилактики послеродового кровотечения уже при рождении одного плечика ребенка и введение продолжается в раннем периоде после родов. Наибольшая продолжительность отмечается при коагулопатических кровотечениях.

Если женщина не имела акушерских осложнений, то в течение послеродового периода, который длится 6-8 недель, у нее будут отмечаться послеродовые выделения — раневой секрет. Характер его меняется: если в первые дни — это кровянистые выделения, то с 4-го дня они приобретают красновато-коричневую окраску, а к 10-му дню уже нет примеси крови и выделения становятся светлыми. Спустя 3 недели выделения прекращаются. У большинства не кормящих через 2 месяца после родов (а у некоторых через месяц) наступает менструация, поэтому не нужно пугаться и думать, что это ненормально. После родов Ригевидон с целью контрацепции назначают с 1-го дня менструации. При приеме препарата кормление грудью должно быть прекращено.

Кровотечение после аборта

Кровянистые выделения после аборта продолжаются семь дней, и они обильнее привычных для каждой женщины месячных. Иногда по истечении недели у женщины может отмечаться слабое кровотечение, которое длится месяц. Это не является патологией, если выделения не имеют примесей в виде гноя и запаха. Однако, если выделения обильные (две прокладки «макси» меняются за час), нужно обратиться к врачу, поскольку есть вероятность неполного аборта. Первый день аборта расценивается как первый день цикла, от которого нужно отсчитывать день следующих месячных. В течение первых месяцев допускается сдвиг цикла на 8-10 дней.

При медикаментозном аборте под наблюдением врача используется Миропристон в сочетании с Мизопростолом. Несмотря на преимущества медикаментозного прерывания беременности, отмечаются и побочные эффекты. Пожалуй, самым частым и опасным является то, что после приема Миропристона возникает кровотечение, часто со сгустками. Оно более сильное и длительное, чем при обычной менструации и этот факт пугает женщину. Объём кровопотери зависит от срока беременности. Если кровопотеря более 100–150 мл в отделении, где проводится аборт назначают кровоостанавливающую терапию. Обильным считается кровотечение, если за час пропитываются две гигиенические прокладки «макси», и кровотечение продолжается более 2 часов. При констатации кровотечения проводят хирургический гемостаз — вакуумная аспирация и медикаментозное лечение.

Метроррагия в постменопаузе не является нормой и вызывает повышенную онкологическую настороженность. Появление кровомазаний в постменопаузе часто расценивается как симптом злокачественного новообразования (рак матки), гиперплазии эндометрия, полипов или гормональной опухоли яичников. Метроррагия может появиться в различные сроки менопаузы — от года до 10 лет. Чаще всего причиной является лейомиома матки, эндоцервицит и эндометрит, а также полипы цервикального канала, которые встречаются в 2 раза чаще рака.

Причины метроррагии

Рассматривая причины кровотечения у женщин маточного генеза, можно отметить, что они связаны с:

• Травмами матки или шейки.
• Осложнениями беременности.
• Заболеваниями шейки и тела матки (полипы эндометрия, аденомиоз, лейомиома, малигнизация, гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, рак матки, генитальный туберкулез, рак эндометрия, аномалии сосудов матки). Воспалительной природе кровотечений не отводится большое значение несмотря на то, что хронический эндометрит встречается у 80-90% женщин.
• Нарушением функции эндометрия (сюда относятся кровотечения при овуляции).

Также бывают причины, не связанные с патологией матки, а обусловленные:

• Заболеваниями яичников (опухоли, текоматоз, синдромом поликистозных яичников).
• Фолликулярными кистами яичников.
• Преждевременным половым созреванием.
• Проведением гормональной терапии (прорывное кровотечение при приеме ОК).
• Гормональными нарушениями — сюда относятся кровотечения при дисфункции яичников и возникающие на фоне гипотиреоза или гиперпролактинемии, а также в период перестройки организма в пременопаузе.
• При гипотиреозе у 20% женщин отмечается сильное кровотечение при месячных или нерегулярный цикл.
• Патология ЩЖ становится причиной позднего или преждевременного полового созревания. Маточные кровотечения в постменопаузе всегда аномальные, поэтому основным является гистологическое исследование эндометрия для исключения онкологических заболеваний.
• Кровотечения у женщин могут развиваться при различных заболеваниях: крови, печени, почек, гиперплазии коры надпочечников, гипотиреозе, синдроме Кушинга, гипертензии. У половины больных с кровотечениями выявляются нарушения системы гемостаза (врожденные или приобретенные), при которых имеется склонность к геморрагиям, при этом большую часть составляют тромбоцитопатии. При гинекологической патологии (миома матки, гиперплазия эндометрия, эндометрит) отмечается вторичное нарушение гемостаза.
• Метроррагии могут быть обусловлены врачебными действиями: резекция, электро- и термодеструкция, диагностическое выскабливание, полипэктомия, после биопсии, после гистероскопии и введении внутриматочных средств.
• Маточные кровотечения со сгустками может вызывать прием медикаментов: кортикостероиды, эстрогены, прогестины, антикоагулянты, транквилизаторы, антидепрессанты, дигоксин, пропранолол, противоопухолевые химиопрепараты.

Бывают случаи, когда у женщины присутствует несколько причин из вышеперечисленных.

Кровотечение в середине цикла или межменструальные кровотечения

Они возникают в середине цикла на фоне регулярных циклов. Причины кровотечения между месячными — полипы эндометрия и хронический эндометрит. Кровотечение после месячных или возникающие через неделю после месячных характерны для овуляторной дисфункции.

Кровотечение после полового акта

Причины данного вида кровотечений могут быть безобидными или же связанными с серьезными заболеваниями. Трение во время грубого или бурного акта и сухость влагалища сопровождаются повреждением слизистой влагалища и кровомазаниями. А разрывы слизистой влагалища и шейки уже дадут обильное выделение крови.
Выделение крови из половых путей при половом акте также может свидетельствовать о заболеваниях, которые служат поводом обращения к врачу.

• Эрозия шейки матки.
• Полипы шейки матки.
• Цервицит.
• Вагинит.
• Воспаление органов малого таза.
• Эктропион шейки матки (выворот слизистой цервикального канала).
• Онкологические заболевания шейки, эндометрия, влагалища.

Кровотечение отмены

Данный вид кровотечений возникает, когда женщина прекращает принимать гормональные контрацептивы и переходит на прием безгормональных таблеток. Снижение уровня гормонов в безгормональный интервал провоцирует отторжение эндометрия. Упаковка монофазных контрацептивов рассчитана на прием в течение 28 дней — в ней 21 активная таблетка и 7 неактивных «пустышек». Когда женщина начинает принимать пустые таблетки возникает кровотечение отмены. В большинстве случаев оно начинается на второй-третий день.

Обычно кровотечение необильное и продолжительность его меньше, чем обычных месячных, а у 10% женщин отмечаются только мажущие выделения. Это связано с тем, что при приеме контрацептива эндометрий нарастет не так активно, как при обычном цикле. Однако бывает и обильное кровотечение со сгустками после отмены противозачаточных и затягивается, наслаиваясь на прием активных таблеток из новой упаковки. Женщине не стоит расстраиваться, поскольку по мере приема контрацептива кровотечения становятся менее интенсивным. Эндометрий адаптируется к новому гормональному состоянию за 2-3 месяца приема контрацептива. Если этого не произошло, нужно обратиться к врачу.

При приеме комбинированных контрацептивов, которые стандартно рассчитаны на 28 дней, бывают кровотечения прорыва, возникающик посередине приема гормональных таблеток. Это связано с реакцией эндометрия на постоянное введение прогестинов и характерно для первого месяца приема гормонов. Нужно отметить, что кровотечения чаще бывают при приеме чистых гестагенных и значительно реже при комбинированных. Данный вид кровотечений встречается также в том случае, если женщина нарушила прием контрацептива. Как определить месячные после прорывного кровотечения? Нужно продолжить прием гормональных таблеток по графику, а потом перейти на прием плацебо — возможно в этот период придут месячные (кровотечение отмены). После 7-дневного перерыва начать другую упаковку. В течение 2-3 месяцев все эти явления должны исчезнуть. Если кровотечение прорыва продолжается 4-5 месяцев, может потребоваться смена контрацептивов с более высоким уровнем гормонов.

Изменение ритма месячных вызывают и гормональные препараты для экстренной контрацепции. Препарат Постинор предназначен только для экстренной контрацепции, если был незащищенный половой контакт. В составе препарата синтетический гестаген, левоноргестрел в дозе 750 мкг, который подавляет оплодотворение и овуляцию. Эффективен при приеме в ближайшие часы поле половой близости — принимается одна таблетка, а через 12 часов вторая. В течение этого менструального цикла повторно применять препарат нельзя. Препарат почти не оказывает влияния на менструальный цикл. У некоторых женщин после использования препарата появляются ациклические выделения и задержка менструации на 3-4 дня. Сильное кровотечение после приема Постинора — это редкость. При появлении обильных выделений после задержки в 7-8 дней нужно исключить маточную беременность, а если появились боли внизу живота и обмороки, можно заподозрить внематочную беременность. Когда 3 цикла подряд будут регулярны, можно считать, что все нормализовалось.

Аналогичное действие оказывает препарат Эскапел — это тоже синтетический гестаген, применяемый для экстренной контрацепции, но в упаковке одна таблетка левоноргестрела и доза его 1,5 мг. Принять таблетку нужно как можно раньше после полового акта. Возможно ациклическое кровотечение после Эскапела — раньше начинаются месячные или позже, но обычно за 3 цикла они приходят в норму.

Кровотечение из влагалища

Причинами этого состояния являются:

• Травма, включая несчастные случаи с повреждением слизистой влагалища. Чаще всего влагалищное кровотечение связано с травмой, которую получают на воде (при падениях с водных мотоциклов или лыж). У девочек вагинальное кровотечение связано со случайными травмами — при падении образуется вульварная гематома или разрыв промежности. У девушек и женщин травма влагалища связана с насилием.
• Расчесы вульвы и влагалища при лишае, аллергическом вульвите, атопическом дерматите, псориазе, кандидозе вульвы, чесотке.
• Тяжелые инфекции влагалища (гонорея) и эндемические заболевания (кольпит при шигеллезе, амебиазе, шистосомозе). Воспаление, вызванное гемолитическим стрептококком, очень часто сопровождается влагалищным кровотечением. При кольпоскопии выявляют выраженное воспаление и петехиальные кровоизлияния в слизистую.
• Язвенные поражения вульвы при герпесе, сифилисе, мягком шанкре.
• Тяжелый неспецифический вульвит.
• Пролапс уретры.
• Опухоли влагалища и матки.
• Причиной кровотечений из влагалища часто являются полипы девственной плевы. Они обращены во влагалище и достигают 2-3 см.

Симптомы метроррагии

Кровотечения «по-женски» имеют некоторые особенности, что позволяет их отличать от месячных. Симптомы маточного кровотечения включают не только выделения крови разной интенсивности, но и боли внизу живота, дискомфорт, учащенное сердцебиение, слабость, тошнота, рвота, сонливость, обморочное состояние.

Как отличить месячные от кровотечения?

Каждая женщина знает характер своих месячных — регулярность, длительность, обильность. Наблюдая ежемесячно за количеством выделяемой крови, можно сделать вывод об их аномальности. Если месячные выделения средней силы или слабые, то отличить менструацию от кровотечения не составит труда. Если у женщины менструационное выделение крови всегда обильное, то действительно трудно отграничить месячные от маточного кровотечения. Как в таких случаях определить кровотечение или обильные месячные? Женщина может связать усиление месячных со стрессом, который произошел накануне, перелетом и изменением климатической зоны, переохлаждением или перегревом и т. д. Как понять, что у женщины кровотечение? Под кровотечением подразумевают такие выделения, которые требуют смены гигиенических средств «макси» каждый час.

Месячные отличаются от кровотечения тем, что:

• Приходят в срок или с небольшими колебаниями в ту или другую сторону (обычно эти колебания связаны со стрессом, чрезмерной физической нагрузкой и т. д.).
• Перед месячными всегда есть предменструальный сидром (перепады настроения, раздражительность, увеличение и болезненность молочных желез, появление высыпаний на лице, повышенный аппетит).
• Менструальная кровь темно-красного цвета и меняется к концу менструации до темно-коричневого и даже черного.
• В выделениях содержатся частички отторгнувшегося эндометрия.

Кровотечения отличаются:

• Ацикличностью (чаще начинаются раньше срока).
• Появлением после полового акта.
• Увеличенным объемом теряемой крови (гигиенические средства меняются каждый час).
• Нарастанием интенсивности выделений.
• Длительностью (более 7 дней).
• Цветом — красный и алый без тенденции к изменению.
• Выраженным болевым симптомом, не типичным для обычных месячных.
• Изменением общего состояния (слабость, утомляемость, сонливость, головокружение, а иногда — повышение температуры).

Дисфункциональные маточные кровотечения

Этот вид кровотечений связан с нарушением функции яичников и чаще всего внутриматочное кровотечение является ановуляторным, то есть у женщин отсутствует овуляция. Кровотечения прорыва возникают при постоянном и низком уровне эстрогенов и проявляются длительным кровомазанием. При высоком уровне эстрогенов появляется профузное кровотечение. Характерным для ановуляторных кровотечений является то, что появляются они в непредсказуемые сроки и, как указано раньше, имеют разный характер — либо кровомазание, либо сильнейшее кровотечение. Базальная температура не изменяется (монофазная температура).

Диагноз дисфункционального кровотечения при атрезии фолликулов ставится при длительной задержке (до 1-2 мес), монотонной базальной температуре, низком кариопикнотическом индексе (20-30%). При персистенции фолликула повышена продукция эстрогенов и кариопикнотический индекс составляет 70-80%. При гистологическом исследовании в случае ановуляторных кровотечениях нет секреторного превращения эндометрия, а выявляют гиперплазию эндометрия. В моче отмечается низкое содержание прегнандиола.

Признаки кровотечения у женщин овуляторного — обильные и регулярные кровотечения (менструальные циклы). Кроме этого, есть симптомы овуляции: боли внизу живота, увеличение и болезненность молочных желез, повышение базальной температуры.

Ювенильные кровотечения появляются после задержки от 15 дней до 1,5-6 месяцев, то есть они имеют характер ациклических. Такие нарушения появляются сразу после первой менструации или в течение двух лет. У 30% подростков они повторяются и при обильных кровотечениях развивается анемия и появляются слабость и головокружение. При длительно продолжающихся кровотечениях вторично развиваются нарушения свертывающей системы (как ДВС-синдром), что влечет еще больше усиление кровотечений. У некоторых девочек кровотечение умеренное, но продолжается 10-15 дней.

Если произошла дефлорация, кровотечение при этом чаще всего необильное. Тем не менее, девственная плева у каждой женщины отличается размером, формой, толщиной и снабжением кровеносными сосудами, поэтому и кровотечение может быть разным по интенсивности. Если отверстие плевы небольшое, а края плотные, то дефлорация сопровождается болью и сильным кровотечением.

Анализы и диагностика

• Для диагностики используется оценка кровопотерь при месячных. Женщина заполняет таблицу, в которой учитывается количество прокладок/тампонов во все дни менструации, оценивая в баллах степень промокания. Таблица рассчитана на стандартные прокладки normal, но женщины с обильными месячными используют maxi и super. Поэтому реальные потери крови превышают объемы по таблице. Баллы 185 и выше являются критерием метроррагии. Согласно другим оценкам, кровотечение считается в том случае, если за час или меньше полностью промокает прокладка maxi.
• Исключения системных заболеваний, в том числе коагулопатий и патологии органов малого таза.
• Трансвагинальная эхография (проводят на 5-7-й день цикла), исследование позволяет выявить органическую патологию.
• Определение времени свертывания.
• Фактор Виллебранда.
• Уровень тиреотропного гормона.
• Определение сывороточного железа.
• Исследование гормонов.

Лечение. Как остановить маточное кровотечение?

Прежде чем предпринимать лечение маточного кровотечения в домашних условиях, нужно отдифференцировать обильные месячные от профузного маточного кровотечения. Если в первом случае можно уменьшить объем выделяемой крови, принимая таблетки, влияющие на систему свертывания крови, то профузное маточное кровотечение в домашних условиях остановить не удастся, а все попытки это сделать только оттягивают время и могут повлечь осложнения.

Что делать, если сильное кровотечение при месячных и как остановить маточное кровотечение в домашних условиях? В случае обильных месячных или если имеется маточное кровотечение со сгустками нужно:

• Исключить любую физическую нагрузку и лечь.
• Положить пакет со льдом на низ живота.
• Не употреблять напитки с кофеином (чай, кофе).
• Не принимать тепловые процедуры (ванна, баня, сауна).
• Принять кровоостанавливающие препараты для лечения кровотечений (о них будет сказано ниже).
• Принять нестероидные противовоспалительные средства (Найз, Ибупрофен, Мефенаминовая кислота, Диклофенак, Наклофен дуо, Вольтерен, Налгезин, Метиндол ретард, Кетопрофен, Кетонал). Применение этой группы препаратов оправдано, поскольку длительное кровотечение сопровождается воспалительным процессом. В эндометрии повышен уровень провоспалительных простагландинов.
• Кровоостанавливающие травы.

Кровоостанавливающие препараты при маточных кровотечениях относятся к разным группам, механизм действия и эффективность их разные:

• Этамзилат. Гемостатический препарат, действующий в нескольких направлениях: увеличивает степень слипаемости тромбоцитов и снижает проницаемость сосудов. Увеличивает скорость образования тромба и сокращает время кровотечения. Однако применение данного препарата показано при незначительных паренхиматозных и капиллярных кровотечениях и не может остановить кровотечение из крупных и средних сосудов матки. Эффективность его составляет только 20%. Выпускается в таблетках (их принимают 3-4 раза в день) и растворе для инъекций.
• Дицинон при маточных кровотечениях. Тоже самое относится и к Дицинону, поскольку активным веществом данного препарата является этамзилат. Дицинон «по старинке» применяют при маточных кровотечениях, но он, как и Викасол, не входит в стандарты лечения гинекологических и акушерских кровотечений.
• Викасол. Синтетический аналог витамина К, который участвует в синтезе факторов свертывания крови. Препарат нормализует свертывание крови, но не подавляет фибринолиз, в связи с этим эффект незначительный, а действие отсрочено. Оправданным может быть применение этого препарата при дефиците витамина К, а это редко встречается в практике.
• Транексам — изомер ε-аминокапроновой кислоты. Является препаратом выбора при различных менометроррагиях. Кроме кровоостанавливающего действия он нормализует обменные процессы в эндометрии. Препарат не вызывает тромбозов. Это эффективное средство для профилактики и лечения гинекологических и акушерских кровотечений, поэтому включен в отечественные и международные рекомендации — 4 г/сутки в течение 5-ти дней. Применение Транексама популярно и в детской гинекологии, поскольку стараются избегать гормонального гемостаза. В исследованиях доказано, что Этамзилат незначительно снижает менструальную кровопотерю, таблетки Мефенаминовой кислоты (нестероидный противовоспалительный препарат) уменьшают ее на 20%, а Транексам на 54%. При беременности с наличием гематом матки Транексам останавливает кровотечение уже на второй день, а Дицинон только на шестые сутки.
• Окситоцин и в настоящее время широко применяется в акушерстве и гинекологии. Введение его осуществляется только в стационаре и под квалифицированным медицинским наблюдением. В зависимости от срочности оказания помощи его вводят внутривенно капельно или внутримышечно. Часто начинают введение внутривенно капельно на физрастворе, начиная с высокой дозы, а затем переходят на поддерживающую дозу, которая тоже вводится в капельнице. Для профилактики послеродовых кровотечений перпарат вводится внутримышечно при рождении плечика ребенка, а затем повторяется.

В любом случае принимать кровоостанавливающие таблетки можно 2-3 цикла и, если кровотечения продолжаются, нужно обратиться к врачу, который посоветует другие препараты (возможно гормональные), но после обследования. Следующим этапом в лечении является гормональный гемостаз, восстанавливающий нарушенную функцию системы гипоталамус-гипофиз-яичник. Его можно проводить только молодым нерожавшим женщинам при отсутствии гиперплазии эндометрия и рожавшим женщинам при отсутствии предопухолевых изменений эндометрия. Гормональное лечение назначается дифференцированно в зависимости от варианта дисфункции яичников. Это могут быть:

• Прогестагены (таблетки, принимаемые внутрь). Реже применяется, но оправдан при ановуляторных кровотечениях с повышенным уровнем эстрогенов. Эффект достигается медленнее, но прогестагены подходят для лечения подростков. Овуляторные кровотечения на фоне недостатка лютеиновой фазы с гипоэстрогенией лечат Дюфастоном (аналог природного прогестерона) по 10 мг 2 раза в день. При ановуляторных циклах гиперэстрогенной формы тоже назначают Дуфастон или КОК циклами.
• Внутриматочная система с левоноргестрелом. Доза препарата маленькая и он поступает сразу в матку, поэтому эффективность выше, чем при приеме прогестинов внутрь.
• Комбинированные эстроген-гестагенные средства в виде комбинированных контрацептивов. Лечение или проводится от 6 до 12 месяцев по контрацептивной схеме. При плохой переносимости продолжительность курса уменьшают. Для гормонального гемостаза эффективны низкодозированные контрацептивы, которые содержат до 50 мкг этинилэстрадиола и гестаген. К низкодированным относятся Логест, Мерсилон, Гестарелла, Бонадэ. Нельзя самостоятельно принимать любой из этих препаратов. Как уменьшить кровотечение при месячных подскажет врач и порекомендует необходимое лекарство.

Как уменьшить сильное кровотечение во время месячных с помощью народных средств?

Чем остановить кровотечение «по-женски», если женщина не хочет принимать препараты? С этой целью можно применять отвары трав. Известны следующие кровоостанавливающие травы:

• Лагохилус опьяняющий.
• Водяной перец.
• Крапива двудомная (содержит витамин К).
• Пастушья сумка (содержит витамин К).
• Барбарис (вызывает сокращение матки).
• Трава тысячелистника.

Настойка водяного перца — готовый аптечный препарат. При кровотечениях применяют за по 30 капель трижды в день за 30 минут до приема пищи. Курс лечения может составлять от 5 до 10 дней. Как и любая настойка, препарат содержит спирт. С осторожностью применяют его при заболеваниях печени, также возможны аллергические реакции. Исходя из этого более приемлемым является применение отвара листьев крапивы. Рецепт крапивы при маточных кровотечениях, следующий: берут 3 ст. л. сухих листьев на 300 мл кипятка и настаивают 30 минут. В зависимости от выраженности кровотечения принимают 50-100 мл 4 раза в день. Отзывы об этом лечении разные — кому-то настой крапивы помог в течение трех дней остановить сильное менструальное кровотечение, а кто-то принимал безрезультатно три недели.

Что делать для профилактики кровотечений в последующих циклах?

Гинекологи рекомендуют:

• Общеукрепляющие мероприятия (достаточный сон, отдых, рациональное питание).
• Витамины (комплексы с минералами и микроэлементами, обращать внимание на то, чтобы в составе был цинк).
• Седативные препараты.
• Лечение анемии (назначаются препараты железа).
• Антифибринолитики (Транексам, Экзацил, Санксамик) принимать в первые 3 дня каждой менструации в течение трех циклов.
• Нестероидные противовоспалительные средства первые 3-4 дня цикла.

Доктора

Лекарства

• Антифибринолитики: Транексам, Экзацил, Санксамик.
• Нестероидные противовоспалительные средства: Найз, Ибупрофен, Мефенаминовая кислота, Диклофенак, Наклофен дуо, Налгезин, Метиндол ретард, Кетопрофен, Кетонал.

Процедуры и операции

Хирургический гемостаз — это чистка матки при кровотечении. Проводится фракционное выскабливание полости матки под контролем гистероскопа. Чистка матки в данном случае рассматривается как диагностическая процедура (позволяет исключить предопухолевые изменения эндометрия) и как лечебная манипуляция. Она является методом выбора в поздний репродуктивный период и климактерический, тем более что в этом возрасте увеличивается встречаемость атипического изменения эндометрия. Выскабливание при климактерических кровотечениях проводят тщательно — эндометрий удаляют весь из-за онкологической настороженности и возможности повторного кровотечения при неполном удалении гиперпластического эндометрия или полипа.

При пубертатных кровотечениях данную манипуляцию проводят по жизненным показаниям. По таким же показаниям (при неостанавливающемся кровотечении) процедура проводится в репродуктивном возрасте.

Отзывы о выскабливании полости матки при кровотечении положительные, поскольку все, кто делал выскабливание, относятся к процедуре с пониманием и полной ответственностью. Обычно процедура проводится под общим наркозом, а выходят из него по-разному: быстро и легко или сознание проясняется через 2-3 часа. Женщины отмечают, что выделения после чистки сохраняются, но не такие обильные и постепенно уменьшаются в течение недели.

Деструкция эндометрия (аблация, диатермокоагуляция, воздействие радиочастотными волнами). При рецидивах маточных кровотечений и противопоказаниях к гормональному лечению эффективной является абляция (резекция) эндометрия. Удаление слизистой проводят резектоскопом, электропетлей или биполярным электродом под контролем зрения. Такие операции позволяют избежать удаления матки (гистерэктомия) и рецидивы кровотечений отсутствуют в течение 3-х лет после операции. Женщины, которые заинтересованы сохранить фертильность, выполняют парциальную резекцию — не разрушается базальный слой эндометрия и не удаляется эндометрий в области дна матки и рогов. Гистерэктомия — это радикальный метод, к которому прибегают в крайних случаях, если другие методы оказались неэффективными и, если женщина не хочет больше иметь детей.

Диета

Пациентам рекомендуется общий стол (Диета №15), в случае развития анемии — питание с повышенным содержанием белка и продуктов, содержащих железо, а также дополнительный прием препаратов железа внутрь.

Профилактика

Поскольку очень многие факторы (в том числе и при внутриутробном развитии) влияют на возможность развития аномальных маточных кровотечений, все их трудно устранить или не допустить. Поэтому профилактика сводится к выполнению общих рекомендаций:

• Здоровый образ жизни.
• Отказ от вредных привычек.
• Правильное питание.
• Защищенный секс.
• Регулярные осмотры и обследования у гинеколога.
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний женских органов.
• Подготовка к беременности и внимательное отношение к своему здоровью во время беременности.
• Проведение оральной контрацепции — это профилактика климактерических кровотечений в будущем.

Последствия и осложнения

В зависимости от вида и степени кровотечения возможны следующие осложнения и последствия:

• Железодефицитная анемия. При ежемесячных кровопотерях более 80 мл в день повышается риск появления анемии. Около 75% женщин за время менструации теряют 20-30 мг железа, но при полноценном питании до следующей менструации потеря железа компенсируется. В случае обильных и длительных месячных теряется 50-250 мг железа, поэтому потребность в нем возрастает в 2,5-3 раза, что не может быть компенсировано одним питанием. Игнорирование этого факта и неназначение препаратов железа, неизбежно приводит к развитию хронической железодефицитной анемии.
• Геморрагический шок. Это критическое состояние организма, которое развивается при кровопотере более 700 мл (в родах или после них). Компенсаторные механизмы организма позволяют перенести кровопотерю менее 700 мл.
• Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и возникновение коагулопатических кровотечений.
• Почечная недостаточность.

Прогноз

Большинство нарушений менструального цикла с кровотечениями хорошо поддается лечению, и в течение полугода удается добиться регулярных и умеренных менструаций и восстановить репродуктивную функцию. При аномальных кровотечениях на фоне воспалительных процессов проведение нескольких курсов адекватного лечения и реабилитации (санаторий, физиотерапия) также добиваются восстановления нормальных месячных.

При синдроме поликистозных яичников и эндометриозе проводится более длительное лечение, направленное на торможение этих процессов. Но несмотря на это рецидивы маточных кровотечений бывают. Если же кровотечения связаны с патологией системы гемостаза, прогноз не очень благоприятный и полностью зависит от успешности компенсации этих нарушений. Также нужно отметить, что лечение женщин с маточными кровотечениями и правильная реабилитация очень важны, так как рецидивы ухудшают прогноз репродуктивной функции.

Список источников

• Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Маточные кровотечения: этиология, патогенез, морфологическая диагностика. – СПб.: Грааль, 2000. – 250 с.
• Саидова Р.А., Макацария А.Д. Патогенез ювенильных и маточных кровотечений у больных латентными формами нарушений системы гемостаза // Вести Ассоц. акушеров-гинекологов России. – 2000. – № 3. – С. 34-37.
• Татарчук Т.Ф., Булавенко О.В., Бодрягова О.И. Клинико-патогенетические варианты, диагностика и лечение дисфункциональных маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста // Ліки України. – 2008. – № 4. – С. 102-109.
• Татарчук Т.Ф., Регеда С.И. Принципы диагностики и лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном периоде // Доктор. – 2004. – № 1. - С. 73-81.
• Ефименко О. А Аномальные маточные кровотечения: современный взгляд на проблему. Здоровье Украины. 2014. - 1:33. - С. 5.

Комментарии