Отслойка плаценты

Общие сведения

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты относится к наиболее актуальным проблемам акушерства и представляет собой раннее (до рождения плода, в процессе беременности) отделение плаценты от стенок матки. В норме плацента отделяется лишь после рождения плода. Несмотря на относительную редкость развития этой патологии (от 0,4 до 1,4%), она в любом случае рассматривается как экстренная ситуация, сопровождающаяся высоким риском угрозы для жизни матери и ребенка. Почти в 56% случаев отслойка плаценты встречается до 36 недели гестации, вызывая последствия, которые характерным для преждевременных родов (ДВС-синдром/геморрагический шок).

Преждевременная отслойка плаценты — это наиболее частая причина обильных кровотечений, приводящих к смерти матери. А последствия для ребенка, родившегося на фоне преждевременно отслойки плаценты заключаются в высокой вероятности развития неврологической патологии, поскольку плод страдает от тяжелой гипоксии. Кроме того, присутствует высокий риск гибели плода: по различным данным показатели неонатальной летальности варьирует в пределах 20-40%.

Однако, следует понимать, что, диагноз «отслойка плаценты» — это не приговор и во многих случаях женщинам при соблюдении всех рекомендаций врача удается «доносить беременность» до конца и родить здорового ребенка, о чем свидетельствуют форум-отзывы.

Преждевременное отслоение плаценты при ее нормальном расположении возникает наиболее часто при развитии в матке/плаценте воспалительных и дегенеративных процессов (эндометриты, подслизистые миомы матки, гиповитаминозы и др.). Установлено, что отслойка плаценты чаще встречается у женщин с экстрагенитальной патологией (эндокринной патологией, заболеваниями почек/сердечно-сосудистой системы), а также у лиц с осложненным гинекологически-акушерским анамнезом (выкидыши, аборты).

Патогенез

Ведущая роль в патогенезе преждевременной отслойки плаценты отводится патологии сосудов плаценты (повышению хрупкости/снижению эластичности септмежворсинчатых пространств и терминальных отделов сосудов в зоне прикрепления плаценты). Основными патогенетическими звеньями патологии являются: спонтанный разрыв сосудов в маточно-плацентарной зоне, нарушение сократительной функции матки, отсутствие пережатия сосудов при кровотечении/формирование ретроплацентарной гематомы. Разрыв патологически изменённых сосудов могут инициировать различные факторы (механические нагрузки, повышение давления в сосудах матки, изменения давления амниотической жидкости и др.).

Классификация

В основу классификации преждевременной отслойки плаценты положен ряд признаков.

По площади: выделяют частичную, при которой от стенки матки отслаивается ее часть и полную отслойку плаценты, для которой характерна отслойка всей плаценты. В свою очередь частичная отслойка подразделяется на краевую, когда отслаивается только край плаценты и центральную с образованием ретроплацентарной гематомы.

Также выделяют прогрессирующую и не прогрессирующую отслойку плаценты, при которой происходит тромбирование маточных сосудов и приостановка отделения плаценты без нарушения процесса беременности/родов.

По тяжести клинического течения различают:

• Лёгкую форму — характеризуется отслойкой небольшого участка плаценты, выделения из половых путей незначительные (не более 100 мл), тонус матки слегка повышен. Такая небольшая отслойка плаценты не сопровождается изменениями основных физиологическхе параметров женщины/плода, общее состояние не страдает.
• Среднюю степень тяжести — кровопотери из половых путей в пределах 100-500 мл, отслойка 1/3–1/4 поверхности, матка в гипертонусе, со стороны плода — (тахикардия, брадикардия), со стороны беременной — тахикардия, низкое АД/пульсовое давление, изменения со стороны крови (снижение тромбоцитов, уровня фибриногена, гематокрита, гемоглобина). При развитии шока плод погибает.
• Тяжёлую форму — объем кровопотери превышает 500 мл, а отслойка — более половины площади поверхности плаценты, матка асимметрична/резко напряжена, при пальпации болезненная. Со стороны плода — острой гипоксии/гибели плода. Со стороны беременной — геморрагический шок/ДВС- синдром.

Причины

Из-за чего происходит преждевременная отслойка плаценты?

Причины отслойки плаценты чрезвычайно разнообразны и включают:

• Сосудистые нарушения — васкулопатии, ангиопатия плацентарного ложа, неполноценная инвазия трофобласта в эндометрии (в спиральных артериях матки).
• Гемостатические расстройства (тромбофилия).
• Антифосфолипидный синдром.
• Несовместимость крови по резус-фактору/группе крови.
• Пороки развития матки, хронический эндометрит.
• Механические травмы (падение, удар), гинекологические манипуляции/акушерские осложнения, операции на матке.
• Сильные/длительные стрессы, способствующие увеличению тонуса матки.
• Возраст матери — после 40 лет.
• Высокое артериальное давление.
• Хронические урогенитальные инфекции.
• Заболевания почек, протекающие с артериальной гипертензией.
• Острые инфекционные заболевания.
• Эндокринная патология (заболевания коры надпочечников/щитовидной железы, сахарный диабет).
• Аутоиммунные заболевания.
• Многоплодная беременность, перерастяжение матки из-за многоводия/крупного плода; обильное/быстрое излитие околоплодных вод.
• Алкоголизм/наркомания.

Причины отслойки плаценты на ранних сроках беременности (1-2 месяц беременности) — наиболее частыми являются гипоплазия амниона, гипоплазия плаценты, внутриматочные ретрохориальные/ретроплацентарные/субамниотические гематомы, отслойка хориона. Однако, необходимо понимать, что диагноз гипоплазия амниона/гипоплазии плаценты, представляющую собой недостаточное развитие органа (размер меньше относительно нормы, что сопровождается функциональной недостаточностью) ставится достаточно редко.

Причины на поздних сроках — достаточно часто отслоение плаценты происходит при быстром/резком изменении маточного объема (при двойне после рождения первого ребенка, преждевременное отхождение околоплодных вод), малой длине пуповины.

Симптомы

Симптомы отслойки плаценты включают наружное/внутреннее или смешанное кровотечение, напряжение и боль в матке, нарушения сердечной деятельности и гипоксию у плода. Сформировавшаяся краевая небольшая отслойка плаценты проявляется незначительным наружным кровотечением из влагалища. При недавней отслойке кровь алой окраски и темная кровь со сгустками, когда от момента отслойки до кровотечения прошло время. После образования ретроплацентарной гематомы может происходить тромбирование маточных сосудов с прекращением дальнейшего процесса отслойки плаценты. При легкой форме отслойки матка находится в обычном тонусе или слегка напряжена, при этом состояние пациентки/плода не страдает.

Симптомы отслойки плаценты во втором триместре определяются формой отслойки и ее видом.
При значительной площади отслойки плаценты, обширной ретроплацентарной гематоме и обильном кровотечении, кровь зачастую пропитывает маточную стенку, что нарушает ее способность к сокращению (матка Кувелера). Признаки во втором семестре беременности кроме кровотечения проявляются значительными болевыми ощущениями, которые и постепенно распространяются на всю матку и быстро усиливаются. При пальпации — матка имеет плотную консистенцию и напряжена.

Симптомы отслойки плаценты на поздних сроках беременности при тяжелой форме более выражены: матка болезненна, асимметричной формы. Боль может быть локальной или разлитой, приступообразной/тупой с иррадиацией в поясницу, лоно, бедро. Живот вздут, головокружение, слабость, рвота. Кожные покровы бледные, холодные и влажные, АД снижено, частый пульс, дыхание учащено. Со стороны плода — глухость сердечных тонов, трудность определения частей плода пальпаторно из-за напряжённости матки. При тяжелой форме и объеме кровопотери более 500 мл признаки в третьем триместре дополняются гипоксией плода различной степени, а отторжение плаценты свыше 1/2 ее площади вызывает внутриутробную гибель плода.

Нарастание кровотечения/увеличение интервала на поздних сроках беременности от времени отслойки плаценты до родоразрешения, сопровождается резким нарушением свертывающей системы крови.

Анализы и диагностика

Диагностика отслойки плаценты при ее нормальном расположении базируется на данных анамнеза, жалобах пациентки, результатах объективного обследования: наличие влагалищных кровяных выделений на фоне повышенного тонуса матки и изменения ее формы, сочетании болей в животе с нарастающей кислородной недостаточность плода. Также используются данные лабораторного/инструментального исследования.

Лабораторные исследования включают:

• общий анализ мочи/крови (тромбоциты, гемоглобин, гематокрит);
• определение группы крови/резус-фактора;
• при сильном кровотечении — печеночные пробы, анализ свертывающей системы.

Из инструментальных методов проводится УЗИ, в процессе которого устанавливается величина участка отслойки/локализация плаценты. Для определения степени гипоксии плода проводится кардиотокография/фонокардиография плода.

Лечение

Лечение отслойки плаценты определяется рядом факторов: сроком беременности, временем начала отслоения, интенсивностью/выраженность кровотечения, объемом кровопотери, сроком гестации, состоянием беременной/плода. Лечение отслойки плаценты на ранних сроках беременности (менее 36 недель) при не прогрессирующем процессе, небольшой кровопотере и нормальном состоянии женщины и плода проводится консервативно (выжидательная тактика). Пациентка госпитализируется в стационар до момента стабилизации состояния.

Назначается постельный режим; для уменьшения сократительной активности матки — спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин, Спазоверин, Папаверин, Спаковин) и токолитики (раствор магния сульфата). Проводится гемостатическая терапия (Амбен, Викасол, Дицинон), назначаются антианемические лекарственные средства — препараты трехвалентного железа (Феррум Лек, Железа полиизомальтозат, Мальтофер, Мальтофер Фол, Фер-Ромфарм, Венофер, Ликффер 100, Сорбитрим). Для профилактики внутриутробной гипоксии плода назначается внутривенно раствор глюкозы и аскорбиновой кислоты, проводится ингаляция воздушно-кислородной смесью.

При прогрессирующей отслойке плаценты и значительной кровопотере — досрочные роды (по показания: при нормальной проходимости цервикального канала/размягченной шейке матки через естественные родовые пути или путем кесарева сечения). Для восстановления кровопотери проводится инфузионная терапия (Дисоль, Трисоль, Хлосоль, Трисамин, Лактосол). При коагулопатии — переливание тромбоцитов/свежезамороженной плазмы.

Объем инфузионно-трансфузионной терапии определяется непосредственно объемом кровопотери, длительностью шока, показателями гематокрита. При этом, в первые 2 часа от начала кровотечения необходимо восстановить 75% от потерянного объема кровопотери.

Роды ведут под контролем сократительной деятельности матки, гемодинамики женщины и сердцебиения плода. При развитии осложнений (геморрагический шок, ДВС-синдром) проводится соответствующая терапия.

Доктора

специализация: Акушер

Новикова Анна Петровна

2 отзываЗаписаться

Горохова Валерия Владимировна

6 отзывовЗаписаться

Гуськова Ольга Шарафовна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Дисоль

Трисоль

Но-шпа

Дротаверин

Папаверин

Магния сульфат

Дицинон

Мальтофер

Венофер

• Растворы для инфузионной терапии (Дисоль, Трисоль, Хлосоль, Трисамин, Лактосол).
• Спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин, Спазоверин, Папаверин, Спаковин).
• Токолитики (раствор магния сульфата).
• Препараты для гемостатической терапии (Амбен, Дицинон).
• Препараты трехвалентного железа (Феррум Лек, Железа полиизомальтозат, Мальтофер, Мальтофер Фол, Фер-Ромфарм, Венофер, Ликффер 100, Сорбитрим).

Процедуры и операции

Кесарево сечение по показаниям.

Диета

До момента стабилизации состояния/исключения необходимости проведения кесарева сечения приём какой-либо пищи полностью запрещён.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям преждевременной отслойки плаценты относиться минимизация факторов риска: своевременное лечение гинекологической/общесоматической патологии и гормональных нарушений на стадии планирования беременности; тщательная подготовка к беременности, лечение токсикоза; отслеживание маточно-плацентарного кровотока в динамике на всех этапах беременности.

Последствия и осложнения

Последствия отслойки плаценты зависят от множества факторов и могут варьировать от практически их отсутствия (при отсутствии ее прогрессирования и своевременном обращении к специалисту) до массивного кровотечения, представляющего значительную опасность для жизни женщины и плода из-за развития тяжелой гипоксии, развития геморрагического шока с ДВС-синдромом. Последствия отслойки плаценты на ранних сроках (до 22 недель) часто приводят к гибели плода.

Прогноз

Прогностически наиболее благоприятной является легкая непрогрессирующая форма преждевременной отслойки плаценты, сопровождающаяся сохранением матки, жизни беременной и плода. При тяжелом течении с массивной кровопотерей, геморрагическим шоком/развитием почечной недостаточности прогноз неблагоприятный с высоким риском летального исхода для женщины или гибели плода.

Список источников

• Зайнулина М.С. К вопросу о патогенетических механизмах преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Журнал акушерства и женских болезней. 2004; LIII (4): 19-25.
• Перетятко Л.П., Стороженко Т.В. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: предрасполагающие факторы, этиология, патогенез, клинико-морфологическая классификация. Современные проблемы науки и образования. 2014; 4: 55-63.
• Яремчук Т.П. Преждевременное созревание плаценты: состояние проблемы и рациональная акушерская тактика //Жіночий лікар. – 2008. – № 6. – С. 46
• Акушерство: национальное руководство; под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.
• Сухих В.Н. Неотложные состояния в акушерстве. М.: Гэотар-Медиа, 2011. – 389 с.

Комментарии