Мастоцитоз

Общие сведения

Мастоцитоз является редким миелопролиферативным заболеванием, характеризующимся разрастанием и нагромождением нормальных тучных клеток (мастоцитов) в кожных покровах, структурах костного мозга и других органах, включая ЖКТ, печень, селезенку, ЦНС, сердце, кровоток. Симптомакомплекс  вызван дегрануляцией и высвобождающимися при этом активными веществами – гистамином, гепарином и др.

При обследовании в дерматологическом отделении мастоцитоз выявляется только у 1 человека на 1-8 тыс. пациентов вне зависимости от пола или расы.

Патогенез

Тучные клетки были так названы в связи с наличием особо окрашивающихся крупных базофильных гранул (поэтому еще называются тканевыми базофилами) с гистамином и гепарином. Мастоциты были впервые описаны в 1878 г. Эрлихом, который ошибочно предположил, что они служат для питания окружающих тканей и назвал «Mastzellen» (термин происходит от немецкого слова Mast — «откармливание» животных). Однако, сегодня уже известно, что мастоциты являются очень мощными клетками иммунной системы, участвующими в воспалительных процессах в частности при активации IgE-опосредованных механизмов за счет высвобождения различных медиаторов и воспалительных цитокинов, триптазы, гистамина, серотонина, гепарина, тромбоксана, простагландина D2, лейкотриена C4, факторов активации тромбоцитов, факторов хемотаксиса эозинофилов и интерлейкинов. В случае эпизодического спонтанного высвобождения медиаторов и развивается симптоматика мастоцитоза.

Залегают тучные клетки практически во всех органах, близко располагаясь к сосудам кровеносной и лимфатической системы, эпителиальным поверхностям и периферическим нервам, поэтому они способны выполнять различные регуляторные и защитные функции. Развитие тучных клеток начинается с плюрипотентных клеток-предшественников в костном мозге, которые рассеиваются и подвергаются пролиферации, а затем созревают в определенных тканях в результате взаимодействия факторов роста, цитокинов и экспрессии рецепторов типа c-KIT. Фактор роста и пролиферации тучных клеток дополнительно стимулирует процесс разрастания меланоцитов и образования меланина, что в результате приводит к гиперпигментации и особым мастоцитозным высыпаниям на коже.

При гиперпролиферации мастоцитов развивается реактивная гиперплазия либо опухолевый процесс. Стимулировать неупорядоченную клональную пролиферацию предположительно могут нарушения в рецепторах c-KIT (чаще мутации, вызывающие усиление экспрессии) и гиперпродукция лигандов.

Стимулировать проявление мастоцитоза в любом возрасте – при рождении или по достижении зрелости могут некоторые фармакологические и физические раздражители (тепло, холод или давление), вызывающие дегрануляцию тучных клеток и выделение простагландинов, гистамина, лейкотриенов и прочих медиаторов. Такие эпизодические атаки вызывают гиперемию кожи и крапивницу, а в самых тяжелых случаях — коллапс с угрозой для жизни больного.

Дегрануляция тучной клетки по D.Lawson

Классификация

Различают кожный — в 90% случаев и системный мастоцитоз при вовлечении в патологический процесс структур костного мозга или других внутренних органов, причем он может быть вялотекущим доброкачественным (индолентным) и злокачественным агрессивным, а также лейкемическим.

В зависимости от масштаба распространения тучных клеток кожный мастоцитоз бывает:

• генерализованный или диффузный — распространяющийся по всему телу;
• пигнтный – при накоплении тучных клеток во многих очагах, вызывая пигментную крапивницу или персистирующую пятнистую эруптивную телеангиэктазию;
• солитарный — при одиночных накоплениях мастоцитов в виде мастоцитомы или тучноклеточных невусов, которые могут давать системные симптомы и сочетаться с пигментной крапивницей.

Причины мастоцитоза

Этиология мастоцитоза считается не до конца изученной. У взрослых больных мастоцитозом обычно выявляются KIT-мутации типа D816 Y, V, F, H и т.д. Кодон 816 назван проотонкогеном, вызывающим опухолевую траснформацию тучных клеток.

Причины мастоцитоза у детей

У детей генные KIT-мутации встречаются редко, причины кроются в мутации зародышевых клеток (F522C, del419, Е839К, V559A). Обычно встречаются спонтанные случаи цитокин-обусловленной гиперплазии мастоцитов, мутации гена c-KIT, отличные от кодона 816 и другие, до сих пор неизвестные, мутации.

В редких случаях заболевание может носить семейный характер и быть вызванным аутосомно-доминантным типом наследования на фоне пониженной экспрессивности.

Симптомы

Пик проявлений болезни обычно приходится на первые годы детства, а вторая волна симптоматики накатывает в среднем возрасте. В некоторых случаях заболевание может быть доброкачественным, с минимальным набором транзиторных симптомов, которые не несут угрозы для жизни и не доставляют столько неудобств, чтобы заставить больного обратиться к специалисту, но это очень опрометчиво, ведь часто если диагностируют заболевание спустя несколько лет от манифестации патологии, то это может иметь фатальные последствия, к примеру, вследствие злокачественного перерождения мастоцитов (тучноклеточной лейкемии).

Характерными симптомами мастоцитоза являются:

• головные боли;
• психологические изменения чаще всего проявляются раздражительностью и нарушениями концентрации;
• частые ощущения переутомления и тошноты, боль в животе, возможна беспричинная рвота;
• на коже появляется раздражение, вызывающее зуд и изменение цвета покровов (дермографизм);
• различные кишечные расстройства вплоть до диареи;
• диспепсические расстройства могут привести к гастриту, язвенной болезни желудка, мальабсорбции и др.;
• анемия и коагулопатия;
• проявления рефлюкс-эзофагита;
• депрессия;
• преходящее сердцебиение;
• миалгия и боль в костях;
• геморрагический диатез;
• артериальная гипертензия или снижение кровяного давления вплоть до обморока;
• анафилаксия.

Течение чаще приступообразное с периодами летаргии симптоматики.

Симптомы кожного мастоцитоза

При пигментной крапивнице как на фото мастоцитоза у детей, возникающей в 2/3 случаев кожных проявлений развиваются типичные желтовато-коричневого или красно-коричневого цвета макулы. Они покрывают туловище, а затем симметрично и быстро распространяясь в центральном направлении могут затрагивать даже слизистые оболочки. Кожа на ладонях, стопах, лице и скальпе обычно остается чистой. Размеры элементов сыпи могут быть небольшие, напоминают веснушки, но иногда и трансформироваться в папулы, узелки и бляшки.

Кожные проявления у детей

Локализованная крапивница еще называется симптомом Дарьера. Под воздействием физических раздражений (тепла, холода или давления) чаще всего возникает генерализованный либо локальный зуд с дермографизмом, состояние, переходящее в локализованную эритему и генерализованную гиперемию кожи. Имеющиеся пузыри или буллы могут быть с локальными кровоизлияниями и поверхностными эрозиями, но такие симптомы характерны чаще для детей младше 2 лет. Если не присоединяется суперинфекция, то процесс заживления происходит без образования рубцов.

Анализы и диагностика

Определение кожного мастоцитоза не составляет трудности, тогда как для постановки диагноза системного недуга был разработан ряд критериев:

• выявление мультифокальных инфильтратов тучных клеток при исследованиях костного мозга или других органов является наиболее значимым критерием;
• стабильно повышенный общий уровень триптазы более 20 нг/мл при увеличении концентрации до 25% тучных клеток в пробах аспирата костного мозга либо биоптатов тканей, имеющих в строении атипичные веретенообразные клетки;
• повышеный уровень гистамина и N-метилгистамина, метаболитов простагландина D2 в анализах крови и мочи;
• на мастоцитах возникает экспрессия CD25 или CD2;
• имеется мутация кодона 816 c-kit в костном мозге, крови либо других тканях, пораженных заболеванием.

Кожные изменения при генерализованном мастоцитозе не обязательны, но примерно в 85% они являются их предшественником, но могут быть их следствием. Для подтверждения мастоцитозного происхождения симптома Дарьера проводят биопсию кожи с окрашиванием микропрепаратов толуидиновым синим или Романовского-Гимза.

При физикальном обследовании можно выявить бледность или крапивницу, гепатомегалию, спленомегалию и лимфаденопатию. В анамнезе иногда удается отследить склонность к патологическим переломам, так как поражение костных тканей вызывает остеолиз, остеосклероз и остеопороз. Дополнительно может быть назначена сцинтиграфия костей.

Лечение мастоцитоза

На сегодняшний день ученым так и не удалось разработать эффективных методик лечения мастоцитоза. Терапия обычно направлена на облегчение и купирование симптомов. Кожный мастоцитоз у детей не требует лечения так как склонен к самостоятельной спонтанной редукции.

Главным способом профилактики приступов является знание и устранение провоцирующих факторов – тепла, холода, контакта с водой, укусов насекомых, различных препаратов или веществ (алкоголя, кодеина, морфина, НПВС, Хинина, Скополамина и т.д.), которые абсолютно индивидуальны для каждого человека.

Лечение мастоцитоза у взрослых и детей, направленное на уменьшение пигментации и количества элементов сыпи включает использование кортикостероидов, псораленов с ультрафиолетом типа A (PUVA).

Доктора

специализация: Дерматолог / Аллерголог

Гончарова Оксана Викторовна

2 отзываЗаписаться

Малахова Мария Константиновна

1 отзывЗаписаться

Эллинский Дмитрий Олегович

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Преднизолон

Псорален

Гидроксизин

Доксепин

Лекарственный препараты используемые для уменьшения зуда, крапивницы и эритемы, а также диспепсических проявлений:

• Преднизолон – глюкокортикостероидный препарат, который при кожном мастоцитозе можно использовать в форме мази, нанося тонким слоем на пораженные участки тела. Длительность лечения определяет семейный врач.
• Гидроксизин – анксиолитическое средство, являющееся блокатором гистаминовых H1-рецепторов, обладает дополнительным седативным эффектом. Применяется в дозе 25-100 мг в зависимости от назначения врача.
• Доксепин — антидепрессант трициклической группы, помогает облегчить проявления депрессии, тревожности, язвенной болезни и хронические боли. Эффективную суточную дозу необходимо подбирать индивидуально, обычно она составляет 75-150 мг.
• Хлорфенирамин — антигистаминое средство, помогающее облегчить симптомы отека слизистых оболочек придаточных пазух носа, кожный зуд, крапивницу и другие патологические изменения, ассоциированные с аллергией.
• Кромолин – противоаллергический препарат, способный тормозить процесс грануляции тучных клеток. Он помогает уменьшить проявления болевого синдрома в эпигастрии, в костях и голове, а также устраняет диарею и облегчает кожную симптоматику. Применяется в дозе 200 мг 4 раза в день перорально или ингаляционно 2-4 раза в день.
• Зероцид – является противоязвенным препаратом, применяющимся при патологических гиперсекреторных состояниях, в том числе при системном мастоцитозе. Стандартная суточная доза: 20 мг.
• Зоран – препарат из группы блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов. Рекомендовано принимать 150 мг 1-2 раза в день.

Процедуры и операции

Силы исследователей брошены на возможность лечения мастоцитоза при помощи пересадки стволовых клеточных масс.

В некоторых случаях эффективным оказывается хирургическое удаление изолированных скоплений тучных клеток, в частности – мастоцитом.

Первая помощь

Если у больного мастоцитозом начинается бурная анафилактическая реакция, то ему назначают H1 и H2 блокаторы. В случае их неэффективности и сердечно-сосудистого коллапса может быть использован Аспирин для купирования гиперемии во время приступов. Состояние требует стационарного лечения с постепенным увеличением дозы препарата.

Для того, чтобы была возможность оказать незамедлительную помощь в критических ситуациях у больных всегда при себе должен быть особый медицинский браслет, предупреждающий о заболевании и шприц с раствором адреналина.

Первая помощь в случае шока, связанного с мастоцитозом, аналогичная как при анафилактическом шоке. Однако, дополнительно могут понадобиться антигистаминные препараты, вазопрессоры и инфузионная терапия.

Мастоцитоз у детей

Манифестация кожной формы заболевания у детей в младенчестве отличается большей вероятностью редукции пигментных пятен до наступления пубертатного возраста. На фоне исчезновения сыпи наблюдается значительное улучшение состояния благодаря снижению частоты и тяжести симптоматики.

У детей достаточно часто встречается солитарный тип мастоцитоза, при котором образуются одиночные размером до 3-4 см мастоцитомы, располагающиеся преимущественно на конечностях. При положительном симптоме Дарьера системная симптоматика наблюдается редко, так как количество тучных клеток увеличено несущественно. Вторичные мастоцитомы могут возникать через несколько месяцев после появления первичных поражений. Добиться полного выздоровления удается в детском возрасте, поэтому мастоцитомы у взрослых встречаются крайне редко.

Внешний вид мастоцитомы

Если у ребенка при нормальном внешнем виде кожных покровов возникает их резкое утолщение вплоть до структуры «лимонной корочки», то это может быть поводом для подозрения диффузного кожного мастоцитоза. Такая форма заболевания может отличаться достаточно тяжелым течением и возникновением булл и волдырей, а также нарастанием системной симптоматики. Однако, известны случаи спонтанного выздоровления, хотя и существует риск персистенции болезни и сохранения симптомокомплекса после достижения подросткового возраста.

У взрослых

Манифестация мастоцитоза во взрослом возрасте и образовавшаяся при этом пигментная крапивница сохраняется на всю жизнь. Для особ достигших совершеннолетия более характерна персистирующая эруптивная пятнистая телеангиэктазия. Хотя она встречается крайне редко, но её клиническая картина изучена достаточно хорошо и она отличается отсутствием зуда, сыпь мелкая не как при крапивнице.

Заболевание характеризуется хронической симптоматикой с внезапными обострениями.

Диета при мастоцитозе

Диета при аллергии у детей

• Эффективность: лечебный эффект через 15-21 день
• Сроки: до исчезновения аллергической реакции на пищевой аллерген
• Стоимость продуктов: 1500-1600 руб. в неделю

Стимулировать дегрануляцию тучных клеток могут факторы очень разные по своей природе , в том числе алиментарные. Во многих случаях больным мастоцитозом следует отказаться от таких «аллергенных» продуктов как креветки, кальмары, лобстеры и другие морепродукты.

Чтобы еда или напитки не провоцировали приступы рекомендовано не употреблять их слишком холодными, горячим или острыми. Также лучше отказаться от сыров, экзотических чаев и фруктов, магазинных сладостей и перекусов.

Список источников

• Под ред. Скрипкина Ю. К.. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. 118–127 с.
• Под ред. Бутова Ю. С., Скрипкина Ю. К., Иванова О.Л. Дерматовенерология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 720-727 с.
• Фрейнд Г.Г., Крючков А.Н., Пономарёва Т.Б.и др.Учебное пособие для студентов лечебного факультета . ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России».– Пермь, 2005. – 39 с.

Комментарии