Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Общие сведения

Больным с жалобами на изжогу и дискомфорт при прохождении пищи по пищеводу ставится диагноз ГЭРБ. Что это такое? Данная аббревиатура расшифровывается как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Это достаточно распространенное заболевание в гастроэнтерологии, имеющее хроническое течение, требующее длительного, а в некоторых случаях пожизненного лечения, которое повышает качество жизни больного и служит профилактикой осложнений. Код ГЭРБ по мкб-10 — K21.

Обусловлено данное заболевание непроизвольными, спонтанными, регулярными забросами содержимого желудка (медицинский термин «гастроэзофагеальный рефлюкс») в нижние отделы пищевода. У здоровых также бывает физиологический непродолжительный рефлюкс после еды, который не сопровождается никакими жалобами и не вызывает изменений со стороны пищевода. Заброс желудочного содержимого в пищевод при заболевании возможен при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера (возможны и многие другие причины). Выделяют две формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: кислотозависимая и зависимая от дуоденального содержимого. Если в качестве повреждающего агента выступает кислое содержимое желудка, то имеет место кислотозависимая ГЭРБ.

Возможен рефлюкс желчи в желудок, а затем в пищевод — в таком случае говорят о дуоденогастроэзофагеальных рефлюксах. При них повреждающим агентом выступает щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки (это лизолецитин, трипсин, желчные кислоты). Такие рефлюксы возможны при несостоятельности пилорического и пищеводного сфинктеров и содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в желудок и достигает пищевода.

У больных с заболеваниями ЖКТ (преимущественно верхних отделов) заброс дуоденального содержимого становится постоянным и обусловливает более тяжелый эзофагит, чем кислый рефлюкс. Также есть доказательства значения дуоденального рефлюксата в возникновении пищевода Барретта. Это грозное осложнение ГЭРБ рассматривается как заболевание, имеющее высокий риск перехода в аденокарциному пищевода.

При том и другом рефлюксе больного беспокоит изжога и дискомфорт в области пищевода. Единичные эпизоды изжоги пациенты часто не считают серьезным симптомом, тем не менее при регулярных забросах в пищевод у 10% пациентов развивается рефлюкс-эзофагит — последствие рефлюксов в виде воспаления слизистой и даже ее повреждений (эрозии и кровоизлияния, язвы).

Степень повреждений слизистой пищевода зависит от состава рефлюкса, длительности его и резистентности слизистой (присутствие факторов защиты). Эрозии и язвы пищевода трудно лечатся. Если сроки рубцевания язв двенадцатиперстной кишки — 3-4 недели, язв желудка до 6 недель, то заживление эрозий пищевода может длиться 8-12 недель, а после прекращения приема медикаментов часто возникает рецидив заболевания.

Необходимость контроля данного заболевания связана с тем, что не только болезнь желудка приводит к рефлюксу, но патология двенадцатиперстной кишки, билиарной системы, грыжи пищеводного отдела диафрагмы и дефекты пищеводного сфинктера. Это диктует дифференцированный подход к лечению — в каждом случае оно будет отличаться и даже может понадобиться оперативное вмешательство. Кроме того, рефлюкс-эзофагит опасен риском осложнений: кровотечение, пищевод Беретта, сужение пищевода и аденокарцинома пищевода. Это настолько распространенная болезнь, что о ней поднимается вопрос в социальной сети «В контакте» и существует даже «ГЭРБ форум». Поэтому есть необходимость подробно ознакомиться с данной патологией и ее лечением.

Патогенез

Нарушение запирательной функции пищеводного сфинктера — это основной механизм развития ГЭРБ. Нарушения функции сфинктера часто сочетаются с аномалиями (короткий пищевод) и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Механизм рефлюкса связан с разницей давления в желудке (оно больше) и пищеводе, что в условиях нарушения функции сфинктера способствует постоянным забросам.

После приема пищи в желудке на поверхности его содержимого образуется «кислотный карман» — слой желудочного сока с более высокой кислотностью (то есть, низкое значение pH). Он формируется через 10-15 минут после еды и присутствует в желудке 2 часа.

«Кислотный карман» — это своеобразный резервуар кислого содержимого, которое и забрасывается в пищевод при рефлюксе. При ГЭРБ «карман» имеет большую длину и возникает чаще. Возможность рефлюкса определяется также положением «кислотного кармана». Положение его выше уровня диафрагмы вызывает рефлюксы не только после еды, но и длительное время после нее.

С другой стороны, в развитии заболевания и его прогрессировании большое значение имеет нарушение баланса местных защитных и агрессивных факторов пищевода. Факторы «агрессии» представлены соляной кислотой, воздействием желчных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, медикаментами и продуктами питания. К факторам «защиты» относится хорошая резистентность слизистой, своевременная эвакуация содержимого из желудка, антирефлюксная функция сфинктера и хорошая моторика пищевода. При нарушении этого равновесия развивается ГЭРБ.

Классификация

На Конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2006 г. выделяют формы ГЭРБ:

• Эрозивная форма. У больного присутствуют симптомы заболевания и определяются эрозии в пищеводе. Данная форма встречается у 35% больных.
• Неэрозивная форма. Присутствуют характерные симптомы, изменения при pH-метрии, эрозии отсутствуют. Эта форма отмечается у 60% всех больных.
• Пищевод Барретта. Встречается в 5% случаев.
• Отдельно рассматривается функциональная изжога — состояние при котором есть симптомы, но отсутствуют изменения при рН-метрии и изменения пищевода.

Рефлюкс-эзофагит выявляется при эндоскопическом исследовании, поэтому по эндоскопической классификации различают:

• Простой (катаральный) эзофагит.
• Эрозивный.
• Язвы пищевода.

Также рефлюкс-эзофагит различается по степени тяжести:

• Первая степень. Что такое рефлюкс-эзофагит 1 степени? При этом состоянии отмечается диффузное или очаговое покраснение слизистой и ее рыхлость в дистальном отделе пищевода. При 1 степени могут выявляться единичные эрозии, занимающие до 10% площади пищевода.
• Вторая степень. Отмечается распространённая гиперемия дистального отдела с фибринозным налетом. Эрозии сливаются и захватывают 50% поверхности.
• Третья степень. Множественные эрозии, расположенные циркулярно (по всей окружности пищевода) и занимающие всю поверхность слизистой дистального отдела. Отмечается контактная ранимость слизистой и распространение воспаления на грудной отдел.
• Четвертая степень. Характеризуется язвенным поражением, сужением просвета пищевода (это затрудняет проведение эндоскопа и осмотр нижележащих его отделов), развитие пищевода Баррета (метаплазия пищевода).

Как видно из классификации на начальных стадиях поражается дистальный отдел пищевода (конечный отдел, который включает 5-ти сантиметровую зону над желудочно-пищеводным соединением). По результатам эзофагогастродуоденоскопии ставится диагноз «дистальный рефлюкс-эзофагит», со временем вовлекается и грудной отдел пищевода. Дистальный эрозивный эзофагит может быть катаральным (простым) и эрозивным, который чаще наблюдается при щелочном рефлюксе из двенадцатиперстной кишки, поскольку желчные кислоты и лизолецитин обладают более выраженным повреждающим эффектом на слизистую оболочку пищевода особенно в присутствии кислого желудочного содержимого.

В целом целостность слизистой пищевода определяется равновесием между агрессивными факторами и способностью слизистой противостоять повреждающим факторам. Защитным барьером является слой слизи, который содержит муцин и покрывает эпителий пищевода. Слой слизи способствует восстановлению рН в пищеводе при попадании агрессивных рефлюктантов. Нарушение слизистого слоя ухудшает очищение пищевода от патологического кислого или щелочного содержимого и в эпителии слизистой возникает воспаление, степень тяжести которого различна — от поверхностного до появления эрозий и язв.

Неэрозивную рефлюксную болезнь и эрозивную рассматривают как отдельные формы заболевания. Длительное время они рассматривались в виде последовательных этапов ГЭРБ: неэрозивная — это «начальные» проявления, а эрозивная и язвенная уже «развернутая» стадия болезни. Исследования и наблюдения последних лет позволяют считать, что неэрозивная и эрозивная формы существуют независимо и не имеют тенденции к трансформации одна в другую.

Неэрозивный рефлюкс-эзофагит, что это такое? Это разновидность ГЭРБ, при которой у больного имеются характерные жалобы, но нет изменений пищевода при эндоскопическом исследовании. Неэрозивный эзофагит несмотря на отсутствие изменений в пищеводе, как указывалось выше, имеет высокую распространенность и значительно влияет на качество жизни больного.

Эзофагит, развивающийся в результате рефлюксов, может быть поверхностным, катаральным и эрозивным. Поверхностный рефлюкс-эзофагит характеризуется минимальными изменениями слизистой. Основной эндоскопический признак, который характеризует поверхностный эзофагит — непрозрачность слизистой, что связано с начальными изменениями в ней. Катаральный рефлюкс-эзофагит проявляется гиперемией (покраснением) и рыхлостью слизистой пищевода. Катаральный является наиболее распространенной формой эзофагита.

При продолжающихся рефлюксах и при отсутствии лечения секреция муцинов в слизи снижается, что является предрасполагающим фактором к тому, чтобы возник эрозивный рефлюкс-эзофагит, который чаще возникает в пожилом возрасте.

Имеется прямая связь между возрастом больных и степенью эрозивного эзофагита. Кроме того, известно, что эрозивный рефлюкс-эзофагит чаще встречается при желчных и смешанных рефлюксах, и, если они очень частые и продолжительные, возрастает тяжесть эрозивных поражений пищевода. Данная форма ГЭРБ трудно поддается лечению и часто рецидивирует.

Поскольку гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это хроническое заболевание, склонное к обострениям, то исходом его будет хронический рефлюкс-эзофагит, также имеющий рецидивирующий характер. Так, у 60-70% больных хронический эзофагит обостряется уже в течение первых трех месяцев после отмены препаратов.

Причины рефлюкс-эзофагита

Основные причины ГЭРБ:

• Снижение тонуса (гипотония) нижнего сфинктера пищевода (давление в сфинктере снижается и становится меньше 10 мм рт. ст.). Гипотонию сфинктера вызывают употребление кофеин содержащих продуктов, алкоголя, а также курение. К ней может привести прием лекарственных препаратов с кофеином, Папаверина, Но-шпы, перечной мяты, антагонистов кальция, нитратов, Баралгина, анальгетиков, холинолитиков, доксициклина. Поражение блуждающего нерва при сахарном диабете также является причиной снижения тонуса НСП. Из физиологических состояний, вызывающих снижение тонуса пищеводного сфинктера, стоит отметить беременность.
• Учащение расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Это бывает при невротических состояниях, дискинезии пищевода, системной склеродермии, метеоризме (вздутии кишечника), диафрагмальной грыже, язвенной болезни и дуоденостазе (задержка пищи в двенадцатиперстной кишке в связи с непроходимостью ее или снижением моторики). Спонтанному расслаблению сфинктера способствует торопливая и обильная еда, употребление жирного мяса и животных жиров, мучных изделий и хлеба, острых приправ и жареных блюд.
• Нарушение моторики желудка. В силу различных причин развивается гипомоторика желудка, замедление опорожнения его и длительное перерастяжение органа, что вызывает растяжение сфинктера между желудком и пищеводом.
• Повышение давления внутри желудка, что способствует забросам вверх.
• Ослабление перистальтики пищевода (дискинезия пищевода) и замедление объемного клиренса пищевода (способность выводить химический раздражитель из полости пищевода). Также имеет значение нарушение химического клиренса, когда слюна не оказывает нейтрализующего действия из-за того, что в ней уменьшается содержание гидрокарбонатов и слюна вырабатывается в меньшем количестве. Дисфункция слюнных желез появляется при их заболеваниях, эзофагите, сахарном диабете, склеродермии, гипотиреозе, синдроме Шегрена, токсическом зобе, лечении холинолитиками и у людей пожилого возраста.
• Снижение резистентности (устойчивости) слизистой пищевода к агрессивным факторам. К защитным факторам относятся: муцин, бикарбонаты, немуциновые протеины и простагландин Е2. Также защиту обеспечивает нормальный кровоток и способность слизистой к быстрой регенерации.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
• Присутствие Helicobacter pylori в слизистой кардиального отдела желудка.

Перечислив все причины, нужно сказать, что основной является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, которая связана с нейровегетативными нарушениями. Изменение клиренса пищевода и моторики пищевода, желудка, и двенадцатиперстной кишки также часто связаны с нарушениями вегетативной нервной системы.

К числу провоцирующих факторов нужно отнести:

• Ожирение.
• Беременность.
• Генетическую предрасположенность.
• Возраст.
• Травмы пищевода.
• Нарушение режима питания и его качества.
• Нервно-мышечную дисфункцию пищевода, которая развивается после частых обострений.
• Заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, обструктивный бронхит).
• Повышение давления в брюшной полости при запорах, непосильной физической нагрузке, подъеме тяжести, длительном нахождении в наклоненном положении.
• Прием лекарственных препаратов: отхаркивающие средства, НПВС, эстрогены, нитраты, антибиотики, седативные, спазмолитики, снотворные, блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы.
• Курение и употребление алкоголя.

Сочетанное влияние этих факторов вызывает развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая является основным условием появления ГЭРБ.

Симптомы рефлюкс-эзофагита

Все симптомы ГЭРБ можно разделить на пищеводные и вне пищеводные. Ведущим пищеводным симптомом является изжога. Изжога может возникать редко и только после определенной пищи. Например, прием алкоголя, газированных напитков, жирных и острых блюд, цитрусовых. Также ее появление провоцирует физическое напряжение, работа в наклоненном вперед положении и пребывание в горизонтальном положении, особенно сразу после еды.

Критериями оценки изжоги служит частота ее возникновения: если она возникает 1-2 раза в неделю, то это расценивается как редко появляющаяся изжога, если больше двух раз в неделю — часто. Также важно обратить внимание на длительность ее существования: значительная длительность (больше 6 месяцев) и небольшая (меньше 6 месяцев).

Желудочно пищеводный рефлюкс проявляется также отрыжкой и регургитацией (обратный ход) желудочного содержимого в ротовую полость через пищевод. Данные симптомы появляются или больше выражены после еды, в положении лежа, при физическом напряжении или при наклонах туловища вперед («поза огородника»). Желудочно-пищеводный рефлюкс часто сопровождается болями в пищеводе, что связано с агрессивным воздействие регургитата, поражением слизистой (язва, эзофагит, эрозии) или с растяжением пищевода.

Больным, имеющим эпизодический желудочно-пищеводный рефлюкс (изжога реже одного раза в неделю), не показана экстренная эндоскопия. Но больным старше 55 лет, страдающим частой изжогой и имеющим симптомы эзофагита пищевода обязательно проводится эндоскопическое исследование. Рефлюкс-эзофагит у взрослых проявляется затруднением при глотании любой пищи, болями и дискомфортом при приеме пищи и проглатывании слюны, жжением за грудиной, неприятным ощущением инородного тела в пищеводе, отрыжкой, тошнотой, рвотой. Одинофагия — боль в области пищевода при прохождении пищи возникает при осложненном рефлюкс-эзофагите.

Такие симптомы ГЭРБ, как боли в груди и в пищеводе, имитируют стенокардию, поскольку боль иррадиирует в шею, между лопатками, нижнюю челюсть. Но, в отличие от стенокардических, пищеводные боли купируются приемом щелочной минеральной воды или соды. Также для эзофагеальной боли характерна связь ее с едой и положением тела. У некоторых больных развиваются аритмии, которые часто связаны с приемом пищи и изменением положения туловища. Кроме того, симптомы рефлюкс эзофагита у взрослых при длительном его течении могут включать снижение веса из-за нарушения питания и признаки анемии в виду недостаточного питания. Если со временем у больного появляется стойкая дисфагия (нарушение глотания) и параллельно уменьшается выраженность изжоги, то это может свидетельствовать о развитии осложнения в виде стеноза пищевода.

У 50% больных с ГЭРБ рефлюктант имеет кислотный характер, у 39% — смешанный (кислотный с желчным), а у 10% больных возникает желчный рефлюкс. Его появление связано с попаданием содержимого двенадцатиперстной кишки в пищевод. Среди агрессивных компонентов наиболее важное значение имеют желчные кислоты, действие которых наиболее хорошо изучено, и они имеют основное значение в повреждении слизистой. Желчный рефлюкс-эзофагит несколько реже проявляется изжогой и расстройствами глотания. На первый план выступают симптомы диспепсии: отрыжка воздухом, частая тошнота, рвота с желчью, горечь во рту, особенно по утрам. У больных может появиться тяжесть в правом подреберье и налет на языке желтого цвета.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь проявляется следующими вне пищеводными синдромами:

• Бронхолегочный. Он проявляется хроническим грубым, лающим кашлем по ночам, бронхитами и бронхиальной астмой. Желудочная астма развивается в результате желудочно-пищеводно-вагусного рефлекса, возникающего после употребления большого количества пищи. Также возникает рефлекторное апноэ при попадании желудочного содержимого в верхние отделы пищевода.
• Оториноларингологический. Включает першение в горле, осиплость голоса (больше по утрам) и его потерю, фарингит, синусит, хронический насморк и боль в ушах. У пациентов с рефлюсками формируются язвы и гранулемы голосовых связок, отмечается стенозирование отделов ниже голосовой щели (ларингеальный круп). Кроме того, имеется высокий риск возникновения ракового перерождения связок и гортани.
• Стоматологический. Отмечается поражение зубной эмали в виде эрозий, развитие кариеса, афтозного стоматита.
• Анемический. Железодефицитная анемия развивается на фоне кровотечений при эрозивном или язвенном эзофагите. Отмечаются случаи и диапедезного кровотечения (просачивание крови сквозь стенки сосудов без их повреждения) при катаральной форме эзофагита.

У больных гастроэзофагеальной болезнью также появляются жалобы астенического характера, головная боль, нарушение сна, эмоциональная лабильность. Больные становятся метеочувствительными. При чем выраженность вышеуказанных расстройств зависит от степени болезни. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса у детей не отличаются от таковых у взрослых, но некоторые особенности клиники будет рассмотрено ниже.

Анализы и диагностика ГЭРБ

Диагностика данного заболевания основывается на:

• Характерных симптомах заболевания.
• Внутрипищеводной суточной рН-метрии, которая особенно важна для определения кислотного рефлюкса. Она фиксирует рефлюкс, определяет его степень и время экспозиции, выясняет влияние провоцирующих факторов и позволяет правильно подобрать лечение. Наиболее важен этот метод исследования у больных без ЭГДС-признаков эзофагита. Без pH-метрии лечение больного с кислотозависимым заболеванием является неадекватным. Если нет возможности проводить мониторинг в течение суток, то проводится мониторирование в течение 15-16 часов. Данное обследование выполняется сидя с наклоном туловища вперед на 45% — это положение провоцирует рефлюкс. Рефлюкс продолжительностью до 5 минут не является патологическим. Пищеводный рефлюкс считается патологическим, если в различных положениях (стоя и лежа) кислотная экспозиция превышает норму на 95% и больше.
• рН-импедансометрии. Она проводится в комплексе с рН-метрией пищевода. С ее помощью определяются кислые, слабокислые и слабощелочные рефлюксы. Также можно дифференцировать их структуру (газовые или жидкие).
• Эндоскопическом исследовании, которое является определяющим для установления эзофагита. Показаниями к ее проведению являются наличие дисфагии, кровотечения, снижение веса, неэффективность пробного лечения, возраст старше 50 лет и длительный анамнез заболевания. заболевания.
• Эзофагогастродуоденоскопии с биопсией пищевода и последующим гистологическим исследованием. Данное исследование позволяет выявить аденокарциному, пищевод Баррета и эозинофильный эзофагит.
• Пищеводной манометрии. Исследование оценивает сократительную способность пищевода, давление в нижнем сфинктере и взаимодействие перистальтики с функцией пищеводных сфинктеров (нижний и верхний). При манометрии сфинктера измеряют сначала давление в покое, потом давление во время расслабления при глотании воды и длительность самого расслабления.
• Рентгенологическом исследовании, которое проводится для исключения грыжи.
• Ультразвуковом исследовании внутренних органов.

Лечение ГЭРБ

Как указывалось выше, основным симптомом заболевания, который доставляет больному дискомфорт, является изжога. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в:

• Купировании изжоги.
• Уменьшении воспаления слизистой пищевода и желудка (при дуоденальном рефлюксе). С этой целью применяются гастропротекторы.
• Улучшении моторики, поскольку гастроэзофагеальный рефлюкс связан с нарушением моторно-эвакуатирной функции желудка. Нормализация моторики достигается применением прокинетиков.

Для предупреждения рефлюкса больному помимо медикаментозного лечения нужно внести коррекцию в образ жизни и выполнять следующие правила:

• Нормализовать вес.
• Не переедать и питаться дробно.
• Отказаться от употребления большого количества жидкости (это также провоцирует рефлюкс).
• После еды не принимать горизонтальное положение.
• Ужинать за 3 часа до сна.
• Отказаться от курения и алкоголя.
• Исключить нагрузки, при которых повышается внутрибрюшное давление (подъем тяжести, наклоны вперед, натуживание с задержкой воздуха).
• Отказаться от ношения тесной одежды.
• Не спать на спине и придавать возвышенное положение головному конце туловища.

Для купирования изжоги применяются следующие группы лекарственных препаратов:

• ингибиторы протонной помпы;
• антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов;
• антациды;
• адсорбенты;
• альгинаты.

Стандартом лечения этого заболевания считаются ингибиторы протонной помпы и их даже применяют для пробного курсового лечения в течение 2-4 недель. Эта группа препаратов эффективно снижает кислотность в нижней части пищевода, то есть уменьшает его закисление. Однако эффект развивается на 5 день лечения, поэтому для быстрого устранения изжоги к лечению добавляют антациды или альгинаты — они являются препаратами «быстрого» действия. Снижение продукции кислоты — основной фактор заживления эрозий и язв, поэтому ингибиторы протонной помпы обязательно назначаются при наличии эрозий или язв.

При единичных эрозиях пищевода сроки заживления составляют 4 недели. Назначается один из препаратов с действующим веществом Омепразол, Рабепразол, Декслансопразол или Пантопразол. При множественных эрозиях и осложнениях продолжительность курса этими препаратами составляет 2 месяца — только в таком случае добиваются 95% эффективности.

По стандартной схеме ИПП используются сначала в двойной дозе, потом в стандартной и в конце лечения в половинной дозе. Именно такая тактика позволяет добиться улучшения состояния и положительной динамики при контрольном эндоскопическом исследовании. При эрозивной форме ингибиторы протонного насоса назначаются в удвоенных дозах.

При отсутствии эрозий (лечение НЭРБ) ингибиторы протонной помпы назначаются в половинной дозе (например, рабепразол 10 мг 1 раз) курсом в 2-3 недели, а затем в режиме «по требованию». Препараты рабепразола (Париет, Рабелок, Рабиет, Разо) не только обладают кислотосупрессией, но и способствуют секреции муцинов и повышению их количества в пищеводной слизи. При этом нужно знать, что длительный прием препаратов данной группы сопряжен с риском развития псевдомембранозного колита, кампилобактериоза, сальмонеллеза, кандидоза и пневмонии.

Антациды нейтрализуют соляную кислоту, адсорбируют желчные кислоты и инактивируют пепсин в пищеводе и желудке. Но они не устраняют причину изжоги — действуют симптоматически, устраняя неприятные ощущения. Антацидные препараты делятся на всасывающиеся и невсасывающиеся.

Всасывающиеся антациды (Викаир, Викалин, Рамни, Ренни, Бекарбон) дают быстрый эффект, но непродолжительный. При их взаимодействии с соляной кислотой образуется углекислота (возникает отрыжка и вздутие), поэтому их применение при ГЭРБ крайне нежелательно. Кроме того, всасывающиеся антациды оказывают системные эффекты.

Невсасывающиеся антациды (препараты магния и алюминия) адсорбируют соляную кислоту. Эффект после их применения достигается медленнее, но продолжается дольше (2,5-3 часа), чем у всасывающихся антацидов. Соли алюминия могут вызывать запоры, а магния, наоборот, слабят. В современных антацидных препаратах соотношение гидроксидов магния и алюминия сбалансировано, а это позволяет избежать нарушений со стороны стула. К положительным эффектам невсасывающихся антацидов можно также отнести:

• способность адсорбировать пепсин, что уменьшает протеолитическое действие желудочного сока и не дает возможности разрушать слизистую;
• способность связывать желчные кислоты, которые обладают выраженным повреждающим действием в отношении слизистой;
• оказывать обволакивающие действие, а следовательно, защищать слизистую и улучшать ее регенерацию.

Нежелательно применение всасывающихся и содержащих алюминий антацидов у пожилых лиц в виду возможных побочных реакций.

Адсорбенты оказывают двойное действие: нейтрализуют соляную кислоту и связывают желчные кислоты, лизолецитин и пепсин, повышая устойчивость слизистой к повреждающему действию рефлюктанта. При неэрозивной рефлюксной болезни адсорбенты (Смекта, Неосмектин, Диосмектит, Эндосорб, Смектит диоктаэдрический) можно использовать как монотерапию или в комплексном лечении (особенно при смешанном кислотно-желчном рефлюксе). Назначаются они по 1 пакетику трижды в день.

Одно из перспективных направлений и, пожалуй, самое эффективное лечение рефлюкс эзофагита — это применение альгинатов. Альгинаты — это натуральные вещества, выделяемые из бурых водорослей. Их прием нейтрализует кислоту и уменьшает/ликвидирует «кислотный карман». Эти препараты взаимодействуют с соляной кислотой и образуют защитный невсасывающийся слой («альгинатный барьер» или «альгинатный плот») на поверхности содержимого желудка. Этот барьер препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.

Однократное применение альгинатов избавляет от изжоги через 4-5 минут. «Альгинатный плот» остается в желудке 4 ч (то есть обеспечивает длительное действие) и при возникновении рефлюкса он попадает в пищевод вместо содержимого желудка. Кроме того, альгинаты оказывают ранозаживляющее действие. В отличие от антацидов, которые нельзя применять долго, данные препараты можно применять длительно. Их назначают как монолечение при неэрозивных формах ГЭРБ и в комбинации с ИПП при эрозивных формах, а также длительно после отмены ингибиторов протонной помпы. Их целесообразно применять в первую неделю лечения ингибиторами протонной помпы, когда действие последних еще не развилось в полную меру. Также бывают случаи, когда ингибиторы протонной помпы недостаточно эффективны, тогда назначаются только альгинаты в течение 6 недель.

Выпускаются препараты альгинатов с разной дозой альгината натрия, а также в комбинации с антацидом. Такие комбинации более эффективные, поскольку обладают более сильным действием в отношении купирования изжоги, чем антациды отдельно взятые.

Препараты Гавискон (таблетки и суспензия) содержат 500 мг альгината натрия. Их назначают в виде монотерапии при изжоге, которая возникает 1-3 раза в месяц, при неэрозивной форме рефлюксной болезни и при эзофагите легкой степени.

Препарат Гавискон Форте в виде суспензии содержит 1000 мг альгината натрия. Рекомендован пациентам с изжогой, которая бывает больше 4 раз в месяц. Также назначается при в комплексном лечении больных с тяжелым течением ГЭРБ с эзофагитом и с сопутствующей грыжей.

Гавискон Двойное Действие это комбинированный препарат (альгинат+антацид), поэтому оказывает два эффекта: антирефлюксное и антацидное. Комплекс действует на «кислотный карман», но его антацидный механизм действия отличается от действия антацидных препаратов — соляная кислота нейтрализуется только в зоне «кислотного кармана». Препарат эффективно устраняет симптомы рефлюкса, снижает их частоту и устраняет диспепсические расстройства. Препарат рекомендован при установленной повышенной кислотообразующей функции. Его назначают при постепенном снижении дозы ингибиторов протонной помпы и после их отмены.

К достоинствам альгинатов можно отнести и то, что они могут применяться в группе пожилых, беременных и детей, поскольку являются безопасными и не обладают системными эффектами. Во II и III триместре беременности Гавискон рекомендуется по 2 ст. ложки 4 раза в день после еды. Через месяц после лечения его эффект действия сохраняется.

Гавискон хорошо сочетается и с другими препаратами, подавляющими кислотообразование. Использование его с Н2-блокаторами (Циметидин, Ранитидин цизаприд, Рантак, Гастросидин, Фамотидин, Фамотидин-Акри, Квамател) повышает эффективность лечения. Тем не менее, на сегодняшний день применение их ограничено, но отмечается эффективность одновременного использования данной группы препаратов с ИПП при ночных кислотных «прорывах» у больных.

Ночной кислотный «прорыв» отмечается при тяжелых эзофагитах, стриктуре пищевода и аденокарциноме. Для таких пациентов важно подавление желудочной секреции даже в ночное время, поэтому Н2-блокаторы добавляют к вечернему приему вместе с блокаторами протонной помпы.

Прокинетики улучшают моторно-эвакуаторную функцию органов ЖКТ. Это препараты Итомед, Ганатон, Мотилиум, Мотилак и другие. Прокинетические препараты восстанавливают физиологическое состояние пищевода и желудка (усиливают сократительную их способность), уменьшают количество релаксаций пищеводного сфинктера и повышают его тонус. Также положительно влияют на моторику двенадцатиперстной кишки и устраняют рефлюксы из нее. Прокинетики применяются в комплексном лечении вместе с ингибиторами протонной помпы и альгинатами.

Из гастропротекторов можно назвать Сукральфат-Дарница и Вентер. Действующим веществом этих препаратов является сукральфат, который образует защитный слой на слизистой пищевода и желудка от агрессивных факторов. Действующее вещество также умеренно угнетает активность пепсина. Таблетки принимают за 1 час до еды и перед сном. Ее нельзя разжевывать. Курс лечения может длиться 3 месяца. При выявлении H. Pylori проводится его эрадикация, несмотря на наличие или отсутствие симптомов ГЭРБ и эзофагита. Подытоживая, можно сказать, что самая высокая эффективность лечения и длительные ремиссии достигаются при комбинированном применении: ингибиторы протонной помпы + прокинетики + альгинаты (антациды или адсорбенты).

Рефлюкс у 50% больных с ГЭРБ имеет кислотный характер, кислотный с желчным компонентом регистрируется у 39,7%, а рефлюкс желчи в желудок и пищевод (желчный рефлюкс) возникает у 10,3% больных. Доминирование в рефлюктате желчи вынуждает корректировать лечение ГЭРБ.

При возникновения желчного рефлюкса в различных сочетаниях назначаются: адсорбенты, прокинетики, альгинаты, антациды и урсодезоксихолевая кислота. При смешанном или билиарном рефлюксе адсорбенты и препараты урсодезоксихолевой кислоты являются ведущими в схеме лечения. Основанием для применения препаратов УДХК (Урсолив, Урсосан, Урсодез, Урсофальк, Урсодекс) при эзофагите, обусловленном дуоденальным рефлюксом, является их способность связывать желчные кислоты и переводить их в водорастворимую форму. Это уменьшает агрессивность рефлюксата.

С этой же целью применяются и адсорбенты — они нейтрализуют соляную кислоту и адсорбируют желчные кислоты. Так, антацид Маалокс (гидроокись алюминия и магния) адсорбирует лизолецитин и желчные кислоты. Связывание желчных кислот достигается также приемом холестирамина. Таким образом, эти группы препаратов нейтрализуют действие дуоденального рефлюксанта и повышают устойчивость слизистой к повреждающим факторам.

По поводу назначения ингибиторов протонной помпы ведутся дискуссии. Одни авторы считают, что назначать их необходимо, поскольку они уменьшают как кислотный, так и желчный рефлюкс. Другие авторы против этого. И обосновывают это тем, что при билиарном рефлюксе при установлении гипоацидного состояния возможно повышение токсичности несвязанных желчных кислот. Тем более, что у некоторых больных после их приема отмечается ухудшение или в лучшем случае — отсутствие эффекта.

Больным с ГЭРБ в комплексном лечении показана слабоминерализованная гидрокарбонатно-сульфатно-кальциево-магниевая минеральная вода (например, «Казанчинская»), которая принимается курсами по одному месяцу. Воду пьют по 200 мл за час до еды трижды в день. Курсовой прием воды улучшает функцию кардии и нижнего пищеводного сфинктера, вызывает регресс клинических симптомов и воспаления.

Рекомендуются повторные курсы приема воды. Если минеральная вода «Казачинская» показана при неэрозивном эзофагите, то минеральная вода «Кисловодский нарзан» может применяться при эрозивной форме ГЭРБ. Прием ее вызывает значительное улучшение состояния слизистой и продлевает периоды ремиссии заболевания. Репаративным действием при эрозивных процессах обладает вода «Ессентуки-4» и ее целесообразно использовать при лечении эрозивного эзофагита. Также больным с ГЭРБ показаны воды «Кашинская», «Славяновская» и «Смирновская». Нужно помнить, что все лечебные воды принимаются в теплом виде.

Лечение ГЭРБ народными средствами

В стадии ремиссии, или при невыраженных проявлениях заболевания можно применять народные методы лечения. При обострении они должны использоваться вместе с медикаментозным лечением. Как лечить рефлюкс эзофагит народными средствами? С этой целью применяются отвары трав, обладающие противовоспалительным и обволакивающим действием: семя льна, ромашка, корень солодки, мать-и-мачеха, корень аира, сок алоэ, мелисса, сок картофеля, облепиховое масло.

Можно ли навсегда вылечить ГЭРБ? Это зависит от причины возникновения болезни. Если причина кроется в анатомических дефектах пищеводного сфинктера, самого пищевода или желудка, то навсегда избавиться от болезни невозможно или можно попытаться исправить дефекты оперативным вмешательством. Точно также оперативное вмешательство показано при грыжах диафрагмального отверстия пищевода. Учитывая то, что заболевание носит хронический характер, профилактическим лечением, соблюдением диеты и изменением образа жизни (не поднимать тяжести, не наклоняться после еды, спать с приподнятым головным концом, не передать, следить за весом и т.д.) можно достигать длительных ремиссий.

Лечение ГЭРБ у детей

Основные направления лечения у детей:

• Диетотерапия.
• Мероприятия для предупреждения регургитации (терапия положением).
• Медикаментозная терапия, не отличающаяся от таковой у взрослых.

Детям и подросткам с нечастой изжогой (один раз в неделю или реже) рекомендуются альгинаты и изменение образа жизни:

• Не есть перед сном.
• Спать с приподнятым головным концом.
• Уменьшить вес.
• Не лежать после еды.
• Избегать тесной одежды.
• Избегать глубоких наклонов и пребывания в согнутом положении
• Исключить физические упражнения, при которых перенапрягаются мышцы брюшного пресса.

Терапия положением у детей любого возраста — это вполне выполнимое мероприятие, которое препятствует рефлюксу в пищевод. Поэтому подъем головного конца детской кровати является обязательной рекомендацией. Оптимальным будет подкладывать под ножки детской кроватки бруски 15 см. Попытка увеличить высоту подушки является ошибкой. Сон на левом боку также уменьшает частоту рефлюксов.

В зависимости от стадии рефлюкс эзофагита у детей лечение проводится дифференцированно и выбираются лекарственные формы в соответствии с возрастом (гель, суспензия, растворимые таблетки или таблетки для рассасывания).

Если эзофагит отсутствует или имеется рефлюкс-эзофагит I степени, назначаются:

• антациды или антациды в комбинации с альгинатами;
• прокинетики.

При рефлюкс-эзофагите II, III и IV степени:

• добавляются антисекреторные препараты — ингибиторы протонной помпы с действующим веществом эзомепразол, рабепразол;
• антациды или антациды в комбинациях;
• прокинетики.

Ингибиторы протонной помпы также являются препаратами первой линии при лечении эзофагитов у детей. Данная группа препаратов в таблетках применяется с 12 лет, а препарат Нексиум (действующее вещество эзомепразол, он выпускается в гранулах и пеллетах) можно применять у детей с одного года. По этому препарату имеется серьезная доказательная база в отношении применения его в раннем возрасте.

Назначается препарат в течение 2 месяцев: при весе 10-20 кг по 10 мг раз в сутки, а при весе более 20 кг — по 10-20 мг. Нексикум в таблетках применяется у подростков старше 12 лет. С этого же возраста можно назначать и препарат Париет.

При назначении данной группы препаратов у детей необходима ступенчатая их отмена для предупреждения феномена «рикошета». Для этого препарат длительное время назначается в половинной дозе. Часто у детей возникает необходимость воздействия на неврологический статус после консультации у соответствующего специалиста.

Доктора

Лекарства

• Блокаторы протонной помпы: Омепразол, Хайрабезол, Лансопразол, Нольпаза, Контролок, Зульбекс, Лосек, Дексилант, Омез, Париет, Зипантола, Пантопразол Канон, Гастрозол, Ультоп.
• Антагонисты Н2-рецепторов: Циметидин, Ранитидин цизаприд, Рантак, Гастросидин, Фамотидин, Фамотидин Акри, Квамател.
• Антациды: Алмагель, Фосфалюгель, Алюмаг, Гастрацид, Маалокс, Алтацид, Релцер, Алмагель-Нео, Алма-Гал.
• Альгинаты: Гевискон, Гевискон Форте, Гевискон Двойное действие.
• Адсорбенты: Смекта, Неосмектин, Диосмектит, Эндосорб, Смектит диоктаэдрический.
• Прокинетики: Итомед, Ганатон, Итопра, Мотилиум, Мотилак, Мотониум, Тримедат.
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты: Урсолив, Урсосан, Урсодез, Урсофальк, Урсодекс, Урсо 100.

Процедуры и операции

Из физиотерапевтических процедур положительное действие оказывают:

• Грязелечение (аппликации иловой и торфяной грязи на область эпигастрия).
• Радоновые ванны.
• Синусоидальные модулированные токи.
• Магнитотерапия.
• Электрофорез спазмолитиков при болях.
• Электросон.

При определенных показаниях рекомендуется проведение хирургической коррекции. К таким показаниям относятся:

• Отсутствие эффекта при неоднократных курсах лечения и сохраняющаяся картина рефлюкс-эзофагита III-IV степени при эзофагоскопии.
• Осложнения заболевания: кровотечение, пептическая стриктура, пищевод Барретта.
• Выраженная симптоматика ГЭРБ, которая значительно снижает качество жизни пациента, несмотря на проводимые курсы антирефлюксного лечения.
• Сочетание с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. У каждого третьего больного с ГЭРБ имеется такое сочетание, а при грыже консервативное лечение носит симптоматический характер и дает непродолжительный эффект.
• Сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой.
• Частые аспирационные пневмонии.

Оперативное лечение оптимально проводить у молодых пациентов, у которых рецидив возникает сразу после отмены блокаторов протонной помпы. Существуют различные методики, но сущность их одна — восстановление барьера между желудком и пищеводом. Несмотря на малоинвазивные лапароскопические методы, хирургическое вмешательство выбирает только 1% больных.

При данной патологии, а также при сочетании с грыжей, пациентам выполняется фундопликация — создание подобие сфинктера из дна желудка, что позволяет восстановить нормальную функцию сфинктера. Стенки дна желудка собираются вокруг нижней части пищевода, создавая дополнительную манжету, которую фиксируют. Выполняется также фундопликация при желчном рефлюксе, кроме этого, накладывается анастомоз по Ру и проводится поворот двенадцатиперстной кишки. Более 90% больных удовлетворены результатами операции, поскольку значительно снижается необходимость в приеме препаратов.

Только 14% больных продолжают прием медикаментов. В настоящее время разработаны эндоскопические устройства, которые восстанавливают запирательную функцию сфинктера и формируют антирефлюксное соединение, не меняя расположения органов.

Форум по теме оперативного лечения содержит отзывы в небольшом количестве, поскольку многие больные предпочитают консервативное лечение и только в случае крайней необходимости (при осложнениях) решаются на операцию. В отзывах пациенты сообщают, что чаще всего результаты операции положительные. Ее выполняют и детям, причем, чем раньше она сделана, тем лучше результат. Первый год после операции соблюдается строгая диета и исключаются все напитки с газами.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей развивается на фоне аномалий развития или заболеваний желудочно-кишечного тракта. Большую роль в развитии рефлюкса играют нарушения моторики, несостоятельность кардии, замедление перистальтики пищевода и повышение внутрибрюшного давления.

У детей симптомы заболевания трудно определить, поскольку дети дошкольного возраста и младшего школьного не всегда могут охарактеризовать их, даже если ощущают изжогу или неприятные ощущения в области пищевода. Появление симптома «мокрого пятна» на подушке после ночного сна у детей школьного возраста точно указывает на моторные нарушения пищевода. Но появление мокрого пятна на подушке у маленьких детей, нельзя считать рефлюксом, поскольку в этом возрасте выражена гиперсаливация (повышенное слюноослюноотделение).

Отрыжку воздухом могут заметить у ребенка взрослые, а сам ребенок может пожаловаться на то, что во рту стало «кисло или горько». Горькая отрыжка характерна для дуоденогастрального рефлюкса, а отрыжка кислым может оцениваться ребенком как изжога. Физиологической является отрыжка воздухом после приема пищи в большом количестве или употребления газированных напитков.

Боль за грудиной или болезненные ощущения при прохождении пищи по пищеводу у детей отмечаются редко. Дети старшего возраста жалуются на задержку пищи во время глотания. Некоторые дети для устранения дисфагии помогают себе частыми глотательными движениями, приемом воды, сжиманием грудной клетки, наклоном туловища вперед. Такое поведение детей во время еды не может остаться незамеченным взрослыми. Это должно насторожить и послужить поводом к обращению к врачу и обследованию.

Родители должны пронаблюдать за ребенком и определить при какой пище возникает расстройство глотания. Дисфагия после употребления любой пищи характерна для эзофагита. Если затруднено глотание жидкой пищи и воды, то это свидетельствует о функциональных расстройствах. Трудности глотания твердой пищи отмечаются при тяжелой патологии — это может быть опухоль или сужение пищевода. Нужно также знать, что дисфагия может возникнуть при приеме очень холодной или очень горячей пищи. Различные эмоции, испуг, торопливая еда или питание всухомятку могут вызвать кратковременную дисфагию и у здорового ребенка.

Диагноз ГЭРБ у детей не вызывает сомнений если:

• Присутствует рвота и срыгивания у детей раннего возраста.
• Имеются частые повторные рвоты фонтаном.
• Наличие крови и желчи в рвотных массах.
• Отмечается потеря веса.
• Имеется рецидивирующая респираторная патология. Наиболее часто у детей встречается бронхообструктивный синдром или бронхиальная астма. Бронхоспазм возникает рефлекторно из нижней трети пищевода и свидетельствует о том, что у ребенка имеется рефлюкс-эзофагит. Причем степень бронхоспазма зависит от степени выраженности эзофагита.

Гастроэзофагеальный рефлюкс встречается и у новорожденных, особенно недоношенных. С гастроэзофагеальным рефлюксом у новорожденных связаны апноэ, снижение уровня кислорода в крови, замедление сердечного ритма, частая рвота, плохая прибавка веса, аспирационная пневмония, плаксивость, отвращение к кормлению и беспокойство. Наличие таких симптомов должно насторожить родителей и врача.

Важным составляющим лечения грудных детей, страдающих рвотой и срыгиваниями, является терапия положением (постуральная терапия):

• Рекомендовано детей при кормлении держать ребенка под углом 45-60°, что препятствует заглатыванию воздуха и регургитации.
• Спать ребенок должен в кроватке с приподнятым головным концом на 10-15 см.

Перекармливание детей недопустимо. Производится диетическая коррекция — малышам, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании, нужно использовать смеси с антирефлюксными свойствами. Также можно давать эти смеси по 10-20 мл перед кормлением грудью. Данные смеси содержат загустители, в качестве которых выступают сложные углеводы (камедь рожкового дерева или крахмал). На упаковке такой продукции для грудных детей имеется пометка AR (Antiregurgitation).

Смеси с камедью рожкового дерева рекомендуются малышам с запорами и при упорных срыгиваниях. Смеси с крахмалом подойдут для детей с нормальным стулом или склонностью к послаблению и при не выраженных срыгиваниях. Применение специализированных смесей у детей с синдромом срыгиваний уменьшает частоту рефлюксов, поскольку загустители предупреждают обратное движение содержимого желудка, а также улучшают его опорожнение.

Возможно применение альгината натрия у грудных детей. Во всяком случае проведены клинические испытания Гевискона у детей 2-месячного возраста, которые страдали отрыжкой, частыми срыгиваниями и рвотой. Его применение значительно снижало частоту проявлений рефлюксной симптоматики, но не влияло на апноэ. Применение ранитидина связано с развитием брадикардии у малышей, поэтому назначение его ограничено.

Диета

При составлении диеты нужно учитывать, что в чаще всего это заболевание сочетается с заболеваниями билиарной системы, гастритом, гастродуоденитом. В связи с этим «базисными» диетами должны быть соответствующие столы: Диета стол №1, Диета стол №4, Диета 5-й стол. Также модно воспользоваться Диетой при ГЭРБ.

В стандартные диеты должны вноситься коррективы и важно выполнять следующее:

• Необходимо снизить содержание жира, который понижает тонус сфинктера. Это сливки, сливочное масло, свинина, жирная баранина и рыба, мясо гуся и утки.
• Исключить из рациона кофе, чай, прочие кофеин содержащие напитки, шоколад, мяту, алкоголь, которые снижают тонус сфинктера. Следующие продукты обладают кислотостимулирующим действием: цитрусовые, мучная выпечка, редька, жареные блюда, специи, шоколад, редис, поэтому они должны исключаться из рациона больного.
• Повысить содержание белка, который повышает тонус нижнего сфинктера пищевода.
• Избегать рефлюксогенной и раздражающей пищи: соки цитрусовых, лук, чеснок, томаты, томатный сок, острый перец, пиво, газированные напитки, хлеб ржаной, любой хлеб в большом количестве, каша пшенная, копчености, жареные блюда, крепкие мясные и рыбные супы, грибы в любом виде, щавель, редис, репа, блюда из бобовых. Пиво, газированные напитки и бобовые вызывают метеоризм (вздутие) кишечника, что влечет повышение внутрибрюшного давления и создает условия для возникновения рефлюкса.
• Питание больных должно быть частым, а объемы пищи небольшими, то есть соблюдать принцип частого дробного питания. Неторопливый прием и тщательное пережевывание пищи снижает частоту регургитаций.

Обычно больные с данной патологией хорошо переносят крупяные и овощные супы-пюре, слегка подсохший белый хлеб и сухарики, отварное нежирное мясо и котлеты, приготовленную в духовке отварную или запеченную рыбу, гречневую, овсяную и рисовую кашу (на воде или с молоком), отварные овощи и печеные яблоки, некислый и неострый сыр, творог, молоко, омлеты, приготовленные на пару, некрепкий чай с добавлением молока.

На основании разрешенных продуктов можно составить меню на каждый день или воспользоваться уже разработанным меню. Стогую диету нужно соблюдать весь период обострения или учащения рефлюксов. Через 1-2 месяца можно пробовать расширить диету.

Профилактика

Профилактика заболевания и его обострений включает мероприятия по коррекции образа жизни:

• Правильное, здоровое питание.
• Уменьшение веса.
• Исключение факторов, которые провоцируют рефлюкс (силовые упражнения с напряжением брюшного пресса, подъем тяжестей, работа в наклоненном положении).
• Избегание горизонтального положения после еды.
• Исключение курения и употребления алкоголя. Табачный дым и алкоголь неблагоприятно влияют на слизистую и состояние сфинктера.
• Ограничить прием медикаментов, которые расслабляют пищеводный сфинктер (отхаркивающие, НПВС, эстрогены, нитраты, антибиотики, седативные, спазмолитики, снотворные, блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы).

Большое значение имеет уменьшение окружности талии и веса, поскольку эти факторы повышают риск развития и прогрессирования ГЭРБ. Вес и окружность талии связаны с величиной внутрибрюшного давления, поэтому их уменьшение приводит к уменьшению тяжести заболевания и частоты обострений.

Последствия и осложнения

Из осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни стоит отметить:

• Пищеводные кровотечения при эрозивном и язвенном эзофагите и как их следствие — постгеморрагическую анемию.
• Пептические стриктуры пищевода, которые развиваются 20% больных.
• Метаплазию плоского эпителия пищевода — пищевод Баррета, который отмечается у 10% больных и является фоном для развития аденокарциномы.
• Аденокарцинома пищевода и плоскоклеточный рак.

Кроме этого, с ГЭРБ ассоциированы бронхиальная астма, пневмонии и бронхиты, заболевания ЛОР-органов, пародонтоз и кариес.

Прогноз

Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение и при благоприятном течении не представляет угрозы для жизни больного. Исключение составляют осложнения в виде пищевода Баретта и аденокарциномы. У пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом и рефрактерной ГЭРБ (неполное заживление слизистой и сохранение симптомов после полного курса лечения в течение 2-х месяцев) имеется высокий риск рецидивов в течение года, что сказывается на их трудоспособности и общем состоянии.

У большинства детей прогноз благоприятный. У детей встречаются случаи развития пищевода Барретта и имеется вероятность развития рака. Прогностически неблагоприятным считается состояние слизистой, когда площадь метаплазии эпителия имеет размеры 8 см и более в диаметре.

Малигнизация (приобретение клетками злокачественного характера) у детей отмечается очень редко. Тем не менее, согласно статистике у 33% детей, имеющих ГЭРБ, в течение жизни может развиться злокачественное новообразование.

Список источников

• Минушкин О. Н., Масловский Л. В. Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь. М., 2014.
• Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рекомендации по диагностике и лечению. М.; 2013.
• Лазебник Л.Б., Бородин Д.С., Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю. Эксперимент. клин. гастроэнтерол. 2007, 5, 4–10.
• Бордин Д.С. Роль альгинатов в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мед. вест., 2012, 16 (593).
• Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Учебно-методическое пособие. М.: ВУНЦМЗ РФ; 2000. 48 с.

Комментарии