Послеоперационная вентральная грыжа

Общие сведения

Послеоперационной (вентральной грыжей) является дефект на передней брюшной стенке, сопровождающийся смещением (выходом) органов в грыжевой мешок, образовавшийся на месте послеоперационного рубца после ранее проводимого хирургического вмешательства на органах брюшной полости. Вентральная грыжа формируется в послеоперационный период (чаще всего в течение года после операции).

Вентральная грыжа состоит из грыжевых ворот (дефект в мышцах брюшной стенки), грыжевого мешка (растянутая часть брюшины) и грыжевого содержимого — части органа/органа, расположенного в грыжевом мешке.

Дефект проявляется при напряжении живота и полностью пропадает в положении лежа. Вентральные грыжи являются распространенной хирургической патологией. По данным различных авторов послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ) возникают у 4-15% пациентов, перенесших лапаротомию. Наиболее часто возникают после экстренных хирургических вмешательств (после срочного удаления желчного пузыря, кесарева сечения). По локализации послеоперационные грыжи могут образовываться в различных отделах передней/боковой брюшной стенки, однако в структуре вентральных грыж преобладают грыжи срединной локализации. Из-за особого механизма возникновения паховой послеоперационной грыжи ее встречаемость значительно ниже. Код послеоперационной вентральной грыжи по МКБ- 10: K43.0.

Практически осложняться послеоперационными грыжами могут любые операции на брюшной полости, однако наиболее часто грыжи после оперативного вмешательства образуются после удаления желчного пузыря, кишечной непроходимости, прободной язвы желудка, перитонита, аппендицита, грыжи белой линии живота/пупочной грыжи, миомы матки, кисты яичника, после кесарева сечения, проникающих ранений брюшной полости. В норме формирование послеоперационного рубца происходит на протяжении 2,5-3 месяцев, а окончательная его организация завершается через 12 месяцев.

Тенденция к росту образования вентральных грыж передней брюшной стенки (пупочные, околопупочные, грыжи белой линии живота) прямо коррелирует с возрастом пациента. Вентральная грыжа в пожилом возрасте обусловлена чаще всего жировым перерождением/атрофией мышечной ткани живота, наличием полиорганной патологии, уменьшением эластичности фасций/истончением апоневрозов, частичной гипотонией, увеличением в тканях передней брюшной стенки размеров/количества «слабых мест».

Кроме ускоренного развития инволюционных процессов в мышечных/соединительнотканных структурах брюшной стенки и замедления интенсивности репаративных процессов у пациентов в пожилом возрасте (старше 60 лет) и старческого возраста (свыше 75 лет) присутствуют и другие факторы риска: хроническая дыхательная недостаточность, затруднение мочеиспускания, запоры, аневризма брюшного отдела аорты. Послеоперационные вентральные грыжи у пациентов старше 60 лет зачастую приводят к инвалидизации, а при их осложнении и к летальному исходу.

В целом наличие вентральной грыжи и отсутствие адекватного лечения сопровождается высоким риском развития осложнений: ущемление внутренних органов, воспаление грыжевого содержимого, развитие угрожающего жизни больного острого перитонита.

Патогенез

В патогенезе развития послеоперационной грыжи лежат изменения структурной организации апоневроза. Характерно реомоделирование соединительной/мышечной ткани, обусловленное дистрофическими/восстановительными процессами. Процессы восстановления рассматривается в качестве заместительных компенсаторных процессов в ответ на гибель части ткани апоневроза. Трофическая функция апоневроза существенно снижается, что обусловлено редукцией микроциркуляторного русла, способствующей деструктивным трофическим изменениям соединительной ткани. В следствие нарушения метаболизма соединительной ткани апоневроз истончается, отмечается разволокнение коллагеновых пучков, а между его волокнами образуются заполненные жировой тканью пространства. Снижается соотношение коллагена I и III типов. Архитектоника рубца имеет разнонаправленные идущие в разных плоскостях эластические/коллагеновые волокна, образуя структуру неоформленной плотной соединительной ткани. Это существенно снижает прочность передней брюшной стенки и адаптацию ее к механическим нагрузкам, способствуя образованию грыж.

Классификация

Для вентральных грыж характерны разнообразие их локализации, размеров, форм, что затрудняет создание единственной их классификации. Согласно характерным признакам, выделяют:

• По величине грыж: малые, средние, обширные, гигантские.
• По локализации: нижние/верхние срединные и нижние/верхние правосторонние/левосторонние боковые.
• По наличию осложнений: неосложненная грыжа; ущемленная грыжа; перфорирующая грыжа с признаками кишечной непроходимости.

По составу грыжевого мешка: большой сальник, петли тонкого кишечника, мочевой пузырь, желудок.
По вправимости: вправимая/невправимая.

Причины

К основным причинам развития послеоперационных грыж относятся:

• Наследственные заболевания соединительной ткани (синдром Марфана), проявляющиеся ее слабостью, в том числе и несостоятельностью сформированных послеоперационных рубцов.
• Сопутствующие заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические запоры, бронхиальная астма, ожирение, хроническая задержка мочи, аденома простаты и др.) вызывающие постоянное напряжение краев раны/нарушение микроциркуляции и иннервации в этой зоне, что нарушает формирование плотного рубца.
• Неадекватные физические нагрузки после операции, нарушении режима ношения/неношение бандажа, что нарушает требования защиты рубца/поддержки мышечного каркаса в послеоперационном периоде.
• Воспаление послеоперационной раны, сопровождающееся нагноением рубца.
• Нарушение режима питания/диеты в период формирования рубца, приводящие к образованию запоров, что вызывает нарушение его структуры/снижению прочности.
• Погрешности в технике соединения тканей/технические ошибки хирурга при проведении операции (ошибки при выборе метода ушивания раны, чрезмерное натяжение тканей, некачественный шовный материал, расхождение швов и др.).
• К факторам, способствующим развитию вентральных грыж, относятся: обещая ослабленность организма, рвота/запоры в послеоперационном периоде, сахарный диабет, беременность/роды, системные заболевания, вызывающие нарушение структуры соединительной ткани.

Симптомы

В подавляющем большинстве случаев основным симптом является наличие выпячивания по линии/по сторонам послеоперационного рубца, для которого характерно:

• Локализация в месте послеоперационного шва.
• Увеличение опухолевидного выпячивания в положении стоя, при физической нагрузке (подъеме тяжестей), натуживании, кашле, резких движениях.
• Уменьшение/вправление опухолевидного выпячивания в горизонтальном положении.
• Легкость вправления при неосложненном течении.
• Клиническая картина может существенно варьировать в зависимости от состава грыжевого содержимого/наличия осложнений. Второй признак болезни по частоте встречаемости – боль., которая на ранних стадиях может быть незначительной или появляться лишь при физической нагрузке, но со временем становиться постоянной и резкой, особенно при невправимости грыжи.
• В дальнейшем, когда ущемляются в грыжевых воротах петли кишечника, начинается воспаление содержимого грыжевого мешка и изменения в ущемленной части кишечника, что проявляется отрыжкой, изжогой, чувством тяжести после еды, запорами, нарушением отхождения газов (вздутие кишечника вследствие застоя его содержимого), тошнотой, рвотой и кишечной непроходимостью. Грыжевое выпячивание в положении лежа становится невправимым. При грыжах с локализацией в области лобка, могут появляться дизурические расстройства.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза уже на стадии физического обследования трудностей не вызывает: наличие в вертикальном положении несимметричного выпячивания в области послеоперационного рубца, увеличивающегося при покашливании/натуживании пациента и исчезающего в положении лежа является достоверным симптомом грыжи. Реже через истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель. Более детальные сведения о размерах/форме грыжи, изменения в мышечно-апоневротических структурах, наличии спаечных процессов можно получить с помощью инструментальных методов обследования: МРТ, КТ, УЗИ/обзорная рентгенография брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия.

Лечение

Лечение послеоперационной грыжи проводится исключительно хирургическим путем и его задачей является возвращение в правильное анатомическое положение грыжевого содержимого (в брюшную полость) и восстановление целостности (пластика) брюшной стенки. Какое-либо лечение послеоперационной грыжи брюшной полости без операции неэффективно, поскольку не приводит к ликвидации дефекта брюшной стенки. Однако в ряде случаев (наличие противопоказаний/отказ пациента от операции) приходится обходится без операции. Противопоказанием к проведению операции может быть заболевания со стороны сердечной/дыхательной системы, беременность, нарушение свертывания крови. Консервативное лечение направлено не на ликвидацию дефекта брюшной стенки, а на предупреждение осложнений и включает:

• Исключение любой тяжелой физической нагрузки (подъем тяжестей/недопущение резких движений).
• Ношение специального бандажа.
• При ожирении — нормализацию массы тела.
• Лечебную физкультуру с целью укрепления мышц брюшного пресса.
• Лечение заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем.
• Соблюдение диеты с целью недопущения запоров/метеоризма.

Принципы хирургического лечения. Оперативное вмешательство по поводу послеоперационных грыж состоит из двух этапов:

• грыжесечения (иссечение грыжевого мешка);
• пластики (закрытия грыжевых ворот).

Существуют две группы методик пластики — натяжные и ненатяжные методы.
Натяжная пластика осуществляется местными тканями без их значительного натяжения и заключается в ушивании не рассасывающимися нитками дефекта апоневроза брюшной стенки. Однако эта методика используется в случаях небольшого размера дефекта апоневроза.

Ненатяжная пластика (закрытие дефекта апоневроза синтетическим протезом) является наиболее рациональным методом герниопластики. Наиболее часто используются сетчатые эндопротезы из различного материала (полипропиленовые, полиэфирные, политетрафлюороэтиленовые).

При этом, натяжение собственных тканей организма не возникает, протез постепенно прорастает соединительно-тканной капсулой, практически отсутствуют боли после операции, характерна относительно ранняя трудовая реабилитация прооперированного.

Однако, внедрение в качестве пластического материала синтетических сетчатых эндопротезов привело к появлению новых, ранее не встречавшихся при грыжесечениях аутотканями осложнений: отторжение эксплантата, образование в области расположения сетки кист, прорезывание швов в местах крепления протеза, инфицирование имплантанта, образование кишечных свищей, миграция синтетического протеза в брюшную полость, развитие спаечной кишечной непроходимости.

С целью минимизации осложнений при операции по поводу послеоперационных грыж показано однократное назначение антибиотиков широкого спектра действия (Ампициллин, Цефоперазон, Амоксициллин с Клавулановой кислотой, Имипенем + Циластатин, Пиперациллин +Тазобактам и др.).

Доктора

специализация: Хирург

Панченко Игорь Павлович

1 отзывЗаписаться

Садретдинов Эльдар Хайдарович

4 отзываЗаписаться

Соловьев Александр Иванович

3 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ампициллин

Цефоперазон

Антибиотики (Ампициллин, Цефоперазон, Амоксициллин с Клавулановой кислотой, Имипенем + Циластатин, Пиперациллин + Тазобактам).

Процедуры и операции

Существует много способов расположения сетчатых эндопротезов в анатомических структурах (слоях) передней брюшной стенки, в соответствии с чем выделяют несколько основных вариантов пластики дефектов передней боковой стенки брюшины (рис. ниже):

• Метод «onlay» — накладка сетчатого эндопротеза с поверх мышечно-апоневротического слоя.
• Метод «inlay» — вкладка сетчатого эндопротеза между краями мышечно-апоневротического слоя грыжевого дефекта.
• Метод «sublay» — подкладка сетчатого эндопротеза снизу мышечно-апоневротического слоя с его отграничением от органов брюшной полости.
• Метод «IPOM»— наложение сетчатого эндопротеза внутрибрюшинно (непосредственно на брюшину) в области грыжевых ворот. Выполняется открыто/лапароскопически.
• Комбинированный метод — использование местных собственных тканей пациента с укреплением сеткой. Операция может выполнятся 2 способами — техника разделения компонентов/пластика по принципу «край в край».

Диета

Специальной диеты при послеоперационных грыжах нет, однако рацион питания должен быть скорректирован в сторону ограничения объема принимаемой одновременно пищи (то есть показан 5-6 кратный прием пищи малыми порциями). Из рациона питания исключаются все продукты, усиливающие газообразование/запоры — насыщенные мясные бульоны, капусту, пряную, жирную и острую пищу, бобовые, рис, черный хлеб, молоко/молочные продукты, свежая сдоба, мучные изделия, вяжущие фрукты/ягоды, газированные напитки.

В основе рациона должны быть диетические сорта мяса, нежирная рыба, куриные яйца, творог, каши, запеченные овощи, фрукты, отвар шиповника, компот из сухофруктов, некрепкий чай.

Профилактика

С целью профилактики развития послеоперационных грыж рекомендуется:

• ношение соответствующего размера бандажа;
• ограничение физических нагрузок после полостных операций на установленный хирургом срок;
• нормализация массы тела;
• сбалансированный рацион питания с целью предупреждения метеоризма/запоров;
• соблюдение на всех этапах операции правил асептики, адекватная предоперационная подготовка пациента, применение качественного шовного материала, правильное ведение пациента после операции.

Последствия и осложнения

К осложнениям послеоперационных грыж относятся воспаление содержимого грыжевого мешка/оболочек грыжи, образование спаек в брюшной полости. Основным и наиболее грозным осложнением является ущемление грыжи с развитием кишечной непроходимости с высоким риском развития перитонита и летального исхода.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз после хирургического лечения благоприятный. Сохраняется риск развития рецидива. При ущемлении грыжи – прогноз неблагоприятный, в 8,8% случаев отмечается летальный исход.

Список источников

• Грубник В.В., Парфентьев Р.С., Воротынцева К.О. Лапароскопические методы герниопластики при лечении вентральных грыж // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2010.- Т 5, № 1. - С. 152.
• Дибиров М.Д., Торшин С.А., Измаилов М.И. Проблемы лечения вентральных грыж в пожилом и старческом возрасте // Мат. VII Всероссийской конференции общих хирургов. Красноярск, 2012. - С. 307-309.
• Егиев В. Н. Опыт внутрибрюшной пластики вентральных грыж / В.Н. Егиев, А.Л. Соколов, В.С. Волкоедов, Н.А. Ермаков // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2010.- Т. 5, № 1. - С. 153.
• Морфологические и функциональные изменения мышц передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах / Шпаковский Н.И., Филиппович Н.Ф., Володько Я.Т., Зуев В.С., Рылюк А.Ф. // Журнал здравоохранение Белоруссии, 1983.- №5.- С.39-42.
• Дибиров М.Д., Торшин С.А., Измаилов М.И. Проблемы лечения вентральных грыж в пожилом и старческом возрасте // Мат. VII Всероссийской конференции общих хирургов. Красноярск, 2012. - С. 307-309.

Комментарии