Бедренная грыжа

Общие сведения

В этой статье рассмотрим грыжу пахово-бедренной зоны, а именно, бедренную грыжу и грыжи других участков тела, встречающихся относительно редко, в частности коленного сустава — грыжу (кисту) Бейкера, мышечную грыжу и грыжу копчика.

Бедренная грыжа

Бедренная грыжа у мужчин и женщин составляет в 5-8% случаев от всех абдоминальных грыж. Значительно чаще встречаются у лиц женского пола, преимущественно зрелого/пожилого возраста (80%), реже — у молодых повторнородящих женщин. Соотношению полов женщины/мужчины в различных исследованиях варьирует от 1,8:1 в США/странах Европы до 4 :1 (в РФ), что обусловлено большей шириной женского таза, являющейся причиной относительной слабости пупартовой связки и большей выраженности сосудистой/мышечной лакун. Бедренные грыжи у женщин склонны к более частому пристеночному ущемлению, чем другие грыжи (пупочные/паховые).

Бедренная грыжа представляет собой выпячивание, расположенное в нижней части живота, обусловленное выходом внутренних органов через бедренный канал за брюшную стенку.

Анатомически в норме бедренный канал отсутствует и образуется лишь при формировании грыжевого выпячивания. Наиболее слабым местом является зона, которая расположена непосредственно под паховой связкой (между костями таза и паховой связкой). Это пространство подвздошно-гребешковой фасцией разделяется на мышечную/сосудистую лакуны. В мышечной лакуне расположены бедренный нерв/подвздошно-поясничная мышца, а в сосудистой — бедренная вена/артерия. Промежуток между лакунарной связкой и бедренной веной заполнен волокнисто-соединительной тканью и лимфоузлом. Именно через этот промежуток выходит бедренная грыжа и который носит название бедренное кольцо. То есть, в большинстве случаев грыжи формируется в зоне сосудистой лакуны. В грыжевой мешок чаще всего выходит прядь сальника и часть тонкой/толстой кишки. У женщин дополнительно в грыжевой мешок может попадать маточная труба, мочевой пузырь и яичник. Образование выпячиваний в анатомической области мышечной лакуны происходит чрезвычайно редко, поскольку она ограничена прочным фасциальным листком. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка, которая расположена на широкой фасции бедра.

Анатомически бедренная грыжа не отличается от других грыж живота и включает грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевые оболочки и грыжевое содержимое. Развитие бедренной грыжи включает несколько стадий:

• Начальная стадия — грыжевое выпячивание за бедренное кольцо не выступает и клинически не проявляется.
• Канальная стадия — выпячивание уже располагается в бедренном канале, но за его границы не выступает.
• Полная стадия — грыжевой мешок визуально выступает под кожу из бедренного канала в области паховой складки бедра.

Как правило грыжа бедра диагностируется в полной стадии.

Грыжа Бейкера

По форме выделяют серповидные, гроздевидные, щелевидные, овальные и подковообразные кисты.

Грыжа Беккера (под коленом)

Грыжа Бейкера (синонимы — киста Бейкера, грыжа подколенной ямки, бурсит подколенной ямки, синовиальная киста подколенной области) представляет собой эластичное выпячивание (образование) в области подколенной ямки, образующаяся вследствие воспалительного процесса в коленном суставе (фото ниже).

Частота встречаемости синовиальных кист среди патологий коленного сустава варьирует от 3,4% до 20,8% и наиболее часто обнаруживаются при ревматических заболеваниях, а также у пациентов с гонартрозом на различных стадиях дегенеративно-дистрофического процесса. Грыжа подколенной ямки значительно чаще встречается у женщин, на долю которых приходится 68,9% случаев. Может существовать как в течении незначительного периода времени из-за резорбции жидкости с обратным ее развитием ее до полного исчезновения, так и носить хронический характер пожизненно в случаях развития стойкого синовита сустава.

Размеры кист Бейкера существенно варьируют: у большинства пациентов (68,5%) объем кист составляет до 10 мл; у 25% случаев их объем превышает 50 мл. Как правило киста Бейкера однокамерная, многокамерные кисты встречаются крайне редко.

По сути киста Бейкера (КБ) представляет собой синовиальную сумку подколенной ямки, растянутую жидкостью, которая локализуется в медиальном отделе подколенной ямки между полуперепончатой и внутренней головкой икроножной мышцей, сообщающаяся посредством соустья с коленным суставом.

Количество/величина сумок, сообщающихся с полостью коленного сустава, существенно варьируют из которых наиболее постоянными являются:

• Сумка полуперепончатой мышцы (расположена в зоне медиального мыщелка бедра между медиальной головкой икроножной м-цы и сухожилием полуперепончатой м-цы).
• Медиальная сумка икроножной мышцы (локализуется между капсулой коленного сустава и началом медиальной головки икроножной м-цы.
• Сумка подколенной мышцы располагается всегда на уровне нижненаружного заворота, между сухожилием мышцы бедра и задней стенкой заворота.
• Плотность суставной сумки коленного сустава в ряде мест неодинакова и особенно ослабленным является пространство между связками заднего отдела сустава, которое и становится наиболее частым местом выхода грыжи синовиальной оболочки сустава. Кисты, по мере роста могут сдавливать расположенные в ней анатомические образования (сосудисто-нервный пучок), вызывая различные сосудисто-неврологические расстройства в дистальных отделах ног.
• Кисты Бейкера могут существенно ограничивать функции коленного сустава, сдавливать сосудисто-нервный пучок этой области, реже наблюдается их расслоение или разрыв.

Мышечная грыжа

Возникает в связи с разрывом фасции мышц преимущественно в результате травм (резкий рывок, сильный удар, вывих, падение тяжелого предмета). При ее разрыве в образовавшийся проем выпирают мышечные волокна, то есть образуется мышечная грыжа, которая может иметь самую различную локализацию. Основным проявлением этого вида грыж является выпячивание, которое может появляться при напряжении мышцы или быть постоянным. Характерен отек в месте выпячивания и в ближайшей зоне, который может сдавливать нервные волокна/окружающие ткани.

Пациентов беспокоит боль в области повреждения, уменьшение подвижности, онемение и покалывание в поврежденной мышце. При серьезных разрывах фасций проводится хирургическое лечение, при незначительных повреждениях назначают обезболивающие, противовоспалительные препараты, ношение специально подобранных компрессионных чулков/повязок, которые снижают нагрузку на мышцы и прилегающие ткани и позволяют мышце занять физиологически нормальное положение.

Грыжа копчика

Область копчика зачастую становится мишенью образования грыжевой патологии позвоночника, особенностью которой является ее образование не вследствие выпячивания дискового ядра, как формируются грыжи в других отделах позвоночного столба, а по причине надрыва фиброзной оболочки. Проявляется болевым синдромом при сидении на жесткой поверхности, нажатии на область копчика, во время родов. Боль может иррадиировать в пах, задний проход, бедра (кокцигодиния). Также могут появляться поносы, запоры, нарушение мочеиспускания, судороги в бедрах и икроножных мышцах, онемение ног. Лечение преимущественно консервативное, в тяжелых случаях — операционное вмешательство.

Патогенез

Бедренная грыжа

В основе патогенеза бедренной грыжи — несоответствия прочности мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки давлению внутренних органов на неё, то есть, основным фактором грыжеобразования являются «анатомические предпосылки», развивающиеся на фоне патологии соединительной ткани, проявляющейся количественными изменениями соотношения зрелого коллагена, являющегося основой прочности различных каркасных соединительнотканных элементов (сухожилий, апоневрозов, связок).

Изменения могут происходить как в процессе «созревания» коллагена в форме замедления процесса или усиления процесса/скорости его распада. Такие процессы приводят к превалированию в соединительнотканных структурах относительно тонкого/менее прочного коллагена, что и приводит к снижению сопротивления (резистентности) структур брюшной стенки. Такие процессы являются основой формирования грыжи. Усилению распада коллагена и смещению равновесия в сторону незрелых форм могут способствовать значительные физические нагрузки, действие алкоголя, курение и некоторые токсины, а также процесс может носить врождённый характер.

Грыжа Беккера

Существуют различные взгляды на механизм образования кист. На сегодняшний день наиболее признан учеными клапанный механизм проникновения суставной жидкости из полости коленного сустава в КБ через соустье, при этом обратный ток жидкости в суставную полость из КБ затруднен. Непосредственными причинами однонаправленного тока жидкости могут быть:

• сдавление соустья непосредственно самой увеличенной КБ или сухожилиями расположенных рядом мышц в момент разгибания в колене;
• сдавление соустья складкой суставной капсулы, которая может выступать в роли клапанной заслонки;
• обтурация соустья клеточным детритом/фибриновыми массами;
• реже причиной обтурации соустья могут быть хондромные тела, которые находятся в полости кисты.

Классификация

Бедренная грыжа

По месту выходных ворот выделяют несколько видов бедренной грыжи:

• Типичная бедренная грыжа (выходит через внутреннюю часть сосудистой лакуны, которая превращается в бедренный канал).
• Бедренная грыжа лакунарной связки (выходит непосредственно через дефект в лакунарной связке).
• Бедренно-тотальная грыжа сосудистой лакуны (выпячивание занимает полностью сосудистую лакуну).
• Бедреноо- внутривлагалищная грыжа сосудистой лакуны (выходит в зоне непосредственно влагалища).
• Бедренно-латеральная грыжа сосудистой лакуны (выходит между артерией подвздошно- и гребешковой связкой с латеральной стороны).
• Грыжа Гессельбаха (бедренная грыжа мышечной лакуны) — формируется в области прохождения бедренного нерва.

По локализации грыжевых выпячиваний выделяют:

• односторонние бедренные грыжи 60% которых приходятся на грыжи справа и 30% слева;
• двусторонние бедренные грыжи на долю которых приходится около 10%.

С учетом клиники выделяют:

• вправимые (вправляется на место в состоянии покоя самостоятельно);
• невправимые (не исчезает при смене положения тела);
• ущемленные.

Грыжа Беккера

Выделяют:

• Первичные кисты Бейкера, формирование которых происходит при отсутствии какой-либо внутрисуставной патологии (встречаются у детей/подростков).
• Вторичные кисты Бейкера (формируются вследствие повреждений внутрисуставных структур).

По форме выделяют щелевидные, серповидные, овальные, гроздевидные и подковообразные кисты.

Причины

Бедренная грыжа

Причинами ослабления мышечно-связочного каркаса пахово-бедренной зоны и формирования бедренных грыж являются:

• Ослабление структурных элементов брюшной стенки, обусловленное избыточной массой тела, стремительной потерей массы тела, многократными беременностями, травмами брюшной стенки, несостоятельностью операционного шва.
• Дисплазии соединительной ткани с выраженным снижением прочности связочного аппарата по причине врождённого дефекта.
• Атрофия структур брюшной стенки при низкой двигательной активности/неврологических заболеваниях.
• Слабость связочного аппарата брюшной стенки, обусловленная тяжёлой физической работой/ занятия спортом.
• Возникновение непосредственно выпячивания связано с повышением внутрибрюшного давления, что обусловлено хроническими запорами, упорным кашлем, однократными/систематическими чрезмерными физическими усилиями.

Грыжа Бейкера

Основными причинами развития кисты Бейкера являются травмы/заболевания коленного сустава:

• травматическое повреждение структур коленного сустава (хрящей, менисков, связок);
• дегенерация менисков;
• хронический синовит (воспаление синовиальной оболочки);
• остеоартрит/артроз/остеоартроз;
• ревматоидный артрит;
• как осложнение после заболеваний (псориаз, гемофилия, волчанка, бурситы и др.).

Симптомы

Симптомы бедренной грыжи

Симптомы бедренной грыжы у мужчин и симптомы бедренной грыжа у женщин идентичны. Симптоматика определяется стадией развития грыжи, размерами, вправимостью выпячивания, наличия осложнений и характера выпадающих тканей/органов. Основным симптомом полной бедренной грыжи у мужчин и у женщин является выпячивание небольшого размера полусферической формы, расположенное в области бедренно-пахового сгиба (кнутри от бедренных сосудов под паховой связкой). Грыжевое выпячивание хорошо определяется визуально при вертикальном положении тела, и особенно при натуживании (фото ниже).

В неосложненных случаях исчезает при самостоятельном вправлении, иногда с урчанием. Перкуторное над выпячиванием — тимпанический звук, характерен положительный симптом кашлевого толчка, дизурия. Возникновение боли, как правило, связано с частичным кратковременным ущемлением содержимого грыжи.

Грыжа Бейкера

При незначительных размерах кисты Бейкера она визуально не определяется, безболезненна, пальпация затруднена и на фоне симптоматики заболеваний коленного сустава специфическая клиническая картина КБ практически отсутствует. По мере достижения больших размеров она хорошо визуально определяется и пальпируется в форме продолговато-яйцевидного плотноэластического опухолевидного образования, локализующегося преимущественно в медиальных отделах подколенной области (до 90% случаев).

Пациенты в связи с наличием механического препятствия функции сгибания в коленном суставе жалуются на дискомфорт, боль на фоне физических нагрузок по задней поверхности сустава и на наличие в подколенной ямке опухолевидного образования. Основными симптомами, кроме боли являются:

• чувство давления в области подколенной ямки;
• наличие припухлости;
• затруднение движений в коленном суставе реже — периодические блокады сустава.

Также симптомокомплекс дополнительно может включать болезненность в икроножных мышцах и нарушение чувствительности задней поверхности голени, манифестирующую чаще после подъема и спуска по лестнице/длительной ходьбы. Симптомы могут быть как изолированными, так и сочетаться с симптомами заболеваний коленного сустава или внутрисуставной патологии (повреждение внутрисуставных структур, ревматоидный артрит, остеоартроз).

Анализы и диагностика

Бедренная грыжа

Ранние формы бедренных грыж представляют трудности для их диагностики, а диагностика полной грыжи на основании жалоб пациента, данных анамнеза физикального обследования существенных затруднений не вызывает. Из инструментальных методов наиболее информативным и обязательным является УЗИ, позволяющая идентифицировать их содержимое.

При необходимости могут назначаться: цистография, колоноскопия, цистоскопия, ирригография, КТ. Дифференциальная диагностика проводится с паховой грыжей, аневризмой бедренной артерии, абсцессом/опухолью, тромбофлебитом.

Грыжа Бейкера

Установление диагноза проводится на основании жалоб, визуального осмотра и пальпации коленного сустава. В качестве инструментальных методов используются УЗИ/МРТ.

Лечение

Бедренная грыжа

Консервативная терапия бедренной грыжи отсутствует. Основной метод — оперативное вмешательство в плановом порядке. При этом, важно его проведение до момента развития осложнений (непроходимость/ущемление). При наличии грыжи до момента операции больному рекомендуется ношение бандажа, коррекция запоров и недопущение работ, связанных с повышением внутрибрюшного давления.

Лечение грыжи Бейкера (коленного сустава)

Лечение грыжи Бейкера комплексное, включающее консервативные и оперативные методы лечения, что определяется индивидуально в зависимости от размеров кисты, состояния коленного сустава, степени нарушения функций. Лечение грыжи на ноге консервативным методом включает разгрузку сустава (иммобилизацию), пункцию кист с одновременной эвакуацией содержимого и введением (при необходимости) лекарственных препаратов, физиолечение, раздавливание кист. С лечебной целью в полость кисты можно вводить спиртовой раствора йода, стероидные противовоспалительные препараты (Кортизон, гидрокортизоновая эмульсию с Ампициллином). Однако, в целом, консервативное лечение слабо эффективно и требуется оперативное лечение.

Доктора

Лекарства

• спиртовой раствора йода;
• гидрокортизоновая эмульсия с Ампициллином.

Процедуры и операции

Использование физических факторов (лазерные лучи, тепло/холод, магнитное поле) для лечения КБ не рекомендуется из-за высокого риска увеличения размеров кисты, опасности развития/хронизации воспалительного/гнойного процесса в полости.

Оперативное лечение

Бедренная грыжа

Герниопластика бедренной грыжи может проводится как традиционным открытым методом с применением сетчатого импланта, так и эндоскопическим методом (лапароскопическая герниопластика) с применением сетчатого импланта. Реже проводится пластика ворот грыжи тканями пациента. Для герниопластики используются специальные макро пористые легкие нерасссасывающие сетки, не дающие ощущение инородного тела и дискомфорта. Не рассасывающие сетки обеспечивают высокую прочность брюшной стенки в области грыжевых ворот. В ургентной практике применение сеток допускается лишь в чистых/условно чистых ранах.

Неотложное хирургическое вмешательство необходимо в случаях осложнения грыжи (воспаления грыжевого мешка, наличие перфорации). При неосложненной ущемленной грыже операция должна быть проведена в пределах 2-х часов с момента поступления больного. При развитии перитонита/наличии выпота в грыжевом мешке при небольших дефектах проводится пластика собственными тканями больного или сетками с биологическим покрытием.

Грыжа Бейкера

Оперативное лечение грыжи Бейкера состоит в иссечении кисты открытым способом, которое проводится с предварительной/одновременной артроскопической ревизией коленного устава (фото. ниже).

Как вариант при быстром накоплении в кисте жидкости проводится радикальное артроскопическое удаление КБ с прошиванием соустья, связывающего кисту с суставной полостью.

Диета

Как таковой диеты при бедренной грыже нет, однако таким пациентам необходима коррекция рациона питания, обеспечивающая нормальный ежедневный стул без запоров и метеоризма, которые способствуют повышению давления внутри брюшной полости и увеличению выпячивания. С этой целью в рацион вводятся продукты большим содержанием клетчатки (овощи/фрукты), усиливающие моторику кишечника: морская капуста, свекла, тыква, абрикосы, сливы, персики, инжир, чернослив и снижается употребление капусты, дрожжевой выпечки, кваса, бобовых, вызывающих метеоризм (диета при запорах). При наличии лишнего веса может рекомендоваться Рациональная диета для похудения.

Профилактика

К неспецифическим профилактическим мероприятиям позволяющим снизить риск развития бедренной грыжи относятся: поддержание мышц нижней части живота в должной форме (тренировки мышц живота), ношение бандажей при значительных физических нагрузках/беременности, рациональное питание, своевременное/адекватное лечение заболеваний мочеполового тракта/кишечника, отказ от курения с целью профилактики хронического кашля.

Профилактика кисты Бейкера сводится к:

• Своевременному/адекватному лечению заболеваний коленного сустава.
• Контролю за массой тела и ее коррекции при необходимости.
• Контролю нагрузки на коленный сустав.
• Регулярной гимнастики для суставов.

Последствия и осложнения

Бедренная грыжа

К основным осложнениям бедренной грыжи относятся: воспаление, протекающее по серозному/гнойному типу, копростаз и ущемление грыжи. Воспалительный процесс чаще начинается с содержимого грыжевого мешка (часть кишечника, аппендикс, придатки матки и др.), значительно реже воспалительный процесс переходит на грыжевой мешок непосредственно с кожных покровов. При этом возникает гиперемия кожи, воспаленная грыжа становится отечной, появляются/усиливаются боли, может повышается температура тела. Как крайне опасное осложнение — развитие перитонита.

В случаях ущемления бедренной грыжи чрезвычайно быстро развивается острое нарушение иннервации/кровоснабжения органов/тканей грыжевого содержимого. Грыжа резко увеличивается в размерах, становится плотной, невправляемой, при пальпации резко болезненной. В области ущемления возникают сильные боли, отмечается задержка стула и газов. При длительном ущемлении присутствует высокий риск развития кишечной непроходимости.

Грыжа Бейкера

Киста Бейкера при отсутствии своевременного/адекватного лечения может спровоцировать:

• сдавливание нервно-сосудистого пучка (большеберцового нерва, лимфатических/кровеносных сосудов, что появляется онемением, слабостью мышц в зоне коленного сустава, отеком/ болью голени;
• тромбоз глубоких вен и тромбофлебит сосудов голени, развитие варикозного расширения подкожных вен голени;
• разрыв кисты, обусловленный высоким давлением по мере увеличения опухоли с излитием содержимого кисты в межмышечное пространство верхней трети голени, что проявляется припухлостью, болью, краснотой и повышением температуры.

Прогноз

Бедренная грыжа

При неущемленной бедренной грыже в большинстве случаев прогноз благоприятный и после ушивания грыжи пациент возвращается к привычному образу жизни. При отсутствии своевременного лечения существует риск формирования невправимой грыжи, а в 80—90% случаев возникает ущемление.

Грыжа Бейкера

Для кист, образовавшихся недавно (чаще после чрезмерных физических перегрузок коленных суставов) характерен доброкачественный исход. При наличии стойкого синовита сустава киста приобретает хроническое течение и ее содержимым является суставная жидкость. При хроническом течении жидкость в суставной капсуле частично резорбцируется, что приводит к ее сгущению. При длительном течении могут образоваться дочерние кисты, синехии и септы. В случаях быстрого накоплении выпота возможен разрыв кисты с распространением по межфасциальным пространствам голени суставной жидкости.

Список источников

• Зацаринный В.В., Муравьёв С.Ю., Успенский И.И. Морфологические изменения в мышцах живота у грыженосителей. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. конф. молодых учёных. СПб.; 2011:164-166.
• Стяжкина С.Н. Грыжи живота: учебное пособие / сост. С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, М.Н. Климентов и др. Ижевск, 2011. 86 с.
• Макушин В.Д., Данилова И.М. Киста Backer (обзор проблемы по данным литературы) // Гений ортопедии. - 2000. - № 1. - С. 110-113.
• Камшилов Б.В. Виды синовиальных кист подколенной области // Новые горизонты: IV Заурал. фестиваль науч.-исслед., технич. и прикладн. творчества молодежи: Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. - Курган, 2002. - Ч. 2. - С. 95-96.
• Миронов С.П., Орлецкий А.К., Николаев К.А. Современные подходы к диагностике и лечению кист подколенной области. Кремлевская медицина 2005; 2:33–6.

Комментарии