Непереносимость лактозы

Общие сведения

Лактозная непереносимость (гиполактазия, лактазная недостаточность, лактозная мальабсорбция) представляет собой патологическое состояние организма (ферментопатию), обусловленного снижением содержания фермента лактазы/ее отсутствием, обеспечивающего процесс нормального переваривания лактозы (молочного сахара).

Проблема непереносимости лактозы и ее клинического проявления — лактазной недостаточности известна издревле и описана еще Гиппократом, однако патогенетический механизм был открыт лишь в XX веке. В его основе — снижение ферментной активности лактазы щеточной каймы энтероцитов тонкого кишечника, под воздействием которой и происходит расщепление молочного сахара. Лактоза — это дисахарид, основной углевод молока, в состав которого входят глюкоза и галактоза.

В чем разница между терминами лактоза и лактаза?

Лактаза представляет собой специфический фермент, который вырабатывается в клетках тонкого кишечника и отвечающего за процесс расщепления лактозы. Если в организме снижается/прекращается производство этого фермента, то нерасщепленная лактоза попадает непосредственно в толстый кишечник, где под воздействием микрофлоры кишечника происходит реакция брожения с обильным образованием обилие газов. При частом употреблении молочных продуктов у таких лиц развивается расстройства стула (поносы), появляются спазмы, боли в кишечнике, что обусловлено развитием воспаления, способного в дальнейшем вызывать функциональные расстройства ЖКТ, дуодениты, нарушение кишечной микрофлоры.

Лактоза (син. молочный сахар) – это органический углевод, состоящий из двух молекул галактозы и глюкозы, являющийся одной из составляющих молока различных млекопитающих и в том числе, человека. Лактоза в природном (нерасщепленном) виде поглощаться клетками кишечника не может и для ее усвоения в тонком кишечнике необходима реакция ее расщепления на галактозу/глюкозу которые попадают из тонкого кишечника в общий кровоток, а позже накапливаются в печени в виде гликогена, являющегося источником энергии для всех процессов в нашем организме. Важнейшими свойствами лактозы являются:

• Участие в процессе синтеза витаминов группы В.
• Выполнение функции пребиотика, способствующего улучшению микробиоты кишечника.
• Влияние на усвоение микроэлементов (кальция/магния) и ферментативную активность.

Активность лактазы в норме у плода впервые обнаруживается в кишечнике уже на 10–12-й неделе беременности, а затем она возрастает и к моменту рождения достигает своего максимума. Активность лактазы с конца первого года начинает достаточно быстро снижаться, достигая наибольшей интенсивности на протяжении первых 2-5 лет жизни после чего темпы ее снижения падают. При переходе человека на взрослый тип питания на фоне снижения активности лактазы отмечается рост активности сахаразы/мальтазы.

Темпы снижения лактазы в значительной мере определяются этнической принадлежностью, то есть имеют генетическую предрасположенность. Например, в скандинавских странах непереносимость лактозы среди взрослых лиц не превышает 12%; в Великобритании — у 20–30%, странах США/Азии практически у 100%, в то время как у жителей племен Африканских стран почти не встречается вообще, что обусловлено отсутствием у них традиционного молочного животноводства. В РФ частота встречаемости непереносимости лактозы варьирует в пределах 16–18%.

Проблема лактазной недостаточности во многом обусловлена важностью потребления молока, как важнейшего и чрезвычайно доступного источника кальция, недостаток которого оказывает негативное влияние на организм. В связи с этим возникает острая необходимость коррекции ЛН, как важнейшего фактора обеспечения здоровья, поскольку исключение молока/молочных продуктов из рациона питания детей или взрослых требует компенсации возникающего дефицита кальция из других источников, в частности путем назначения специальных кальцийсодержащих препаратов.

В целом, первичная ЛН относится к достаточно широко распространенной особенности, которая в подавляющем числе случаев врачебного вмешательства не требует. Относить к болезни можно лишь в случае выраженных клинических проявлений. Наиболее важной проблемой ЛН является для детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании у которых молоко относится к важнейшим продуктам питания. Для старших детей/взрослых лиц отсутствие в рационе питания молочных продуктов не является столь важны, поскольку дефицит кальция в организме корректируется медикаментозной терапией.

Патогенез

При лактазной недостаточности нерасщепленные углеводы накапливаются в дистальном отделе кишечника, что вызывает повышение осмотического давления приводящего к избыточному поступлению в просвет толстого кишечника жидкости. Дисахариды подвергаются бактериальному разложению — процессу брожения (утилизации), что сопровождается образованием органических кислот (уксусной/молочной), углекислого газа и водорода и способствует усилению поступления жидкости в кишечник. Резко снижается pH каловых масс, формируются дискинетические нарушения — водянистый пенистый стул с характерным кислым бродильным запахом.

Избыточные дисахариды выделяются частично с калом в неизмененном виде, частично выделяются с мочой, частично всасываются в толстом кишечнике и попадают в кровяное русло, что способствует развитию гликозурии (сахаpозуpии, лактозуpии, мальтозуpии). Образующиеся бактериальные метаболиты углубляют функциональные нарушения со стороны кишечника, а попадая в кровеносное русло оказывают токсическое действие на организм.

Классификация

Принято выделять врожденную лактазную недостаточность, манифестирующую сразу после рождения ребенка;
лактазную недостаточность взрослого типа, среди которой различают:

• первичную генетически обусловленную ЛН, в основе которой детерминированное наследственностью снижение активности лактазы после перехода на взрослый тип питания (прекращения молочного вскармливания);
• вторичную ЛН, развивающуюся на фоне повреждения энтероцитов при различных заболеваниях кишечника;
• транзиторную (переходящую) ЛН у незрелых (недоношенных) детей.

По выраженности ферментной недостаточности выделяется:

• частичное снижении активности фермента (гиполактазия);
• полное отсутствие фермента (алактазия).

Причины

Причинами врожденной лактазной недостаточности является генетически обусловленное нарушение процесса синтеза лактазы. Известно, что активность этого фермента кодируется геном LCT, который локализуется на хромосоме (2 длинном плече) в позиции 21. Наследуется лактазная недостаточность по аутосомно-рецессивному типу.

Кроме этого, встречается конституциональная лактазная недостаточность – возрастное снижение активности лактазы, которое начинается уже в 3-5 лет и продолжается в зрелом возрасте, что обусловлено генетической предрасположенностью.

Вторичная лактазная недостаточность возникает при повреждении энтероцитов вследствие заболеваний тонкой кишки различного генеза — инфекционно-воспалительном (кишечная инфекция), при атрофических изменениях слизистой кишечника (при целиакии), недостатке трофических факторов, иммунных нарушениях и др.

Симптомы

Как проявляется у взрослых? Симптомы непереносимости лактозы у взрослых лиц развиваются лишь при употреблении продуктов, содержащих лактозу и прежде всего, цельного молока. Клиническая симптоматика дефицита лактазы развивается через 1-2 часа после приема молочных продуктов/молока или пищи, приготовленной на основе молока. При этом выраженность симптомов непереносимость лактозы у взрослых широко варьирует, что обусловлено ее четкой зависимостью от таких факторов, как:

• Уровень снижения активности лактазы.
• Индивидуальные особенностей биоценоза/особенности кишечника.

Основные признаки ЛН проявляются в виде бродильной диареи — жидкого, пенистого стула, частота которого может достигать до 10-12 раз/сутки; значительно реже проявлением ферментопатии являются запоры. К расстройствам кишечника часто добавляются:

• спастические боли в животе;
• урчание/вздутие живота;
• рвота (редко).

Дальнейшая симптоматика определяется выраженностью диареи и развитием нарушений метаболических процессов, длительностью патологического процесса. Проявлениями лактазной недостаточности могут быть изменения со стороны ЦНС, что обусловлено нарушением нутритивного статуса, интоксикацией из-за выраженных бродильных процессов в кишечнике, дефицитом минералов/витаминов. Важно учитывать, что при ЛН существует, так называемый «дозозависимый эффект», то есть, увеличение количества лактоза-содержащих продуктов вызывает более выраженную симптоматику. То есть, при одной и той же степени ЛН существует значительная вариабельность проявлений — выраженности диарейного/болевого синдрома и метеоризма. Почти у 20% лиц, страдающих ЛН.

Анализы и диагностика

Лактозная недостаточность, кроме наличия характерной симптоматики, должна быть подтверждена лабораторными данными. Наиболее простым диагностическим тестом является «диетодиагностика», в основе которой исчезновении клинических признаков ЛН на фоне исключении из рациона питания лактозы и их появлении при употреблении молока.

Наиболее часто используются ориентировочные методы — расширенный копрологический анализ, позволяющий выявить характерные изменения для наследственной ЛН. Пpи макроскопическом исследовании каловых масс отмечается кашицеобразная/жидкая консистенция, кислый запах стула, его пенистый характер, а также резкий сдвиг pH до 5,5 (в кислую сторону). Низкий показатель pH является наиболее характерным признаком, который и определяет тактику дальнейших исследований. При этом, другие вышеперечисленные характеристики фекальных масс могут отсутствовать до тех пор, пока начнут проявляться процессы расщепления/всасывания нутриентов в кишечнике или не разовьется выраженный воспалительный процесс.

Еще один часто используемый анализ на непереносимость лактозы — определение в выдыхаемом воздухе содержания водорода (водородный тест). При ЛН уровень его содержания в выдыхаемом воздухе увеличивается за счет активации кишечных водородпродуцирующих бактерий, питательным субстратом для которых является избыток углеводов. Диагностическим критерием принято считать повышение водорода на 1 г/кг массы тела (после нагрузки лактозой). Находит широкое применение как у взрослых, так и детей более старшего возраста.

Следующий этап базируется на проведении специфических углеводных нагрузок (нагрузочного теста с сахарами) и определение содержания в кале углеводов без идентификации сахаров. При проведении дифференцированных углеводных нагрузок проводится несколько нагрузочных проб с различными сахарами и их определение в крови до/после нагрузки через определенные промежутки времени.

Для диагностики первичной ЛН могут использоваться методы генетического исследования (метод «лактазного генотипирования»).

Лечение

В лечебных мероприятиях нуждаются лишь лица с ЛН, имеющие клиническую симптоматику. Отклонение результатов от нормы, при отсутствии соответствующих проявлений основанием для проведения терапии также не является. При первичной (врожденной) ЛН в основе лечения лежит снижение в рационе питания количества лактозы. А при необходимости и ее полное исключение. Одновременно проводится коррекция дисбактериоза кишечника и по показанием — симптоматическая терапия. Снижение количества лактозы достигается путем исключения продуктов, содержащих лактозу и в первую очередь цельного молока. В таблице ниже приведено содержание лактозы в различных молочных продуктах.

При этом допускается периодическое употребление твердых сыров, масла сливочного, кисломолочных продуктов (йогурты, простокваша). Ограничения лактоза-содержащих продуктов при безмолочной диете должно сопровождаться периодическим контролем содержания кальция.

Низколактозная диета в случаях первичной ЛН должна соблюдаться пожизненно. Из медикаментозных препаратов в лечение включают:

• препараты лактазы, которые расщепляют лактозу (Лактозар, Мамалак, Лактадин, Лактоза Энзим, ферментный препарат Лактоза, ЛактаНОН и др.);
• препараты, повышающие активность лактазы (пищевые волокна, в частности Пектин);
• антидиарейные препараты (Соматостатин, Индометацин, Лоперамид) или кишечные антисептики (Интестопан, Интетрикс);
• препараты для восстановления биоценоза кишечника (Примадофилус, Бифиформ, Нормофлорин, Линнекс, Аципол, Бифиформ, Споробактерин, Бифидумбактерин форте, Ацилакт, Аципол, Энтерол, Бифистим, Хилак форте, Биоспорин Бактисубтил и др.).
• витамины/минеральные вещества (витамин Д, Витрум, Супрадин и др.);
• препараты, нормализующие обмен кальция (Кальцемин, Кальций Д3 классик, Кальций-Д3 Никомед, Кальция глюконат, Цинакальцет-Виста, Кальцемин и Кальцемин-Адванс и др.).

При вторичной ЛН лечение первоочерёдно должно быть направлено на терапию основного заболевания, а безлактозную диету назначают временно на период восстановления слизистой тонкого кишечника.

Доктора

специализация: Гастроэнтеролог / Педиатр

Трошина Инна Владимировна

2 отзываЗаписаться

Курбанова Этери Гаджиевна

10 отзывовЗаписаться

Матюхин Анатолий Андреевич

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Лоперамид

Индометацин

Интестопан

Примадофилус

Аципол

Энтерол

Витрум

• Препараты лактазы, которые расщепляют лактозу (Лактозар, Мамалак, Лактадин, Лактоза Энзим, ферментный препарат Лактоза, ЛактаНОН).
• Препараты, повышающие активность лактазы (Пектин).
• Антидиарейные препараты (Соматостатин, Индометацин, Лоперамид).
• Кишечные антисептики (Интестопан, Интетрикс).
• Препараты для восстановления биоценоза кишечника (Примадофилус, Бифиформ, Нормофлорин, Линнекс, Аципол, Бифиформ, Споробактерин, Бифидумбактерин форте, Ацилакт, Аципол, Энтерол, Бифистим, Хилак форте, Биоспорин Бактисубтил).
• Витамины/минеральные вещества (витамин Д, Витрум, Супрадин).
• Препараты, нормализующие обмен кальция (Кальцемин, Кальций Д3 классик, Кальций-Д3 Никомед, Кальция глюконат Цинакальцет-Виста, Кальцемин и Кальцемин Адванс).

Процедуры и операции

Отсутствуют.

У детей

Симптомы непереносимости лактозы у грудных детей в принципе аналогичны таковым у взрослых лиц, но достаточно часто они дополняются диспепсическими расстройствами (срыгивание, колики), быстро развивающимся обезвоживанием, беспокойным поведением, отказом от еды, недостаточной прибавкой веса, гипервозбудимостью, нарушениями сна, раздражительностью, отставанием от возрастной нормы психомоторного развития. В тяжелых случаях у грудничков может развиваться токсикоз/с эксикозом. У детей с лактазной недостаточностью может развиваться D-дефицитный рахит, мышечная гипотония, синдром гиперактивности/дефицита внимания и судороги.

Лечение детей также базируется на элиминационной диете. У детей грудного возраста коррекция диеты представляет определенную сложность. При естественном вскармливании снижение в диете количества грудного молока крайне нежелательно. Оптимальным вариантом в таких случаях является назначение препаратов лактазы, например, Natures Way или Schwarz Pharma Kremers Urban, смешивание которых с грудным сцеженным молоком позволяет расщепить лактозу, не оказывая влияния на свойства грудного молока.

При непереносимости лактозы у грудничков широкое применение находят низколактозные/безлактозные молочные смеси — со специальной меткой LL (low lactose), SL (sine lactose), LF (lactose free), в которых углеводный компонент представлен мальтодекстраном/сухой кукурузной патокой, при максимальном приближении белкового/жирового компонентов к составу женского молока. Состав этих смесей обогащён витаминами, эссенциальными микроэлементами, незаменимыми аминокислотами. Риску развития диареи способствует крайне низкая осмолярности этих смесей. К таким смесям относятся NАN безлактозный, Нутрилон низколактозный.

Добавление препарата к грудному/коровьему молоку позволяет получить безлактозный продукт. Использование в терапии ЛН таких ферментных препаратов лактазы позволяет достаточно быстро купировать проявления заболевания, сохранив грудное вскармливание.

Продолжительность безлактозной диеты определяется индивидуально и зависит от тяжести заболевания. Пpи улучшении состояния ребенка на фоне «дозревания» его ферментных систем, можно пробовать осторожно/постепенно вводить в пищевой рацион молочные пpодукты. Что рекомендуется начинать с кисломолочных продуктов с частично бpодильно-расщепленным сахаром – ацидофильные смеси, NАN кисломолочный, кефир. Введение других продуктов (яйца, мясо, рыба, овощи/фрукты) вводятся по общим принципам прикорма. Не следует забывать и о том, что продолжительная безлактозная приводит к значительному снижению кальция в рационе питания, который крайне важен для ребенка в период интенсивного роста и корригировать поступление кальция/витамина D в организм.

Эффективность диетического питания определяется снижением симптоматики, ликвидацией диспепсических явлений, а также лабораторными данными — повышение pН кала. Сокращение/отмена безлактозной диеты может проводиться лишь после проведения теста — контрольных нагрузок молоком. Достоверным показателем повышения толерантности к лактозе является отсутствие нарушений со стороны кишечника после нагрузочных проб.

Диета

Диета при лактазной недостаточности у взрослых

• Эффективность: лечебный эффект через 10 дней
• Сроки: от 1 месяца и более
• Стоимость продуктов: 1400-1500 руб. в неделю

В основе диетического питания ограничение/исключение лактозосодержащих продуктов. В зависимости от степени выраженности клинической симптоматики из рациона питания следует исключить/ограничить:

• Цельное, сухое, сгущенное молоко, сливки, сметану, мороженое, кумыс, сыры, сливочное масло, творог.
• Чипсы, чизбургеры, крокеты, гамбургеры.
• Хлебобулочные/кондитерские изделия, торты, шоколадные батончики, пироги, молочные конфеты, какао-порошок, карамель.
• Мясные полуфабрикаты, консервы, колбасные изделия, бутербродные массы.
• Салатные заправки на основе майонеза и соусы на молоке.
• Готовые соусы, супы/бульоны в пакетах и кетчуп, сыпучие специи.
• Картофельное пюре, пудинги.

При выраженном метеоризме ограничению подлежат поддерживающие брожение продукты (белокочанная капуста, горох/фасоль, виноград, изюм, сливы, дрожжевая выпечка и сахар.

Следует учитывать, что целый ряд продуктов содержать «скрытую лактозу» и при этом ее наличие может быть на упаковке не задекларировано. К продуктам со скрытой лактозой относятся: зерновые завтраки, батончики с мюсли, шоколадки/шоколадные конфеты, хлеб, колбаса/ветчина, майонез, супы быстрого приготовления, маргарин и др.

Для включения в рацион питания пациентов с ЛН рекомендуются соевые продукты (соевое молоко, соевые смеси), масла растительные первого отжима, диетическое мясо/птицу, рыбу в отварном виде и приготовленные на пару, куриные/перепелиные яйца, низколактозные молочные смеси, каши на любых крупах, приготовленные на овощном бульоне или воде, супы на слабом бульоне, фрукты/овощи в любом виде, бобовые, хлеб без молочной сыворотки, макаронные изделия, свиное сало, сиропы, мед, повидло, семечки, орехи, сахарин. Из напитков — некрепкий кофе, зеленый/травяной чай, отвар шиповника, сок, минеральная вода.

Крайне важно включать в рацион питания продукты, богатые кальцием (семена льна, фисташки чеснок, кунжут, тофу, миндаль, сушеный розмарин/петрушка, мак листовая капуста, брокколи, шпинат, репа). Также важно включать продукты, содержащие витамин Д, что способствует усвоению кальция (печень трески, скумбрия, форель, сельдь сайда, морской окунь, тунец, кедровое масло, орехи, растительные масла) и продукты, богатые фосфором (сушеные грибы, жирная рыба, отруби, чай).

Профилактика

Специфическая профилактика ЛН отсутствует. Общие профилактические мероприятия симптомов гиполактазии сводятся к строгому соблюдению диеты с низким содержанием/отсутствием лактозы. Чрезвычайно важно выявлять продукты со «скрытой лактозой».

Также, необходимо тщательно подходить к выбору лекарственных препаратов, поскольку почти 20% лекарств, отпускаемых по рецепту и без рецепта, в том числе и антидиарейные, противозачаточные препараты, минеральные добавки/мультивитамины содержат лактозу. Поэтому при назначении лекарственных средств необходимо сообщить лечащему врачу о наличии у вас лактазной недостаточности.

Последствия и осложнения

К осложнениям у лиц с ЛН можно отнести развитие недостатка кальция в организме, что может проявляться сонливостью, выраженной слабостью, недостатком энергии, онемением конечностей, сухостью/зудом кожных покровов, ломкостью ногтей, ухудшением состояния зубов, развитием остеопороза.

Прогноз

Прогноз для жизни в целом благоприятный, однако в целом ряде случаев требуется пожизненная диета заместительная ферментная терапия. У недоношенных грудничков с транзиторной лактазной недостаточностью по мере созревания ферментных систем можно возвратиться к молочному вскармливанию. Вторичная лактазная недостаточность, как правило, по мере лечения основного заболевания устраняется и отмечается восстановление активности лактазы.

Список источников

• Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста // Вопросы детской диетологии, 2003, том 1, № 1, стр. 50–56.
• Чубарова А. И., Гераськина В. П., Кыштымов М. В. c cоавт. Эффективность применения ферментотерапии и диетотерапии при лактазной недостаточности у новорожденных // Вопросы детской диетологии, 2003, том 1, № 4, с. 21–24.
• Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П., Бельмер С. В., Гасилина Т. В., Боровик Т. Э., Рославцева Е. А., Скворцова В. А., Яцык Г. В. Рабочий протокол по диагностике и лечению лактазной недостаточности у детей // Вопр. дет. диет. 2016; 14 (1): 64–69.
• Бельмер С. В., Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П., Гаилина Т. В. Непереносимость лактозы у детей и взрослых // Лечащий Врач. Январь 2005, № 1, с. 34–36.
• Конь И. Я. Специализированные продукты лечебного питания: характеристика и применение у детей раннего возраста // Детский доктор, 2000, № 3, с. 43–47.

Комментарии