Дорсалгия

Общие сведения

Боль — это механизм защиты организма. Значительное место среди заболеваний опорного аппарата занимает патология позвоночника, которая вызывает боли в спине. Дорсалгия, что это за заболевание? Это не заболевание, а симптом и термин «дорсалгия» означает боль в спине, которую переживает 30% населения в возрасте с 20–25 лет. На трудоспособный возраст приходится пик заболеваемости. Код дорсалгии по МКБ-10 — М-54.

Скелетно-мышечная боль в спине связана со многими причинами: избыточный вес, физические нагрузки, сидячая работа, курение, резкие повороты, аномалии позвоночника, длительная вибрация тела, пребывание в неудобной позе. Однако, самая частая причина — дистрофические поражения позвоночника, к которым относится остеохондроз и спондилез. При остеохондрозе поражаются межпозвонковые диски и тела позвонков. Большое значение в появлении дорсалгии имеет грыжа межпозвонкового диска, которая вызывает раздражение или компрессию близлежащих структур. У пациентов с болью в спине 5% случаев выявляется спинальный стеноз или значительная грыжа диска.

Важно знать, что боль может быть проявлением тяжелого заболевания (опухоль позвонков, сирингомиелия, метастазы в позвоночник, новообразования оболочек спинного мозга, миеломная болезнь), которые имеют неблагоприятный прогноз для жизни. У части пациентов диагностируют заболевания внутренних органов. В связи с этим важно обследоваться для установления точного диагноза.

Патогенез

Известны основные механизмы развития боли:

• Активация периферических болевых рецепторов в ответ на травму или изменения позвонков при остеохондрозе. Рецепторы расположены в фиброзном кольце диска, фасеточных суставах, продольной связке и в паравертебральных мышцах. Они активизируются при травме мышечно-скелетных тканей, которая вызывает выброс провоспалительных и болевых веществ.
• Повреждение нерва, корешка или ганглия. Это встречается при воспалении, травме или нарушении питания нервной ткани при сосудистой недостаточности. В данном случае развивается невропатическая боль.
• Увеличенный ответ болевых нейронов ЦНС. На первых этапах — это защитный механизм, а если боль существует длительно, то возникает замкнутый круг, в котором этот механизм ее усиливает.

Источником боли являются позвонки, межпозвоночные диски, капсула суставов, нервы, мышцы, связки, мозговая оболочка, фасции. Но в большинстве случаев — это миофасциальная боль, когда мышцы являются ее триггером. Дорсалгия чаще развивается при остеохондрозе. Первичный процесс локализован в студенистом ядре, которое теряет влагу и выпячивается в фиброзное кольцо, в котором образуются трещины. Диск пролабирует в позвоночный канал, а через трещины кольца проникает студенистое ядро, образуя грыжи диска, сдавливающие нервные корешки, что сопровождается болью. Эти изменения в одном сегменте позвоночного столба вызывают реактивные изменения в смежных позвонках, поэтому нарушается движение в позвоночном столбе. В процесс всегда вовлекаться желтая связка, которая давит на корешок или оболочку мозга.

Любая боль влечет напряжение мышц, что создает мышечный корсет, предохраняющий пораженный участок позвоночного столба. Мышечно-тонический синдром возникает рефлекторно в ответ на патологию в дисках, изменения в связках и суставах. Импульсы от рецепторов идут к двигательным нейронам спинного мозга и повышается тонус мышц. Сама спазмированная мышца при длительном напряжении становится источником боли и запускается круг «боль — мышечный спазм — боль». Формируется стойкий миофасциальный синдром, который необходимо устранять.

Классификация

Боль подразделяется на:

• Острую. Это преходящая боль, связанная с повреждением корешка, которая прекращается при выздоровлении.
• Хроническую. Это персистирующая боль, связанная с длительно текущим патологическим процессом. Она продолжается от 3 месяцев до нескольких лет.

В настоящее время признано, что острые и хронические боли — это разные процессы и рассматриваются отдельно друг от друга.

По происхождению:

• Первичная (спондилогенная) боль. Связана с дистрофическими изменениями в позвоночных сегментах (межпозвонковом диске, сухожилиях, дугоотростчатых суставах, мышцах, связках) и вовлечением корешков и нервов. Первичная боль появляется физической нагрузкой. Всегда возникает спазм мышц, поэтому у пациента возникает вынужденная поза и нарушается осанка.
• Вторичная, симптоматическая. Связана с травмой, опухолью, заболеваниями внутренних органов или инфекционным процессом.

По локализации вертеброгенные синдромы бывают различных уровней:

• Шейный.
• Грудной.
• Пояснично-крестцовый.

По частоте встречаемости на первом месте стоит дорсалгия пояснично-крестцового отдела позвоночника, которая встречается в 60–80% случаев. Характеризуется ноющей или острой болью нижней части спины (люмбалгия). Причиной люмбалгии является остеохондроз, грыжи дисков, износ позвонков, травмы, воспалительные процессы. Значение имеют также перегрузка спины и переохлаждение. В остром периоде характерна простреливающая боль, а при хроническом течении пациентов беспокоят дискомфорт в пояснице и тянущие боли. При правильном лечении острый процесс проходит в течение месяца, но у части пациентов дорсалгия пояснично-крестцового отдела приводит к инвалидизации.

На втором месте по встречаемости стоит дорсалгия шейного отдела позвоночника (синоним вертеброгенная цервикалгия), которая проявляется напряжением и болезненностью мышц шеи. Цервикалгия связана с остеохондрозом, ревматоидным артритом, грыжами дисков. Боль чаще всего пульсирующая или простреливающая, увеличивающаяся при поворотах шеи и любых движениях. Пациентов беспокоит головокружение, шум в ушах и онемение затылка.

Дорсалгия грудного отдела позвоночника или вертеброгенная торакалгия проявляется болью в грудной клетке. Как и в предыдущих случаях возникновение боли связано изменениями в грудных позвонках, дисках, воспалением нервов, спазмом мышц. Боль тупая и ноющая, постоянная или приступообразная. Ограничены и болезненны вращательные движения в позвоночнике. Боль чаще односторонняя, возникает и усиливается при движениях, дыхании и физических нагрузках. При хронической дорсалгии грудного отдела боли отдают в руку и плечо.

Причины

Причины дорсалгии делятся на вертеброгенные и невертеброгенные. Из вертеброгенных причин можно выделить:

• Остеохондроз с поражением дисков.
• Грыжа диска.
• Спондилез (артроз межпозвонковых суставов).
• Появление остеофитов.
• Стеноз позвоночного канала.
• Нестабильность позвоночных сегментов.
• Травматическое повреждение позвонков (переломы).
• Остеопороз.
• Опухоли позвонков.
• Метастатическое поражение позвоночника, миеломная болезнь, врожденные аномалии.
• Функциональные нарушения позвоночника.

Невертеброгенные причины болей:

• Изменения мышц (миофасциальный синдром).
• Экстрамедуллярные опухоли.
• Психогенные причины.
• Метастазы в позвоночник. Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов (перикардит, инфаркт миокарда, пневмония, холецистит, эзофагит, язвенная болезнь, панкреатит.
• Сирингомиелия.

Опасным заболеванием является компрессия конского хвоста травматической, опухолевой или воспалительной природы. Редкая причина боли — сдавление корешка, нерва или спинального ганглия, при которых развивается хронический болевой синдром.

Симптомы

Остеохондроз, как основная причина дорсалгии, проявляется рефлекторным (в 90% случаев) и компрессионным синдромами. Это зависит от того, какие структуры позвоночника вовлекаются в процесс.

Рефлекторные болевые синдромы

Развиваются при раздражении структур позвоночника с сенсорной иннервацией. Это локальные, тупые, боли в одном месте, усиливающиеся при нагрузке, неврологические симптомы (выпадение функции) отсутствуют. Люмбаго — проявление рефлекторного синдрома в поясничной области. Прострел в пояснице и резкие боли появляются после нагрузки. При этом у больного отмечается напряжение поясничных мышц, и он занимает анталгическую позу. Чувствительные расстройства отсутствуют. Люмбалгия — это хроническая тупая, ноющая боль в пояснице.

Компрессионные (корешковые) синдромы

Развиваются при сдавливании корешков, сосудов или спинного мозга измененными позвонками или дисками. Боль при компрессии появляется в разных местах и не всегда присутствует в области позвоночника. Она иррадиирует в ногу, распространяется по ходу нерва и всегда усиливается при кашле, чихании, движениях в позвоночнике. Для компрессионных симптомов характерны неврологические нарушения: снижение рефлексов, ухудшение чувствительности и гипотрофия мышц.

При шейном уровне компрессии подвергаются корешки, сосуды и даже спинной мозг. При сдавливании сосудов и мозга полностью или частично поражается спинной мозг, что проявляется парезом рук и спастическим парезом обеих ног. Компрессионные синдромы в грудном отделе редко встречаются и проявляются болью опоясывающего характера и снижением чувствительности.

Поясничные компрессионные синдромы в зависимости от уровня поражения проявляются по-разному:

• компрессия корешка L2 — снижаются коленные рефлексы, беспокоит боль и выпадение чувствительности по передней и внутренней поверхности бедра;
• компрессия корешка L4 — присутствует боль по передней и внутренней поверхности бедра, атрофируется четырехглавая мышца;
• компрессия корешка L5 — беспокоит боль в пояснице, отдающая в бедро с наружной стороны, в стопу и большой палец по внутренней поверхности;
• компрессия корешка S1 — самая частая локализация, жалобы на боль в ягодице, иррадиация по бедру снаружи, в голень и стопу, утрата силы трехглавой мышцы.

Анализы и диагностика

При осмотре пациента врач обращает внимание на степень напряжения мышц, болезненность их, изменение походки, позы и осанки, определяет движения в позвоночнике и триггерные точки.

Изменения позвоночника выявляют при следующих исследованиях:

• Рентгенография заинтересованного отдела позвоночника. Выясняют степень дистрофического поражения, особенности строения и аномалии позвоночника.
• Компьютерная томография. Более точно определяет характер поражения позвоночника и спинного мозга, выявляет опухоли, протрузии, пролапс дисков, посттравматические изменения, диаметр позвоночного канала.
• Магнитно-резонансная томография. Дает изображение мягких тканей, определяет стеноз канала и секвестрации, состояние спинного мозга, изменения в жёлтой связке. Преимущество магнитно-резонансной томографии — отсутствие лучевой нагрузки. КТ и МРТ необходимы для определения показаний к операции и планировании ее тактики.
• Электронейромиография. Стимуляционная электронейромиография оценивает скорость, с которой проводятся нервные импульсы по двигательным и чувствительным волокнам, что важно для выявления компрессионных синдромов.

Лечение

При лечении боли в спине учитывается форма заболевания и его течение. Правильное назначение препаратов и их сочетание повышает эффективность. Существуют следующие виды:

• Медикаментозное лечение;
• Немедикаментозное (лечебная гимнастика, рефлексотерапия, мануальная терапия, кинезотерапия, физиотерапия).

В остром периоде при выраженном болевом синдроме важно эффективно бороться с болью. Для этого обеспечивают «покой» позвоночнику: постельный режим, твердая поверхность кровати (под матрац подкладывают щит или применяют ортопедический матрац). Двигательный режим в течение недели ограничивают. Больной может вставать только в туалет, одевая при этом корсет или иммобилизирующий пояс. Расширение движений проводится осторожно, важно чтобы они не причиняли боль.

• Эффективно устраняют боль анальгетики (Анальгин, Баралгин), противовоспалительные нестероидные препараты, антиконвульсанты, анестетики в виде блокад, при сильных болях применяют опиоиды. Нестероидные противовоспалительные средстве применяются внутрь и внутримышечно. Многие препараты этой группы выпускаются в таблетках, свечах и в растворе для инъекций, что дает возможность их комбинировать. Из этой группы часто применяются неселективные блокаторы ЦОГ: Диклофенак, Диклоберл.
• Мощным обезболивающим действием обладает Кеторолак, поэтому при сильной боли его назначают сначала внутримышечно (до 5 дней) с переходом на таблетки, но не больше 5 дней. Кроме перечисленных выше применяются Мовалис и Ксефокам, которые сбалансированно ингибируют ЦОГ–1 и ЦОГ–2. Ксефокам считается мощным анальгетиком из группы НПВП и сроки лечения им составляют 3–4 недели. Коксибы — высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 оказывают минимальное отрицательное действие на желудочно-кишечный тракт. К этим препаратам относится Целебрекс, Денебол и Костарокс.
• В случае выраженной боли назначают глюкокортикоидные препараты (внутримышечно, паравертебрально в виде блокад).
• Напряжение мышц спины требует назначения миорелаксантов — Сирдалуд, Баклофен, Мидокалм.
• При компрессионных синдромах вместе с НПВП назначают нейротропные препараты, например Келтикан, который восстанавливает миелиновую оболочку нервов и улучшает нервно-мышечную передачу.
• При компрессионном синдроме сдавливаются сосуды и страдают нервы, поэтому в комплексном лечении часто назначают сосудорасширяющие препараты — Никотиновая кислота, Трентал или Пентоксифиллин. Последний применяется при выраженной компрессионной радикулопатии внутривенно капельно. Препарат нормализует артериальный приток и венозный отток.
• Комбинированные витаминные препараты (внутримышечно и внутрь): Нейробион, Мильгамма, Нейромультивит.
• Многие авторы при остеохондрозе с болевым синдромом рекомендуют в комплексное лечение включать хондропротекторы (Структум, Дона, Терафлекс, Артифлекс, Синарта, Алфлутоп).

При выраженной боли, хроническом течении и невротизации больного показаны антидепрессанты, седативные и психотропные препараты. Если преобладают депрессивное настроение и тревога, показаны антидепрессанты — Амитриптилин, Коаксил, Леривон. Если у пациента ипохондрия к антидепрессантам добавляют нейролептик Сонапакс или Эглонил.

Доктора

специализация: Невролог / Травматолог

Тухфаева Светлана Геннадьевна

6 отзывовЗаписаться

Сигута Наталья Сергеевна

1 отзывЗаписаться

Хонинов Бадма Валериевич

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Диклофенак

Диклоберл

Ибупрофен

Напроксен

Целебрекс

Денебол

Мовалис

Аэртал

Сирдалуд

Баклофен

Мидокалм

Нейробион

Мильгамма

Нейромультивит

Нейровитан

Нейрорубин

• Нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенак, Диклоберл, Ибупрофен, Напроксен, Целебрекс, Денебол, Костарокс, Мовалис, Аэртал, Диклотол, Олфен.
• Миорелаксанты: Сирдалуд, Баклофен, Мидокалм, Тионекс, Токката, Толперидол.
• Витаминные препарат: Нейробион, Мильгамма, Нейромультивит, Нейровитан, Нейромидин, Нейрорубин, Демотон-Б-Нео.

Процедуры и операции

Для уменьшения боли проводят паравертебральные блокады, в составе которых могут быть анестетики (Прокаин, Лидокаин) или кортикостероиды (Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон, Флостерон). Блокады проводят один раз в 3 дня и купирования острых болей необходимо 3–4 блокады.

Физиотерапевтическое лечение имеет важное значение при болевом синдроме. В остром периоде применяются диадинамические токи (амплипульс), магнитотерапия, СВЧ, УФ-облучение, которые уменьшают боль, отек, мышечный спазм и улучшают местное кровообращение. По стихании острого процесса назначают лазеромагнитотерапию, массаж, кинезотерапию, которые улучшают обмен в тканях и увеличивают движения в позвоночнике. В восстановительный период пациент должен расширять движения и укреплять мышцы, в связи с этим активно применяется лечебная гимнастика. Для закрепления результата применяются грязевые и озокерито-парафиновые аппликациии.

При неэффективности консервативных методов лечения в течение 3–4 месяцев рекомендуется хирургическое вмешательство. Нейрохирургическая операция показана при выявлении признаков сдавления корешка (возрастает неврологический дефицит) и спинного мозга (при этом выпадают функции тазовых органов).

Проводится декомпрессия спинномозгового корешка по различным методикам. Малоинвазивные операции позволяют пациенты быстро восстановиться.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Специальная диета не предусмотрена. Пациенты могут находиться на привычном питании — Стол №15.

Профилактика

Профилактикой нарушений осанки и заболеваний позвоночника являются:

• Активный образ жизни.
• Занятие физкультурой (исключаются вертикальные и скручивающие нагрузки на позвоночник).
• Оздоровительное плавание.
• Перерывы для физических упражнений при длительной сидячей работе.
• Использование ортопедического матраса и стула, а также стола, подходящего по высоте.
• Избегать переохлаждений спины.
• Не перегружать позвоночник подъемом непомерных тяжестей.
• Равномерно распределять тяжести на обе руки и не допускается ношение тяжелой сумки на одном плече.

Последствия и осложнения

Дорсалгия не провоцирует осложнений, поскольку является симптомом различных заболеваний, но постоянная боль в спине значительно затрудняет обычный образ жизни. Хроническая боль снижает работоспособность, нарушает сон (прерывистый сон, бессонница), что вызывает сонливость днем, быструю утомляемость и снижение внимания. Такие пациенты становятся раздражительными, плаксивыми и у них часто встречаются депрессивные состояния. Возможны вегетативные нарушения.

В то же время заболевания, симптомом которых является боль в спине, могут вызывать осложнения:

• Остеохондроз приводит к протрузиям и грыжам дисков, которые могут сдавливать не только нервные корешки, но и сам спинной мозг.
• Искривление позвоночника опасно сдавливанием внутренних органов.
• Остеопороз тяжелого течения опасен переломами позвонков и длительным сращением переломов.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, но зависит от своевременного выявления заболеваний, правильного лечения и проведения профилактических мероприятий (ЛФК, массаж, санаторное лечение) в период ремиссии. Чем раньше начато лечение, тем меньше риск хронизации боли. Адекватное лечение уменьшает боль и быстро восстанавливает трудоспособность. Комплексным лечением, включая санаторно-курортное, добиваются при вертеброгенных поражениях длительной ремиссии. При развитии компрессионного или спинального синдромов при стенозе позвоночного канала прогноз неблагоприятный, поскольку развивается инвалидизация пациента и не всегда нейрохирургическая операция полностью восстанавливает утраченные функции.

Список источников

• Трухан Д.И. Дорсалгия: актуальные аспекты лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе/Справочник поликлинического врача. 2017; 4: 14–19.
• Барулин А.Е., Матохина Н.В., Черноволенко Е.П. Дорсалгии: болевые установки и эмоциональный статус пациентов/ Волгоградский научно-медицинский журнал,2012, № 4, с. 30-34.
• Садоха К.А., Головко А.М., Варикаш М.С Некоторые аспекты вторичной дорсалгии /Медицинские новости, 2019, №2, с. 29-32.
• Камчатнов П.Р., Абусуева Б.А., Ханмурзаева С.Б. Выбор тактики лечения для пациента с дорсалгией /Нервные болезни, 2020, №», с. 53-56.
• Садоха К.А., Головко А.М., Кротов В.В. Боль в спине: причины возникновения, диагностика, лечение, современный взгляд на проблему/Медицинские новости, 2018, №1, с. 63-65.

Комментарии