Свиной грипп

Общие сведения

В структуре заболеваемости ОРВИ, на долю которых приходится около 90% от всех инфекционных болезней важнейшее место занимают вирусы гриппа. Одной из актуальных проблем на сегодняшний день является грипп, получивший в свое время название «свиной грипп», который вызывает вирус A/H1N1. Относится к эмерджентной инфекции (то есть, возникающей внезапно) с возможностью быстрой передачи вируса новому хозяину. Отличительной его особенностью от сезонного гриппа является высокая контагиозность, способствующая развитию эпидемий и пандемий, а также высокий риск развития осложненных форм в виде внебольничной тяжело протекающей пневмонии и острой дыхательной недостаточности. Вирусологи называют штамм гриппа А(H1N1) pdm09 четырежды реассортантным (смешанным) вирусом, поскольку он содержит:

• Гены свиного гриппа, циркулирующего среди свиней Северной Америки.
• Гены свиного гриппа, циркулирующего среди поголовья свиней Азии/Европы.
• Гены сезонного гриппа, циркулирующего среди людей.
• Гены птичьего гриппа.

На сегодняшний день вирусы гриппа А характеризуются чрезвычайно высокой экологической пластичностью, значительно превосходящей все известные ортомиксовирусы. Природным резервуаром гриппа А являются птицы водного/околоводного комплекса. Характерной особенностью вирусов гриппы А является способность преодолевать межвидовые барьеры и поражать популяции потенциально новых хозяев с быстрой адаптацией к ним и циркулированием среди них на протяжении длительного периода времени, что и является причиной эпизоотий, эпидемий и даже пандемий. Смертность от свиного гриппа существенно варьирует в разные годы. Так, в 2009–2010 годах в РФ зафиксировано 622 случая смерти от гриппа A (Н1N1) pdm09. В последующие годы интенсивность эпидемии была значительно ниже. Сколько погибло человек от свиного гриппа в 2016? Смертность в сезоне 2015–2016 гг. составила 309 случаев, в то время как в 2015 году погибло значительно меньше людей — 44 человека. Для сезона 2015–2016 в циркуляции возбудителей гриппа на протяжении всего эпидемического подъема характерно доминирование одного вируса — свиного гриппа A (Н1N1) pdm09, который в течение предыдущих 3 лет активно не циркулировал и не претерпел мутаций. Очевидно, что в основе формирования пандемических вариантов вируса гриппа лежит 2 механизма:

• адаптация вируса животных/птиц непосредственно к человеку;
• реассортации (смешивание) между вирусами гриппа птиц/животных и человека.

Поскольку вирус гриппа А (НШ1/2009) по своим антигенным свойствам отличается от традиционных сезонных гриппов, заболевание протекает с преимущественным охватом относительно молодой неиммунной части человеческой популяции, в частности, детей и лиц в возрасте от 20 до 40 лет.

Патогенез

После инфицирования вирус А попадает на слизистые оболочки гортани, трахеи и бронхов, где он начинает процесс размножения в клетках цилиндрического эпителия. На фоне репродукции вируса нарастают дегенеративные изменения эпителия и при массированном выходе зрелых вирионов отмечается массовая гибель клеток, проявляющаяся воспалительными явлениями в верхних дыхательных путях (преимущественно в трахее/бронхах). Этот процесс патогенетически проявляется нарушениями функции внешнего дыхания, снижением оксигенации крови и снабжения органов и тканей кислородом. Клинические признаки на этой стадии проявляются интоксикационным синдромом, что обусловлено действием токсинов вируса и различных продуктов распада клеток эпителия, оказывающих токсическое действие на сердечно-сосудистую и центральную/вегетативную нервную систему.

В основе поражения систем/органов при гриппе ведущую роль играют циркуляторные расстройства. Токсическое действие вируса на сосудистую систему проявляется ломкостью сосудистых стенок и повышением их проницаемости, нарушением в системе капиллярного кровообращения и частым развитием геморрагического синдрома, образованием мелких тромбов. Формирование нейротоксического синдрома обусловлено нарушением церебральной гемодинамики. Выраженное иммуносупрессивное и вазоспастическое действие вируса гриппа создает высокий риск присоединения вторичной инфекции, особенно в дыхательной системе, чему в немалой степени способствуют скопление жидкости в просвете альвеол и интерстициальной ткани, нарушение дренажной функции бронхов и микроциркуляции, а также повышение давления в малом круге кровообращения.

Классификация

В основу классификации свиного гриппа положено несколько факторов. По степени (форме) тяжести заболевания выделяют легкую, средне тяжелую и тяжелую форму.

По характеру течения:

• Неосложненное — протекает с типичной симптоматикой (насморк, кашель, заложенность носа, головная боль, миалгии, слабость, артралгии, реже с желудочно-кишечными расстройствами).
• Осложненное (с развитием вирус ассоциированных/бактериальных осложнений с поражением нижних отделов дыхательных путей (острый трахеит, бронхит, пневмонии) и хронических заболеваний).
• По топическим признакам (локализации поражения): острый ринит, фарингит, трахеит, ларингит, бронхит, пневмония.

Причины

Свиной грипп (h1n1) вызывается РНК-содержащим вирусом семейства Orthomyxoviridae, рода Influenza типа A. Ниже приведена структура гененома вируса А.

Вирус А имеет сферическую структуру с диаметром от 80 до 120 нм и содержит липопротеидную оболочку с сегментированным геномом, в состав которого входит 8 одноцепочечных сегментов РНК, длина которых варьирует от 890 до 2341 нуклеотидов. Вирусы гриппа А содержат в качестве основных структурных и антигенных компонентов гемагглютинин (НА) и нейраминидазы (NA), которые обладают выраженной нейраминидазной/гемагглютинирующей активностью. Основным антигеном являются нейраминидазы, которые нейтрализуют антитела и принимают участие в связывании вируса А с рецепторами клетки хозяина. Вирусы гриппа А обладают выраженной способностью к изменению структуры НА/NА. Существует 2 механизма изменчивости, характерные для гриппа А:

• антигенный дрейф — представляет собой точечные мутации непосредственно в вирусном геноме с изменением в НА и NА;
• антигенный шифт — в основе которого процесс полной замены одного/обоих поверхностных гликопротеинов вируса (НА и NА) путем реассортации/рекомбинации, что приводит к появлению принципиально нового варианта вируса с высокой вирулентностью.

Оба эти процесса могут затрагивать только гемагглютинин (НА) или одновременно гемагглютинин и нейраминидазу (NА). Это позволяет новообразованному антигенному варианту вируса А не попадать под действие популяционного иммунитета, ежегодно вызывая спорадические/эпидемические подъемы заболеваемости. Способность вирусов гриппа А к высокой антигенной изменчивости, по сути, определяет их специфичность, эпидемиологические особенности и высокую восприимчивость населения.

Эпидемиология

Отсутствие у человеческой популяции специфического иммунитета к шифтовым (новым) вариантам вируса гриппа А приводит к чрезвычайно быстрому распространению гриппа на широкой территории. Коэффициент инфицирования H1N1 среди лиц, имевших контакты с больными людьми, варьирует в пределах 22-33%.

Источник инфекции — больной человек, находящийся в остром периоде заболевания, в том числе с бессимптомным течением, реже реконвалесцент, выделяющий возбудителя в течение 2-х недель от начала заболевания. Ведущим механизмом передачи вируса гриппа является воздушно-капельный. Вирус выделяется из организма при кашле, чихании, при разговоре, дыхании, плаче и представляет опасность для человека, находящегося в радиусе 2-2,5 метров от больного.

Значительно реже вирус передается контактно-бытовым путем через выделения у пациента на руках (занос с рук на слизистые глаз, носа и ротовой полости) и предметах обихода (полотенца, посуда, столы, поверхности). Вирус А свои патогенные свойства сохраняет в окружающей среде на протяжении 2-8 часов.

Вирус гриппа неустойчив во внешней среде и огибает при:

• воздействии бактерицидных средств;
• воздействии спиртового раствора;
• повышении температуры до 75 C.

У подавляющего числа людей иммунитет к вирусам свиного гриппа, который мог бы предупредить развитие инфекции отсутствует. Заболевания свиным гриппом может протекать в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек с преимущественно зимне-весенней сезонностью.

Опасность для окружающих лиц больной представляет начиная с последнего дня инкубационного периода и последующие 7 дней с момента появления клинической симптоматики. Если длительность заболевания более 7 дней с момента первых симптомов, то такие пациенты должны расцениваться как потенциально контагиозные вплоть до момента исчезновения всех признаков заболевания. Следует учитывать, что длительность периода контагиозности может существенно варьировать в зависимости от особенностей/специфики штамма вируса гриппа А/H1N1. Дети могут быть потенциально контагиозными в течении более длительного времени.

Свиной грипп является высококонтагиозным заболеванием с всеобщей восприимчивостью к инфекции. Выделяются несколько групп с высоким риском развития тяжелых форм гриппа А/H1N1:

• взрослые после 65 лет и дети до 2 лет;
• беременные женщины;
• пациенты с избыточной массой тела (показатель индекса массы тела составляет ≥ 35);
• лица имеющие сопутствующие хронические заболевания (сахарный диабет, иммунодефициты, хронические легочные заболевания, заболевания крови, онкология, болезни сердца, печени, мочевыводящей системы).

Иммунитет у пациентов после свиного гриппа непродолжительный (до 1 года) и типоспецифический.

Симптомы

Симптомы свиного гриппа у людей принципиально не отличаются от проявлений сезонного гриппа.
Начало свиного гриппа А (H1N1) pdm 2009 у взрослых обычно развивается на фоне кратковременного (1-2 часа) продромального периода или вообще полного здоровья. Характерным для его начала является преобладание интоксикационного синдрома над катаральной симптоматикой поражений респираторного тракта (носоглотки, трахеи, гортани). Температура тела достигает уровня 38,5–40°C уже в первые часы заболевания с одновременной манифестацией других симптомов интоксикации, проявление которых варьирует от легкой до крайне тяжелой степени, что, по сути, и определяет тяжесть течения заболевания.

Основными проявлениями интоксикационного синдрома являются: резкая слабость, головная боль, озноб, боль при надавливании/движении глазными яблоками, ломота в мышцах/суставах, светобоязнь, слезотечение, повышенная утомляемостью, вялость. В тяжелых случаях возможно появление головокружения, судорог, обморочных состояний, галлюцинаций, бреда.

Катаральный синдром (синдром поражения дыхательного тракта) при свином гриппе выражен обычно не резко и проявляется скудным серозно-слизистым ринитом, затруднением носового дыхания, першением в горле, саднением/сухим нечастым грубым «трахейным» кашлем, сопровождающимся болью за грудиной. Для свиного гриппа характерна умеренная гиперемия дужек с на фоне синюшного оттенка, инъекция/зернистость сосудов на мягком небе, а также задней стенке глотки.

Развивающийся геморрагический синдром проявляется прежде всего носовыми кровотечениями, реже, петехиальной/мелкоточечной сыпью на коже шеи, груди, лице и верхних конечностях, а также геморрагиями на задней стенке глотки, слизистой рото/носоглотки, конъюнктиве глаз, реже — примесью крови в мокроте и рвотных массах.

При тяжёлой форме у взрослых могут развиваться признаками пневмонии с появлением потливости, рассеянных влажных хрипов, постоянного кашля, высокой температуры тела, выраженной симптоматикой интоксикации, а также стремительное развитие респираторного дистресс-синдрома. Также, следует учитывать возможность присоединения бактериальных инфекций и обострения хронических заболеваний, которые существенно утяжеляют течение болезни.

Анализы и диагностика

Клиническая диагностика затруднительна по причине отсутствия специфических симптомов и схожести клиники свиного гриппа с симптоматикой обычного сезонного гриппа. Установлению диагноза могут косвенно помочь:

• Наличие контакта пациента с больными с подтвержденным диагнозом свиного гриппа (эпидемиологический анамнез).
• Отсутствие/невыраженные боли в горле на фоне сильного преимущественно сухого кашля.
• Наличие желудочно-кишечных расстройств на фоне респираторного синдрома и температуры.
• Развитие воспаления легких на 2-3 сутки.

Окончательный диагноз свиного гриппа возможен лишь на основании лабораторного подтверждения, для чего используются:

• Метод ПЦР-диагностики проб носоглоточной слизи (выявления РНК вируса штамма гриппа А (H1N1).
• Посев носоглоточной слизи/ мокроты на определенные питательные среды.

Лечение

Лечение свиного гриппа у людей комплексное и включает нефармакологические методы, симптоматическую, этиотропную и патогенетическую терапию. Прежде всего, больному показан постельный режим на весь период лихорадочный период и до 5 дней после нормализации температуры для снижения риска развития осложнений. При тяжелом течении болезни, пациенты из группы повышенного риска должны быть госпитализированы в инфекционное отделение. Выбор тактики лечения пациента определяется тяжестью состояния, а также наличием хронических сопутствующих заболеваний.

Пациенты, инфицированные вирусом А/H1N1 с выраженной манифестацией симптоматики, нуждаются в назначении этиотропной противовирусной терапии. Согласно полученным данным, этот штамм вируса в подавляющем числе случаев чувствителен к ингибиторам нейраминидазы — Занамивир, Озельтамивир (Номидес, Тамифлю) и практически устойчив к действию адамантанов первого поколения (Ремантадин, Амантадин). Дозы/схемы ингибиторов нейраминидазы для лечения гриппа А/H1N1, аналогичны назначениям при лечении сезонного гриппа. Следует отметить, что рациональная противовирусная терапия должна начинаться как можно раньше, особенно для лиц с прогрессирующим заболеванием нижних дыхательных путей, беременных, лиц с хроническими заболеваниями, но также может назначаться на любой стадии болезни, поскольку процесс вирусной репликации сохраняется.

При выборе назначения ингибиторов нейраминидазы необходимо учитывать фармакологические различия: Озельтамивир обеспечивает более высокий систематический уровень и назначается перорально, в то время как Занамивир имеет относительно низкий уровень системного всасывания и применяется в виде ингаляций. Поэтому, при возникновении осложнений со стороны нижних дыхательных путей предпочтение должно отдаваться Озельтамивиру. Однако, к этим препаратам при лечении гриппа А/H1N1, согласно данным ВОЗ, может развиться резистентность и необходимо проводить мониторинг устойчивости вируса свиного гриппа к антивирусным препаратам. В случаях выявления Озельтамивир/Занамивир устойчивых штаммов гриппа может назначаться производное индола препарат Умифеновир (Арбидол), а также Триазавирин.

Иммуномодулирующая терапия. Базируется на использовании в лечебной практике индукторов интерферонов, эффективность и безопасность которых доказана клиническими исследованиями. Пациентам с легкой/среднетяжелой формой гриппа рекомендуется назначение одного из иммуномодулирующих препаратов: Интерферон гамма (Ингарон), Гриппферон, Альфарона, Циклоферон, Тилорон (Амиксин, Лавомакс), Кагоцел.

Патогенетическая терапия. В основе терапии вирусных инфекций лежит назначение ингибиторов протеолиз и ингибиторов протеаз, представленных апротинином (Контрикал, Аэрус, Гордокс, E-аминокапроновая кислота, Амбене), которые в сочетании с ингибиторами нейраминидазы или Умифеновиром существенно повышают эффективность лечения гриппозной инфекции, протекающей в тяжелых и средне тяжелых формах.

Симптоматическая терапия. Жаропонижающие (Парацетамол) рекомендуется назначать при температуре тела не менее 38° C и выше. В качестве противовоспалительных средств назначаются препараты группы НПВС (Ибупрофен, Напроксен, Целекоксиб и др.). С целью уменьшения кашля назначаются противокашлевые препараты (Декстрометорфан (Падевикс, Гриппостад), Бутамират (Синекод).

Першение за грудиной и кашель уменьшаются при постановке горчичников, и вдыхания аэрозолей с настоями из шалфея, зверобоя, ромашки, багульника, сосновых почек, мяты, календулы, а также при употреблении горячего молока с 1/2 чайной ложки соды или щелочной воды. Противокашлевые средства в первую очередь назначаются пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем, существенно ухудшающим качество жизни больного. При появлении влажного кашля могут назначаться отхаркивающие препараты — Ацетилцистеин (Ацетилцистеин, Флуимуцил), Амброксол (Амбробене, Коделак-бронхо), Бромгексин. Однако применять одновременно отхаркивающие и противокашлевые препараты не рекомендуется, поскольку подавление кашлевого рефлекса может привести к застою мокроты.

При наличии ринита показаны сосудосуживающие средства — Нафазолин (Санорин, Нафтизин), Оксиметазолин (Назол, Називин), Ксилометазолин (Галазолин) интраназально.

При необходимости терапию дополняют назначением антигистаминных препаратов (Лоратадин, Клемастин, Фексофенадин, Хлоропирамин) и витаминов группы В, аскорбиновой кислоты или витаминно-минеральных комплексов (Витрум, Супрадин).

При развитии пневмонии и нарастании гипоксемии показана респираторная поддержка (ИВЛ), а в случаях присоединения вторичной инфекции и развития вирусно-бактериальной пневмонии назначаются антибактериальные препараты (карбапенемы, цефалоспорина III-IV поколения, фторхинолоны IV поколения).

Доктора

Лекарства

• Препараты этиотропной терапии — Занамивир, Озельтамивир, Номидес, Тамифлю, Умифеновир, Арбидол, Триазавирин.
• Препараты иммуномодулирующей терапии — Интерферон гамма, Ингарон, Гриппферон, Альфарона, Циклоферон, Тилорон, Лавомакс, Кагоцел.
• Препараты патогенетической терапии — Контрикал, Аэрус, Гордокс, E-аминокапроновая кислота, Амбене.
• Препараты симптоматической терапии — Парацетамол, Ибупрофен, Напроксен, Целекоксиб, Декстрометорфан, Бутамират, Синекод, Ацетилцистеин, Флуимуцил, Амброксол, Коделак-бронхо, Бромгексин, Санорин, Нафтизин, Галазолин, Лоратадин, Клемастин, Хлоропирамин.

Процедуры и операции

Отсутствуют.

Диета

Диета при гриппе, ОРВИ, простудных заболеваниях, которая предусматривает обильное питье с целью активной регидратации организма пациента и нормализации мокроты и реологических свойств крови (не менее 2,5 л/сутки). С этой целью рекомендуется употреблять негазированные щелочные минеральные воды, очищенную теплую воду с мёдом, отвар шиповника, травяные чаи на основе шалфея, чабреца, липы, ромашки, чай с малиной/смородиной, морс (клюквенный/брусничный), компот, настой имбиря и мёда, а при выраженном обезвоживании — сбалансированные солевые растворы. Объем потребляемой свободной жидкости в лихорадочный период должен составлять для детей до 3-х лет— 150 мл/кг веса тела, а после 3 лет — 80 мл/кг.

Рацион питания должен быть полноценным с повышенным содержанием витаминов и белка. Рекомендуется употребление куриного бульона, нежирного мяса, кисломолочных продуктов. Ограничению подлежат жирные, острые, соленые, жареные и маринованные блюда. Питание дробное до 6 раз в сутки.

Профилактика

Профилактика свиного гриппа разделяется на специфическую (прививка) и неспецифическую.

Специфическая профилактика

Осуществляется путем вакцинации населения. ВОЗ ежегодно изменяет состав вакцинных штаммов. В зависимости от количества содержащихся вирусных частиц разработаны российские и зарубежные 3 и 4-х четырехвалентные вакцины, которые предусматривают в том числе и защиту от вируса свиного гриппа. Специфический иммунный ответ формируется на протяжении 4-х недель и сохраняется в течение года, то есть, прививаться необходимо ежегодно. Многочисленные исследования подтверждают высокую эффективность вакцинации у лиц любого возраста и рекомендована всем как надежное профилактическое средство. Современные вакцины являются низкореактогенными и хорошо переносятся. Вакцинироваться может любой человек за исключением лиц, имеющих противопоказания (бронхиальная астма в период приступов, аллергия на куриный белок, высокая температура, сердечная недостаточность, заболевания крови и эндокринной системы, дети младше 6 месяцев). Вакцинацию рекомендуется проводить до начала сезона гриппа (октябрь, ноябрь).

Неспецифическая химиопрофилактика

Эффективна лишь в постконтактых случаях, если от первого контакта с больным прошло не более 48 часов. Ее продолжительность должна составлять не менее 7 дней после последнего контакта с больным. Особенно рекомендуется непривитым лицам из группы высокого риска развития осложнений. С этой целью используются противовирусные средства Умифеновир (Арбидол); препараты интерферона: интерферон гамма (Ингарон), интерферон альфа (Альфарона, Реаферон–Липинт и Гриппферон); индукторы интерферона (Циклоферон), Кагоцел, Тилорон (Лавомакс, Амиксин).

Индивидуальные методы профилактики

Направлены на разрыв механизма передачи вируса гриппа от больного человека к здоровому и включают:

• Избегание непосредственных контактов с больными гриппом не (ближе 1,5 метра), в периоды эпидемического подъема заболеваемости избегание мест скопления людей. Использование защитных масок.
• Регулярное проветривание помещений и влажная уборка.
• Регулярное мытье рук с дезраствором/мылом, использование одноразовых полотенец, избегание в периоды эпидемии контактов рук с поверхностями общественного пользования.
• Регулярный туалет полости носа (промывание солевыми растворами наружных отделов носовых ходов).
• Избегание контактов рук с ртом, носом и глазами.
• Регулярная и тщательная обработка поверхностей общественного пользования антисептическими растворами.

Последствия и осложнения

К осложнениям свиного гриппа относится прежде всего первичная (вирусная) пневмония, развивающаяся чаще всего на 2-3 день болезни, часто приводящая к развитию респираторного дистресс-синдрома. Тяжелым осложнением является и вторичная пневмония (пневмококковая, стафилококковая), развивающаяся на 6-10 сутки от начала заболевания, палочка, а также смешанные вирусно-бактериальные пневмонии. К реже встречаемым осложнениям свиного гриппа также относят развитие инфекционно-аллергического перикардита, миокардита, менингоэнцефалита, геморрагического синдрома, дыхательной/сердечно-сосудистой недостаточности. Кроме того, свиной грипп утяжеляет/обостряет течение сопутствующих хронических соматических заболеваний, что затрудняет и удлиняет сроки выздоровления.

Прогноз

Прогноз при заболевании свиным гриппом при своевременно начатом и адекватном лечении благоприятный. Большинство заболевших переносят свиной грипп в легкой форме и через 10-12 дней полностью выздоравливают. В случаях тяжелого течения и развития осложнений прогноз менее благоприятный и определяется видом осложнения. Летальность при свином гриппе в разные годы варьирует в пределах 0,54—1,0%.

Список источников

• Грипп и другие респираторные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / Под ред. О.И. Киселева, И.Г. Маринича, А.А. Соминой. - СПб.: «Боргес», 2003. – 244 с.
• Киселев О.И., Цыбалова Л.М., Покровский В.И. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. М.: Медицинское информационное агентство; 2012.
• Яцышина С.Б., Миненко А.Н., Кушакова Т.Е. и др. Пандемичный грипп А/Н1N1(SW2009) в России: эпидемиология, диагностика, клиническая картина и лечение. Терапевтический архив. 2010; 11: 10-14.
• Городин В.Н., Пронин М.Г., Лебедев В.В. Лечение и исходы тяжелых форм гриппа А (НШ1). В кн.: Материалы 3-го Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. М.; 2011: 87.
• Диагностика, профилактика и лечение «свиного гриппа» (swine influenze)//письмо Роспотребнадзора от 26.04.2009г. №01 / 5583-9-23.

Комментарии