Эхинококк, эхинококкоз

Общие сведения

В последние годы в структуре заболеваемости населения РФ отмечается неуклонное возрастание удельного веса паразитарных заболеваний в число которых входит и эхинококкоз. Заболеваемость эхинококкозом варьирует в пределах 0,5-3 случаев/100 тыс. населения. Случаи заболевания зарегистрированы в 73 субъектах РФ, а максимальная заболеваемость отмечается в Магаданской, Карачаево-Черкесской, Оренбургской, Курганской, Тюменской и Камчатской областях, Корякском и Чукотском автономных округах, в республике Саха.

Заболеваемость эхинококкозом регистрируется и на территории других стран СНГ, в частности, наибольшее число больных регистрируется в республиках Южного Кавказа, Молдавии, Киргизии, Казахстане, Узбекистане, на юге Украины и Туркмении.

Увеличивается тенденция роста эхинококкоза в неэндемичных очагах, что зачастую приводит к поздней диагностике заболевания и к ошибкам в лечении. Как правило, эхинококковая инвазия встречается у людей трудоспособного возраста, а также у детей, на долю которых приходится около 17%. При этом, более чем 2/3 пациентов необходимо хирургическое лечение, а частота рецидивов заболевания остается высокой.

Эхинококкозы у человека представлены двумя видами инвазий: эхинококкозом и альвеококкозом.

Эхинококкоз представляет собой зоонозный биогельминтоз с хроническим течением, который вызывается личинкой цепня Echinococcus granulosus с развитием солитарных (однокамерных) кист, склонных к экспансивному росту преимущественно в печени и значительно реже в других органах.

Альвеококкоз — биогельминтоз с хроническим прогрессирующим течением, вызываемый личинкой Echinococcus multilocularis с развитием в печени и других органах многокамерных (альвеолярных) кист с наклонностью к инфильтративному росту и быстрому метастазированию.

Эхинококк может поражать любые органы/ткани в организме, но доминирующее положение в большинстве случаев занимают поражения печени (50-75%), легких (15-20%) и головного мозга (2-3%), на сердце и почки приходится лишь 1-1,5%.

Проблема эхинококкоза/альвеококкоза приобретает особое значение в связи со значительным ухудшения эпидемической/эпизоотической ситуации, что обусловлено преимущественно влиянием антропогенных факторов: приток людей во вновь осваиваемые районы, развитие животноводства/звероводства, акклиматизация животных — потенциальных хозяев эхинококка и их расселение на новых территориях.

Патогенез

Основу патологического воздействия эхинококка на организм человека обуславливают сенсибилизирующий и механический факторы. После попадания через рот яиц эхинококка в организм человека их оболочка растворяются в ЖКТ, а освободившиеся личинки внедряются непосредственно в кровеносные сосуды мезентериальной системы и затем разносятся с током крови. Большая часть личинок оседает в печени, что обусловлено спецификой строения сосудистой системы печени, где и начинается их развитие с превращением в кисту (эхинококковый пузырь). Часть личинок преодолевает фильтр печени и попадает в малый круг кровообращения, оседая в легких.

Значительно реже незначительная часть личинок попадает в большой круг кровообращения и начинает цикл развития в других органах (головной мозг, почки, брюшная полость, кости, спинной мозг и др.). Эхинококковый пузырь постепенно увеличивается в размерах, а вокруг него формируется вал клеточной воспалительной реакции и зона некроза. Постепенно происходит замещение ткани в зоне воспаления на рубцовую ткань, то есть, формируется фиброзная капсула различной толщины (от нескольких миллиметров до 2 см). В ряде случаев наблюдается кальцификация капсулы с гибелью паразита.

Выраженность фиброзной капсулы зависит от органа, в котором локализуется киста, специфики иммунного ответа организма человека на инвазию паразита и таксономическими особенностями возбудителя. Так, в печени фиброзная капсула преимущественно толстостенная, а в легких — эхинококковые кисты тонкостенные. Для тонкостенных кист характерен быстрый рост. Свидетельством адекватности иммунного ответа хозяина является хорошо выраженная фиброзная капсула.

Патогенез цистного эхинококкоза во многом обусловлен механическим действием увеличивающейся в размерах кисты — давлением на окружающие ткани и сенсибилизирующим действием антигенов паразита, входящих в состав эхинококковой жидкости.

По мере роста эхинококковая киста отодвигает окружающие ткани пораженного органа, в которых развиваются дистрофические изменения, склероз стромы и атрофия паренхимы. Киста зачастую сдавливает желчные протоки, кровеносные сосуды, соседние ткани/органы, вызывая нарушения дыхания (при локализации в легких), кровообращения/оттока желчи (при локализации в печени), симптоматику мозговых нарушений (при локализации в головном/ спинном мозге) и другие. При нарушении целостности стенки кисты (спонтанно, при ударе, падении) наблюдается излияние гидатидной жидкости, содержащей дочерние пузыри, то есть, происходит имплантация в окружающие ткани элементов паразита (органы малого таза, висцеральная брюшина, плевральная полость, просвет бронхиального дерева и др.).

Эхинококковая жидкость оказывает выраженное сенсибилизирующее воздействие, что проявляется аллергическими реакциями различной степени. В основе иммунного ответа лежит реакция лимфоидной ткани человека на антигены возбудителя, проявляющейся в виде выработки антител (первичный иммунный ответ – IgM, а затем – IgG) и клеточными реакциями. Именно характер иммунного ответа определяет специфику течения патологического процесса при эхинококкозе. К механизмам иммунного ответа относится и супрессивное действие антигенов возбудителя на иммунную систему организма человека, что проявляется клиническими признаками различной степени выраженности иммунологической недостаточности, что особенно выражено при множественном и длительно протекающем заболевании.

Классификация

В зависимости от локализации эхинококковой кисты выделяют эхинококкоз печени, легких, желчевыводящих путей, мозга (головного/спинного), селезенки костей и т.д.

По попатогенетическому принципу:

• Первичное изолированное поражение печени.
• Рецидивный: вторичный диссеминированный; вторичный рецидивирующий; вторичный метастатический (сочетанное поражение с другими органами).
• Резидуальный множественный эхинококкоз различных органов.

По стадиям клинического течения:

• бессимптомная стадия;
• стадия начальных проявлений;
• стадия выраженных проявлений;
• стадия осложнений.

Причины

Возбудителем эхинококкоза у человека является цепень вида Echinococcus granulosus в личиночной стадии. В жизненном цикле возбудителя эхинококкоза присутствуют два хозяина – промежуточный и окончательный. Окончательными хозяевами являются животные семейства псовых (собака, волк, шакал, лисица, койот), реже кошки, в кишечнике которых и паразитируют половозрелые эхинококки.

Промежуточным хозяином является крупный рогатый скот, лошади, овцы, свиньи, козы, белки, зайцы, обезьяны и человек, в организме которых протекает личиночная (кистозная) стадия развития.

Морфология эхинококка

Эхинококк имеет лентовидную форму длиной от 3,2 до 6,5 мм и шириной в пределах 0,4–1,0 мм, состоит из сколекса (головки), имеющей 4 присоски и 38–40 крючьев, шейки и 3–4 члеников (рис. ниже).

В зрелом членике расположена матка, содержащая 500–900 яиц округлой формы, внутри которых содержится онкосфера с шестикрючным зародышем и толстой оболочкой. В большинстве случаев зрелые членики отходят с экскрементами, однако некоторая часть выползает активно самостоятельно. Отошедшие членики подвижны и могут расползаться в пределах 20–30 см, обсеменяя онкосферами окружающую среду.

Онкосферы устойчивы к факторам внешней среды: выдерживают температуры от -30° до +40° С, в почве сохраняются при температуре 12-25°С, на протяжении нескольких месяцев. Погибают под действием солнечного света в течение 3-5 дней, неустойчивы к высыханию. В зависимости от степени влажности в благоприятной окружающей среде (траве) они могут сохранять жизнеспособность от 3 дней до 10-12 месяцев.

Длительность жизни эхинококка в организме окончательного хозяина составляет от 1-2 месяцев до года, а в организме человека или другого промежуточного хозяина – до нескольких лет. Для E. granulosus характерна внутривидовая изменчивость, что и определяет в системе паразит–хозяин степень восприимчивости к заражению, патогенность и инвазионность для человека, эпидемиологические особенности, клинические проявления заболевания. Для эхинококка характерна стадийность развития, соответственно выделяют стадии зрелой особи; яйцо; личинка (онкосфера); финна; эхинококковый пузырь (киста).

Эпидемиология

Онкосфера, практически сразу после выхода из зрелого членика попадает в окружающую среду или остается на шерсти зараженного животного. Схема циркуляции эхинококковой инвазии (жизненный цикл) представлена на рисунке ниже.

Животное (окончательный хозяин) – окружающая среда (испражнения с онкосферами) – промежуточный хозяин (в том числе человек) или окончательный незараженный хозяин. Человек, сам по себе, как промежуточный хозяин является биологическим тупиком, то есть, не является источником инвазии.

Восприимчивость к эхинококкозу всеобщая, однако, максимальный риск заражения эхинококком приходится на лиц, связанных с животноводством и переработкой продукции животноводства (пастухи, работники скотобоен, охотники, кожевники).

Механизм заражения человека

Основной механизм заражения – фекально-оральный. Пути передачи: алиментарный (пищевой), контактно-бытовой, водный, бытовой. Как правило, заражение происходит при контакте с шерстью хозяев гельминтов (в основном собак), а также, во время сбора трав и ягод, питье воды из источников, загрязненных яйцами, употреблении в пищу продуктов (овощей и фруктов), загрязненных фекалиями инвазированных животных. Непосредственно в пищу и воду яйца эхинококка попадают разными путями: с калом животных непосредственно или через руки после общения с животным, по воздуху из высушенного кала животного.

Симптомы эхинококкоза у человека

Клиническая картина при эхинококкозе вариабельна и определяется локализацией кисты, их размерами, распространенностью процесса, скоростью роста, степенью сдавления окружающих тканей/органов.

Симптомы эхинококкоза печени у человека

Клиника эхинококкоза печени определяется стадией развития заболевания. В начальной стадии симптоматика практически отсутствует. Выявляется эхинококк печени на этой стадии, как правило, случайно при рентгенографии/ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Эхинококкоз печени при неосложненных кистах проявляется в виде жалоб на тяжесть в правом подреберье, тупые боли, обусловленные растяжением глиссоновой капсулы увеличивающейся в размерах кистой, сдавлением сосудов печени и прилегающих органов, развитием воспалительного процесса в паренхиме/фиброзной капсуле печени.

При наличии множественных кист отмечается увеличение печень во всех размерах. Реже в этот период наблюдаются аллергические проявления (крапивница). Иногда в этой стадии больные жалуются на общее недомогание, потерю массы тела. Пальпаторно при поверхностном расположении кисты печень неодинаковой консистенции, мягкая, эластичная; при локализации кисты в глубине паренхимы — плотная. Ниже приведено фото печени при эхинококкозе печени.

При расположении кист в задних отделах печени происходит сдавление крупных сосудов с развитием в системе воротной вены застоя, что приводит к расширению вен живота, асциту и отекам нижних конечностей. Может наблюдаться желтушность склер/кожных покровов.

При развитии осложнений (нагноение/перфорация кист) отмечается повышение температуры сильное потоотделение, озноб, тяжесть/боли в верхней половине живота, общая слабость, в крови — лейкоцитоз, эозинофилия. В случаях перфорации эхинококковых кист печени происходит выброс большого количества эхинококковой жидкости в брюшную/плевральную полость/пищеварительный тракт, что сопровождается анафилактическим шоком, коматозным состоянием, судорогами, расстройством дыхания, повышением температуры до 39–40°С, и при отсутствии своевременной медицинской помощи в ближайшие часы наступает летальный исход. При прорыве содержимого кисты в желчные пути развивается состояние, аналогичное клинике приступа желчекаменной болезни с холангитом (озноб, резкие боли, лихорадка).

Симптомы эхинококкоза в органах дыхания

Эхинококк в органах дыхания проявляется преимущественно эхинококкозом легких. Патологический процесс, затрагивающий органы дыхания, может осложняться прорывом эхинококковой кисты в полость плевры, в бронхи, нагноением кисты легкого. Эхинококкоз легких клинически манифестирует по мере увеличения размеров кисты и сдавления окружающих тканей.

Эхинококкоз легких в начальном периоде проявляется чаще упорным ночным кашлем (сухой вначале, затем с мокротой), кровохарканьем, колющей, ноющей болью в груди, невыраженной одышкой. Реже при эхинококкозе легких наблюдаются аллергические проявления.

При больших размерах кисты могут отмечаться выбухание межреберных промежутков, деформацию грудной клетки. Эхинококковая киста часто осложняется сухим/экссудативным плевритом, нагноением кисты. Прорыв содержимого кисты в бронхи сопровождается сильным приступообразным кашлем с примесью крови и светлой мокроты, цианозом, чувством нехватки воздуха.

При прорыве кисты в плевральную полость — острая боль в груди, больной с трудом дышит, появляется озноб, повышение температуры тела, реже развивается анафилактический шок. На рентгенограмме определяется (рис. ниже) киста в ткани легкого.

Анализы и диагностика

Диагноз устанавливается на основании данных эпиданализа, жалоб пациента, физикального обследования и данных лабораторного и инструментального обследования. Лабораторный анализ на эхинококк включает:

• ОАК (лейкоцитоз умеренный, непостоянная эозинофилия, повышение СОЭ).
• БАК (повышение уровня общего белка билирубина, щелочной фосфатазы, АСаТ и АЛаТ).
• Серологическую диагностику: ИФА (обнаружение антител IgG к антигенам эхинококка).

При возможности может проводиться паразитологический анализ мокроты, асцитической жидкости, а также в жидкости, полученной при проведении хирургической операции.

Из инструментальных методов обследования используются: обзорная рентгенография грудной клетки в различных проекциях, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, компьютерная томография.

Лечение эхинококкоза

Основным методом лечение эхинококкоза является оперативное удаление эхинококковых кист. Однако, при множественных поражений органов кистами небольших размеров (3-5 см) оперативное вмешательство невозможно технически или сопряжено с высоким риском для жизни пациента проводится лечение эхинококкоза без операции — химиотерапия.

Также, стартовая терапия противопаразитарными препаратами проводится всем пациентам при неосложненных формах эхинококкоза (в ранних стадиях при отсутствии выраженных нарушений иммунологического статуса).

Противопаразитное лечение эхинококкоза проводят Альбендазолом (на протяжении 28 дней с перерывами 2-4 недели, до 3-6 курсов в год. В случаях высокого риска осложнений и при неоперабельных формах Альбендазол назначается пожизненно.

Препарат представляет собой метиловый эфир карбаминовой кислоты, который тормозит процесс поглощения эхинококком глюкозы, что истощает запасы гликогена и снижает образование АТФ и в конечном итоге воздействует на рост и репродуктивность гельминтов, способствуя их к гибели. В качестве альтернативного средства в течение 15- 24 месяцев может назначаться Мебендазол.

При развитии холестаза и выраженном нарушении функции печени назначается Урсодезоксихолевая кислота. При появлении аллергических реакций показаны антигистаминные препараты (Цетиризин, Хлоропирамин). При сильных болях назначаются ненаркотические анальгетики (Кетопрофен), а в послеоперационном периоде при сильных болях — Метамизол, или наркотический анальгетик Тримеперидин. В после операционном периоде с целью профилактики развития инфекционных осложнений назначаются антибиотики (Цефтазидим, Цефазолин, Цефепим, Азитромицин, Имипенем).

По показаниям проводится дезинтоксикационная терапия и симптоматическое лечение (противокашлевые, отхаркивающие средства, гепатопротекторы, спазмолитики, препараты для коррекции электролитных нарушений, антисекреторные средства и т. д.). Однако, к назначению антигельминтной терапии необходимо подходить с осторожностью, поскольку эхинококк после своей гибели может вызвать осложнения (нагноение/разрыв кисты).

Лекарства

• Альбендазол.
• Мебендазол.
• Цефтазидим.
• Цефазолин.
• Цефепим.
• Азитромицин.
• Имипенем.
• Кетопрофен.
• Метамизол.
• Цетиризин.
• Хлоропирамин.

Процедуры и операции

Хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний проводится всем пациентам с эхинококковыми кистами размером 3 и более см в диаметре. Выбор методики хирургического вмешательства определяется характеристикой самой кисты, общим состоянием пациента и технической возможностью стационара.

Основными методами являются: радикальная эхинококкэктомия или другие авторские методики органосохраняющих операций; частичные резекционные операции. Важно при вскрытии эхинококковой кисты не допустить попадание эхинококковой жидкости в грудную/брюшную полость, на прилегающие органы и ткани во избежание повторной обсемененности.

При беременности

Беременным женщинам рекомендуется воздержаться от приема Альбендазола/Мебендазола в период 10-12 неделей гестации. Оптимальным вариантом является отстрочка химиотерапии на послеродовый период. Принимать данные препараты рекомендуется лишь в особо тяжелых случаях во 2-3 триместрах беременности при наличии высоких рисков разрыва/нагноения кисты, или угрозе жизнедеятельности плода.

Диета

При эхинококкозной кисте печени вне операционного периода показана Диета при кисте печени. В предоперационном периоде (накануне операции) диетический Стол №15; после операции – Диета 0 стол; в раннем послеоперационном периоде назначается Диетический стол 1А, 1Б, а в позднем послеоперационном периоде — Лечебный стол №5. При эхинококкозной кисте в легких вне операционного периода — Диета 15, в послеоперационный период в 1-2-й день Диета № 0а, а с 3 дня — №1 — хирургическая, с 5 суток диетический Стол №11 или 13.

Профилактика

Профилактические мероприятия заражения эхинококкозом включают комплекс мер:

• Регулярное проведение дегильментации личных собак не менее 4-х раз в год.
• Своевременно и тщательно мыть руки, особенно после контакта с животными, после ухода за скотом, работы с землей, контактов с шерстью овец, разделки шкур диких плотоядных животных.
• Не употреблять воду без кипячения из природных источников (родников, колодцев).
• Тщательно мыть овощи, фрукты зелень и ягоды, употребляемые в сыром виде.
• Не употреблять немытые дикорастущие ягоды, сырое молоко.

Последствия и осложнения

К осложнениям эхинококкоза печени можно отнести:

• гнойно-деструктивный холангит,
• портальную гипертензию,
• хронический персистирующий гепатит,
• желтуху (компрессионную/обтурационную),
• паразитарный цирроз,
• нагноение кисты,
• разрыв кисты с генерализацией процесса.

К осложнениям эхинококкоза легких относятся сухой/экссудативный плеврит, нагноение кисты.

Прогноз

Прогноз эхинококкоза печени и легких при своевременном адекватном радикальном оперативном вмешательстве и последующей противорецидивной терапией обычно благоприятный. При образовании интраоперационных метастатических очагов, нагноении или разрыве кисты: высокий риск рецидива гельминтоза с множественным поражением органов и тканей, развитие анафилактического шока и инфекционных осложнений.

 

Список источников

• Сергиев В.П., Легоньков Ю.А., Мусаев Г.Х., Полетаева О.Г. Эхинококкоз цистный (однокамерный): клиника, диагностика, лечение, профилактика. М.: Вектор-Бест; 2008.
• Шодмонов И.Ш., Разиков Ш.Ш. ЭПИДЕМИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 2-1.
• Дейнека И. Я. Эхинококкоз человека. — М.: Медицина, 1968. — 376 с.
• Тришин, М.В. Эпидемиология и диагностика эхинококкоза детского населения Оренбургской области в 1994-2012 годах / М.В. Тришин, П.В. Гуреева, И.А. Сим // Бюллетень Оренбургского научного центра Уро РАН (электронный журнал). - 2014. - №1. - С. 4-7.
• Дадвани С.А., Стреляева А.В., Гостищев В.К. и др. Малоинвазивные операционные вмешательства и химиотерапия при эхинококкозе // Анналы хирургии. - 2000. - № 4. - С. 38-41.

Комментарии