Перелом кисти
Общие сведения
Переломы костей кисти — часто встречаемый тип перелома костей, на долю которых приходится почти 35% от переломов костей скелета. Это обусловлено функциональными особенностями кисти и ее значимостью в жизнедеятельности человека — именно кистью выполняется максимальное количество жизненно важных и социально значимых функций. Переломы костей кисти обусловлены воздействием силы, превышающей прочность костной ткани. Костный скелет кисти сформирован 22 костями, которые образуют три структуры:
- Кости запястья — представлены восемью губчатыми костями, расположенными в два ряда (верхний ряд включает гороховидную, полулунную, трехгранную и ладьевидную кости; нижний — крючковидную, трапециевидную, головчатую и многоугольную); кости верхнего ряда соединяются с лучевой костью, формируя лучезапястный сустав.
- Кости пястья — представлены пятью трубчатыми костями, отходящими от запястья. В них различают основание, тело и головку, нумерация которых аналогична нумерации пальцев, сочленяющихся с ними.
- Кости пальцев — состоят из трёх фаланг (кроме первого пальца): проксимальной, средней, дистальной, каждая из которых имеет тело и два конца.
- Кроме этих костей имеются сесамовидные кости, расположенные на ладонной поверхности в сухожилиях пястной кости большого пальца/его проксимальной фалангой. На фото ниже представлены строение кисти и кости, ее образующие.
Сложность анатомической конструкции костей кисти обуславливает большое разнообразие переломов (около 50 видов переломов) и еще больше их различных сочетаний. При этом, каждый из них характеризуется особенностями, который должны учитываться в процессе их лечения для полноценного восстановления сложных функций кисти. Коды перелома кисти по МКБ-10: S62.0-S62.8. Удельный вес переломов костей различных отделов кисти существенно разнится. Наиболее часто встречаются переломы фаланг пальцев, реже — пястных костей и редко — костей запястья. При этом, частота перелома тех или иных костей запястья различается.
К наиболее травмируемыми костям запястья относится ладьевидная кость, которая повреждается в 86% случаев переломов костей этого отдела. Переломы других костей запястья встречаются значительно реже: трехгранной кости — в 7–11%, полулунной кости — в 5,2–9,3%, трапециевидной кости — в 3,7–5,2%, головчатой кости — в 1,5–4,0%, крючковидной кости — в 1,0–1,5%, трапециевидной/гороховидной — в 0,5–1%.
Из-за частой недооценки клиники повреждения и наличии проблем в выборе методик консервативного/оперативного лечения (особенно переломов запястья) в практике травматологов встречаются случаи несращения переломов.
Как определить перелом кисти руки или ушиб?
Определить перелом костей кисти или ушиб визуально достаточно трудно, а порой и невозможно. Точный диагноз установить возможно лишь по результатам рентгенологического исследования.
Патогенез
В основе патогенеза перелома костей кисти лежит воздействие внешней силы, которая превышает прочность костной ткани. Механизмы перелома могут различаться по направлению действующей силы: прямое воздействие на кости кисти, например удар и непрямое воздействие, например, падение на руку. Патогенез обусловлен и повреждением прилегающих мягких тканей, фасций, сухожилий, сосудов и нервов, что сопровождается увеличением проницаемости стенок сосудов с развитием отёка/воспаления, развитием острого болевого синдрома.
Классификация
В основу классификации переломов костей кисти положено несколько признаков:
- По происхождению выделяют травматические (падение/удар) и патологические (возникают в результате нарушения структуры костной ткани у лиц преклонного возраста — остеопороз).
- По локализации: переломы костей запястья, пястья и фаланг пальцев.
- По нарушению целостности кожи: открытые/закрытые.
- По характеру повреждений: простой, фрагментарный, оскольчатый, размозженный.
- По направлению линии перелома/наличию смещения костных фрагментов: переломы со смещением и без смещения.
Причины
Причины перелома костей кисти. Они образуются чаще всего в результате нанесения прямого удара, когда травмирующая сила, воздействие приходится непосредственно на кость в определенной анатомической области или непрямого воздействия — в результате падение с опорой на разогнутую/пронированную кисть/удара кулаком о твердый предмет, сильной нагрузки на кость при подъеме тяжестей/занятиях спортом. Также перелом костей кисти может происходить в момент жесткого захвата кистью во время единоборства.
К причинам переломов фаланг пальцев относятся: удар, падение, скручивание/сильный изгиб при занятиях спортом и в быту. Переломы пястной кости происходят преимущественно в результате падения на кулак, реже во время удара кулаком по твердому предмету. Чаще встречается одновременный перелом пятой пястной и 4 пястной кости.
Симптомы
Основные симптомы перелома кисти руки:
- Выраженный болевой синдром в поврежденной области кисти.
- Обширный отек, который может распространяться на лучезапястный сустав/предплечье.
- Кровоизлияние под кожу – гематома может охватывать значительную площадь.
- Синюшность кожных покровов/повышение местной температуры (горячие на ощупь) в месте перелома.
- Нарушение функции кисти, поскольку любое незначительное движение усиливает интенсивность болевого синдрома.
- Деформация части кисти/пальцев при переломах костей со смещением.
- Наличие ран при открытых переломах, в которых видны поврежденные костные ткани.
Поскольку переломы костей кисти многочисленны рассмотрим лишь некоторые из них.
Переломы костей запястья
Частота переломов костей запястья определяется анатомическими/функциональными особенностями каждой из костей запястья (место расположения кости в запястье, ее способность совершать движения, степень ее фиксации к прилегающим костям). Значительно чаще в запястье повреждаются кости, расположенные в зоне высокой нагрузки 1-2 «лучей кисти» (преимущественно перелом ладьевидной кости), реже — кости, расположенные по краям запястья (трехгранная/крючковидные кости). В целом, вероятность перелома костей этой зоны в значительной степени определяется не силой физического воздействия, сколько их механической прочностью, эластичностью, движением/положением запястья в момент травмы, количеством прикрепляющихся связок.
К клинической симптоматике внутрисуставного лучезапястного повреждение относятся:
- Жалобы пациента на боль в лучевой/локтевой частях запястья.
- Выраженная сглаженность контуров запястья, зоны «анатомической табакерки», шиловидных отростков, отечность локтевого края запястья, выбухание тканей по ходу 1-2 «лучей кисти» и в зоне ямки головчатой кости.
- Болевой синдром в запястье при пальпации, усиление боли при осевой нагрузке на 1-5 пальцы и при попытке выполнения в запястье пассивных/активных движений и ограничение амплитуды.
- Слабость шарового, щипкового, цилиндрического захватов кисти.
Перелом ладьевидной кости чаще (в 70–80%) происходит в средней части и лишь 10–20% ее переломов приходится на проксимальную треть, которая характеризуется плохим кровоснабжением. Проявляется болью. Болит преимущественно при надавливании на сухожилие лучевого сгибателя по лучевой поверхности сустава кисти, а также выраженным болевым синдромом при попытке движении в области 2-го тыльного канала запястья и болезненностью в проекции бугорка и в «анатомической табакерке». Характерно снижение амплитуды движений, реже появляется отечность. Следует учитывать, что именно перелом ладьевой кисти часто лежит в основе перелома лучезапястного сустава.
Перелом полулунной кости. Возникает преимущественно при падении на отведённую в локтевую сторону кисть. Проявляется отеком мягких тканей в проекции лучезапястного сустава, болью в 3 и 4 пальцах при осевой нагрузке, при сжатии кисти в кулак — западением в зоне 3 пястной кости.
Перелом пястных костей
К часто встречаемым переломам костей пястья относится перелом основания 1 пальца, получивших название по автору перелом Беннета/перелом Роланда.
Перелом Баннета. Для него характерен продольный перелом ладонного края первого пальца. При переломе Беннета происходит незначительное смещение отломка треугольной конфигурации, удерживаемого передней косой связкой. При этом, палец отломком пястной кости вывихивается в тыльно-лучевом направлении в запястно-пястном суставе. Его проявлениями являются: нестабильность сустава большого пальца, боль при движении, отек, слабость захвата. Пациент не может держать нормально предметы и выполнять большинство задач, в частности разрывание листа бумаги/завязывание шнурков (фото ниже).
Перелом Роланда представляет собой сгибательный перелом основания первой пястной кости. Проявляется деформацией/отеком в проекции первого пястно-запястного сустава. Линия перелома располагается на 1,5 см дистальнее сустава и в сустав не проникает. Дистальная часть пальца смещается и находится под углом, обращённым в тыльную сторону. Характерна выраженная болезненность при осевой нагрузке на первый палец, который приведён и несколько согнут (рис. ниже).
Метафизарные переломы пястных костей
На долю переломов пястных костей приходится почти 30% от всех случаев переломов костей кисти. Чаще встречаются у лиц мужского пола. Могут быть как без смещения, так и со смещением. Происходят преимущественно при аксиальной нагрузке (при спортивной травме), а диафизарные переломы — при прямом механизме травмы. В практике наиболее часто встречается перелом 5 пястной кости со смещением. Основные признаки перелома пястных костей — болевой синдром, локальный отек, ограничение движений в соответствующих суставах, наличие угловой/ротационной деформации.
Переломы фаланг пальцев кисти
Причинами наиболее часто являются травмы пальцев руки (спортивные, производственные и бытовые).
Основными проявлениями переломов фаланг пальцев являются:
- Интенсивная боль, припухлость, гематома в месте перелома.
- Изменение окраски кожных покровов/кровоизлияние.
- Искривление, деформация, укорочение фаланги.
- Ограниченная подвижность.
- Наличие крепитации (хруста).
Анализы и диагностика
Постановка диагноза перелома той или иной кости кисти базируется на жалобах пациента, осмотра кисти, физикального обследования (пальпация), результатах диагностических тестов и данных рентгенологического обследования.
Лечение
Выбор подходящего метода/способа лечения перелома кисти в наибольшей степени определяется локализацией и видом перелома и может осуществляться как консервативным, так и хирургическим методом. В подавляющем большинстве при свежих переломах применяются консервативные методы лечения, при этом, практикуется преимущественно закрытая репозиция костных фрагментов, а иммобилизация проводится гипсовой лонгетой.
Однако, для достижения хороших результатов необходимо выполнение ряда условий:
- качественное/точное сопоставление фрагментов кости и их стабильная фиксация;
- обеспечение свободного движения неповрежденных пальцев;
- иммобилизация костей в функционально-выгодном положении с преимущественной ориентацией пальцев по направлению на шиловидный отросток лучевой кости;
- необременительной гипсовой повязкой;
- контроль за кровообращением с целью предупреждения отека;
- раннее начало ЛФК с увеличением продолжительности упражнений/амплитуды движений.
Наиболее часто для иммобилизации используется гипс в форме гипсовых лонгет. Сроки лечения и на сколько дней гипс необходимо накладывать определяет врач в каждом конкретном случае, но в среднем гипс накладывается на срок от 4 до 8 недель. Более длительные сроки фиксации характерны для при переломах межзапястных/пястно-запястных и лучезапястного суставов, особенно при косых/спиральных переломах, при которых очень трудно сопоставить и удерживать фрагменты костей в стабильном положении. Поэтому зачастую происходить вторичное смещение костей. Причинами смещения костных фрагментов являются дефекты наложения повязок, недостаточная жесткость иммобилизации, ослабление повязки, изменения биофизических/анатомических отношений из-за уменьшения/нарастания отека. При этом, длительная иммобилизации суставов способствует ограничению амплитуды движений, что снижает эффективность/затрудняет процесс лечения.
Кроме гипсовой повязки при консервативном лечении для иммобилизации переломов трубчатых костей часто используются фиксирующие повязки на основе других материалов (пластинчатые/проволочные шины, пластик, плотная ткань). Такая повязка обеспечивает требуемую жесткость фиксации пястных костей и при этом функция запястно-пястных/пястно-фаланговых суставов не ограничивается. К недостаткам такого метода фиксации относятся: чрезмерное давление на тыльную поверхность кисти, что способствует развитию пролежней, некроза мягких тканей, в то время как снижение давления повязки на тыльную поверхность кисти резко снижает ее возможность фиксации. При использовании таких способов иммобилизации сращение костей кисти достигается не ранее, чем через 2-3 месяца, что в ряде случаев приводит к формированию избыточной костной мозоли. При переломах костей кисти, формирующих лучезапястный сустав накладывается ортез на лучезапястный сустав (фото ниже).
Как правило, ортез подбирает специалист индивидуально в зависимости от его жесткости и конструктивных особенностей. Следует заметить, что лечение переломов тех или иных костей кисти требует своей специфики и особенно показательно этом плане лечение переломов ладьевидной кости.
Лечение переломов ладьевидной кости
При переломах ладьевидной кости запястья и формировании ложных суставов ведущим консервативным методом лечения является использование различной конфигурации иммобилизационных повязок в зависимости от вида перелома кости в сочетании с назначением физиотерапевтических процедур. Так, при повреждении бугорка кости ладьевидной кости для фиксации фрагментов используется тыльная гипсовая лонгета. При свежем переломе тела кости накладываются гипсовые повязки разной конфигурации (например, циркуляторная повязка/повязка от предплечья до межфаланговых суставов пальцев на срок 3-4 месяца).
Повышение иммобилизационных свойств гипсовых повязок достигается увеличением протяженности повязки. Одна из особенностей перелома ладьевидной кости — выраженный травматический отек мягких тканей в проекции запястья/тыла кисти и анатомической табакерки, который после наложения повязки спадает, что приводит к формированию свободного пространства между внутренней поверхностью повязки и кожей, способствующее снижению иммобилизационных свойства с развитием мышечной атрофии. Поэтому рекомендуется использование специального иммобилизатора с целью улучшения иммобилизационных характеристик гипсовой повязки. Для повышения результатов лечения свежих/несросшихся переломов ладьевидной кости консервативным способом могут использоваться методы стимуляции сращения костей, для чего назначаются гормональные препараты.
Таким образом, консервативная тактика лечения переломов ладьевидной кости зачастую не обеспечивает достаточной эффективности, характеризуется низким уровнем надежности длительной иммобилизацией, высоким количеством случаев несращений и удлинением сроков нетрудоспособности пациентов. Поэтому, во многих случаях переломов ладьевидной кости, особенно со смещением/вывихом проксимального фрагмента рекомендуется предварительное оперативное вмешательство — использование аппарата с внешними стержнями, опорами или спицами, проводимыми через пястные кости с целью дистракции тканей лучезапястного сустава на срок 2-3 недели, после чего проводится репозиция костей винтами, шурупами, костными аллотрансплантатами и накладывается циркулярная гипсовая повязка на 3-4 месяца.
Сроки лечения определяются рядом факторов — возрастными особенностями состояния костной ткани, сложностью и осложнениями перелома. Для ускорения процессов сращения костей назначают препараты кальция/витамина D3 (Кальци-М, Компливит Кальций Д3, Кальцемин Кальций Д3, Адванс, Альфакальцидол, Процитракал, Остеокеа, Детрикал), таблетки Остеогенон, витаминно-минеральные комплексы (Витрум).
Оперативное лечение переломов костей кисти
В большинстве случаев при открытых переломах, смещениях отломков, при поперечном/косом/оскольчатом переломах, невозможности фиксации гипсовой повязкой, неправильно сросшемся переломе, наличии неврологической симптоматики показан метод остеосинтеза различных видов (внутренний интрамедуллярный, внутренний накостный, внутренний чрескостный, наружный чрескостный) остеосинтез, каждый из которых имеет свою специфику и показания к проведению. Так, интрамедуллярный внутренний остеосинтез — это быстрый, доступный и простой способом фиксации отломков путем введения спицы Киршнера в костномозговой канал.
При переломах проксимальных фаланг/пястных костей рекомендуется проведение интрамедуллярного остеосинтеза с использованием нескольких спиц, что позволяет увеличить жесткость фиксации.
Оперативное лечение несрастающихся и открытых переломов пястных костей проводится методом интрамедуллярного/блокирующего остеосинтеза с использованием штифтов. В качестве материала фиксаторов преимущественно выступает биоинертный (никелид) титан, что минимизирует негативное влияние на формирования костной мозоли и процессы регенерации костей, обеспечивая стабильность остеосинтеза. Из никелида титана изготавливаются различные пластинки, штифты, шурупы, стержни. Так, для фиксации костных отломков фаланг пальцев при остеосинтезе диафизарных переломов широко и эффективно используются стержни.
Для чрескостного внутреннего остеосинтеза широко используются фиксаторы малого диаметра в форме винтов, шурупов, спиц, стержней. Например, методика «множества спиц» при оскольчатых открытых переломах фаланг пальцев/пястных костей, что обеспечивает жесткость конструкции и стабилизацию осколков.
Внеочаговый остеосинтез переломов коротких трубчатых костей проводится аппаратами внешней фиксации (мини аппарат Илизарова и др.). Остеосинтез аппаратами внешней фиксации — это малотравматичный способ фиксации, способствующий максимальной остеогенности тканей и сохранению кровоснабжения в зоне повреждения, что позволяет начать более раннее функциональное лечение.
Самопомощь при переломе костей кисти
При подозрении на перелом костей кисти необходимо наложить фиксирующую повязку из подручных средств — деревянная дощечка, картон, пластик; при выраженном болевом синдроме — принять анальгетик; приложить обернутые в полотенце лед/замороженные продукты, придать кисти возвышенное положение и обеспечить покой.
Реабилитация после перелома кисти руки
Как разработать кисть? Прежде всего, следует отметить, что реабилитация после перелома кисти является важнейшим этапом лечения, позволяющим нормализовать функцию кисти. Для достижения положительных результатов необходимо придерживаться нескольких правил:
- выполнять упражнения ежедневно (на полное восстановление функции руки может потребоваться несколько месяцев);
- не допускать пропусков тренировок;
- использовать различного рода приспособления (гимнастическая палка, мячик);
- нагрузку усиливать постепенно.
Разрабатывать кисть следует под руководством врача, который подберет соответствующий комплекс лечебных упражнений при переломе конкретной кости или переломе в лучезапястном суставе. Можно пользоваться видео ЛФК при перелом лучезапястного сустава или костей кисти, которые выложены в интернете. Помогают разработать кисть и водные упражнения, поскольку теплая вода (не ниже 36 градусов) расслабляет мышцы и уменьшает боль в травмированной кисти. Водные упражнения чрезвычайно просты и включают сжимание/разжимание кулака, сгибание/разгибание кисти в разных плоскостях, сведение/разведение пальцев.
Также следует учитывать, что зачастую у пациентов после перелома болит кисть руки на протяжении длительного периода. Для минимизации болевых ощущений можно использовать обезболивающие препараты (Анальгин, Баралгин) или НВПС в форме мази/крема или (Долобене, Нимид, Диклофенак, Вольтарен).
Доктора
Лекарства
- Обезболивающие препараты (Анальгин, Баралгин);
- НПВС (Долобене, Нимид, Диклофенак, Вольтарен);
- Препараты кальция (Кальци-М, Компливит Кальций Д3, Кальцемин Кальций Д3, Адванс, Процитракал, Остеокеа, Детрикал);
- Стимуляторы костной регенерации (Альфакальцидол, Остеогенон);
- Витаминно-минеральные комплексы (Витрум, Супрадин).
Процедуры и операции
Для ускорения регенерации костей назначаются физиотерапевтические процедуры — аппликации с озокеритом/парафином, магнитотерапию; ультразвук; лазеротерапию; электрофорез; диадинамотерапия/амплипульстерапия, позже с учётом индивидуальных противопоказаний — водно-бальнеотерапевтические процедуры (минеральные ванны/лечебные грязи).
Диета
Диета при переломах
- Эффективность: лечебный эффект через месяц
- Сроки: 2 месяца
- Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю
Показана Диета при переломах. В основе рациона питания должны быть продукты, содержащие кальций, фосфор, цинк, кремний, фолиевую кислоту, витамины В6, D, С, А — твердый сыр, творог, кунжутное семя, кисломолочные продукты, говядина, желток, рыба (лосось, треска, тунец, палтус), рыбий жир, морепродукты, печень говяжья, грецкие орехи, миндальный/кедровый орех, овсяные/пшеничные отруби, овес, морепродукты, хлеб с отрубями, горох, фасоль, шпинат, кукуруза, зелень сельдерея, петрушка, тыквенные семечки, отруби, растительные масла нерафинированные, листовые/зеленые овощи (болгарский перец, брокколи/брюссельская капуста), черный шоколад, настой шиповника, облепиха. Из напитков необходимо исключается кофе и чай и алкоголь, поскольку они снижают процесс всасывания кальция.
Профилактика
Неспецифические меры профилактики сводятся к избеганию травм кисти, соблюдению техники безопасности на работе, избеганию падений на руку, использованию защитных приспособлений при занятии активными видами спорта, рационально питаться, периодически принимать витаминные комплексы. Также следует избегать повышенной физической нагрузки на кисть в первые месяцы после лечения.
Последствия и осложнения
К ранним осложнениям переломов кисти относятся: вторичное смещение отломков, замедленная консолидациия костной ткани, нарастание отека, возникновение опрелостей кожи. На поздней стадии — неправильное сращение/деформация костей кисти, застойные явления, боли/парестезия и онемение в поврежденной кисти, образование ложного сустава, нарушение функции сустава (контрактура), атрофия мышц.
Прогноз
При своевременном обращении и отсутствии осложнений прогноз положительный с полным восстановлением функции кисти.
Список источников
- Котельников Г.П., Миронов С. П. Травматология и ортопедия. Национальное руководство // Учебное пособие - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 820 с.
- Мигулсва И. М. Применение остеосиггтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. Ч. 1 Н. Новгород, 2008. С. 72-73.
- Кыков А. В. Комплексное лечение свежих, застарелых и несросшихся переломов ладьевидной кости запястья: автореф дис. ... канд. мед. наук М., 1982. 22 с.
- Сысенко Ю. М., Швед С.И. Лечение больных с переломами трубчатых костей кисти методом чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии 2000 № 4. С. 41-45.
- Мацукатов Ф.А., Герасимов Д.В. О факторах, влияющих на сроки консолидации переломов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова N 2, 2016. С. 50-57.
Последние комментарии
Ольга: Ринорус — спрей хороший, эффект есть — ничего не могу сказать, сужает сосуды на 10-12 ...
Вероника: Первый раз мне назначали совместный прием кагоцела и валацикловира, когда я лечила ...
Ирина Климова: Раньше мои родители пользовались бельгийским Квинаксом, но теперь вместо старого ...
Надежда: Хорошо помогает при усталости, когда чувствую, что сил нет вообще ни на что. Кисловатая ...