Агония

Общие сведения

Смерть — биологический процесс необратимого прекращения функций и обмена веществ в организме. Это неизбежное завершение жизни любого организма. Она бывает естественной (при глубокой старости) и патологической (преждевременной) вследствие экзогенных (травмы, ранения, утопления, удушения и другие несчастные случаи) или эндогенных (тяжелые и неизлечимые болезни) причин.

Прекращение функций происходит постепенно. Перед смертью у человека отмечаются терминальные состояния, то есть пограничные между жизнью и смертью, при которых постепенно нарушаются, а затем утрачиваются функции органов. Терминальные состояния — это компенсаторно-приспособительные изменения в организме, которые предшествуют биологической смерти и на определенном этапе обратимы. Протекают они стадийно: преагония, агония, клиническая и биологическая смерть. Каждая стадия характеризуется определенными нарушениями, которые нарастают и усугубляются. Одной из стадий является агония. Что такое агония? Википедия дает следующее определение: «предсмертная агония — это состояние, предшествующее смерти и связано оно с активизацией компенсаторных механизмов, которые направлены на борьбу с угасанием». Это обратимое состояние и, если оно вызвано кровотечением, шоком, интоксикацией, человека можно спасти.

Однако без оказания реанимации смерть наступает неизбежно при остановке кровообращения. Реаниматология — наука о лечении терминальных состояний. Смертность при остановке кровообращения вне стационара, когда не вовремя оказывается реанимационная помощь, составляет 75-90%. В статье мы рассмотрим отличительные признаки каждой стадии и возможные реанимационные мероприятия при них.

Патогенез

Любое тяжелое патологическое состояние сопровождается сердечной и дыхательной недостаточностью, которые при отсутствии реанимации прогрессируют и приводят к остановке сначала кровообращения, потом дыхания и в конце концов к биологической смерти. Общим фактором, определяющим умирание, является переход обмена веществ на анаэробный гликолиз — это происходит во всех тканях организма.

Вначале в организме преобладают компенсаторные механизмы, поддерживающие жизнедеятельность, а потом при углублении процесса отмечаются приспособительные изменения. Эти реакции обеспечивают какое-то время адекватное кровообращение и оснащение кислородом сердца и мозга. Происходит это за счет ухудшения кровоснабжения других систем организма. При внезапной остановке кровообращения эти реакции отсутствуют.

При шоке с систолическим давлением больше 70 мм рт. ст. сохраняется кровоснабжение жизненно важных органов (этот уровень давления является относительно безопасным). При давлении 50 мм рт. ст. уже страдает кровоснабжение мозга и сердца и начинаются процессы умирания. Если компенсаторные реакции не поддерживаются реанимацией, то развивается тяжелейшая гипоксия, метаболический ацидоз, грубые нарушения функции важных органов (печень, почки, сердце). В них быстро расходуются глюкоза, АТФ и креатинфосфат (источники энергии). Со времени остановки кровообращения всего за 3-5 минут уровень АТФ в нейронах мозга резко снижается и нарушаются функции мозга (наиболее чувствительны к гипоксии кора полушарий и кора мозжечка).

Классификация

Терминальные состояния включают последовательные стадии:

• Преагония.
• Агония.
• Клиническая смерть.
• Биологическая смерть.

Преагональное состояние

Оно характеризуется:

• Глубокими нарушениями кровообращения: давление 70-60 мм рт.ст., низкий сердечный выброс, учащенное или замедленное сердцебиение. Пульс на периферии отсутствует, но сохранен на бедренных и сонных артериях.
• Торможением ЦНС (общая заторможённость, спутанность сознания или состояние сопора), что рассматривается как защитная реакция, способная на некоторое время сохранить клетки мозга от гибели.
• Снижением рефлексов, но они сохранены.
• Повышенной судорожной готовностью.
• Нарушением дыхания: выраженная одышка, дыхание учащается и углубляется, в дыхание включаются мышцы шеи и плечевого пояса, поэтому вдох становится активным. При выдохе участвуют межреберные мышцы и мышцы брюшной стенки. С усугублением гипоксии дыхательный центр угнетается, поэтому дыхание уряжается, оно становится поверхностным. В конце предагональной стадии мышц выдоха становятся неактивными.

Терминальная пауза

За преагональной стадией наступает короткая, длящаяся от секунд до 2-4 минут, терминальная пауза. При ней на короткое время выключается регуляция дыхания дыхательным центром — дыхание прекращается, появляется значительное урежение сердечной деятельности (иногда остановка сердца), зрачки расширяются и не реагируют на свет. В этот момент усиливается гипоксия, которая устраняет тормозящий вагусный рефлекс, поэтому восстанавливается функция дыхательного центра, что соответствует началу агонии.

Агония

В эту стадию отмечается:

• Глубокое нарушение функции коры полушарий мозга. Сознание утрачено (глубокая кома). Одновременно возбуждается продолговатый мозг и им регулируются физиологические функции.
• Агональное дыхание — характерный признак. Это редкие, короткие, судорожные дыхательные движения, в которых участвуют скелетные мышцы. Дыхание поверхностное, слабое и эффективность его снижена.
• Пульс и давление не определяются.
• Тоны сердца глухие, отмечается брадикардия и другие нарушения ритма, которые предшествуют остановке кровообращения.
• Судороги.
• Рефлексы угасают, появляются патологические рефлексы.
• Ацидоз.
• Нарастают деструктивные изменения в тканях.

На последних этапах этой стадии развивается парез (расслабление) сосудов, поэтому давление падает до нуля, деятельность сердца не прослушивается, что свидетельствует о клинической смерти.

Клиническая смерть

При клинической смерти отсутствуют:

• Сердечные сокращения.
• Сознание.
• Самостоятельное дыхание.
• Пульсация на крупных сосудах.
• Все реакции на воздействия извне.
• Реакция зрачков (широкие зрачки, не реагирующие на свет).

Однако сохраняется метаболизм на клеточном и тканевом уровне, поэтому при проведении реанимационных мероприятий процесс обратим и сохраняется возможность восстановления жизненных функций. Клиническая смерть длится очень короткое время (до 5-6 минут), пока не возникнут необратимые изменения в органах (преимущественно головного мозга). Время клинической смерти могут удлинить снижение температуры тела и препараты, которые снижают активность метаболизма и потребление кислорода тканями.

Биологическая смерть

С момента развития необратимых изменений во всех тканях наступает биологическая смерть. Отсутствуют все функции мозга, кровообращение и дыхание, а реанимационные мероприятия бесполезны.

Причины

Причины остановки кровообращения, которые влекут терминальные состояния:

• шок при значительной потере крови;
• тяжелая сочетанная травма;
• мозговая травма;
• ожоговая травма;
• утопление;
• нарушение кровообращения сердца и развитие инфаркта;
• электрическая травма;
• отравление и острая интоксикация;
• воздействие низких температур;
• напряженный пневмоторакс;
• удушение;
• острые нарушения мозгового кровообращения;
• некоторые хронические заболевания — гипертрофическая кардиомиопатия, онкологические заболевания, аномалии коронарных артерий.

Признаки агонии перед смертью

Как указывалось выше, агонии предшествует предагональное состояние, характеризующееся общей заторможенностью, прогрессирующим угнетением сознания, снижением давления до 60-50 мм рт. ст, одышкой, брадикардией, отсутствием пульса на периферии, повышением температуры, снижением диуреза. Если больной в сознании, у него постепенно снижается аппетит.

Клинические признаки агонии обусловлены глубоким угнетением продолговатого мозга, отсутствием пульса, сознания (глубокая кома), появлением судорог. У пациентов теряются обоняние, вкус и слух. Давление не определяется, сердечные тоны глухие. Мышечный тонус снижен, рефлексы отсутствуют, отмечается отхождение кала и мочи в следствие паралича сфинктеров.

Характерным в эту стадию является поверхностное агональное дыхание — серия коротких вздохов, частота и амплитуда которых постепенно нарастают. Почему изменяется дыхание? Оно регулируется дыхательным центром, находящимся в состоянии гипоксии, поэтому оно неритмичное. Высшие отделы головного мозга отключаются, но возможна внезапная активация бульбарных центров, что влечет подъем давления, восстановление ритма, усиление дыхания из-за спастического сокращения мышц. Кроме этого, агональное состояние сопровождается отеком легких. Это связано с острой гипоксией, при которой увеличивается проницаемость капилляров.

При различных видах смерти продолжительность агонии отличается. При травматическом шоке и кровопотере эта стадия длится 2-20 минут, при удушении до 10 минут. При остановке сердца типичное дыхание сохраняется 10 минут после остановки кровообращения. Длительная агония отмечается при продолжительной интоксикации, которая развивается при перитоните, раковой кахексии и сепсисе. Чаще всего в этих случаях нет терминальной паузы, а агония длится несколько часов и суток. В конце агонии исчезает нервно-рефлекторная, сердечная, дыхательная и мозговая деятельность — наступает клиническая смерть.

Анализы и диагностика

• За больными в терминальном состоянии постоянно наблюдают: оценивают уровень сознания, движений, цвет кожи, влажность кожи и тургор, объем диуреза.
• Лабораторные методы оценивают показатели крови, глюкозы, электролитов крови, свертывающей системы, кислотного и газового состояния крови.
• Инструментальные методы позволяют следить за состоянием больного с помощью датчиков и сенсоров. В реанимационных отделениях применяются мониторные комплексы для отслеживания функционирования органов и систем в динамике и прогнозирования угрожающих состояний.
• Мониторинг кровообращения. Включает автоматический контроль за давлением и частотой пульса. Искажение результатов происходит при аритмиях и очень низком пульсовом давлении.
• Электрокардиография.
• Контроль центрального венозного давления. Осуществляется с помощью катетера, который введен в подключичную вену.
• Наблюдение за сердечным выбросом, который является ценным показателем гемодинамики.
• Контроль суточного диуреза. Простым и удобным способом является катетеризация мочевого пузыря. Он точно определяет правильность инфузионной терапии. В норме почасовой диурез равен 0,5-1 мл/на кг веса.
• Мониторинг дыхания. Насыщение гемоглобина крови кислородом регистрируется пульсоксиметром.
• Мониторинг ЦНС. Оценивается уровень сознания по шкале Глазго или Мэйо. По определенной сумме баллов делают выводы: ясное сознание, оглушение, сопор, кома или смерть мозга. Также применяют инструментальный метод мониторинга — электроэнцефалографию (запись потенциалов, которые генерируют клетки мозга).
• Мониторинг гидробаланса. Проводят точный количественный подсчет принятой и выделенной жидкости.
• Сюда входит энтеральное питание и вливаемые инфузионные растворы (коллоиды, кристаллоиды), а также препараты крови. К потерям жидкости относят диурез за сутки, кровопотери, жидкость, выделяемую по дренажам или зонду. Для точной оценки гидробаланса проверяют электролиты плазмы.

Лечение

Успех реанимации зависит от времени ее начала. Успешное выведение больного из терминального состояния возможно в том случае, если оживление проводит человек, у которого на глазах у пострадавшего исчезло сознание и кровообращение. Поскольку трудно разграничить обратимые и необратимые состояния, реанимацию начинают во всех случаях. Агония и клиническая смерть считаются обратимыми и можно помочь организму преодолеть эти состояния. Реанимацию можно проводить при асфиксии, кровопотере или при травматическом шоке. Продолжают сердечно-легочную реанимацию до выведения из агонии и до полной стабилизации состояния.

Мероприятия при терминальных состояниях

На первом этапе реанимации важно обычное поддержание жизни, которое должен выполнить любой человек, оказавшийся на месте происшествия. Сюда входит восстановление проходимости дыхательных путей, проведение искусственного дыхания и закрытого массажа сердца.

Для восстановления проходимости дыхательных путей пострадавшего укладывают на спину без валика и возвышения головы — он должен лежать на ровной поверхности. Голову запрокидывают — рукой надавливают на лоб, голову отклоняют назад, а другой рукой выдвигают челюсть вперед и вверх и приоткрывают рот.

Проводят вдувание воздуха «изо рта в рот» или «изо рта в нос», если есть, то используют воздуховод. При этом во время вдувания воздуха грудная клетка пострадавшего должна приподниматься. Сделав два вдувания, приступают к закрытому массажу сердца только при условии отсутствия пульса на сонных артериях. Широкие зрачки, не реагирующие на свет, также свидетельствуют об отсутствии сердечной деятельности.

При массаже сердца надавливают на нижнюю треть грудины с частотой 100 в минуту. Через каждые 15 надавливаний дважды вдувают в легкие воздух и снова делают массаж сердца. Толчки при массаже должны быть резкими и сильными — грудина должна прогибаться на 4 см. Только в этом случае грудина прижимает сердце к позвоночнику и из его полостей выталкивается кровь. Критерий эффективности массажа сердца — появление пульса на сонных артериях и слабого пульса на лучевых, сужение зрачков, порозовение кожи, повышение давления до 70 мм рт. ст. Второй этап реанимации проводится медработниками неотложной помощи, которые имеют аппаратуру (мешок Амбу, портативный аппарат ИВЛ) и нужные для этого случая медикаменты.

Третий этап проводится в отделении интенсивной терапии:

• Выполняется интубация трахеи, поскольку при начавшемся отеке легких без интубации не обойтись, и пострадавший подключается к стационарному аппарату ИВЛ.
• Проводится инфузионное (коллоидные растворы) и медикаментозное лечение.
• Подключают ЭКГ-монитор.
• В трахею вводят 2 мг разведенного эпинефрина (делают прокол по средней линии шеи ниже щитовидного хряща). Если пострадавший интубирован, то эпинефрин вводят в интубационную трубку.
• При наличии фибрилляции используют электрофибриллятор.

Благодаря полноценным мероприятиям часто удается устранить агонию. После этого больной нуждается в наблюдении и интенсивной терапии, поскольку остается склонность к повторению агонии. Вентиляция легких и инфузии продолжаются пока не устранится дыхательная недостаточность, а объем крови не восстановится. В таких состояниях важно полностью устранить расстройства кровообращения, гипоксию и нарушения метаболизма. Также важно предотвратить развитие септических осложнений.

Помощь паллиативным пациентам

Другой подход к состоянию агонии у паллиативных больных, имеющих неизлечимое заболевание и доживающих последние дни. Смерть в данном случае является естественным исходом заболевания, например онкологического. На определенном этапе таким пациентам проводится паллиативная помощь, направленная на улучшение качества жизни. Однако, паллиативным пациентам реанимацию не проводят, поскольку это продлевает процесс умирания. Такой подход законодательно обоснован.

Из-за нарастающей интоксикации, связанной с заболеванием, больной не может долго бодрствовать и почти постоянно спит. Все силы направлены на поддержание важных функций: дыхание и сердечная деятельность, а сон является защитной реакцией. Снижение давления — это признак того, что больной уходит, а повышая его, искусственно продлевается агония и страдания.

В терминальных состояниях паллиативным пациентам противопоказано энтеральное и парентеральное питание — это не поможет им и не продлит жизнь. Все функции в организме замедлены и энергии требуется меньше. Кроме того, в организме нет ресурсов на переваривание пищи, а желудочно-кишечный тракт не усваивает питательные вещества. Потеря аппетита — это естественно в таком состоянии.

Помощь паллиативным пациентам в стадии предагонии

• Продолжение обезболивания. У некоторых больных в терминальной стадии боль не поддается лечению, поэтому используют опиоиды в виде продленных подкожных инъекций.
• Постепенное снижение инфузий и энтерального питания. Если прогноз жизни исчисляется часами — их полностью прекращают. Это делают, если больной находится без сознания.
• Придание удобной позы больному при терминальном дыхании (чаще всего приподнимают головной конец).
  Увлажнение слизистых, поскольку при патологическом дыхании с открытым ртом слизистые иссушиваются.

Помощь в период агонии

Продолжительность агонии зависит от возможностей организма — она может отсутствовать, продолжаться несколько минут или несколько часов. В этот период:

• Продолжают введение опиоидных анальгетиков, но если больной без сознания, то любые вмешательства прекращают. На этой стадии рекомендуется минимум вмешательств.
• Нет необходимости поворачивать больного в постели, поскольку риск появления или усугубления пролежней уже не принципиален.
• Оставляют только увлажнение ротовой полости и губ.

Лекарства

• Инфузионные растворы: Раствор Рингера, Физиологический раствор, Лактасол, Нормосоль, растворы Глюкозы, Реамберин, Ремаксол.

Диета

В таких состояниях больным необходимо специальное питание. Наиболее актуально искусственное питание для хирургических, онкологических, нефрологических и гастроэнтерологических пациентов. Существует две формы искусственного питания: зондовое (энтеральное) и парентеральное (внутрисосудистое). При энтеральном питании питательные вещества вводятся через желудочный зонд. В этих случаях желудочно-кишечный тракт функционирует, но трудно обеспечить в достаточном количестве белок и жиры обычным путем. Парентеральное питание вводят, минуя ЖКТ, в сосудистое русло, что обеспечивает необходимыми веществами для нормальной жизнедеятельности. Искусственная поддержка питания в данных состояниях является полной, поскольку все нутриенты вводятся энтерально или парентерально и обеспечивают потребности больного в питании.

Профилактика

Профилактикой является недопущение дорожно-транспортного и промышленного травматизма, которые сопровождаются тяжелыми травмами порой несовместимыми с жизнью. В остальных случаях предвидеть и предупредить терминальные состояния невозможно.

Последствия и осложнения

При острых травмах, кровопотерях, утоплении или удушении в случае отсутствия адекватных реанимационных мероприятий и устранении причин, повлекших терминальные состояния, агония переходит в следующие фазы — клиническую и биологическую смерть.

Прогноз

Вовремя начатые реанимационные мероприятия могут восстановить сердечную и дыхательную функцию, а потом и функции других органов. Больных выводят даже из состояния клинической смерти. Безусловно, эффективность реанимации полностью зависит от причины, приведшей к терминальным состояниям. В случае массивной кровопотери эффективность мероприятий почти нулевая. В других случаях, если помощь не оказывалась или попытки оказались неэффективными, за клинической смертью наступает биологическая.

Список источников

• Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе: Учебник / А. Л. Вёрткин, Л. А. Алексанян, М. В. Балабанова и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Основы реаниматологии: Учебник / Сумин С.А., Окунская Т.В. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Копать Т. Т., Змачинская И. М., Иванькович Н. К. Наблюдение и гигиенический уход за пациентами при терминальных состояниях. Учебно-методическое пособие. Минск БГМУ 2017, 19 с.
• Радушкевич В.Л. Реанимация и интенсивная терапия для практикующего врача / В.Л. Радушкевич, Б.И. Барташевич. - Москва: МИА, 2011. – 576 с.
• Прасмыцкий О. Т., Павлов О. Б. Практические навыки по анестезиологии и реаниматологии. Сердечно-легочная реанимация. Учебно-методическое пособие. Минск 2015, 27 с.

Комментарии