Выпадение прямой кишки

Общие сведения

Термин пролапс тазовых органов означает выпадение тех или иных органов малого таза, а опущение тазовых органов современными авторами обозначается термином «дистенция» тазовых органов (син. синдромом генитальной дистенции). При этом, идентификация органов, подвергшихся дистенции обозначается дополнительными терминами, например энтероптоз (син. висцероптоз, спланхноптоз) является собирательным понятием, обозначающим опущение кишечника в малый таз в различных сочетаниях); утероцеле (опущение матки); нефроптоз (опущение почки); цистоцеле (опущение мочевого пузыря); ректоцеле (опущение стенки прямой кишки в сторону влагалища) и т.д. Пролапс тазовых органов относится к распространенным синдромам в женской популяции, при котором отмечается изолированное/сочетанное опущение органов малого таза и тазового дна.

Однако, энтероптоз (висцероптоз, спланхноптоз) являются темой отдельной статьи, а предметом данной статьи является выпадение прямой кишки (ректальный пролапс). Термин «ректальный пролапс» обозначает заболевание, при котором происходит частичное/полное смещение части прямой кишки (всех ее слоев/или лишь слизистой оболочки) наружу за пределы ануса. Синонимами этого термина являются пролапс ануса, выпадение ануса.

Различают пролапс полный и пролапс слизистой. Также выделяют внутренний ректальный пролапс, встречающийся преимущественно у рожавших женщин, при котором слизистая прямой кишки не выпадает наружу, а нависает над задним проходом (рис. ниже).

Эта патология встречается у лиц различного возраста, в том числе и у детей. При этом, выпадение прямой кишки у детей обусловлено врожденной слабостью промежности, недостаточной фиксацией подслизистой оболочки к слизистой прямой кишки вследствие атрофии жировой клетчатки. Длина выпавшего сегмента варьирует в широких пределах (от 10 до 200 мм и более). В среднем частота встречаемости выпадения прямой кишки составляет 9% от всех заболеваний колопроктологической зоны.

Чаще страдают женщины в возрасте после 50 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 70 лет у женщин и 40 лет и ранее у мужчин. Считается, что ректальный пролапс у женщин обусловлен многократными тяжёлыми родами, особенно при крупном плоде, узком тазе у роженицы, многоплодии и часто сочетается с недержанием мочи, выпадением влагалища/матки. Кроме того, пролапс прямой кишки у женщин часто сочетается с опущением органов малого таза/тазового дна, что обуславливает также и симптомы опущения внутренних органов у женщин. У мужчин выпадение прямой кишки развивается преимущественно на фоне длительного тяжёлого физического труда.

Несмотря на то, что выпадение прямой кишки непосредственной угрозы жизни пациенту не представляет, эта проблема является чрезвычайно актуальной, поскольку существенно ухудшает качество жизни. Как правило, ректальный пролапс приносит изнурительные мучения пациентам от пролабирующей ткани, выделений крови/слизи, запора или анальной инконтиненции (недержания газов/кала), которыми сопровождается выпадение прямой кишки.

Патогенез

Единый взгляд на патогенез ректального пролапса отсутствует. В настоящее время существует несколько теорий:

• «Грыжевая» теория, согласно которой в основе повышения давления на прямую кишку лежит повышение внутрибрюшного давления, что способствует смещению петли тонкой кишки в Дугласов карман и увеличения давления на прямую кишку. Это приводит к постепенному выпадению передней стенки кишки через задний проход и формированию грыжевого мешка вместе с тазовой брюшиной.
• Инвагинационная теория. В генезе выпадения первичное значение придается прямокишечной инвагинации, а остальные изменения (рубцовое перерождение стенки кишки, расслабление жома) считает вторичными.
• Нейрогенная теория. Согласно ней в основе ректального пролапса — первичное поражение полового нерва, что способствует постепенному опущению тазового дна и на этом фоне — выпадению прямой кишки.

На практике зачастую наблюдается сочетание разных механизмов развития ректального пролапса. По мнению большинства исследователей приведенные выше теории не в состоянии объяснить многообразие случаев выпадения, а теория инвагинации и скользящей грыжи не исключают друг друга, а дополняют и вносят совокупный вклад в понимание развития механизма заболевания.

Классификация

Среди специалистов в РФ общепризнанной классификацией ректального пролапса является классификация, разработанная в ГНЦ колопроктологии (1972 г.), согласно которой выделяются стадии ректального пролапса, степень выраженности недостаточности анального сфинктера и компенсаторные фазы функции мышц тазового дна.

Стадии ректального пролапса, в основе которой положены условия выпадения прямой кишки:

• 1 стадия. Выпадение прямой кишки происходит лишь во время акта дефекации.
• 2 стадия. Выпадение прямой кишки происходит при дефекации и незначительной физической нагрузке.
• 3 стадия. Выпадение прямой кишки происходит непосредственно при ходьбе.

Степени недостаточности анального сфинктера:

• недержание газов (1 степень);
• недержание жидкого кала/клизменных вод (2 степень);
• недержание любых компонентов содержимого кишечника (3 степень).

Компенсаторные фазы мышц тазового дна:

• компенсаторная фаза — вправление выпавшей прямой кишки осуществляется путем сокращения мышц тазового дна;
• декомпенсаторная фаза — вправление выпавшей прямой кишки возможно лишь с помощью руки.

Причины

Причины выпадения прямой кишки разнообразны. В большинстве случаев причиной ректального пролапса является сочетанное воздействие неблагоприятных факторов, при этом, можно выделить у большинства пациентов ведущий этиологический фактор. Различают предрасполагающие и непосредственно провоцирующие пролапс производящие факторы, обуславливающие выпадение прямой кишки.

К предрасполагающим факторам относятся:

• Конституционально-анатомические особенности (нарушения анатомического строения костей таза). Особую значимость имеет строение крестцово-копчикового отдела позвоночного столба, который в норме имеет изгиб с вогнутостью, обращенной кпереди, и прямая и прямая кишка расположена в области этой кривизны.
• При отсутствии/слабой выраженности кривизны прямая кишка по костному каркасу соскальзывает вниз, что приводит к ее выпадению. Встречается преимущественно у детей.
• Дегенеративные изменения в мышцах анального сфинктера/тазового дна или стенке прямой кишки.
• Изменения (увеличение) длины прямой/сигмовидной кишки или ее брыжейки.

К производящим факторам относятся:

• дисфункция кишечника (частые обильные поносы/запоры);
• процессы, усиливающие давление в малом тазу (постоянный сильный кашель, гиперплазия простаты);
• возрастные изменения;
• значительные длительные физические нагрузки, связанные с поднятием тяжестей;
• тупые травмы живота/травма спинного мозга;
• повреждение спинного мозга (конского хвоста);
• резкое похудание;
• тяжелые/частые роды;
• осложнения после операциях на органах малого таза;
• гомосексуализм.

У детей ректальный пролапс всегда рассматривается как проявление другого заболевания, к наиболее частым среди которых относятся напряжение при акте дефекации/хронический запор, диарея, ректальные паразитозы, поражения (нервно-мышечные расстройства) тазового нерва, муковисцидоз, хронический кашель, лимфоидная гиперплазия, шигеллез, полипы прямой кишки и др.

Симптомы

Основным проявлением ректального пролапса является наличие выпадения через задний проход/выворачивания прямой кишки, которое может вправляться самостоятельно или требует ручного вправления. При этом, форма, размер и длина выпавшей часть прямой кишки может широко варьировать. Ниже приведены фото выпадения прямой кишки у женщин.

Во время пальпации прямой кишки кроме слизистой кишечной стенки определяется и мышечный слой. Клиническая симптоматика выпадения прямой кишки может постепенно развиваться или внезапно. Наиболее часто отмечается постепенное развитие пролапса. Выпадение прямой кишки вначале происходит лишь во время акта дефекации при натуживании и легко вправляется самостоятельно. Но в дальнейшем после каждого стула появляется необходимость вправлять ее рукой, а по мере прогрессирования выпадению прямой кишки происходит при кашле/чихании и даже просто при нахождении пациента в вертикальном положении.

Как правило, выпадение прямой кишки происходит на фоне ощущения присутствия в заднем проходе инородного тела, дискомфорта, тенезмов (ложными позывами на дефекацию), невозможности удержания каловых масс/газов и болей в животе, которые усиливаются во время ходьбы, дефекации, при нагрузке и уменьшаются/исчезают после вправления кишки.

На фоне выпадения из заднего прохода прямой кишки отмечается выделение крови/слизи, что обусловлено травматизацией сосудов и отечностью/рыхлостью слизистой оболочки выпавшего участка. В некоторых случаях, особенно при хроническом течении заболевания к этой симптоматике присоединяться дизурические нарушения в виде частого прерывистого мочеиспускания и даже недержания мочи. У 50–75% пациентов встречается недержание каловых масс, что обусловлено травмой/механическим растяжением анального сфинктера тканями выпадающей кишки, а также развитием нейропатии тазового дна. У 25-50% пациентов отмечается запор, вызванный снижением моторики толстого кишечника и инвагинацией прямой кишки при натуживании, что создает препятствие для продвижения каловых масс.

В случаях развития внутреннего ректального пролапса характерно образование на передней стенке кишки неглубокой солитарной язвы диаметром 2-3 см с ровными краями многоугольной формы, дно которой покрыто фибрином. Или может отмечаться отек слизистой/очаговая гиперемия.

При внезапном варианте, связанным чаще всего с резким повышением внутрибрюшного давления (натуживанием, физической нагрузкой, чиханием, кашлем) выпадение прямой кишки может сопровождаться резкой выраженной болью в животе, что обусловлено натяжением брыжейки. Иногда, ректальный пролапс происходит на фоне опущения органов брюшной полости, чаще опущения кишечника (энтероптоз), что к перечисленной симптоматике добавляет симптомы опущения кишечника, проявляющиеся периодически возникающей болью тянущего/ноющего характера внизу живота, подвздошной области справа, паху и пояснице.

Симптомы опущения кишечника могут быть сглаженными и проявляться лишь тошнотой, метеоризмом и проблемами со стулом (запоры/поносы), у женщин — болезненными менструациями или сильно выраженными симптомами при значительном опущении кишечника (висцероптоз 3 степени). Достаточно часто у женщин встречается сочетанное выпадение прямой кишки с ректоцеле (грыжа ректовагинальной перегородки).

Анализы и диагностика

В большинстве случаев постановка диагноза «ректальный пролапс» трудностей не вызывает и ставится при первичном осмотре пациента в положении стоя и на корточках при натуживании. Для уточнения диагноза и оценки тяжести заболевания назначаются инструментальные методы исследования:

• аноректальная манометрия;
• анальная электромиография;
• трансректальное ультразвуковое исследование;
• проктография (дефекография);
• колоноскопия.

Лечение

Ведущим (радикальным) методом лечения пролапса прямой кишки является хирургический, однако в ряде случаев при определенных условиях (хронический толстокишечный стаз, внутренний пролапс, синдром обструктивной дефекации) у лиц молодого возраста со сроком выпадения прямой кишки не более 3-х лет может проводится консервативное лечение. Основной целью консервативной терапии является нормализация стула и координация моторики мышц тазового дна и прямой кишки. В таких случаях проводится лечение выпадения прямой кишки в домашних условиях.

Консервативное лечение выпадения прямой кишки при наличии дисфункции толстой кишки (хронических запоров) начинается с назначения препаратов клетчатки (растительных волокон) в объеме 25 г/сутки, что позволяет увеличить частоту стула. Для усиления эффекта необходима коррекция объема водопотребления: прием жидкости должен составлять не менее 1,5–2 л/сутки. С целью ускорения перистальтики кишечника также необходимо увеличить физическую активность пациента и скорректировать рацион питания.

При недостаточной эффективности этих мероприятий назначаются слабительные препараты:

• Макрогол — осмотическое слабительное, прием которого увеличивает в химусе содержание жидкости, также стимулирует механорецепторы, усиливая тем самым перистальтику кишечника. Рекомендуемая доза 20 г/ сутки курсом 14 дней.
• Прукалоприд — относится к селективным агонистам серотониновых рецепторов. Стимулирует в стенке кишки рецепторы и активизирует моторику кишечника. Назначают по 2 мг/сутки.

При необходимости для усиления эффекта лечения пролапса прямой кишки у женщин назначается комбинированный прием Макрогола и Прукалоприда. При хроническом толстокишечном стазе/синдроме обструктивной дефекации хороший эффект оказывают препараты на основе лактулозы (Порталак, Динолак, Дюфалак, Послабин, Лактусан, Нормазе, Лактулоза сироп, Ромфалак и др.) и семян подорожника (Мукофальк). Также можно назначать такие слабительные как Бисакодил, Магния гидроксид.

Дополнительно могут использоваться народные средства от выпадения прямой кишки:

• Сидячие ванночки из настоя трав (шалфея, спорыша, ромашки аптечной, лабазника) или из коры дуба и конского каштана.
• Сок айвы (прикладывать смоченную салфетку к анусу).
• Настой корня аира (принимать внутрь).
• Настой пастушьей сумки (для обработки анального сфинктера).
• Клизмы с отварами ромашки.

Однако, народные средства, могут использоваться лишь в качестве дополнительного лечения и по согласованию с лечащим врачом. При ректальном пролапсе на фоне висцероптоза проводится лечение опущения кишечника. С этой целью назначается диетическое питание, упражнения, физиотерапевтические процедуры и пациент должен носить бандаж. Ношение бандажа при опущении органов малого таза является обязательным. Упражнения при опущении внутренних органов у женщин направлены прежде всего на укрепление мышц тазового дна и подбираются индивидуально с учетом конкретной патологии — опущение матки, опущение петель кишечника и др.

Доктора

специализация: Проктолог

Аминев Айрат Ахняфович

4 отзываЗаписаться

Воробьева Алена Юрьевна

10 отзывовЗаписаться

Безлуцкий Павел Георгиевич

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Макрогол

Мукофальк

Дюфалак

Динолак

Нормазе

• Клетчатка (пшеничная, овсяная, льная).
• Осмотическое слабительное (Макрогол).
• Селективные агонисты серотониновых рецепторов (Прукалоприд).
• Препараты на основе лактулозы (Порталак, Динолак, Дюфалак, Послабин, Лактусан, Нормазе, Лактулоза сироп, Ромфалак).
• Препараты на основе семян подорожника (Мукофальк).

Процедуры и операции

При наличии солитарной язвы прямой кишки/признаков диссинергии мышц тазового дна применяется биофидбек-терапия. В основе метода — моделирование режима функции мышц тазового дна, требующегося для осуществления акта дефекации, базирующегося на принципе обратной связи, заключающегося в аудио/визуализации процесса и моделировании нормального режима работы мышц, задействованных в акте дефекации.

Метод основан на принципе обратной связи, который заключается в предоставлении пациенту аудиовизуальной информации о состоянии и изменении некоторых собственных физиологических процессов (рис. ниже).

На практике это осуществляется путем установки датчиков в различных зонах тела (на кожу промежности/в анальный канал, мышцы брюшного пресса) и выведения на экран данных о состоянии мышц. Пациент в зависимости от сигналов может с помощью волевых усилий изменять мышечные сокращения, улучшая тем самым функцию мышц. Повторяются упражнения 15–30 раз. Курс включает 10–15 сеансов.

Хирургическое лечение является основным методом лечения ректального пролапса. Существует большое количество подходов к операционному лечению, которые в зависимости от доступа подразделяют на трансабдоминальные и промежностные вмешательства.

Трансабдоминальные операции применяются преимущественно у молодых пациентов, у которых отсутствуют тяжелые сопутствующие заболевания. Трансабдоминальные операции в зависимости от показаний могут выполняться как открытым и лапароскопическим способом. К таким операциям относятся: шовная ректопексия, передняя резекция прямой кишки, заднепетлевая ректопексия с резекцией толстой кишки и др. Промежностные операции включают промежностную ректосигмоидэктомию, операцию Делорма, трансанальную проктопластику по Лонго и др.

Независимо от вида операции пациенты в после операционном нуждаются в реабилитации, включающей введение в рацион питания высоковолокнистых продуктов и обильное питье; режим ограничения физических нагрузок, прием слабительных для регуляции стула и выполнение специальных гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна.

Диета

Несмотря на то, что диета при ректальном пролапсе как таковая отсутствует коррекция рациона питания является обязательной составляющей консервативного лечения. Поскольку выпадение прямой кишки очень часто обусловлено хроническими запорами может назначаться «Диета при запорах» или «Диета на клетчатке». В их основе, включение в рацион питания высоковолокнистых продуктов (клетчатки) и употребление большого количества жидкости. Источниками клетчатки являются продукты растительного происхождения: отруби, крупы (овсяная, пшеничная, ячневая, перловая), огородная зелень, бобовые, сырые овощ/фрукты, семечки, орехи (миндаль, арахис). То есть, по сути, необходимо включать в рацион питания цельную натуральную пищу в большом объеме.

К основными принципам формирования рациона питания, обогащенного клетчаткой, относятся:

• добавление отрубей в супы, каш, кисломолочной продукции, соков, киселей;
• употребление сырых овощей/после кулинарной обработки (свекла, кабачки, свежая капуста различных видов, морковь, огурцы, тыкву, помидоры) одновременно с мясными/рыбными (белковыми) продуктами;
• использование вчерашнего хлеба из цельнозерновой муки или с добавлением клетчатки;
• отдельное употребление бобовых/круп (ячневой, перловой, пшенной) сваренных на воде с овощными гарнирами;
• по возможности более частое употребление фруктов вместе с кожицей в качестве перекуса, также сушеных размоченных фруктов в качестве добавка в кефир или различные блюда (инжир, курага, урюк);
• употребление чернослива как в цельном виде, так и в виде настоя;
• ежедневное употребление кисломолочных продуктов: ацидофильная простокваша, ряженка, кефир, мацони, кумыс;
• ежедневное употребление свободной жидкости (в количестве 2.0-2.5л/сутки).

Исключению из рациона питания/ограничению подлежат:

• хлебобулочные изделия из муки высших сортов, выпечка из слоеного/дрожжевого теста;
• шоколад и изделия с кремом;
• продукты/блюда с большим содержанием дубильных веществ (груши, кизил, кисели из айвы, черники, черемухи, какао и кофе, крепкий черный чай;
• блюда вязкой консистенции (картофельное пюре, слизистые супы, кисели, протертые каши), замедляющие пассаж пищи по пищеводу;
• приправы/специи (горчица соусы, хрен, чеснок, перец) и острые блюда, сильно раздражающие слизистую ЖКТ, а также трудно перевариваемые продукты (яйца вкрутую, жирные виды мяса/рыбы, консервы, копчености);
• продукты, непосредственно вызывающие запор или длительно переваривающиеся (манную крупу, рис, лапшу, картофель, вермишель, бобовые).

Профилактика

К профилактическим мероприятиям выпадения прямой кишки относится устранение любых рисков развития заболевания, а именно:

• Контроль за адекватностью физических нагрузок (ограничение подъема тяжестей).
• Лечение и профилактика заболеваний, повышающих внутриутробное давление (запоры, хронические заболевания легких, сопровождающихся сильным кашлем).
• Своевременное лечение заболеваний кишечника.
• Включение в рацион питания достаточного количества продуктов, содержащих клетчатку.
• Минимизация послеродовых осложнений/адекватное выполнение гинекологических и акушерских пособий.
• Избегать травм живота, области таза и крестца.

Последствия и осложнения

К осложнениям ректального пролапса относятся ректальное кровотечение, ущемление участков прямой/сигмовидной кишки, язвы слизистой оболочки кишки. Отсутствие адекватных и своевременных терапевтических/хирургических мероприятий способствует растягиванию анального сфинктера, увеличению части выпавшей прямой кишки, возрастанию риска повреждения тазовых нервов.

Прогноз

При своевременном и адекватном консервативном лечении или оперативном вмешательстве в большинстве случаев прогноз благоприятный. У большинства прооперированных лиц (72-75%) удается ликвидировать выпадение прямой кишки и нормализовать эвакуаторную функцию толстого кишечника. Однако, независимо от вида операционного вмешательства вероятность развития рецидивов может достигать 30%. Также в послеоперационном периоде по данным различных авторов в 10 до 29% случаев развиваются расстройства моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника.

Список источников

• Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Орлова Л.П. и др. Клиника, диагностика и лечение больных с выпадением прямой кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - Т. 6. - С. 78–82.
• Шелыгин, Ю. А. Клинические рекомендации. Колопроктология / под ред. Ю. А. Шелыгина - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 528 с.
• Воробьев, Г. И. Основы колопроктологии / Г. И. Воробьев - М.: МИА, 2006. - 332 с.
• Гайворонская С.С., Васильев С.В., Чания З.Д., Попов Д.Е., Недозимованый А.И. Возможности комплексного лечения выпадения прямой кишки/ Вестник хирургии. 2007.С. 99-101.
• Иманова С.С., Зейналов Б. М. Выбор хирургической тактики при выпадении прямой кишки/Биомедицина.2017.-№2. С.56-58.

Комментарии