Спазм аккомодации

Общие сведения

Физиология органа зрения представляет собой сложную фотооптическую систему, в которой большое значение имеют рефракция и аккомодация глаза. Оптическая система глаза включает три преломляющие поверхности: передняя поверхность роговицы, передняя поверхность хрусталика и задняя поверхность хрусталика. Лучи света, отраженные от предметов среды, в системе глаза преломляются, фокусируются на сетчатке (в норме) и дают изображение этих предметов.

Рефракция — это преломляющая сила оптической системы глаза. Изменение преломляющей силы глаза возможно с помощью механизма аккомодации, который меняет кривизну хрусталика. Рефракция бывает трех видов: эмметропия (норма), близорукость, дальнозоркость. При нормальном зрении задний главный фокус глаза совпадает с сетчаткой — это состояние называется соразмерная клиническая рефракция или эмметропия. Такие люди хорошо видят вдаль и вблизи.

Если задний фокус не совпадает с сетчаткой и располагается перед ней — это состояние глаза в офтальмологии называется миопия (близорукость). Обусловлена она или сильной рефракцией (чрезмерное оптическое преломление) или увеличенным переднезадним размером глаза. Близорукие люди плохо видят вдаль, но не испытывают затруднений при рассмотрении близко расположенных предметов.

В случае, когда задний фокус оптической системы располагается за сетчаткой — это дальнозоркость, которая обусловлена слабой клинической рефракцией. При дальнозоркости люди хорошо видят вдаль и плохо вблизи. У новорожденного длина переднезадней оси маленькая несмотря на хорошую преломляющую способность, почти все новорожденные имеют дальнозоркую рефракцию. С возрастом, когда увеличиваются размеры глаза, дальнозоркость уменьшается.

Аккомодация — это важнейшая зрительная функция, которая заключается в приспособлении глаза видеть предметы, расположенные на разных расстояниях, одинаково хорошо. Это происходит за счет изменения кривизны хрусталика. Запускается процесс попаданием световых лучей на сетчатку, но они расфокусированы. Отсутствие четкого фокуса запускает функцию глазодвигательных мышц и участвует в этом вегетативная нервная система (парасимпатический и симпатический ее отделы).

Структуры глаза, участвующие в аккомодации:

• хрусталик;
• циннова связка;
• цилиарная (аккомодационная) мышца.

Обеспечивает аккомодацию парная цилиарная мышца глаза (или аккомодационнная), которая расположена вокруг хрусталика. Цилиарная мышца включает в себя три типа гладкомышечных волокон: меридиональные и радиальные, которые обеспечивают дезакомодацию и циркулярные, при сокращении которых ослабляется натяжение аккомодационной мышцы.

При переводе зрения с близких предметов на далекие происходит расслабление аккомодации (дезаккомодация) и расслабление цилиарной мышцы. При покое цилиарной мышцы хрусталик имеет сплющенную форму выпуклой линзы и уменьшается его преломляющая сила. Зрачок расширяется.

 

Если нужно усилить преломление, рефлекторно сокращается аккомодационная мышца, сразу уменьшается натяжение капсулы хрусталика, в следствие чего он изменяет свою кривизну в основном за счет передней своей поверхности (она становится более выпуклой). Зрачок сужается. Все эти изменения обеспечивают фокусирование лучей света на сетчатке.

Чем ближе к глазу находится предмет, тем цилиарная мышца напрягается сильнее и в это время возникает наибольшая преломляющая сила оптической системы глаза. Есть предел максимального напряжения аккомодации, при котором рассматривание предмета невозможно. Например, если во время чтения очень приблизить к глазу шрифт, то есть точка, в которой чтение станет невозможным. Таким образом система аккомодации обеспечивает возможности нашего зрения. Возможности структур аккомодационной системы и хрусталика определяют объем аккомодации. Если он высокий, то зрение лучше.

Главной причиной снижения зрения у детей является миопия, основную роль в происхождении которой играет нарушение аккомодации глаза, а именно привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА — термин предложен в 1993 г). Ранее это состояние называли спазмом аккомодации, но до сих пор ведутся дискуссии по этому поводу. Сейчас детям ставят диагноз спазм аккомодации, имея в виду привычно-избыточное напряжение аккомодации. Далее в тексте будет встречаться привычный для многих термин «спазм аккомодации». Код спазма аккомодации глаза по мкб-10 и других нарушений аккомодации — H-52.5.

При длительном напряжении аккомодации (постоянная работа за компьютером, длительное чтение) происходит длительное сокращение цилиарной мышцы. При этом аккомодационные мышцы не расслабляются даже при рассмотрении предметов вдали. За 4 часа работы за компьютером проявляются изменения со стороны зрения: снижение остроты, усиление рефракции, уменьшение показателей аккомодации. В связи с ростом зрительных нагрузок актуальны вопросы лечения детей с ПИНА (спазм аккомодации), который еще называют ложная близорукость. В последнее десятилетие разработаны методы его лечения и профилактики путем воздействия на аккомодационный аппарат глаза при помощи аппаратных методов лечения.

Патогенез

Чрезмерные нагрузки в режиме близкого зрения ведут к развитию зрительного утомления, основными признаками которого являются:

• мышечный гипертонус до развития ПИНА и спазма цилиарной мышцы;
• снижение работоспособности цилиарной мышцы и глазодвигательных мышц;
• нарушение гидро- и гемодинамики глаз.

Выполнение работ на близком расстоянии вызывает усиленную нагрузку на аккомодационный аппарат. В основе механизма аккомодации и дезаккомодации лежит изменение баланса мышц цилиарного тела. Меридиональные и радиальные мышцы являются дезаккомодационными, поскольку способствуют расслаблению аккомодации и вызывают расслабление всей цилиарной мышцы.

При патологическом спазме аккомодации эти волокна не дезаккомодируют в полной мере, что приводит к тому, что цилиарное тело постоянно находится в сокращенном состоянии, поэтому в нем и заднем отделе склеры ухудшается питание. То есть, имеется зависимость спазма аккомодации и снижения кровенаполнения цилиарного тела. Это приводит к ослаблению цилиарной мышцы и нарушению вегетативной иннервации, что еще больше усугубляет спазм. Постоянное пребывание цилиарной мышцы в состоянии сокращения усиливает преломляющую способность хрусталика — происходит чрезмерное оптическое преломление (усиленная рефракция), и как следствие развивается ложная миопия. Она отличается тем, что имеют место только нарушения рефракции.

Ложная миопия является первой фазой развития истинной миопии, при которой рефракционные нарушения переходят в органические. Большое значение в развитии миопии придается нагрузке на зрение при работе на близком расстоянии. При этом движения глаз увеличивается 25000 в час, что влечет повышение внутриглазного давления, которое в свою очередь способствует растяжению глаза (появляется растяжение заднего полушария глаза).

Классификация

Нарушения аккомодации бывают трех видов:

• Пресбиопия (старческая дальнозоркость). Пресбиопия развивается в виду потери хрусталиком эластичность и проецирование лучей на сетчатку затруднено.
• Спазм аккомодации.
• Аккомодационная астенопия (слабость аккомодации).
• Паралич аккомодации. Острое расстройство, при котором временно выпадает функция приспособления оптической системы к видению предметов на разных расстояниях.
• Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА).

Парез аккомодации может возникать на фоне психоэмоциональных нарушений или медикаментозного действия атропина. Причем встречаются случаи, когда после диагностической атропинизации парез удерживался несколько лет. При парезе отмечается гиперметропия слабой степени и лечение малоэффективно. В исходе пареза миопия не развивается. Парезы удерживаются от 2 до 5 месяцев, после этого самостоятельно проходят, бывают случаи рецидивов.

Паралич цилиарной мышцы (циклоплегия) — полное выпадение функции мышцы. Он связан с причинами, которые ведут к органическому поражению нерва. Например, органические изменения происходят на фоне дифтерии, сифилиса, алкоголизма, сахарного диабета, глаукомы, инфекций, различных заболеваний ЦНС. Также имеют значение травмы глаза и новообразования. Основные признаки паралича аккомодации — нарушение зрения вблизи и повышенная чувствительность к свету, которая связана с расширением зрачков.

Наиболее распространенным нарушением аккомодации у детей является привычно-избыточное напряжение аккомодации — это стойкий гипертонус цилиарной мышцы. Стабильный гипертонус развивается при постоянных играх с мобильными телефонами, чтении с сильным наклоном головы, при работе на компьютере. Возникает чаще у детей близоруких родителей при наличии у них интенсивных зрительных нагрузок и плохих гигиенических условий (плохая освещенность). Развитию ПИНА способствуют уменьшение объема аккомодации, ослабление организма, стресс и витаминная недостаточность. Объем аккомодации снижается в два раза. Сдвиг рефракции в сторону миопии происходит на 1-2 диоптрии. ПИНА хорошо поддается лечению, правда не быстро, но результаты устойчивые. Спазм аккомодации и ПИНА не являются стадиями одного процесса, поскольку являются разными нозологическими формами.

Истинный спазм аккомодации —патологический избыточный тонус аккомодации, который возникает остро. Клиника его настолько выражена, что пациенты немедленно обращаются к врачу, поскольку это состояние вызывает изменение рефракции в сторону миопии и резко снижает остроту зрения (рефракция снижается до 8-10 диоптрий). Спазм аккомодации чаще всего — результат невроза, стрессовых ситуаций (например, у солдат срочной службы) и довольно редкое явление (3% случаев). Лечить его нужно с невропатологом и психотерапевтом, но он плохо поддается лечению. В этом плане наиболее важно применение препаратов глютаминовой кислоты, Нотта, Нервохеель, Тонгинал, Церебрум композитум, Окулохеель. К спазму аккомодации относится также максимальное сокращение цилиарной мышцы после использования антихолинэстеразных средств (Прозерин, Ипигрис, Фосфокол, Армин), то есть — это острый спазм, развившийся в результате медикаментозного воздействия.

Причины

Основные причины повышенного тонуса цилиарной мышцы и нарушения аккомодации:

• расстройства вегетативной иннервации;
• длительная работа на близком расстоянии (компьютер, чтение, письмо, рисование);
• работа в плохо освещенном помещении, с нечетким текстом;
• неполноценное питание, недостаток витаминов группы В и белка;
• инфекционные заболевания;
• психоэмоциональные нагрузки и стресс;
• отсутствие полноценного отдыха.

Основной причиной спазма аккомодации являются расстройства вегетативной иннервации аккомодационных мышц. Прежде всего значение имеют дисфункции преимущественно парасимпатического типа. Спазм цилиарных мышц — это последствие вегетативной дистонии, возникающей в результате перенапряжения мышцы при увеличении нагрузки на близком расстоянии.

По результатам реографии головного мозга у пациентов со спазмом аккомодации отмечается дистония парасимпатического типа на фоне уменьшения тонуса симпатической иннервации. При тонзилогенной и прочих интоксикациях также возникают нарушения симпатической и парасимпатической иннервации. Если работы выполняются на близком расстоянии, это вызывает усиленную работу аккомодационного аппарата и усиление рефракции. Физиологичным для работы на близком расстоянии является 33-40 см.

Выявлена также связь между функцией цилиарной мышцы и состоянием мозгового кровообращения. Нарушения гемодинамики в бассейне сонных и позвоночных артерий влияют на кровоснабжение аккомодационных мышц, что вызывает дисфункцию аккомодации.

Симптомы спазма аккомодации

Главные симптомы этого состояния — постепенное и стойкое снижение зрения (ухудшается видимость вдаль). Сначала возникает утомляемость глаз при работе на близком расстоянии, усталость, боль или дискомфорт в глазных яблоках. Могут возникать головные боли и даже ухудшение концентрации внимания. Утомление глаза заключается в том, что контуры предметов и мелкие детали расплываются, текст при чтении виден нечетко. Эти симптомы ослабевают или исчезают во время отдыха. Различают спазмы аккомодации старые и свежие.

Основной тенденцией течения свежего спазма является непрерывное прогрессирование, и он становится стойким. Спазмы из свежих и нестойких переходят в стойкие и старые, лечение уже затруднительно и требует значительного времени. Чем выше давность спазма, тем больше степень ложной миопии. Иногда на фоне лечения наблюдаются рецидивы, тогда период улучшения сменяется новым ухудшением зрения и усилением степени ложной миопии.

Таким образом для спазма аккомодации характерно:

• тенденция к прогрессированию;
• колебание остроты зрения и рефракции;
• усиление рефракции и степени ложной миопии, что зависит от усиления зрительной нагрузки;
• неустойчивость бинокулярного зрения.

Анализы и диагностика

Обследование детей включает:

• визометрию (определение остроты зрения при помощи таблиц);
• определение объема аккомодации;
• определение резерва аккомодации;
• скиаскопию (определяет степень нарушений рефракции и скорость ее прогрессирования);
• офтальмоскопию (осмотр глазного дна);
• исследование на аккомодографе с построением цветных графиков;
• обследование на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля».

Аккомодограф помогает уточнить диагноз и дифференцировать «спазм аккомодации», «слабость аккомодации» и синдром ПИНА.

Авторефкератометр — прибор для исследования клинической рефракции глаза. Он определяет кривизну роговицы, ширину зрачка и размер роговицы. Также исследует аккомодационный ответ глаза на разных расстояниях (исследуется в диоптриях). Он дает точную диагностику нарушений аккомодации, что в последующем определяет тактику лечения.

Лечение спазма аккомодации

Лечение спазма аккомодации у детей проводится в нескольких направлениях:

• медикаментозное лечение;
• домашние тренировки аккомодации;
• функциональные методы лечения;
• аппаратное лечение.

Среди лечебных мероприятий важную роль играет медикаментозное лечение, направленное на нормализацию тонуса цилиарной мышцы. Это достигается использованием циклоплегических препаратов. Выраженное циклоплегическое действие имеют М–холинолитики (Атропин, Тропикамид). Они ослабляют циркулярные и меридиональные волокна. При однократном закапывании возникает выраженное расширение зрачков и циклоплегия (выключение аккомодационной мышцы) различной продолжительности. Это снижает работоспособность вблизи, поэтому клиническое применение этих препаратов ограниченное. Атропин в настоящее время широко не применяется в виду того, что он часто вызывает побочные эффекты: сухость во рту и кожных покровов, тахикардия, задержка мочи, парез аккомодации, сонливость.

Другое направление лечения — применение симпатомиметиков, которые стимулируют радиальные мышечные волокна, воздействуя на симпатическую нервную систему, и, соответственно, ослабляют функцию мышц-антагонистов (циркулярной и меридиональной), но при этом выраженной циклоплегии не происходит. В клинической практике применяют 1% и 2,5% Мезатон или 2,5% Ирифрин. Такая стимуляция положительно действует на аппарат глаза, увеличивая резервы аккомодации и ослабляя рефракцию. Кроме того, оказывает положительное действие на кровоток в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки.

Наилучшие результаты отмечены при одновременном воздействии на парасимпатическую нервную систему (функциональные тренировки) и улучшение состояния гемодинамики глаза (физиолечение). В комплексе это помогает снять спазм, а следовательно, увеличить остроту зрения и резерв аккомодации.

Как снять спазм аккомодации глаза с помощью домашних тренировок? К домашним тренировкам аккомодации относятся самые простые и доступные упражнения «Метка на стекле» и «Ракетка». При первом тренировочном упражнении на стекле на уровне взгляда ребенка ставится метка акриловой краской в виде кружка. Краску лучше выбрать яркую. Ребенок должен стать напротив метки на расстоянии 30-35 см, а за окном выбрать объект, находящийся на одном уровне сметкой на стекле, но далеко. Методика заключается в рассматривании без напряжения дальнего объекта в течение одной минуты, а потом в рассматривании ближнего объекта (метка на стекле) в течение 30 секунд. Количество повторов 10-20 раз. Упражнение повторять два раза в день в светлое время суток, но следить за тем, чтобы на окно не попадали солнечные лучи. Упражнения нужно делать не менее месяца.

Для второго упражнения нужно из плотного картона вырезать «ракетку» 20 х 10 см с рукояткой. В нижней части над рукояткой прорезать щель, в которую вставить 60 сантиметровую линейку. Проверить, чтобы вертикально расположенная ракетка свободно перемещалась по линейке. На поверхности ракетки, обращенной к лицу, в центре нарисовать букву «С» (высота ее 2 мм).

Упражнения выполняют глазами поочередно, закрыв один глаз. Линейку приставляют к одному глазу и медленно перемещает «ракетку» к глазу до тех пор, пока буква «С» станет расплывчатой и будет походить на букву «О». Затем медленно отодвигают ракетку, глядя на букву, и добиваются того, чтобы буква «С» была хорошо видна, а потом снова расплылась. После этого ракетку снова приближают к глазу. Таким образом тренируют один глаз 10 минут, делают перерыв в 15-20 минут и приступают к тренировке другого глаза.

Также разработаны аппаратные устройства, которые воздействуют на аккомодацию, для применения в домашних условиях, например, аккомодометр оптический «АТО-1».

На фото представлен налобный вариант прибора, который фиксируется на голове резиновыми ремешками. В нижней части прибора расположены оптические окна с линзами. Расстояние между центрами линз регулируется ручкой (оно соответствует расстоянию между зрачками). В смотровом окне хорошо видно номинал линзы. Во время упражнений ребенок располагается в удобной позе. Линзы меняет самостоятельно, поворачивая рейку с зубчиками вниз. Линзы меняют после звукового сигнала таймера. Тренировки проводят в разное время не менее 5 раз в день. При раскачке аккомодации к глазу приставляются сферические линзы (по очереди отрицательные и положительные). За один цикл меняется 6 линз. Обычно тренировка на одной линзе составляет одну минуту, а весь цикл — 6 минут.

На фоне выполнения упражнений в течение одного месяца детям рекомендуют закапывание раствора 4% Таурина. Препарат закапывают по 1 капле 4 раза подряд с интервалом 10 мин. Раствор Ирифрина 2,5% закапывают на ночь по одной капле 3 раза в неделю в течение 1,5 месяцев. Вместо Ирифрина можно применять на ночь капли 2,5% Фенилэфрин оптик по 1 капле через день. Домашние тренировки и закапывания Ирифрина (Фенилэфрина оптик) назначаются 4 раза в год. Также два раза в год рекомендуют прием витаминов в течение 1 месяца.

Ложная близорукость является показанием к приему витаминно-минеральных комплексов, поскольку дефицит микронутриентов вызывает риск патологии зрения у детей. Рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов, которые содержат бета-каротин, лютеин, зеаксантин, чернику (экстракт). Каротиноиды, лютеин и зеаксантин — это составляющие макулярного пигмента, и они предохраняют глаза от оксидативного стресса, поэтому нужно выбирать препараты, в состав которых входят эти вещества (Лютеин с зеаксантином для детей, Слезавит, Витрум Вижн, Алфавит оптикум).

Доктора

Лекарства

• М-холинолитики: Атропин, Тропикамид, Цикломед.
• Симпатомиметики: Ирифрин, Мезатон, Фенилэфрин оптик.
• Антиоксиданты: Эмоксипин, Витамин А (ретинола ацетата), Витамин Е (токоферола ацетат).
• Витаминные комплексы: Стрикс Кидс, Стрикс, Лютеин с зеаксантином для детей, Слезавит, Витрум Вижн, Алфавит оптикум.

Процедуры и операции

Лечение Ирифрином 2,5% нужно совмещать с тренировками. Давно известны и применяются оптико-рефлекторные тренировки аккомодации:

 

• По Э.С. Аветисову-К.А. Мац с помощью линз. Тренировочные упражнения с помощью линз включают ступенчатую нагрузку аккомодации отрицательными линзами с разгрузкой положительными линзами.
• Метод «раскачки» по В.В. Волкову-Л.Н. Колесниковой. Метод «раскачки» аккомодации заключается в поочередном приставлении к глазу сферических положительных и отрицательных линз. Положительные линзы вызывают эффект микрозатуманивания и снижают тонус аккомодации и ПИНА.
• Метод дивергентной дезаккомодации (оптическое микрозатуманивание) по Дашевскому. Он предусматривает тренировки с призматическими линзами. Призмы, расположенные основанием друг к другу, вызывают расслабление цилиарной мышцы. При расположении их основанием к виску, повышается тонус цилиарной мышцы и наружных мышц, участвующих в конвергенции. В итоге занятий призмы снижают или уменьшают ложную миопию.

Перечисленные методики эффективны, но проводятся только в поликлинике, требуют затрат времени на ручную замену линз и трудоемки для медицинского персонала. В последнее время широко распространены аппараты для тренировок, которые воздействуют на важнейший фактор миопии – нарушение аккомодации:

• Офтальмомиотренажер-релаксатор «Визотроник». Занятия на нем оказывают расслабляющее влияние на цилиарную мышцу путем микрозатуманивания положительными сферическими и цилиндрическими линзами. Эффект релаксации аккомодационной мышцы усиливается применением сферопризматических линз.
• Аппарат «ОКСИС» включает компьютерные программы для тренировок аккомодации. В основу метода положен принцип чередования расслабления и напряжения аккомодационной мышцы. Это достигается изменением расстояния с более близкого на удаленное между глазом и объектом. Аппарат «ОКСИС» включает линзу Френеля, которая удаляет объект. При взгляде через эту линзу на объект на расстоянии 33 см ослабляется динамическая рефракция на 2,0-2,5 диоптрии, что соответствует удалению объекта на 1,5-2 м. В результате обеспечивается сокращение и расслабление цилиарной мышцы.
• Аппарат «Ручеек» (аккомодотренинг) содержит световые излучатели, которые удалены от глаз на расстоянии. При включении излучателей линза, расположенная перед глазом, формирует изображение, которое перемещается от близкого до бесконечности и обратно.
• Аппарат «Амблиокорр», на котором выполняется видео–компьютерный аутотренинг (ВКАТ). В основе лежит стимуляция нервной системы, направленная на регулирование процессов в участках мозга, ответственных за зрение. Видеокомпьютерный аутотренинг мобилизует резервные возможности органа зрения.
• Аппарат «Мелон-2» для цветоимпульсной терапии, которая способствует восстановлению кровообращения в мышцах глаза, предотвращает застойные явления в структурах глаза и обеспечивает тренировку аккомодации глаза. Это происходит за счет реакций зрачка, который реагирует на подачу световых импульсов.
• Лазеростимуляция, которая обеспечивается воздействием низкоэнергетических лазеров. Продолжительность сеанса 10-15 минут, во время которого воздействие лазера не ощущается, и процедура проходит безболезненно.

Согласно исследованиям эффективными при нарушении аккомодации является сочетание методик: аккомодотренинг + цветоимпульсная терапия + видео–компьютерный аутотренинг + лазеростимуляция.

Спазм аккомодации у детей

Привычно-избыточное напряжение аккомодации (часто применяется термин спазм аккомодации) — это самое распространённое нарушение аккомодации у детей. Постоянный гипертонус цилиарной мышцы развивается при работе на очень близком расстоянии. Спазм сопровождается ослаблением работоспособности цилиарной мышцы. ПИНА отличается склонностью к прогрессированию и впоследствии может трансформироваться в близорукость. Наряду с высокой нагрузкой на цилиарную мышцу (компьютеры, чтение), важную роль в развитии спазма играют изменения в антиоксидантной системе глаза и состояние его гемодинамики.

Лечение проводится по двум основным направлениям:

• Снятие длительного перенапряжения меридиональной и циркулярной мышцы, которые имеют парасимпатическую иннервацию. Для устранения спазма применяют Атропина сульфат 0,5% или Тропикамид 0,5%.
• Повышение активности радиальных волокон мышцы, которые имеют симпатическую иннервацию. С этой целью применяются капли Ирифрин.

Безусловно, атропин имеет более выраженное циклоплегическое действие, но существует много причин, которые ограничивают его применение:

• развитие стойкой циклоплегии, которая приводит к затруднению чтения и письма у детей на две недели после последнего закапывания;
• стойкий мидриаз (расширение зрачка), который тоже сохраняется 2 недели и даже больше;
• возможность появления психосоматических реакций.

В результате этих побочных эффектов и длительной утратой работоспособности родители ребенка не желают проводить атропинизацию. В настоящее время из М-холиноблокаторов используется 1% Цикломед, который вызывает глубокую циклоплегию, но кратковременную (не более 4-5 часов).

Двукратные закапывания с интервалом 15 минут по одной капле препарата приводят к такой же циклоплегии, как и Атропин. Развивается это действие через 30-40 минут после второго закапывания. Важно то, что препарат не вызывает паралич аккомодации и стойкое расширение зрачка. Столь же широко используется и Тропикамид, который вызывает недлительную циклоплегию от 30 минут до 2,5 часов. Не вызывает парез аккомодации и стойкое расширение зрачка, но по глубине циклоплегического действия он уступает Атропину и Цикломеду.

Из симпатомиметиков в офтальмологической практике чаще применяется 2,5% Ирифрин, обладающий выраженным дезаккомодационным действием. При лечении у детей спазма аккомодации (ПИНА) его применяют на ночь через день или через два дня один месяц. Если спазм развился на фоне имеющейся миопии, детям закапывают препарат каждый день один месяц. В результате его применения отмечается значительное повышение абсолютной аккомодации. Длительное применение не вызывает системных и аллергических реакций у детей.

Кроме того, выявлено увеличение показателей кровотока в глазной артерии и цилиарных артериях при применении препаратов фенилэфрина (Фенилэфрин оптик и Ирифрин), что говорит об улучшении гемодинамики глаза. Положительный гемодинамический эффект наблюдается после курса инстилляций и доказано это с помощью ультразвуковой допплерографии.

Воздействие на изменения антиоксидантной системы глаза осуществляется применением антиоксидантов. Антоцианозиды и флавоноиды плодов черники обладают антиоксидантной активностью и важны для профилактики миопии при спазме аккомодации. Эти вещества улучшают реологические свойства крови, способствуют укреплению сосудистой стенки и уменьшают тромбообразование. Препараты черники (Стрикс) способствуют улучшению зрительных функций в целом и улучшают ночное зрение. В дополнение к экстракту черники Стрикс Кидс (в виде жевательных таблеток) содержат витамин Е, С, селен, цинк и бета-каротин, который также обладает выраженным антиоксидантным и иммуномодулирующим действием. Витамин С участвует в синтезе АТФ и коллагена, которые имеют важное значение для профилактики миопии. Стрикс форте кроме черники содержит лютеин, витамин А, Е, цинк, селен.

Стрикс Кидс применяется у детей с 4 лет, остальные формы — с 7 лет по одной таблетке в день. Комплекс Стрикс при применении у детей, работающих за компьютером, уменьшает «затуманивание», утомление при чтении, улучшает перефокусировку с ближних объектов на дальние и наоборот (то есть улучшает работу аккомодационного аппарата).

Улучшение регионарной гемодинамики и гемодинамики головного мозга достигается назначением вакуумного импульсного массажа и цветоимпульсной терапии (о ней было сказано выше). В офтальмологии вакуумный импульсный массаж проводится с помощью импульсного аппарата «ЛИДА». Под аппликаторами (герметизирующие очки, который надевает пациент) создается давление 5-20 кПа.

Сущность метода состоит в усилении капиллярного кровообращения под действием вакуума, который создается под специальными очками. Длительность процедур составляет 5 минут, в амбулаторных условиях проводится 10 сеансов. Первые пять сеансов проводят ежедневно, затем через день. Вакуумный импульсный массаж улучшает аккомодацию, повышает остроту зрения, ослабляет рефракцию сразу после курса и эффект сохраняется на протяжении 6 месяцев.

Как вариант массажа можно рассматривать бесконтактный инфразвуковой пневмомассаж, который предложен Сидоренко Е. И. В аппарате используется передача инфразвука через воздушную среду. Положительное влияние такого пневмомассажа выражается в:

• активации местных обменных процессов;
• активации антиоксидантной защиты клеток;
• накоплении РНК в сетчатой оболочке;
• изменении структуры клеточной мембраны;
• повышении утилизации кислорода;
• уменьшении ацидоза в тканях;
• уменьшении венозного застоя;
• улучшении гемодинамики.

Диета

При ложной близорукости рацион питания ребенка должен соответствовать Диете 15 стола, но обогащенной витаминами (прежде всего группы A, D, Е) и микроэлементами (магний, цинк, хром), поскольку спазм аккомодации может возникать на фоне гиповитаминоза и снижения иммунитета.

Следите за тем, чтобы в рационе всегда присутствовали витамины А, Д, Е, С — известные антиоксиданты, которые борются со свободными радикалами, губительными для зрения.

• витамином А богаты печень, сливочное масло, сыр, куриные и перепелиные яйца;
• витамин Е содержат: растительное масло, печень, различные орехи, яйца, овсяная крупа, ржаной хлеб;
• витамин Д — тунец, лосось, угорь, сельдь, сардины, один раз в год нужно пропивать курс рыбьего жира;
• витамин С — облепиха, цитрусовые, шиповник, листовые овощи, петрушка, укроп.

Каротин также важен для хорошего зрения. В этом плане полезны оранжевые фрукты и овощи: морковь, облепиха, абрикосы, курага, хурма, сладкий перец. Однако каротин продуктах не усваивается без жиров, поэтому ребенку лучше делать фруктовые салаты со сметаной, а овощи есть с растительным маслом. Из летних ягод для зрения важна черника, богатая антиоксидантами. Рекомендуется съедать до десяти стаканов черники в сезон. Она сохраняет целебные свойства в виде сырого, перетертого с сахаром варенья. Боярышник богат не только каротином, но и аскорбиновой кислотой.

Для поддержания здоровья глаза необходимы лютеин и зекасантин, которые содержатся в следующих продуктах: зеленый салат, перец оранжевого цвета, капуста (белокочанная, брюссельская, брокколи), шпинат, фасоль, кукуруза, горох, тыква, дыня, киви, апельсины, сельдь, персики, черника, чернослив манго, виноград.

Помимо разнообразных витаминов и микроэлементов для профилактики миопии необходим коллаген, при недостаточном количестве которого глазное яблоко вытягивается, приобретая форму эллипса. Коллаген содержат все студенистые блюда: холодец, заливное из рыбы, концентрированные супы из голов лососевых рыб, желеобразный мармелад, ягодные муссы на желатине, яблочная пастила.

В целом питание ребенка должно быть сбалансированным и полноценным. В нем обязательно должен присутствовать белок животного происхождения (мясо, рыба, творог, молоко, сыры, яйца), жиры (преимущественно растительные) и сложные углеводы (каши из цельного зерна, отруби, морские водоросли, овощи, фрукты, бобовые, зелень, орехи). Питаться ребенок должен дробными порциями.

Профилактика

Основной задачей предупреждения нарушений аккомодации и миопии является:

• Ограничение зрительной нагрузки. Длительность работы на близком расстоянии имеет огромное значение в аккомодациии. Дети 5-6 лет должны работать не больше 10 минут, в возрасте 8-10 лет —15 минут, а в 11-15 лет до 20 минут.
• Во время интенсивной работы почаще делать небольшие перерывы.
• Соблюдение режима работы за компьютером — нужно каждые 20 минут делать 30 секундные перерывы, при этом смотреть вдаль на 6 метров. Этот прием рассматривания дальней точки лучшего видения расслабляет аккомодационные мышцы.
• Правила работы с компьютером также включают правильное расположение монитора на 15-20 см ниже линии взора. Сама клавиатура должна располагаться на 65-70 см от пола.
• Обеспечить равномерное и хорошее освещение. Дополнительные источники должны быть направлены не в глаза и не на монитор.
• Соблюдение режима дня с полноценным отдыхом.
• Активный образ жизни — спорт, пребывание на свежем воздухе, бег, ходьба, плавание, бадминтон, теннис и другие активные игры. Спортивная медицина и лечебная физкультура должны быть направлены на оздоровление костно–мышечной и дыхательной системы.
• Упражнения для расслабления мышц глаза в домашних условиях (круговые движения глазами и вправо–влево, упражнение «Ракетка», «Метка на стекле» и многие другие, которые можно найти в интернете.
• Лечение на оптических тренажерах «Зеница», «Визотроник», «Амблиокорр», «Мелон-2», «Ручеек» и прочие.
• Параллельно с тренировками проводить курсы инстилляций раствора таурина и фенилэфрина.
• Применение витаминных комплексов для глаз, содержащих антоцианозиды.
• Следить за здоровьем позвоночника и не переутомлять мышцы шеи.
• Рациональное питание.
• Динамическое наблюдение у офтальмолога 2 раза в год.

Последствия и осложнения

При игнорировании лечения спазм аккомодации приводит к необратимому снижению остроты зрения и развитию близорукости. Высокий тонус аккомодации (спазм глазных мышц) ассоциируется с быстрым темпом ее прогрессирования. Степень миопии ежегодно увеличивается на 1,0-2,0 Д и растягиваются все структуры глаза склера, сетчатка, хориоидея. Миопия в свою очередь может осложниться макулодистрофией, деструкцией стекловидного тела, отслойкой сетчатки, образованием стафиломы вокруг диска зрительного нерва. Поэтому важно вовремя выявить спазм аккомодации и проводить профилактику миопии.

Прогноз

При выполнении рекомендаций по лечению, соблюдению режима зрительных нагрузок и диспансерном наблюдении прогноз благоприятный. Снижение тонуса покоя аккомодации после проведенного лечения является благоприятным прогностическим признаком течения миопии.

Список источников

• Азнаурян И.Э., Рамазанова К.А., Карапетян Л.В. Показатели запаса аккомодации как критерий прогнозирования прогрессирования школьной близорукости у детей //Современные проблемы офтальмологии: Сб. научных статей. – СПб., 2007. – С.77–81.
• В.В.Страхов «Проблемы аккомодации глаза» – Ярославль. – 2004. – 32 с.
• Анина Е.И., Левтюх В.И. Основные причины понижения зрения детского населения по результатам профилактических осмотров // III Всесоюзная конференция по актуальным вопросам детской офтальмологии. – Суздаль, 1989. – С.5–6.
• Брусакова Е.В., Ващук Н.И., Иванова Р.М. и др. Опыт лечения привычно–избыточного напряжения аккомодации и прогрессирующей близорукости в отделении детского приема специализированного офтальмологического центра // Современные проблемы офтальмологии: Сб. научных статей. – СПб., 2007.
• Мац К.А. Влияние тренировочных упражнений на аккомодационную способность глаз // 3 съезд офтальмологов, Тез.докл. Т.2–М.,1975.–с.77–80

Комментарии