Кессонная болезнь

Общие сведения

Кессонная болезнь (синоним декомпрессионная болезнь) — это патологическое состояние, возникающее при быстром снижении атмосферного давления (например, при всплытии водолазов на поверхность). Связано это состояние с ухудшением растворимости газов в крови и переходом их в газообразное состояние. При подъеме с глубины (даже небольшой) необходимо строго соблюдать правила — периодически делать остановки. В противном случае азот, в избыточном количестве высвобождающийся из тканей, переходит из растворенного состояния в газообразное и образует пузырьки в сосудах, что вызывает газовую эмболию. Чем быстрее поднимается водолаз, тем быстрее и более крупных размеров образуются пузырьки газа в крови и тканях.

Википедия дает аналогичное определение этому заболеванию, дополняя тем, что большое количество пузырьков газа «вспенивает» кровь, блокирует кровоток и разрушает стенки кровеносных сосудов. Газовые пузырьки скапливаются не только в крови, но и во внеклеточной жидкости, а также тканях (жировой и нервной). Это вызывает нарушение функции всех органов, развиваются парезы и параличи, часто наступает смерть.

Кессонная болезнь считается профессиональным заболеванием лиц, которые работают в кессонных камерах в условиях повышенного давления (при строительстве мостов, плотин, портов, тоннелей под водой) и у профессиональных водолазов, поэтому ее называют «болезнь водолазов» или в просторечии «кессонка». Иногда кессонная болезнь диагностируется у летчиков. Такое состояние может развиться и у любителей подводного плавания, и они должны знать о такой возможности. Декомпрессионная болезнь развивается при всплытии на поверхность непосредственно после выхода из воды или через некоторое время. Известно, что чем раньше развилось это состояние, тем оно тяжелее. Патология бывает острой и хронической.

Знать об этом состоянии необходимо тем, кто занимается дайвингом, поскольку заболевание в легкой форме может быть у любого. Полностью устранить риск возникновения декомпрессионной болезни невозможно, но снизить частоту её возникновения можно, устраняя факторы, которые влияют на развитие данной патологии. При обнаружении симптомов важно срочно оказать помощь — быстро доставить пострадавшего в стационар, придав голове опущенное положение, где его помещают в барокамеру со специальным составом газов. При этом сначала повышают давление в барокамере, потом медленно и поэтапно снижают его и меняют концентрацию газов в дыхательной смеси.

Патогенез

Погружение под воду имеет три этапа:

• Компрессия, которая происходит во время повышения давления.
• Пребывание в условиях стабильно высокого давления.
• Декомпрессия при подъеме наверх в условиях снижения давления.

При нарушении прохождения первого и третьего этапа развивается кессонная болезнь и связано это с изменением состояния газов крови. При повышенном давлении (под водой) газы дыхательной смеси благодаря диффузии растворяются в крови (процесс сатурации) мелких сосудов легких. При снижении давления (всплытие на поверхность) происходит противоположное — снижается растворимость газов (десатурация) они переходят из растворенного состояния в свободное, образуя в крови пузырьки и более крупные пузыри. Таким образом, патофизиология этого состояния связана с десатурацией. Диаметр пузырьков может быть разным. Если они больше просвета капилляров, развивается газовая эмболия, которая и обуславливает характерные проявления болезни — загрудинные боли, боли в мышцах и суставах, зуд кожи, поражения периферических нервов, нарушение зрения, мозговые нарушения.

Чем быстрее изменяется давление, тем интенсивнее идет образование пузырьков газа. При быстром подъеме газы образуют много крупных пузырьков и кровь как бы «закипает», а блокировка различных по калибру сосудов вызывает повреждение многих органов. К пузырькам «прилипают» тромбоциты и образуются тромбы, перекрывающие просвет сосудов. Часть их отрывается, разносится по руслу и закупоривает другие сосуды — развивается газовая эмболия. Газовые пузырьки повреждают стенки артериол и возникают кровоизлияния.

Кессонная болезнь характеризуется образованием комплексов «газ+тромбоциты», что запускает ряд биохимических реакций, при которых образуются и выбрасываются в кровь медиаторы. Это дает толчок к развитию внутрисосудистого свертывания. Кроме этого, образуются пузырьки в мягких тканях и полостях суставов, они сдавливают нервные окончания, вызывая боли. В поврежденных мягких тканях формируются очаги некроза (они могут быть в мышцах, внутренних органах и сухожилиях). В сердце при этом заболевании появляются кровоизлияния и развивается жировая и белковая дистрофия ткани, в легких за счет закупорки капиллярного русла — ателектазы, инфаркты и пневмофиброз, а в головном мозге — мелкие кровоизлияния, некроз белого вещества и микроинфаркты.

Классификация

• Острая декомпрессионная болезнь. Развивается через 10-15 минут после декомпрессии.
• Хроническая декомпрессионная болезнь диагностируется у лиц, длительное время работавших в кессонах.

Типы острой кессонной болезни:

• Протекающая с поражением кожи и мышечно-суставной системы.
• Протекающая с изменениями со стороны дыхательной, нервной, сердечно-сосудистой систем. Это более тяжелый вариант течения и при отсутствии лечения может привести к смерти.

Декомпрессионная болезнь по выраженности симптоматики делится на следующие степени:

• Легкая степень. Характеризуется болями в мышцах, суставах, невралгиями, связанными со сдавлением нервных окончаний. У некоторых пациентов появляется зуд, синяки или сетчатый рисунок кожи, повышенная сальность кожи.
• Средняя степень. На первый план выступают расстройства зрения (за счет спазма сосудов сетчатки), вестибулярного аппарата, желудочно-кишечного тракта (из-за скопления газовых пузырьков в сосудах кишечника и брыжейки).
• Тяжелая степень. Проявляется поражением спинного мозга — это связано с тем, что миелин разрушается, поглощая азот, а также пузырьки сдавливают нервную ткань. Отмечаются расстройства дыхания и сердечной деятельности. Головной мозг вовлекается реже.
• Летальная степень. Развивается при образовании множества крупных пузырьков, которые блокируют сразу много сосудов. При этом прекращается кровообращение в продолговатом мозге, легких и развивается сердечная недостаточность.

Причины

Основная причина этого состояния — быстрый переход от высокого давления к более низкому (или нормальному) при подъеме на поверхность воды. Чем быстрее меняется давление при несоблюдении правил подъема (резкий безостановочный подъем), тем больше риск развития этой патологии. Существует множество факторов, которые увеличивает риск развития заболевания:

• Погружение в холодную воду. При переохлаждении замедляется кровотока и кровь с периферии медленно поступает в сосуды легких и газ меньше выделяется из крови при дыхании. Устранить действие холодной воды можно использованием тёплого гидрокостюма, специальных перчаток, обуви и шлема.
• Ожирение. Жиры имеют повышенную гидрофобность, в них хорошо растворяются инертные газы смеси, поэтому при декомпрессии в жировой ткани в большом количестве образуются пузырьки.
• Состояние стресса.
• Возраст. По мере старения ухудшается состояние органов и снижаются компенсаторные возможности важных органов.
• Перелет после погружения.
• Физическая нагрузка перед погружением. При нагрузке интенсивно растворяются газы в крови, а потом активно происходит обратный процесс образования пузырьков. При этом микропузырьки откладываются в суставах, а при последующих погружениях в несколько раз повышается риск развития этой патологии. Количество микропузырьков в крови уменьшается после отдыха лежа. Очень важно избегать чрезмерных нагрузок до погружения и после него.
• Обезвоживание. Обезвоживание при подводном плавании вызывают усиленное потоотделение в гидрокостюме, повышенное образование мочи в прохладной воде. В состоянии обезвоживания увеличивается вязкость крови и замедляется кровообращение, а это благоприятно для образования пузырьков азота. Для предупреждения такого состояния рекомендуют пить больше воды перед погружением, а также после него. Разжижение крови способствует выведению газа из крови лёгкими.
• Гиперкапния (повышение концентрации углекислого газа в крови). Это один из серьёзных провоцирующих факторов, поскольку при этом состоянии происходит сдвиг кислотно-щелочного равновесия крови в кислую сторону и увеличивается растворимость газа. Гиперкапнию вызывают физическая нагрузка, плохое качество дыхательной смеси, задержка дыхания для экономии смеси.
• Алкогольное опьянение. Употребление алкоголя вызывает обезвоживание, о котором говорилось выше. Спирты, в свою очередь, вызывают объединение мелких пузырьков в крупные, которые закупоривают более крупные сосуды, вызывая более выраженную клинику заболевания.

Симптомы

Симптомы острой формы болезни появляются через 10 минут после декомпрессии. Первыми симптомами являются боли в ушах, боли в суставах, дискомфорт и «распирание» в животе, общее ощущение холода. В дальнейшем выраженность проявлений зависит от количества и величины газовых пузырьков.

Легкая форма

Характеризуется болью в суставах (в одном или нескольких) рук и ног, мышцах, пояснице и зудом (применяется термин «кессонная чесотка»). Болевой синдром связан с эмболизацией надкостницы, мышц, нервов или кости и нарушением питания в этих тканях. Боль распространенная и отдает в разные стороны от сустава. Чаще всего беспокоят боли в коленном, плечевом, локтевом, лучезапястном суставе. Пациенты описывают их как «сверлящие» и «глубокие». При касании к суставам и движении боль усиливается. При осмотре суставы выглядят припухшими, может быть скопление жидкости в полости сустава.

Зуд пациенты ощущают на туловище и на участках рук и ног. Он напоминает зуд при укусе комаров, может появиться сыпь. Отдельные участки кожи приобретают «мраморный» рисунок, что связано эмболией сосудов кожи. Если газ скапливается в подкожной клетчатке, развивается подкожная эмфизема. Определяется болезненность мышц и нервов, иногда увеличение лимфоузлов.

Средняя тяжесть

При средней тяжести развивается синдром Меньера, связанный с поражением вестибулярного аппарата (газовая эмболия лабиринта внутреннего уха). У пациентов появляется головокружение (даже в состоянии покоя и лежа), головная боль, звон в ушах, тяжесть в голове, снижение слуха. При поворотах головы эти симптомы усиливаются. Также усиливаются боли в костях, суставах и мышцах.
Нарушения функции желудочно-кишечного тракта проявляются рвотой, вздутием, поносом и болями в животе. Сильные боли в животе связаны со скоплением газа в сосудах брыжейки. Живот у больных напряжен и болезненный. Из-за спазма сосудов сетчатки снижается острота зрения, появляются «туман», «вспышки молний» и «мушки» перед глазами. При осмотре глазного дна выявляют отек и покраснение дисков зрительных нервов.

Тяжелая степень

При тяжелом поражении симптомы возникают сразу после всплытия, но чаще они появляются постепенно: у половины пострадавших — в течение часа, а через 5 часов практически у всех.
На первый план выступают нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой системы, что связано с наличием эмболов в сосудах легких и сердца. У больных отмечается частое и поверхностное дыхание, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе, одышка, позже появляются признаки отека легких. Пульс у пострадавших слабый, аритмичный, давление снижено. Пульс сначала частый, потом постепенно замедляется, из-за ухудшения кровообращения кожа становится бледно-сероватой или синюшной. При выраженной гипоксии отмечается потеря сознания.

Выраженные изменения со стороны центральной нервной системы: помрачение сознания, развитие психозов, снижение слуха, появление нистагма, слабость в ногах, гемипарезы или гемиплегии, нарушения речи и чувствительности в нижней части тела, тазовые расстройства. При поражении головного мозга возможно быстрое наступление смерти от паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности.

Летальный вариант заболевания

При этой степени тяжести сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства наиболее выражены и не совместимы с жизнью. Определяется резкое снижение давления, выраженная одышка, дыхание поверхностное, замедление пульса, развивается отек легких, инфаркт легких и инфаркт миокарда. Нарастает сердечная недостаточность и развивается асфиксия из-за угнетения функции продолговатого мозга или обширной эмболии легочных сосудов.

Симптомы кессонной болезни хронической формы

Клинические проявления при этой форме развиваются после 5–7 лет работы в условиях повышенного атмосферного давления. Многие годы заболевание имеет субклиническое течение, то есть не проявляется, но постоянная работа на большой глубине сказывается на состоянии здоровья. При хронической форме эмболы есть во всех органах, но больше всего страдают кости.

Самым распространенным проявлением является деформирующий артроз, связанный с воздействием мельчайших пузырьков на кости и суставы. Сначала деформирующий артроз протекает бессимптомно и выявляется при появлении осложнений — развивается асептический остеонекроз, имеющий незначительную симптоматику.

На рентгенограммах выявляют множественные участки разрежения кости, окруженные склеротической зоной. Прежде всего поражается головка и диафиз бедра, головка и диафиз плеча, большеберцовая кость, нижние части плечевой и лучевой кости. Часто страдает также головка плечевой кости, в которой выявляются зоны уплотнения и зоны резорбции, в процесс вовлекаются суставные хрящи и суставные сумки.

У лиц, занятых кессонными работами, развивается миокардиодистофия, атеросклероз в раннем возрасте, отмечаются частые заболевания среднего уха. Энцефалопатия проявляется головными болями, нарушениями чувствительности и движений, зрения и слуха. Также у больных выявляется синдром Меньера.

Анализы и диагностика

В диагностике основное значение имеет сбор анамнеза (частые погружения, работа в кессонах и другая работа, связанная с погружением) и объективный осмотр.

Инструментальные методы обследования являются дополнением к сбору анамнеза и осмотру. Проводится:

• Рентгенография грудной клетки, суставов (по показаниям). На рентгенограммах могут обнаруживаться пузырьки газа в суставах, мышечной ткани, фасциях, сухожильных влагалищах.
• Электрокардиография и ЭхоКГ (по показаниям).
• УЗИ брюшной полости.
• МРТ или КТ спинного и головного мозга.
• Сцинтиграфия легких (по показаниям).

Лечение

Лечение этого состояния зависит от формы, тяжести симптомов и осложнений. В зависимости от этого в лечении могут принимать участие реаниматологи, кардиологи, травматологи и профпатологи. Чем раньше выявлены симптомы, установлен диагноз и начато лечение, тем быстрее восстановится организм и выведутся пузырьки газа.

При не выраженных мышечных и суставных проявлениях проводится наблюдение больного. При средней тяжести и тяжелом течении показана лечебная декомпрессия в барокамере.

Рекомпрессия считается радикальным методом лечения — это повторное помещение больного в условия повышенного давления. Чем тяжелее состояние, тем быстрее проводится лечебная рекомпрессия, тем она будет эффективнее и, соответственно, благоприятным будет прогноз.

Для определения режима лечения у пострадавшего узнают:

• глубину погружения;
• состав дыхательной смеси;
• время пребывания на глубине.

Лечебную рекомпрессию выполняют в барокамере в три этапа:

• Повышение давления до определенной величины.
• Пребывание определенное время под наибольшим давлением.
• Декомпрессия (снижение давления) до нормы, но с соблюдением специального режима.

На первом этапе давление увеличивают до тех показателей, которые соответствуют глубине погружения, а для этого важно выяснить глубину погружения. Если состояние больного тяжелое, то давление используют выше исходного. Продолжительность рекомпрессии — не менее 30 минут, если симптомы сохраняются, процедуру продлевают до нормализации состояния. После этого делают медленную декомпрессию — для этого снижают давление на 0,1 атмосферу каждые 10 минут. Когда давление снизится на 2 атмосферы больному дают вдохнут кислород, что ускоряет выведение азота из организма. Если по окончании процедуры (доведение до нормального давления) сохраняются или снова появляются появления кессонной болезни рекомпрессию выполняют повторно. Повторное появление заболевания является частым осложнением и рассматривается как рецидив. Для профилактики рецидивов больным показано общее согревание (применяют местные тепловые процедуры и парафиновые ванны, поскольку нельзя допускать охлаждения) и массаж.

Симптоматическое лечение

• Препараты для улучшения микроциркуляции (антиагреганты, сосудорасширяющие, антикоагулянты по показаниям).
• Проведение гипербарической оксигенации.
• Препараты для улучшения обмена веществ (нейротрофы, антиоксиданты, витамины).
• Устранение боли (нестероидные противовоспалительные средства, наркотические препараты противопоказаны, поскольку они угнетают дыхательный центр).
• Устранение зуда кожи (антигистаминные препараты).
• После выхода из барокамеры показаны: соллюкс, лечебные ванны, диатермия.

По жизненным показаниям назначаются сердечные гликозиды, препараты для стимуляции сердечно-сосудистой системы, кортикостероидные препараты, бета-адреноблокаторы, инфузии глюкозы, плазмы, солевых растворов и электролитов (Трисоль).

Доктора

специализация: Невролог / Травматолог / Кардиолог

Айдинян Карен Кобаевич

2 отзываЗаписаться

Щукина Ирина Григорьевна

1 отзывЗаписаться

Капустина Наталья Анатольевна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Пентоксифиллин

Курантил

Вазонит

Никотиновая кислота

Ацетилсалициловая кислота

Плавикс

Мовалис

Найз

Диклофенак

Диклоберл

Эриус

Кларитин

Лоратадин

Мексидол

Мексикор

Мексиприм

Трисоль

Дисоль

• Сосудорасширяющие средства: Пентоксифиллин, Курантил, Вазонит, Агапурин, Пентилин, Никотиновая кислота, Миноксидил.
• Антиагреганты: Курантил, Тиклид, Ацетилсалициловая кислота, Деклод, Клопидекс, Плавикс, Плагрил.
• Нестероидные противовоспалительные средства: Мовалис, Найз, Диклофенак, Диклоберл, Вольтарен, Ацефенак.
• Антигистаминные препараты: Эриус, L-цет, Кларитин, Лоратадин.
• Антиоксиданты и витамины: Витамин Е, Витамин С, Мексидол, Мексикор, Мексифин, Мексиприм.
• Инфузионные растворы: Натрия хлорид 0,9%, Трисоль, Дисоль, Ацесоль, раствор Глюкозы.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Питание пострадавших должно быть привычным, но для улучшения десатурации нужно пить большое количество овощных и фруктовых соков с мякотью и принимать пищевые волокна (препараты или натуральную клетчатку).

Профилактика

Основными методами профилактики являются:

• Разработка адекватного режима декомпрессии в каждом конкретном случае погружения.
• Соблюдение времени пребывания под водой для различной глубины.
• Строгое соблюдение режима подъема на поверхность.
• Использование качественного оборудования для подводного плавания и профессиональных работ.
• Использование качественных дыхательных смесей.
• Исключение факторов риска, вызывающих развитие болезни (прием алкоголя, переохлаждение).
• Соблюдение временного интервала между погружениями.
• Ограничение времени пребывания под водой для работников кессонов и водолазов.

В то же время нужно сказать, что развитие лёгкой степени кессоновой болезни возможно даже при строгом соблюдении режимов декомпрессии, а при систематических эпизодах увеличивает риск хронической формы заболевания.

Особенно строгие требования должны предъявляться к лицам, поступающим на работу в кессонах, которые должны осматриваться не только терапевтом, но и всеми узкими специалистами (невролог, отоларинголог и офтальмолог). Не менее важным является прохождение работниками регулярных медицинских осмотров.

Медицинскими противопоказаниями при приеме на работу в условиях повышенного атмосферного давлениям являются:

• Пороки опорно-двигательного аппарата, последствия травм костно-мышечной системы.
• Заболевания уха, бронхолегочной системы и верхних дыхательных путей.
• Патология вестибулярного аппарата.
• Хронические заболевания ЦНС.
• Патология глаз со снижением зрения (один глаз — ниже 0,8 и другой глаз — 0,5).
• Заболевания сердца.
• Гипертоническая болезнь.
• Варикозное расширение вен.
• Грыжи любой локализации со склонностью к ущемлению.
• Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей.

Проблема кессонной болезни достаточно серьезная, и ею занимается раздел медицины— водолазная медицина, которая разрабатывает новые эффективные методы профилактики этого заболевания. К неспецифическим методам повышения устойчивости организма является использование гипербарической оксигенации перед погружением под воду. Резервные возможности организма расширяет не только гипербарическая оксигенация, но и транскраниальное воздействие импульсным током. Курс воздействий на центральную нервную систему составляет 5–7 сеансов. Обе процедуры увеличивают работоспособность и выносливость, которые необходимы профессиональным водолазам.

Последствия и осложнения

Каждый случай нахождения при повышенном давлении под водой накладывает дополнительные нагрузки на организм, поскольку действует несколько неблагоприятных факторов — это высокое давление кислорода и углекислого газа, повышенная плотность газовой смеси, переохлаждение, перепад давления газовой смеси. Все эти факторы действуют на органы и системы, но основное действие оказывают нерастворенный газ в кровеносном русле. Среди осложнений кессоновой болезни выделяют:

• Расстройства кровообращения в виде инфаркта миокарда, инфаркта легких и мозговых нарушений.
• Поражение барабанной перепонки.
• Развитие дистрофии тканей, некротических очагов, а также абсцессов.
• Эндокардит и миокардит.
• Пневмония.
• Потеря чувствительности конечностей.
• Парезы, параличи мышц.
• Синдром Меньера.
• Аэропатический миелоз (поражение костного мозга).
• Асептический остеонекроз.
• При тяжёлой форме может наступить смерть.

Прогноз

Исход заболевания, а следовательно, и прогноз, определяется тяжестью состояния и временем проведения декомпрессии. При легком течении прогноз благоприятный. Лечебная декомпрессия либо не проводится вообще, а если по показаниям проводится, то быстро устраняет симптомы и ведет к выздоровлению. При средней тяжести прогноз будет благоприятным, если вовремя и правильно проведена лечебная декомпрессия. Около 80% пациентов полностью выздоравливают. Очень тяжелые случаи заболевания могут закончиться смертельным исходом из-за массивной газовой эмболии, которая блокирует легочной кровоток и нарушает питание миокарда, вызывая инфаркт миокарда. Летальные исходы наблюдаются при отсутствии специализированной помощи или несвоевременном ее оказании.

Список источников

• Курс лекций по патофизиологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов: в 4-х ч. / Ю.Ю. Бяловский [и др.]; под ред. Ю.Ю. Бяловского, В. В. Давыдова – Рязань, 2018. – Ч. 1. – 261 с.
• Патофизиология. Учебник под редакцией академика РАН В. В. Новицкого, члена-корреспондента РАН О. И. Уразовой. Москва, издательская группа «Гэотар-Медиа», 2020, с. 105–107.
• Мамедов О. Ю. Опасайся «Кессонной болезни»/ Экономический вестник Ростовского государственного университета, 2006. Том 4 № 2.
• Шитов А. Ю. Использование неспецифических методов повышения устойчивости водолазов к декомпрессионной болезни/ Кубанский научный медицинский вестник 2011, № 2 (125).
• Ушаков С. С. Функциональные изменения нервной системы у дайверов // Фундаментальные исследования. - 2004. -№ 4. - С. 88.

Комментарии