Ожог борщевиком

Общие сведения

Ожоги борщевиком представляют собой поражение кожного покрова, возникающее при контакте с соком ядовитого растения, реализующееся под воздействием ультрафиолетового облучения. В основе развития ожогов лежит реакция попавших на кожу фурокумаринов из сока растения с солнечной инсоляцией.

Фурокумарины в различных концентрациях достаточно широко распространены в различного рода фурокумариноносных растениях и присутствуют в петрушке, сельдерее, шиповнике, моркови, лайме, клевере, инжире, сине-зеленых морских водорослях, осоке, ряске и др., однако в силу крайне низкой концентрации в них фурокумаринов фототоксическое действие не развивается. В целом уровень фотосенсибилизирующей активности определяется рядом факторов:

• концентрацией в соке растений активных фурокумаринов;
• длительностью контакта;
• количеством попавшего на кожу сока;
• длительностью/интенсивностью и частотным спектром УФО;
• особенностями человека (первый фототип кожи/детский возраст).

Следует понимать, что попадание фурокумаринов в организм через ЖКТ не приводит к развитию фотодермита, который является исключительно фототоксической реакцией и не зависит от системы иммунитета, то есть риску его развития подвержен каждый человек, а предварительная сенсибилизация в патогенезе этого заболевание значения не имеет. У всех лиц, контактирующих с соком борщевика Сосновского развивается фотохимический дерматит с преимущественным поражением верхних/нижних конечностей, аналогичный по глубине поражения термическим ожогам I-IIIА степеней. Тяжесть химического ожога растениям определяется площадью контакта с кожей/уровнем инсоляции.

Борщевик относится к широко распространенным растениям на территории РФ. Существуют различные виды борщевика (около 40) и многие из них совершенно неядовитые, например, борщевик сибирский (пучка). Нужно отметить, что пучка широко используется для приготовления супов, салатов и гарниров. К наиболее часто встречаемым относятся борщевик сибирский, борщевик Мантегацци, борщевик мохнатый, борщевик Сосновского, однако эпидемиологическое значение имеет преимущественно борщевик Сосновского, который широко распространен в областях с умеренным климатом — Московской, Псковской, Ленинградской, Новгородской областях (фото растения ниже).

Борщевик Сосновского — двулетнее растение высотой от 30–60 до 250 см. Стебли полые, листья очень крупные длинночерешковые, собраны в прикорневую розетку. Период цветения июнь/июль, созревание семян в июле — сентябре, которые легко осыпаются, что способствует распространение растения с большой скоростью и заселению им больших территорий. В связи с попытками его культивирования как силосной культуры в недавнем прошлом, борщевик Сосновского можно часто встретить на необрабатываемых участках полей, пустырях, обочинах дорог, что обуславливает контакты взрослых и детей с данным растением.

Статистических данных об общей распространенности фотодерматитов на фоне контакта с борщевиком Сосновского нет, однако распространенность напрямую коррелирует с вероятностью контакта с растениями и уровнем солнечной инсоляции.

С ожогами от борщевика сталкивается множество лиц, в том числе и дети, а многие из них госпитализируются с обширными/глубокими ожогами кожи III степени, токсическим отравлением, аллергической реакцией. Имеются случаи летальных исходов. Степень тяжести химического ожога борщевиком напрямую зависит от уровня инсоляции и площади контакта растения с кожей. В связи с этим наиболее сильные ожоги борщевиком наблюдаются в ясные солнечные дни. Непосредственный контакт с растением не дает никаких неприятных ощущений, клиническая картина появляется на протяжении суток, иногда и через сутки.

Патогенез

В основе патогенеза ожога борщевиком лежит взаимодействие фурокумаринов, присутствующих на ворсинках/листьях растениях с кожными покровами человека, которые резко повышают чувствительность кожи к ультафиолетовому облучению, вызывая ожог. Фурокумарины относятся к фотосенсибилизирующим химическим веществам, в состав которых входят такие компоненты, как ангелицин, изобергаптен, изопимпинелин псорален, 8-метоксипсорален, 5-метоксипсорален, ксантотал и бергаптол. Для развития ожога, то есть проявления фототоксичности фурокумаринов требуется солнечный свет и зачастую ожог возникает не сразу после контакта с растением, а через промежуток времени при контакте с солнечными лучами (отсроченный химический ожог). При этом, для активации фурокумаринов необходимо действие солнечных лучей определенного спектра ультрафиолета А 320–400 нм.

Фурокумарины под воздействием инсоляции поглощают энергию и переходят в возбужденное состояние, что вызывает изменение их химической структуры, а после возвращения в исходное состояние выделяют энергию в виде тепла, а также флуоресценции. Выделенная энергия разрушает клетки кожи и запускает цикл арахидоновой кислоты, что проявляется гиперемией, появлением пузырей и отеком.

Позже на пораженном участке кожи образуется гиперпигментация, что обусловлено увеличением меланоцитов. Этот механизм является защитной реакцией, которая препятствует развитию дальнейшей гиперинсоляции, а гиперпигментация является завершающим этапом фототоксической реакции.

Классификация

Отдельной классификации ожога борщевиком нет, но в зависимости от тяжести проявлений выделяются три формы фотодерматита:

• Эритематозная, соответствующая ожогу I степени и встречающаяся наиболее часто. Проявляется покраснением кожи (пятна и полосы эритемы), жжением, иногда зудом. Это легкая форма поражения, которая через 2 недели заканчивается шелушением кожи и образованием остаточного пигментного пятна.
• Эритематозно-буллезная. Это более глубокое поражение кожи, соответствующее ожогу II степени. На фоне яркого покраснения кожи появляются пузыри и крупные волдыри. Через время волдыри самостоятельно спадаются с образованием корки. Завершается процесс стойкой пигментацией. Поскольку глубина и тяжесть поражений больше, у пациентов появляется умеренная интоксикация (ухудшение общего состояния, слабость, повышенная температура, озноб, головная боль).
• Эрозионно-язвенная. Самая тяжелая форма, поскольку при ней образуются глубокие эрозии и язвы, после вскрытия волдырей. Интоксикационный синдром выражен, заживление проходит длительно и не исключается возможность присоединения бактериальной флоры. В связи с этим на месте заживления образуются рубцы и долго сохраняется пигментация.

Причины

Причиной дерматита разной степени выраженности является воздействие сока растения, который содержит токсичные фотосенсибилизирующие вещества (фуранокумарины), поражающие кожу. Наибольшую опасность растение представляет во время цветения (июнь-июль), когда максимально вырабатываются фуранокумарины. Фуранокумарины — вещества, активизирующиеся под воздействием ультрафиолета, и значительно повышают чувствительность кожи к нему. Данный ожог рассматривается как фотофитохимический. Развитию заболевания предшествует контакт кожи с растением и воздействие солнечного света.

Считается, что сок без воздействия ультрафиолетовых лучей не вызывает реакции на коже, а также оба фактора по отдельности не вызывают изменений, что отличает фотофитодерматит от других дерматитов. Имеется зависимость — чем интенсивнее инсоляция, тем быстрее появится и тяжелее будет ожог. В то же время есть случаи ожогов, которые пациенты получают и в пасмурную погоду, что связано с индивидуальной чувствительностью. У некоторых поражение кожи развивается даже после попадания на одежду, если ткань ее тонкая.

Факторами, влияющими на тяжесть поражения, являются:

• повышенная влажность;
• солнечная погода и интенсивность ультрафиолетового излучения;
• длительный контакт с растением;
• большая площадь соприкосновения с кожей;
• светлая кожа;
• аллергическая настроенность и гиперчувствительность организма.

Симптомы

Степень тяжести ожога зависит от интенсивности солнечного излучения — в солнечные дни возникают тяжелые ожоги. Чаще всего изменения на коже локализуются на ногах, кистях, предплечье, то есть на открытых для солнечного излучения областях тела, которые имели контакт с растением. В первые часы и дни воздействие сока не вызывает неприятных ощущений, а основные симптомы возникают через несколько часов. Поэтому пострадавшие иногда не могут связать свое заболевание с контактом с растением. Первыми признаками является жжение и зуд кожи разной выраженности, появляющиеся отсрочено — через часы и дни после контакта. В зависимости от степени реакции и тяжести течения поражения кожи различаются, но исходом дерматита и его конечной стадией всегда является гиперпигментация, а на некоторых участках — рубцы.

Выделяются три формы дерматита:

• Эритематозная. Эта форма чаще всего встречается и напоминает ожог I степени и является острая фазой фотодерматита. После жжения на коже появляется покраснение (эритема), которое имеет четко очерченную форму полос и пятен разной величины. Очертания эритемы и площадь ее охватывают только область воздействия сока. Зуд и покраснение нарастают в течение нескольких дней. Если поражение кожи обширное, то кроме местных проявлений у пациента может ухудшиться общее состояние: появляется слабость, головная боль, тошнота, головокружение и даже повышается температура. Обычно такие симптомы встречаются у детей и ослабленных пациентов. Характерно то, что распространенность дерматита не увеличивается — поражения ограничены только участками, которые имели контакт с растениями и на которые попал солнечный свет. Если процесс заканчивается на стадии эритемы, то кожные проявления стихают и через 10–13 дней на этом месте появляется шелушение кожи в виде пластин. После полного разрешения процесса на коже длительно сохраняется пигментация.
• Эритематозно-буллезная. Это более тяжелая степень поражения, которая внешне напоминает ожог II степени. Присутствует эритема кожи, на фоне которой образуются многочисленные пузырьки. Пузырьки сливаются и образуют крупные толстостенные пузыри или буллы, которые иногда достигают 10 см и содержат прозрачную жидкость. Чаще всего — это однокамерные буллы, а некоторые — многокамерные. Образование пузырей происходит не одномоментно, а несколько дней. Процесс образования булл сопровождается невыраженной интоксикацией: озноб, температура, головная боль и слабость. Сначала пузыри напряженные, а через 5 дней, когда их содержимое исчезает, пузыри вскрываются и спадаются. При сохраненных пузырях болей не отмечается, а когда они спадаются появляются боли, усиливающиеся при прикосновении. Буллезная фаза длится до 5 дней, а потом пузыри спонтанно вскрываются с образованием сухих корочек. Корочки отпадают, оставляя на своем месте пигментированные пятна, сохраняющиеся у некоторых пациентов до года.
• Эрозионно-язвенная. Эта форма сходна с предыдущей, но отличается тем, что на месте пузырей образуются эрозии и более выражена интоксикация. Язвенные дефекты кожи отличаются по глубине и соответственно, процесс заживления более длительный, а исход — грубые пигментированные рубцы. При этой форме часто присоединяется вторичная инфекция, признаками которой является помутнение содержимого (отделяется мутный гной), покраснение края раны, усиление боли и повышение температуры. Гнойно-некротические осложнения развиваются на 10-е сутки после контакта. Это осложнение всегда утяжеляет течение и удлиняет процесс выздоровления.

Фото ожогов от борщевика

Анализы и диагностика

Пациенты осматриваются дерматологом, хирургом или травматологом. Диагностировать заболевание помогает тщательный опрос пациента и выяснение обстоятельств появления дерматита. Тяжесть ожогов зависит от глубины и площади поражений. В плане обследования назначаются клинические анализы и биохимические.

Лечение

Лечение ожогов борщевиком в домашних условиях заключается прежде всего в оказании первой помощи:

• промывание кожи водой с мылом, применяя мягкую губку, принять душ;
• при попадании сока в глаза их следует промыть водой в течение 10–15 минут;
• при попадании в рот — прополоскать его;
• наложение стерильной повязки;
• исключение пребывания на солнце, поскольку попавшие в более глубокие слои кожи фурокумарины агрессивны длительное время;
• при выходе на улицу защитой может служить одежда и нанесение солнцезащитного крема;
• при появлении пузырей пораженный участок можно обрабатывать антисептиками (Хлоргексидин, Мирамистин, Фурацилин, Диоксидин) для обеззараживания кожи и профилактики бактериального загрязнения;
• пузыри не вскрывать и держать их под сухой, нетугой марлевой повязкой;
• при обширных поражениях и ухудшении состояния, особенно у детей, необходимо лечение в условиях стационара.

Как лечить в домашних условиях, если беспокоит боль и жжение? Нужно отметить, что лечение только симптоматическое и нет средств, которые ускорили бы обратное развитие пузырей — необходимо время и исключить бактериальное загрязнение. Из средств, которые уменьшают боль, жжение и уменьшают воспаление, применяются нестероидные противовоспалительные средства — Ибупрофен, Найз, Парацетамол, Аффида. Также назначаются антигистаминные препараты (Цетиризин, Пипольфен, Димедрол, Эриус), которые уменьшают боль, жжение, отек в области поражений.

Чем лечить ожоги от борщевика в стадии вскрывшихся пузырей? Лопнувшие пузыри обрабатывают антисептиками, а для быстрого заживления врач может порекомендовать спреи при ожогах на основе декспантенола (Пантенол, пена от ожогов Спасатель, Новатенол, жидкий пластырь Афапласт) или Олазоль (анестезин, облепиховое масло, левомицетин, борная кислота).

Стероидные эмульсии (Адвантан, Локоид Крело) может назначить только врач коротким курсом при эрозиях и язвах. Местные стероиды уменьшают жжение, воспаление, устраняют боль при фотодерматите и уменьшают гиперпигментацию. Эти средства отменяют сразу после уменьшения отека и боли. Раннее применение стероидных препаратов местно и при отсутствии язвенных поражений неэффективно, поскольку они не влияют на длительность заболевания и его течение. Также существует мнение, что использование любых средств при образовании булл влечет раннее их вскрытие, что замедляет регенерацию кожи. По этой же причине нельзя вскрывать пузыри, а также потому, что повышается риск инфицирования и формирования рубцовой ткани.

При множественном поражении кожи, в эритематозно-буллезной и эрозионно-язвенной формах больных госпитализируют и назначают внутривенно или внутримышечно кортикостероиды на несколько дней. При выраженной интоксикации показана инфузионная терапия, а ее продолжительность определяется степенью интоксикации. При инфицировании ран назначаются антибактериальные препараты внутрь и местно — антисептические растворы и до полного заживления водорастворимые мази с левомицетином (Левомеколь, Левосин). Такое местное лечение не позволяет ранам распространяться и углубляться.

Доктора

специализация: Дерматолог

Эллинский Дмитрий Олегович

10 отзывовЗаписаться

Грекова Ирина Алексеевна

6 отзывовЗаписаться

Марзоева Ирэна Феликсовна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ибупрофен

Мовалис

Ацеклофенак

Парацетамол

Димедрол

Супрастин

Пипольфен

Мирамистин

Диоксидин

Адвантан

Элоком

• Нестероидные противовоспалительные средства: Ибупрофен, Мовалис, Ацеклофенак, Аэртал, Парацетамол.
• Антигистаминные средства: Цетиризин, Супрастин, Пипольфен, Димедрол, Эриус, Фенистил.
• Местные антисептики: Хлоргексидин, Мирамистин, Фурацилин, Диоксидин.
• Местные стероидные препараты: Адвантан, Локоид-крело, Элоком.

У детей

У детей фитохимические ожоги борщевиком Сосновского протекают значительно тяжелее, чем у взрослых, что обусловлено спецификой возрастного строения кожных покровов — более тонкая кожа с недостаточной дифференцировкой ее слоев, отсутствие плотной соединительной ткани, непрочное соединение в базальном слое кератиноцитов как с базальной мембраной, так и между собой, что способствует быстрому/обширному формированию пузырей. Наличие в дерме большого количества гигроскопичных мукополисахаридов и тучных клеток создает условия к развитию распространенных аллерго-воспалительных реакций, что обуславливает выраженную тенденцию к обширному/глубокому местному поражению детской кожи, а также тяжелых расстройств жизненно-важных органов и систем детского организма. У детей ожоги борщевиком носят преимущественно островоспалительный характер и сопровождаются выраженным нарушением общего состояния.

Еще одной особенностью отравления борщевиком у детей является «необычная» локализация ожогов (кроме типичных мест поражения), что обусловлено играми детей. В качестве примера можно привести поражения области носогубного треугольника/периорбитальной зоны, когда стебли растения используются в качестве трубки для дротиков или подзорной трубы; ожоги бедер при игре стеблями в «лошадку»; высыпания на коже туловища/лице линейно расположенные при сражениях на «шпагах» из стеблей борщевика; поражения перианальной зоны при использовании листьев борщевика вместо туалетной бумаги.

Клиническое течение у детей аналогичное, за исключением более быстрого слияния волдырей в один большой пузырь по всей площади ожога, который возвышается над уровнем кожи. Через несколько дней напряженность пузырей уменьшается, кожица лопается, обнажая болезненную рану. Болевой синдром сохраняется 1–2 недели, после чего образуется корочка, которая держится до трех недель, после чего крошится с краев, обнажая гладкую розовую поверхность новой кожи. Период заживления длительный (месяц и более). Как правило, на месте ожога в течение длительного времени остается темное пятно, а затем кожный покров в месте ожога восстанавливает свой нормальный цвет.

Следует помнить, что родители не должны заниматься самолечением детей и необходимо обратиться за медицинской помощью в кратчайшие сроки.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

При легких и средней тяжести фотохимических дерматитов пациенты не нуждаются в специальном питании и их рацион соответствует полноценному питанию по Диете 15 стола. При глубоких и обширных по площади ожогах питание больных корректируется, поскольку в таком случае важно:

• нормализовать обмен веществ (белковый, витаминный и водно-солевой);
• уменьшить интоксикацию;
• повысить сопротивляемость;
• активизировать восстановление тканей.

Потребность в пищевых веществах повышается, поскольку через обширную раневую поверхность идут потери жидкости, минеральных солей, а организм быстро расходует белки и энергию. В связи с этим в основе рациона должна быть Диета №11, в которой энергоценность 3200 ккал, содержание белка до 130 г в день, а витаминов в 1,5-2 раза выше нормы и железа (печень, яблоки, говядина). Она состоит из обычных продуктов, но уменьшают хлеб, крупы, макароны, а увеличивают белковые продукты: яйца, мясо, творог, сыр, рыбу и умеренно увеличивает содержание жиров. Высокое содержание белка важно при лечении анаболическими и кортикостероидными гормонами.

Профилактика

Профилактика сводится к исключению/минимизации риска контакта с борщевиком Сосновского и включает:

• Строгое соблюдение правил индивидуальной защиты — надевать плотную светонепроницаемую одежду с закрытым воротом/удлиненными рукавами, плотные штаны, защитные очки. Важно, чтобы сок борщевика не попал не только на открытые участки тела, но и не пропитал одежду.
• Избегать контактов с растением в утренние часы/после дождя, когда на нем присутствует обильная роса.
• После работы с борщевиком требуется тщательная обработка всех открытых участков тела горячей водой с мылом/их обтирание одеколоном/спиртосодержащим раствором.
• Широкая просветительная работа с детьми в организованных коллективах и их родителями об опасности ожога борщевиком.
• Лицам, имеющим в анамнезе ожог этим растением для минимизации риска появления стойкой гиперпигментации, рекомендуют избегать солнечной инсоляции или использовать эффективные солнцезащитные средства.
• Регулярное проведение вырубки на придомовых территориях/приусадебных участках, особенно в период его цветения.

Последствия и осложнения

• Инфицирование раны — частое осложнение, которое возникает при плохом уходе за раной и попадании в нее бактериальной флоры.
• Рубцовые изменения кожи при глубоких ожогах и тонкой коже (наиболее часто рубцы образуются вокруг глаз, в носогубном треугольнике и перианальной области).
• Слепота при контакте с глазами.
• Сепсис при инфицировании больших площадей поражения.
• Смертельный исход при обширных ожоговых поражениях (до 80% поверхности тела).

Прогноз

Прогноз зависит от степени поражений и общей площади их. При легких поражениях кожи и правильном уходе прогноз благоприятный и излечение наступает через 2–2,5 недели. При тяжелых поражениях (эрозионно-язвенная форма), протекающих с интоксикацией, лечение длительное, есть вероятность присоединения вторичной инфекции, что утяжеляет течение и продлевает его длительность. Все эти факторы утяжеляют прогноз и влекут осложнения со стороны кожи в виде грубых рубцов. При сепсисе прогноз неблагоприятный. При обширных ожоговых поражениях может быть смертельный исход.

Список источников

• Химический ожог борщевиком у детей/ А. В. Катилов, А. В. Мазулов, В. А. Кушнир, Л. И. Лайко // Детский врач. – 2017. – №3 (54) с.10-14.
• Фитодерматиты у детей, вызванные борщевиком Сосновского/Тамразова О. Б., Селезнев С. П., Тамразова А. В.// Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. – 2019.
• Озерова Н. А., Кривошеина М. Г. Особенности формирования вторичных ареалов борщевиков Сосновского и Мантегацци (Heracleum sosnowsky H. Mantegazzianum) на территории России. Рос. журн. биологических инвазий. 2018; 1:2.
• Особенности клинического течения и тактика лечения ожогов при контакте с борщевиком у детей/ Мазулов А. В., Катилов А. В., Дмитриев Д. В.// Клиническая иммунология, аллергология, инфектология. – 2010. - № 9-10 (38–39).
• Романовский А. В., Песня Д. С. Токсикологические исследования борщевика Сосновского. В кн.: Актуальные проблемы биологии и экологии: материалы докл. XXI Всерос. молодеж. науч. конф., посвящ. 70-летию А. И. Таскаева. Сыктывкар; 2014. с. 299–303.

Комментарии