Гиперурикемия (мочекислый диатез)

Общие сведения

Нарушение метаболизма мочевой кислоты в организме может сопровождаться подагрой, уратной нефропатией и уратным нефролитиазом (мочекислый диатез). Мочевая кислота — продукт обмена пуриновых соединений. Гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови), является симптомом, который свидетельствует о нарушении ее метаболизма. Гиперурикемией считается повышение концентрации уратов больше 360 мкмоль/л — это фактор, который вызывает накопление и отложение кристаллов в различных тканях. Распространенность гиперурикемии среди населения увеличивается. Она попадает в кровь разными путями — количество ее определяется пуринами пищи, продукцией пуринов в организме и активностью их перехода в мочевую кислоту. Важность контроля уровня мочевой кислоты определяется риском развития артериальной гипертензии. Даже повышение мочевой кислоты в крови в детском возрасте имеет значение в развитии артериальной гипертензии. При длительной гиперурикемии возникает необратимая артериальная гипертензия.

Образование кристаллов в моче (мочекислый диатез) может не относиться к нарушениям обмена. Поскольку повышенное кристаллообразование не всегда сопровождается гиперурикемией и повышением мочевой кислоты в моче (гиперурикозурия). На кристаллизацию уратов влияют рН мочи (постоянное низкое значение рН <6,0), суточное выделение уратов и объем мочи. При подщелачивании мочи растворимость уратов возрастает. Во время сна повышается выделение уратов, отсутствует подщелачивание и снижается общее количество мочи, что повышает риск выпадения кристаллов. При кристаллурическом диатезе снижается способность нефрона подщелачивать мочу и предотвращать кристаллообразование.

Заболевание чаще носит наследственный характер. Мочекислый диатез рассматривается как пограничное состояние с возможностью появления камней в почках. Повышенное выделение уратов с мочой выше нормы (больше 1 мг на 1 мл) сопровождается не только риском камнеобразования, но и риском повреждения ткани почек и сосудов. Поэтому важна профилактика таких состояний — повышенное употребление жидкости и подщелачивание мочи. Код мочекислого диатеза по МКБ-10 Е79.

Патогенез

По механизму патогенеза гиперурикемия бывает метаболической (повышенная продукция), почечной (снижение выведение почками) и смешанной. Образование мочевой кислоты регулируется ферментами, которые участвуют в превращении гипоксантин—ксантин — ураты.

Выведение мочевой кислоты происходит через почки (99% ее всасываются обратно в проксимальных канальцах почек) и кишечник. При мочекислом диатезе снижается способность мочи предотвращать кристаллообразование выделяющейся мочевой кислоты. В норме моча имеет повышенную растворяющую способность кристаллов за счет коллоидных субстанций, которые взаимодействуют между собой, поэтому при очень высокой концентрации уратов в моче кристаллы не образуются. Ингибиторы перенасыщения удерживают кристаллы в растворенном состоянии. рН мочи — важный фактор растворимости. Если дистальные канальцы почек не подщелачивают мочу, ураты, даже если их концентрация незначительная, плохо растворяются в кислой моче и выпадают в осадок. В щелочной, наоборот, не происходит выпадения кристаллов даже при гиперурикозурии. Кроме рН мочи на кристаллообразование влияет скорость тока ее — при его нарушении создаются благоприятные условия для выпадения кристаллов в осадок.

Классификация

Гиперурикемия бывает:

• Первичная (генетически обусловленная).
• Вторичная (следствие заболеваний, приема медикаментов, действия токсинов, перекосов в питании).

У мужчин в организме содержится в 2 раза больше уратов, чем у женщин. Это связано с тем, что у женщин эстрогены уменьшают уровень транспортеров уратов, поэтому снижается их повторное всасывание в моче.

Причина гиперурикемии — избыточное ее образование (отмечается в 10%) и нарушенное ее выведение (отмечается в 90%). Бессимптомная гиперурикемия протекает без суставного синдрома с повышенным уровнем мочевой кислоты (> 6,5 мг/дл для мужчин и >6,0 мг/дл у женщин может) и длится годами. Известно, что образование солей моноурата натрия начинается при уровне выше 6,8 мг/дл. Растворение кристаллов при подагрическом артрите возможно, если концентрация мочевой кислоты в крови снизится до 5 мг/дл.

Гиперурикемия связана с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и возрастом пациента (60–70 лет). У лиц с показателем уровня больше 9 мг/дл отмечается больший риск почечной патологии.

Причины

Причины развития гиперурикемии разнообразны. Повышение уровня мочевой кислоты отмечается при:

• Наличии генетических предпосылок. Анионные транспортеры мочевой кислоты кодируются определенными генами, нарушения которых вызывают гиперурикемию снижением ее выведения канальцами. Транспортер SLC2A9 переносит мочевую кислоту и глюкозу, а генетические изменения его вызывают риск гиперурикемии, болезни Альцгеймера и подагры.
• Нарушениях азотистого обмена, связанные с дефицитом фермента ксантиноксидазы.
• Снижении выводящей функции почек. Почти все хронические почечные заболевания сопровождаются повышенным уровнем мочевой кислоты. Также имеет значение снижение клубочковой фильтрации с возрастом.
• Заболеваниях кишечника поскольку 15% мочевой кислоты выводится ЖКТ.
• Ожирении, которое повышает риск гиперурикемии в 3 раза.
• Нарушениях диеты (изобилие мясной пищи, жирного мяса, алкоголя и морепродуктов).
• Употреблении подсластителей. Подслащение продуктов фруктозой и употребление газированных сладких напитков значительно повышают значения мочевой кислоты в крови.
• Приеме медикаментов (чаще всего мочегонные средства фуросемид, торасемид, гипотиазид, глюкокортикостероиды, цитостатики, аспирин, циклоспорин А, леводопа, никотиновая кислота, пиразинамид).

Данная схема отражает многие причины развития гиперурикемии.

Симптомы гиперурикемии

У лиц старшего возраста отмечается длительная бессимптомная гиперурикемия — без признаков артрита и образования подагрических узлов. В одних случаях кристаллы уратов могут присутствовать в тканях, но отсутствуют приступы подагры. У женщин уровень мочевой кислоты ниже, чем у мужчин, что связывают с действием эстрогенов. Однако в постменопаузе, когда снижается уровень эстрогенов, мочекислый диатез у женщин развивается часто и женщины попадают в группу риска. Первые признаки этого заболевания — повышенное образование кристаллов в моче и жжение при мочеиспускании.

У детей гиперурикемия проявляется болями в животе, запорами, ночным энурезом и потливостью. В подростковом возрасте появляются боль в пояснице и зуд при мочеиспускании. У взрослых характерными проявлениями повышенного уровня мочевой кислоты и отложения кристаллов в суставах и околосуставных тканях являются боли в суставах и мышцах, болезненные узелки (тофусы).

При уровне мочевой кислоты >360 мкмоль/л биологические жидкости насыщаются ею и кристаллизуются в тканях. Проявляется это подагрическим артритом, ростом тофусов и образованием камней в почках. Тофусы являются естественным течением подагры при отсутствии уратснижающего лечения. Они появляются через 7–10 лет от начала заболевания. Отложения кристаллов чаще наблюдаются в околосуставных сумках и связках.

Уратные кристаллы вызывают постоянное воспаление в тканях, приводя к деструктивному поражению суставов. Кроме этого, могут появляться непроизвольные тики, утомляемость, отрыжка, запоры, жажда, сухость во рту, плохой сон, изменение запаха и цвета мочи (более темная). Классическими проявлениями считается подагрический артрит и острая почечная недостаточность.

Симптомы мочекислого диатеза у женщин не отличаются от стандартных: боли в животе и пояснице, расстройства мочеиспускания, а при появлении камней — почечная колика. В тяжелых случаях развивается подагра и у женщин часто вовлекаются в процесс суставы кистей и быстро появляются остеофиты.

Анализы и диагностика

Определение суточного выведения мочевой кислоты с мочой. Для этого сдается суточный анализ мочи и определяется ее уровень (норма 0,9–4,0 ммоль/сутки).

Общий анализ мочи. Выявляются соли в осадке и сдвиг рН в кислую сторону.

При выявлении кристаллурии в мочи выполняется биохимическое исследование мочи.

Ультразвуковое исследование суставов. Выявляют бессимптомные отложения уратов. Чаще всего исследуют пястно-фаланговые суставы, коленный, локтевой и запястный.

Лечение

Снижение уровня мочевой кислоты является профилактикой подагры, сердечно-сосудистых заболеваний и мочекаменной болезни. При бессимптомном течении медикаменты не назначаются, а выявление уратных кристаллов в моче и суставах может быть поводом для медикаментозного лечения. Лечение показано всем больным при первом обострении заболевания, наличии уратной нефропатии, тофусов и при высоких значениях мочевой кислоты (больше 8 мг/дл). Уратснижающее лечение начинают у молодых сразу посте установления диагноза. Уровнем, который нужно достичь, считается 6 мг/дл и его поддерживают всю жизнь. Если у больных уже есть тофусы, то можно добиться их растворения, что является профилактикой обострений подагры. Для уменьшения тофусов добиваются концентрации меньше 5 мг/дл.

Медикаментозное лечение гиперурикемии направлено на коррекцию обмена мочевой кислоты, воздействуя на разные звенья. Препараты назначают при стойком повышении ее уровня и обязательно проводится всем больным с подагрой. Медикаментозное лечение гиперурикемии включает:

• Использование ингибиторов ксантиноксидазы (они уменьшают образование мочевой кислоты). К этой группе относится Аллопуринол и фебуксостат (Аденурик). Они прерывают каскад превращения гипоксантина в ксантин, поэтому уменьшается образование мочевой кислоты.
• При нарушении обмена мочевой кислоты, особенно при почечной патологии, показано применение урикозуретиков (усиливают выделение мочевой кислоты): Бензбромарон, пробенецид (Сантурил), сульфинпиразон (Антуран, Сульфизон, Антуранил, Пирокард, Сульфазон, Антуридин, Энтуран).
• При приступе подагры для снятия острого воспаления показаны глюкокортикоиды, Колхицин, Диклофенак, Вольтарен.
• При повышении липидов крови назначаются гиполипидемические препараты Фенофибрат (Трайкор), Аторвастатин, которые помимо влияния на липидный спектр на 25% снижают уровень мочевой кислоты в крови. Таким же действием обладает Лозартан.

Из ингибиторов ксантиноксидазы Милурит (аллопуринол) — препарат первой линии. Начальная доза 100 мг/сут с последующим повышением раз в 2 недели до достижения мочевой кислоты 6 мг/дл и ниже. Максимальная доза его составляет 800 мг/сутки. При отсутствии эффекта назначается комбинация Аллопуринол+Сантурил. При непереносимости Аллопуринола из группы ингибиторов ксантиноксидазы назначают Фебуксостат — более безопасный препарат. Доза Фебуксостата 80 или 120 мг более эффективна, чем Аллопуринол в дозе 300 мг. Данный препарат тоже назначается в комбинации с урикозуретиками.
Все больные должны знать, что эффективное лечение невозможно без соблюдения диеты (исключение продуктов, богатых пуринами), поддержания достаточного диуреза и подщелачивания мочи. Для этого периодически больным назначаются цитраты и минеральные воды для поддержания рН мочи 6,5.

Доктора

специализация: Терапевт / Ревматолог / Уролог / Кардиолог

Крюкова Людмила Александровна

4 отзываЗаписаться

Шмакова Елена Владимировна

1 отзывЗаписаться

Коновалов Сергей Евгеньевич

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Аденурик

Аллопуринол

• Ингибиторы ксантиноксидазы: Аденурик, Милурит, Аллопуринол.
• Урикозуретики: Бензбромарон, Сантурил, Антуран, Сульфизон, Антуранил, Пирокард, Сульфазон, Антуридин, Энтуран.
• Гиполипидемические препараты: Фенофибрат, Трайкор, Аторвастатин.

Диета

Диета при подагре

• Эффективность: лечебный эффект через 20-30 суток
• Сроки: 1 месяц и более
• Стоимость продуктов: 1490-1610 рублей в неделю

Диета при солевом диатезе почек

• Эффективность: лечебный эффект через 2-3 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1400-1500 руб. в неделю

В питании пациентов предусматривается ограничение белка до 1 грамма на 1 кг веса. Больным при повышенном уровне мочевой кислоты рекомендуется исключить:

• Мясо (телятина, свинина баранина, мясо утки).
• Печень, сердце, почки.
• Животные жиры (свиной, утиный, говяжий).
• Колбасы, копченое мясо.
• Холодец и наваристые заливные блюда.
• Мясные бульоны.
• Грибной и рыбный бульон.
• Жирная рыба, консервы (семга, тунец, лосось, скумбрия).
• Соленые и острые сыры.
• Бобовые.
• Дрожжевая выпечка.
• Кофе, какао, Шоколад.
• Продукты из винограда и виноградного сока (вино, изюм).
• Крепкий чай, сладкие газированные напитки.
• Употребление пива.
• Ограничить соль до 5 г в сутки.

Показано питание с высоким содержанием фруктов (исключается инжир, виноград, малина), можно употреблять обезжиренное молоко, и йогурты, вместо животных жиров рекомендован переход на растительные масла и белки.

Больным рекомендуются:

• Цельнозерновой хлеб (ограничено).
• Несладкие сухарики, галеты, постное печенье.
• Сливочное масло до 5 граммов в день.
• Яйца куриные не более одного в день, по желанию можно употреблять перепелиные до 4 штук в день.
• Оливковое масло, подсолнечное, ореховое, льняное.
• Не острые и несоленые сыры.
• Нежирная рыба (треска, минтай, пикша, хек, ледяная).
• Конфеты без шоколада, мармелад, зефир, муссы ягодно-фруктовые, безе, меренги, пудинги.
• Орехи, сухофрукты (абрикос, чернослив).

В отношении алкоголя разрешено сухое белое вино не более 125 мл до 3-х раз в неделю. Все блюда должны приготавливаться путем варки, тушения или запекания.

Профилактика

Эффективно можно повлиять на развитие вторичной гиперурикемии. Для этого важно:

• Правильное питание.
• Снижение веса.
• Употребление достаточного количества жидкости. Это может быть питьевая вода, зеленый чай, некрепкий черный чай; отвар шиповника; фруктовые и овощные соки, щелочные минеральные воды (Ессентуки №4).
• Активный образ жизни. Физическая активность снижает уровень мочевой кислоты в крови, поэтому предупреждает развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Это влечет улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности жизни по сравнению с физически неактивными пациентами.
• Контроль уровня мочевой кислоты раз в полгода. Контролировать ее уровень важно для того, чтобы вовремя вмешаться и направленно снижать ее уровень. Динамическое наблюдение предупреждает повреждение сосудов, преждевременное старение организма, в том числе и мозга и развитие, в связи с этим, нарушений памяти и деменции.

Последствия и осложнения

Следует выделить основные последствия нарушений пуринового обмена:

• Образование уратных камней. В 90% случаев находят кальциевые и натриевые соли. У 15–20% больных в почках при мочекислом диатезе образуются кальциевые камни. У лиц с подагрой тоже выявляют уратный диатез. Осложнением уратного диатеза является хроническая мочекаменная болезнь и почечная недостаточность. Это связано с тем, что при тяжелой гиперурикозурии ураты оседают в почечных канальцах, поэтому канальцы закупориваются и нарушается их функция. Следствием этого является острая нефропатия и тяжелая азотемия.
• Развитие подагры. При гиперурикемии постепенно формируется клинически проявляющаяся подагра и этот переход проходит несколько стадий. В начале болезни — асимптомная гиперурикемия, выявить которую можно с помощью ультразвукового метода и магнитно-резонансной томографии, которые регистрируют кристаллы в различных тканях, суставах и ткани почек. За этим следует стадия воспаления и повреждения ткани, проявляющаяся острыми периодическими атаками и переходом в хроническую тофусную подагру.
• Крупные тофусы образуются в связках, суставах, глазах, позвоночнике, под эндокардом.
• Подагрическая гастропатия.
• Поражение сонных, периферических артерий.
• Риском сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, которая увеличивается в 3 раза, ишемической болезни сердца, инфаркта и инсульта).
• Развитие сосудистой деменции.
• Воспалительные и нейродегенеративные заболевания нервной системы (неврит зрительного нерва, рассеянный склероз), которые развиваются при длительной гиперурикемии.
• Поражение почек (снижение клубочковой фильтрации).
• Метаболический синдром (включая повышение липидов, инсулинорезистентность).
• Ожирение и диабет.
• Синдром обструктивного апноэ.
• Преэклампсия при беременности.
• Матери при высоких показателях мочевой кислоты могут передавать ее через плаценту плоду, что вызывает внутриутробную задержку развития, а ребенок рождается с малым количеством нефронов.

Прогноз

Прогноз относительно благоприятный, если заболевание выявляется на ранней стадии (наличие кристаллов в тканях, моче, стойко повышенный уровень мочевой кислоты в крови) и проводится своевременное лечение. Поддержание уровня мочевой кислоты имеет значение в профилактике кардиоваскулярных и почечных осложнений, которые и влияют на прогноз и продолжительность жизни больных.

Список источников

• Н.М. Шуба Роль гиперурикемии в развитии внесуставных поражений/ «Кардиология, Ревматология, Кардиохирургия» 2015, №5 (42).
• Головач И.Ю. Гиперурикемия как фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности/«Кардиология, Ревматология, Кардиохирургия» 2015, №10/1.
• Егудина Е.Г. Аспекты лечения бессимптомной гиперурикемии и подагры/«Кардиология, Ревматология, Кардиохирургия» 2021, № 2(75).
• Головач И.Ю. Ураты и когнитивное здоровье: до какого уровня безопасно снижать концентрацию мочевой кислоты?/ «Кардиология, Ревматология, Кардиохирургия» 2020, № 3 (70).
• Чазова Е. И., Жернакова Ю. В., Кисляк О. А., Недогода С. В. и соавт. Консенсус по ведению пациентов с гипеурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском // Системные гипертензии. 2019; 16 (4): 8-21.

Комментарии