Дислипидемия (гиперлипидемия)

Общие сведения

Липиды — это органические вещества организма. Липиды крови представлены холестерином, жирными кислотами, триглицеридами и фосфолипидами. Триглицериды накапливаются в жировой ткани и являются поставщиком энергии. Холестерин вырабатывается в печени и необходим для синтеза гормонов, образования мембран и синтеза желчных кислот. Фосфолипиды входят с состав клеточных мембран. Холестерин и триглицериды присутствуют в крови в виде комплекса с белками и называются липопротеидами (жир+белок). Липопротеиды транспортируют липиды к органам и тканям, где они используются по назначению. Липротеиды делятся на:

• хиломикроны;
• липопротеины очень низкой плотности;
• низкой плотности;
• промежуточной плотности;
• высокой плотности.

Все они имеют разную плотность и размер. Около 75% холестерина находится в ЛПНП (основной атерогенный липопротеин), а триглицериды — в хиломикронах. Катаболизм липопротеидов низкой плотности происходит в периферических тканях. Из плазмы каждый день удаляется 70-80% липротеидов низкой плотности, а остальные захватываются клетками. При нормальном обмене липидов в крови определяется физиологический уровень основных липидов. Нарушение липидного обмена влечет развитие атеросклероза, на фоне которого развиваются сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда и инсульт). Установлена прямая связь между уровнем холестерина и сердечно-сосудистыми заболеваниями и их осложнениями. Проявлением нарушений липидного обмена является дислипидемия или гиперлипидемия.

Дислипидемия что это такое? Это нарушение нормального соотношения липидов (жиров) крови. Гиперлипидемия — это врожденное (первичное) или приобретенное (вторичное) повышение уровня определенных липидов крови, а поскольку липиды в крови связаны с транспортными белками (липопротеинами), то применяется термин гиперлипопротеинемия. Обычно дислипидемия, гиперлипидемия и гиперлипопротеинемия отождествляются. Так или иначе, эти термины отображают суть одного патологического процесса — повышение уровня холестерина, триглицеридов и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности. Диагноз дислипидемии не самостоятельный, а включается в клинический диагноз основного сердечно-сосудистого заболевания.

Гиперлипидемия встречается у 50-60% взрослых и это важный фактор развития сердечно-сосудистых заболеваний и причина повышения смертности. Среди больных с высоким уровнем липопротеинов низкой плотности смертность значительно выше. В состав ЛПНП входит белок аполипопротеин В. Учитывая значение апоВ-содержащих липопротеинов в развитии атеросклероза, для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний важно определение именно этих липопротеинов. Повышение уровня триглицеридов также сопряжено с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Возрастающая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний вызывает необходимость установления групп риска больных, раннего выявления и лечения нарушений липидного обмена. Нормализация липидных показателей — основная задача, при выполнении которой снижается сердечно-сосудистый риск. Код дислипидемия по МКБ-10 имеет обширный — от Е78.0 до E78.9 (в подрубриках уточняется тип нарушений).

Патогенез

Липопротеины, диаметр которых меньше 70 нм проходят через эндотелий сосудов. АпоВ-содержащие липопротеины в стенке артерий задерживаются и провоцируют процесс, в результате которого липиды откладываются в стенке. Липопротеины низкой плотности окисляются и вместе с моноцитами, формируют ядро атеросклеротической бляшки. Высвобождающиеся при этом активные вещества, участвуют в разрастании гладкомышечных клеток в сосудах и распаде коллагена. У больных с высоким уровнем апоВ-содержащих липопротеинов откладывается больше частиц, а атеросклеротическая бляшка быстрее прогрессирует. С течением времени в стенке сосудов откладываются другие частицы, а атеросклеротическая бляшка, достигая критической точки, разрывается с формированием тромба на поверхности. Он и становится причиной закупорки сосуда с развитием стенокардии или инфаркта миокарда.

Дислипидемия развивается при инсулинорезистентности. В условиях повышенной секреции инсулина при сниженной чувствительности к инсулину тканей, происходит усиленное расщепление жиров на жирные кислоты. Последние доставляются в печень, где из них продуцируется холестерин липопротеидов низкой плотности. Дислипидемия вызывает повышение давления. Доказана роль липопротеидов очень низкой плотности и низкой в развитии дисфункции эндотелия сосудов, что вызывает нарушение синтеза оксида азота, и увеличение выработки сосудосуживающего пептида эндотелина-1. В результате возникает сужение сосудов и повышается системное артериальное давление.

Первичная гиперлипидемия 1-го типа связана с мутацией в гене липопротеинлипазы. Дефект этого фермента блокирует метаболизм хиломикронов и они в большом количестве накапливаются в плазме. При сниженной активности липопротеинлипазы не расщепляются триглицериды и развивается выраженная триглицеридемия.

Классификация

Гиперлипидемия делится на:

• Первичную (генетически предрасположенную и наследственную).
• Вторичную (симптом заболеваний, которые связаны с нарушением обмена веществ).

Вторичные делятся на:

• Базальные (выявляются при исследовании натощак и свидетельствуют о серьёзных нарушениях обмена жиров).
• Индуцированные (выявляются после приема избыточного количества жиров или углеводов, гормональных средств или после физической нагрузки). Большей частью это алиментарные гиперлипидемии. Вторичная дислипопротеинемия характеризуется повышенным содержанием нескольких классов липопротеинов.

Согласно классификации D. Fredrickson, нарушение жирового обмена бывает нескольких типов в зависимости от соотношения разных липопротеинов.

• I тип. Это достаточно редкий тип, развивающийся при недостаточности фермента липротеинлипазы или белка, который активирует липротеинлипазу. Этот тип проявляется увеличением уровня хиломикрон.
• II тип. Гиперлипопротеинемия 2 типа — самый распространенный тип нарушения липидного обмена. Для этого типа характерно повышение холестерина ЛПНП. Данный тип имеет подразделение на типы IIa и IIb. Тип IIa характеризуется повышением общего холестерина и ЛПНП. При типе IIb повышаются все фракции, включая триглицериды. Частота встречаемости последнего типа 10%, встречается при метаболическом синдроме). Для лечения назначаются статины, фибраты (при очень высоких показателях триглицеридов), а также сочетание этих двух групп препаратов. Используются также ω3-жирные кислоты.
• III тип. Этот тип проявляется повышением уровня хиломикронов и ЛП промежуточной плотности. Встречаемость не превышает 0,02%.
• IV тип. Данный тип характеризуется повышением триглицеридов. Встречаемость достигает 1%.
• V тип. Проявляется высоким уровнем хиломикронов и ЛПОНП.

В клинической практике значение имеют нарушения липидного обмена II и IV типов, остальные встречаются очень редко. В профилактике атеросклероза главным является коррекция нарушений, на которые можно повлиять и которые связаны с питанием, образом жизни и ожирением.

Причины нарушения липидного обмена

Причина первичных (наследственных) гиперлипидемий — мутации определенных генов (кодирующих апопротеин Е, апопротеин-В100, липопротеиновую липазу). Дефект одного гена частично или полностью компенсируется различными механизмами, но при неблагоприятных условиях или при множественных мутациях развиваются нарушения липидного обмена.

Основные причины вторичных дислипидемий включают:

• Нарушения питания. При высоком содержании в рационе насыщенных жиров в крови увеличивается содержание липопротеинов низкой плотности и очень низкой плотности, обладающих повышенной атерогенностью. Употребление транс-жиров влечет повышение синтеза эндогенного холестерина и апоВ-липопротеина. Употребление легкоусвояемых углеводов вызывает повышение уровня триглицеридов. Употребление алкоголя отрицательно влияет на уровень триглицеридов, нарушает процесс окисления жирных кислот, что накопление липидов в печени, а также влияет на удаление из организма ЛОНП.
• Малоподвижный образ жизни.
• Психоэмоциональные стрессы. Вследствие повышенной активности симпатической нервной системы нарушается липидный обмен.
• Прием определенных лекарственных средств. Медикаментозные дислипидемии развиваются при длительном приеме тиазидных диуретиков, ретиноидов, β-адреноблокаторов, антиретровирусных препаратов, циклоспорина, антипсихотических средств, эстрогена, такролимуса, анаболических стероидов, прогестинов, антидепрессантов и глюкокортикоидов. Нужно отметить, что лечение этими препаратами не всегда вызывает нарушения обмена липидов (это зависит от дозы и длительности приема).
• Гормональный фактор. При беременности умеренно повышаются все показатели липидного спектра и постепенно приходят в норму после рождения ребенка. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, также повышается уровень ХС, ТГ и липопротеинов низкой и очень низкой плотности. У женщин после менопаузы риск нарушений обмена липидов возрастает, что связано с уменьшением выработки эстрогенов.

Факторами риска дислипопротеинемий считаются:

• Сахарный диабет. Показана взаимосвязь нарушений липидного и углеводного обменов.
• Инсулинорезистентность и метаболический синдром.
• Гипотиреоз.
• Парапротеинемии.
• Сидром поликистозных яичников.
• Артериальная гипертензия (у гипертоников выявляется гиперхолестеринемия и пониженный уровень липопротеидов высокой плотности).
• Хроническая болезнь почек.
• Жировая болезнь печени и цирроз.
• Ожирение.

Питание, избыточная масса и малоподвижный образ жизни прямо или опосредованно влияют на обмен липидов, коррекция экзогенных факторов уменьшает выраженность гиперлипидемии и риск ИБС.

Признаки нарушения липидного обмена

В большинстве случаев признаки дислипидемии отсутствуют, а выявляется она при обследовании крови при обращении больного по поводу повышенного давления, болей в сердце, головокружений и прочее. То есть, больной обследуется уже тогда, когда появляются первые проявления атеросклероза сосудов. При атеросклерозе сосудов ног появляются боли в ногах при ходьбе, а при атеросклерозе сосудов головного мозга — нарушение памяти, головные боли и головокружение.

При высоком уровне триглицеридов появляются жалобы, характерные для панкреатита — вздутие живота, кашицеобразный стул, тяжесть и боли в левом подреберье или опоясывающие боли. Связано это с тем, что токсические продукты, возникающие при гидролизе большого количества триглицеридов, воздействуют на поджелудочную железу. Избыток хиломикронов вызывает микротромбозы в любых органах. Триглицериды откладываются в клетках ретикулогистиоцитарной системы, поэтому увеличивается селезенка и печень. При УЗИ выявляется жировой гепатоз (жировая дистрофия печени), которая также является следствием нарушения обмена липидов и часто протекает без симптомов.

Характерные изменения кожи наблюдаются при наследственных гиперлипидемиях.

• Плоские ксантомы. Это желтоватые полосы в складках пальцев рук и ладони.
• Значительное повышение уровня триглицеридов приводит к появлению эруптивных ксантом. Это множественные узелковые или сферические образования желтого цвета, иногда с розовым венчиком. Эти элементы встречаются по всему телу, но чаще выявляются на спине, ягодицах, груди, в области локтей и коленей.
• Наиболее часто эта патология кожи встречается у лиц с декомпенсированным сахарным диабетом и выраженной триглицеридемией.
• Сухожильные ксантомы — это узелки желтоватого цвета, которые образуются в области сухожилий на кистях, в области локтевого сустава и ахиллова сухожилия. Сухожильные ксантомы являются признаком семейной гиперхолестеринемии.
• Ксантелазмы — это отложение холестерина под кожей век в виде плоских бляшек желтого цвета. Ксантелазмы возникают при билиарном циррозе при нормальном уровне липидов.
• Липоидная дуга роговицы выглядит белым ободком по краям роговицы. Появление ее в молодом возрасте свидетельствует о наследственной дислипидемии.

Эруптивные ксантомы

Ксантелазмы

При выраженной гипертриглицеридемии артерии и вены сетчатки глаз имеют кремово-белый цвет.

Липоидная дуга

Анализы и диагностика

• Биохимический анализ крови. Исследуются липопротеиды фракционно (6 показателей). Традиционно забор крови рекомендуется делать натощак. Однако исследования показали, что различия параметров крови, взятой натощак и после еды, очень незначительные. Итогом биохимического исследования является констатация повышенного уровня липидов и липротеинов. Анализ включает определение коэффициента атерогенности, который отражает отношение атерогенных липопротеидов к антиатерогенным. Данный коэффициент точно отражает благоприятное/неблагоприятное сочетание липопротеидов для определения риска развития ИБС. Иногда дополнительно определяются уровни аполипопротеинов: аполипопротеин А1, который входит в липопротеины высокой плотности и аполипопротеин В, входящий в липопротеины низкой плотности. АпоВ — это маркер атерогенных липопротеинов и увеличение его свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний.
• В зависимости от основного заболевания назначаются дополнительные обследования, которые могут включать анализ крови на сахар, уровень инсулина, индекс Нома, коагулограмму, ЭКГ, МРТ головного мозга, УЗИ сосудов нижних конечностей и прочее.

Лечение нарушения липидного обмена

Как лечить дислипидемию? В лечении данной патологии применяются:

• Нелекарственные методы, которые включают изменение образа жизни: повышение физической активности, диета с низким содержанием жиров, углеводов и холестерина. Правильное питание способствует нормализации обмена липидов, уменьшению веса и уровня глюкозы.
• Медикаментозное лечение (статины, фибраты, ингибиторы абсорбции холестерина).
• Комбинированная терапия.
• Лечить гиперлипидемию можно методами экстракорпорального очищения крови (плазмасорбция, плазмаферез, плазмафильтрация).

Рекомендации по дислипидемиям ЕSC/EAS являются документом, на который ориентируются при лечении данной патологии. Рекомендации периодически обновляются и дополняются. Последний пересмотр состоялся в 2019 г и согласно рекомендациям, медикаментозное лечение дислипидемии предусматривает применение следующих групп гиполипидемических препаратов:

• статины (действующие вещества: ловастатин, симвастатин, флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин);
• ингибиторы всасывая холестерина в кишечнике (Эзетимиб, Эзетрол, Отрио);
• связывающие желчные кислоты (Колестипол, Квестран, Колесевелам);
• фибраты (эффективно снижают уровень триглицериды гемфиброзил, безофибрат, фенофибрат);
• ингибиторы PCSK9 (препараты моноклональных антител алирокумаб — препарат Пралуэнт).

Все эти препараты тормозят развитие атеросклероза и стабилизируют атеросклеротическую бляшку, в некоторых случаях вызывают ее обратное развитие. В последних рекомендациях применение препаратов никотиновой кислоты не одобрено. Омега-3 жирные кислоты применяются для снижения триглицеридов в крови, но влияние их на другие липопротеины практически отсутствует. Принимать Омега-3 нужно в лечебных дозах — 2-4 г/сутки.

Целью медикаментозного лечения является снижение уровня липопротеинов низкой плотности и достижение целевого их уровня. Для лиц высокого риска целевым уровнем является снижение показателей на 50%, а потом нужно стараться достичь показателей холестерина менее 4 ммоль/л. Существует принцип «чем ниже, тем лучше» и нижний порог отсутствует (можно снижать до 1 ммоль/л). При этом статины и фибраты эффективно повышают липопротеины высокой плотности.

• Препараты первой линии — статины. Они не только снижают липопротеины низкой плотности, но и благоприятно влияет на весь спектр липидов. Для аторвастатина доказана возможность уменьшения размера атеросклеротической бляшки.
• Второй линией лечения является комбинация липидоснижающих средств: статины + препарты, подавляющие всасывание холестерина (Эзетимиб).
• Использование ингибиторов PCSK9 (алирокумаб) является третьей линией лечения, к которой прибегают в случае неэффективности других препаратов. В третьей линии применяют комбинацию ингибитора PCSK9 и любого статина. Однако стоимость этих препаратов не позволяет широко их использовать.

Из препаратов группы статинов наиболее выраженный эффект и доказательную базу имеют аторвастатин и розувастатин. Аторвастатин считается наиболее «сильным» препаратом. Если целевой уровень липидов не достигается, то это связано с применением недостаточных доз препаратов. Считается оправданным назначение высоких доз этих средств больным группы очень высокого и высокого риска. Начальная дозировка розувастина составляет 15 мг, а субмаксимальная 30 мг. В дозе 40 мг розувастатин через 3 месяца приема снижает ХС ЛПНП на 55%. Следует отметить, что розувастатин противопоказан при тяжелом нарушении функции почек, при умеренном снижении функции противопоказан этот препарат в дозе 40 мг. Аторвастатин безопасен при заболеваниях почек.

Побочные эффекты статинов:

• миалгия (мышечные боли);
• рабдомиолиз (разрушение скелетных мышц);
• нарушение функции печени (повышение ферментов печени);
• развитие сахарного диабета.

При повышенном уровне триглицеридов назначаются статины в комбинации с фибратами.

В качестве дополнительного лечения при триглицеридемии могут назначаться препараты омега-3 (Витрум Кардио Омега-3 или Доппель Герц Омега-3 чистые сосуды).

При плохой переносимости статинов рекомендуются препараты других групп — эзетимиб или секвестранты желчных кислот, а также их комбинации. При сочетании с гипертонической болезнью удобны комбинированные препараты — Кадует, сочетающий аторвастатин и амлодипин, Эквамер — лизиноприл + амлодипин + розувастатин. Лечение гиперлипидемий проводится в течение длительного времени, но чаще — пожизненно. Если пациент прекращает лечение показатели липидного спектра снова повышаются. В процессе лечения возможна лишь корректировка дозы (уменьшение ее при очень низких показателях).

Доктора

специализация: Кардиолог

Егоров Владимир Николаевич

1 отзывЗаписаться

Косов Алексей Сергеевич

2 отзываЗаписаться

Стрелецкая Галина Николаевна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Вазилип

Аторвастатин

Зокор

Розулип

Эзетимиб

Эзетрол

Трайкор

• Гиполипидемические средства: Медостатин, Кардиостатин, Вазилип, Зокор, Симло, Лескор форте, Правастатин, Атомакс, Аторвастатин, Роксера, Розарт, Крестор, Розулип, Розувастатин Акрихин, Розистарк, Розукард, Эзетимиб, Эзетрол, Отрио, Фенофибран Канон, Экслип, Трайкор, Безалип.
• Препараты Омега-3 кислот: Омега-3 Доппель Герц, Витрум Кардио Омега-3, Супер Омега-3, Омега-3 Рыбий жир.

Процедуры и операции

Больным, у которых неэффективно медикаментозное лечение, проводится экстракорпоральное удаление липидов низкой плотности. Чаще всего этот метод применяется при семейной гиперхолестеринемии (гомозиготная и гетерозиготная). Это аппаратные методы, основанные на плазмафильтрации и плазмасорбции. Применяются и другие виды методик: иммуносорбция, преципитация гепарином, плазмаферез. При процедуре осаждаются липопротеиды и мембранной фильтрацией удаляются, а плазма возвращается больному. Есть заболевания, при которых плазмаферез применяется как первая линия лечения, а при других — как вторая линия или сочетается с другим лечением.

Диета

Диета при атеросклерозе сосудов

• Эффективность: лечебный эффект через 2 месяца
• Сроки: нет данных
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Диета DASH

• Эффективность: лечебный эффект через 21 день
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Пациентам показана диета с низким содержанием жиров, простых углеводов и повышенным поступлением пищевых волокон до 40 г. В питании больных увеличивается количество несладких фруктов и овощей с малым содержанием крахмала, растительных масел, фасоли, орехов, нута, сои, рыбы, цельнозерновых продуктов, нежирных йогуртов. Одновременно уменьшается красное мясо, мясные изделия и соль. Традиционной диетой при гиперхолестеринемии является Диета DASH и Средиземноморская. Эти диеты эффективны в плане уменьшения факторов сердечно-сосудистых заболеваний. В средиземноморскую диету введены оливковое масло или орехи.

При выполнении этой диеты на 30% отмечается уменьшение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Масло рапса, льна, кукурузы, оливок и соевых бобов снижают уровень ХС ЛНП.

Основными моментами питания больных являются:

• Отказ от употребления транс-жиров.
• Ограничение насыщенных жиров (допустимо только 7% их в рационе).
• Ограничение поступления холестерина с пищей (менее 300 мг/сутки — одно куриное яйцо покрывает потребность в холестерине).
• Уменьшение количества углеводов, простые углеводы желательно совсем исключить из рациона. Углеводы оказывают нейтральное действие в отношении липопротеинов низкой плотности, но чрезмерное употребление высоко рафинированных опосредованно (через инсулин) неблагоприятно влияет на триглицериды и липопротеины низкой плотности.
• Уменьшение употребления продуктов с холестерином.
• Увеличение пищевых волокон, которые оказывают гиполипидемическое действие. Эффективны в этом отношении растворимые пищевые волокна, которые содержатся в фруктах, овощах, бобовых, цельно-зерновых крупах. Грубая растительная клетчатка (капуста, салат, морковь, грейпфруты, яблоки, груши) частично адсорбирует холестерин, а также препятствует всасыванию жиров.
• Употребление продуктов, богатых фитостеролами. Регулярное употребление таких продуктов снижает уровень холестерина на 10%. Фитостеролы содержатся в кукурузе, сое, чечевице, горохе, растительных маслах, фасоли, цельных злаках, тыквенных семечках, семенах кунжута, фисташках, грецких орехах.
• Употребление омега-3 ПНЖК.

Профилактика

Всем известные мероприятия помогут предупредить нарушения липидного обмена. Важно:

• Вести здоровый образ жизни.
• Сбалансированно питаться.
• Повысить физическую активность.
• Снизить вес.
• Отказаться от вредных привычек.

Последствия и осложнения

• Инсульт.
• Инфаркт миокарда и инфаркты внутренних органов.
• Атеросклероз сосудов нижних конечностей.
• Атеросклероз сосудов внутренних органов.

Прогноз

Прогноз при I типе нарушений липидного обмена относительно благоприятный, но имеется предрасположенность к панкреатиту. При II типе прогноз зависит от зависит от выраженности поражения сосудов. Если развивается ранний атеросклероз и не проводится лечение нарушений липидного обмена, возможны осложнения (ИБС, инсульт). Рациональное и своевременное лечение гиперлипидемий позволяет значительно снизить риск осложнений и улучшить прогноз. При первичной гиперлипидемии проводится пожизненная терапия.

Список источников

• Рекомендации ЕSC/EAS 2019 по лечению дислипидемий: модификация липидов для снижения сердечно-сосудистого риска/Российский кардиологический журнал 2020; 25 (5), С. 121-193.
• Ершова А. И., Аль Раши Д.О., Иванова А. А., Аксенова Ю. О., Мешков А. Н. Вторичные гиперлипидемии: этиология и патогенез. Российский кардиологический журнал. 2019; (5): 74-81.
• Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. 2017; 3 (28): 5-22.
• Кроненберг Г. М. и соавторы. Ожирение и нарушение липидного обмена / Пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. Ф. Мельниченко. М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. 264 с.
• Визир В.А., Березин А.Е. Современные подходы к лечению гиперлипидемий/Запорожский медицинский журнал. - 2011. - том 13, №1, С. 108-117.

Комментарии