Детский церебральный паралич (ДЦП)

Общие сведения

Среди причин детской инвалидности по неврологии на первом месте стоит ДЦП. Что значит сокращение ДЦП? Расшифровка ДЦП — детский церебральный паралич. Википедия дает следующее определение этому состоянию: «…данный термин объединяет группу симптомокомплексов, которые связаны с двигательными нарушениями у детей. Нарушения позы, движений и расстройства координации при этом состоянии не прогрессируют». ДЦП— это болезнь? Детский церебральный паралич — это сборное понятие, включающее множество состояний, которые проявляются двигательными нарушениями. Связаны они с повреждением центральной нервной системы, которое может произойти в период беременности (аномалии развития ЦНС), родов (травмы, асфиксия) или в период новорожденности (до 28 дня жизни). Чаще встречается у мальчиков и проявляется более тяжело.

Церебральный паралич — это не проблема мышц, а проблема головного мозга. Если есть серьезные его повреждения, то прежде всего будет страдать функция движения. Проявляется церебральный паралич в разных формах, что отражает код ДЦП по МКБ-10 — от G80.0 до G80.9. Нужно сказать, что церебральный паралич не означает только двигательные нарушения, которые являются ведущими, но также возможны интеллектуальные и речевые расстройства. Это связано с тем, что имеются повреждения головного мозга, а с другой стороны, двигательные нарушения отрицательно сказываются на развитии психических функций у детей.

Лечится ли церебральный паралич? Это состояние не вылечивается, но восстановительные (реабилитационные) мероприятия, начатые в раннем возрасте и проводимые правильно и длительно, приводят к значительному улучшению нарушенных функций.

Патогенез

Церебральный паралич имеет различные механизмы развития. Ранее основной концепцией считалась механическая родовая травма, которая приводит к асфиксии новорожденного. Но многочисленные исследования доказали, что родовая травма, как причина ДЦП составляет только 5-10%. Другими механизмами патогенеза являются: изменение закладки структур мозга, внутриутробные факторы, которые повреждают нейроны, и различные «страдания» мозга в первую неделю жизни ребенка. Зарубежные авторы считают причиной ДЦП случаи ишемического или травматического повреждения мозга не только плода и новорожденного, но и ребенка до трех лет жизни, которые приводят к развитию характерных двигательных нарушений.

Формы ДЦП и их характеристика

Поскольку церебральный паралич не является единой нозологией, его сложно классифицировать, поэтому существуют несколько классификаций. Классификация К. А. Семеновой получила большее распространение в России. По этой классификации выделяются виды:

• гиперкинетическая форма;
• двойная гемиплегия;
• атонически-астатическая;
• спастическая диплегия;
• гемиплегическая (или гемипаретическая);
• смешанная.

Европейская классификация (2000 г) выделяет:

• Дискинетический паралич.
• Спастический (гемиплегия, диплегия, квадриплегия).
• Атаксический.

Если рассматривать частоту встречаемости отдельных форм, то спастическая диплегия встречается чаще всех (69%), гемипаретическая в 16%, атонически-астатическая —в 9%, двойная гемиплегия — в 1,9%, а гиперкинетическая форма в 3,3% случаев. Поскольку нарушение двигательной функции является ведущим симптомом, то с учетом этого выделяют несколько уровней нарушений:

• I – ходьба без ограничений;
• II – с ограничениями;
• III – передвижение с использованием ручных приспособлений;
• IV – передвижение ограничено, поэтому ребенок использует моторизированные средства;
• V – перевозка в инвалидном кресле.

Если рассматривать спастические формы, которые встречаются чаще всех, то к ним относятся спастическая диплегия, спастический тетрапарез и спастический гемипарез.

Гемипаретическая форма ДЦП (спастический гемипарез или спастический паралич односторонний)

При этой форме отмечаются поражения одного из полушарий, что вызывает ослабление движений руки и ноги на одной стороне тела. Это может быть лево- или правосторонний спастический гемипарез, причем более выраженный в руке.

С самого рождения родители замечают асимметрию движений в конечностях на здоровой и пораженной половине. Поскольку установочные рефлексы у новорожденного при этой форме формируются с задержкой, поза при вертикальном положении становится неправильной. Паретичные конечности растут медленнее здоровых, поэтому отмечается разница в длине с двух сторон. Также у ребенка появляется эквинусная (на пальчиках) установка стопы. Этот факт и укорочение конечности приводят к перекосу таза и нарушению осанки. Слабость мышц больше выражена в руке. У ребенка формируется гемипаретическая походка и поза Вернике-Манна — сгибание руки и разгибание ноги.

Рука согнута со всех суставах, а в лучезапястном на пораженной стороне развивается контрактура и ребёнок старается не использовать эту руку. Кисть маленьких детей сжата в кулак, а потом приобретает форму «руки акушера». При поражении левого полушария развиваются речевые нарушения. Возможны эпилептические приступы.

Спастическая диплегия (двусторонний парез)

Наиболее распространенная форма известная под названием «болезнь Литтла». Встречается у недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией (некроз белого вещества мозга) и внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Характерно двустороннее поражение конечностей (ног в большей степени). При легких случаях симптом спастическая диплегия развивается к полугоду, а в более тяжелых — заметен с рождения. Дети поздно начинают сидеть. В положении лёжа его ноги вытянуты, а если поставить малыша на пол, ноги перекрещиваются, при этом упор идет на переднюю часть стопы (на пальчики). Когда ребенок начинает ходить при помощи родителей, он делает танцующие движения.

При этой форме рано формируются деформации, контрактуры и искривление позвоночника. Отмечается риск подвывихов в тазобедренных суставах. У больных повышен тонус в сгибателях рук и в задних мышцах бедер и голеней. Высокий тонус мышц вызывает характерные установки — сгибание коленных суставов, перекрёст ног, эквинусная (балетная) установка. Характерные позы больных:

• Поза балерины — голова и туловище имеют наклон вперед, тазобедренные суставы согнуты, а коленные разогнуты, опора делается на передние части стоп.
• Поза тройного сгибания — голова и туловище имеют наклон вперед, ноги согнуты, опора осуществляется на передние части стоп.

Интеллект ребенка или нормальный или снижен, бывают речевые расстройства и нарушения слуха. Эффективность реабилитации потенциал зависит от выраженности интеллектуальных и двигательных нарушений. При активных реабилитационных мероприятиях ребенок в будущем может приобрести профессию и даже самостоятельно проживать. Прогноз ухудшается в случае, если имеются эпилептические припадки.

Спастический тетрапарез (двойная гемиплегия)

Самая тяжелая форма, которая связана с обширным разрушением мозговой ткани и сопровождается вторичной микроцефалией. Диагностируется сразу в период новорожденности. Проявляется мышечным напряжением с двух сторон, которое одинаково выражено в руках и ногах или преобладает в руках. Дети поздно начинают держать голову, не сидят, не ходят, быстро деформируются суставы и позвоночник. Очень рано формируются тяжелые ортопедические осложнения в виде контрактур суставов. У ребенка отмечается сопутствующая неврологическая патология: косоглазие, нарушения слуха, глотания, зрения, выраженные речевые нарушения вплоть до отсутствия речи и эпилепсия. Реакция на звук проявляется хаотичными движениями рук и ног и резким вздрагиванием.

Тетрапарез сопровождается патологическими установками, походкой с перекрестом и деформациями конечностей. В связи с этим самостоятельно ходить может только половина больных, а остальные передвигаются с опорой или в коляске. Интеллект развит ниже среднего, а познавательность затруднена вследствие нарушения слуха и речи. Задержка развития психики усугубляется невозможностью контактировать с другими детьми и обездвиженностью. Судорожные приступы отмечаются у 50-60% больных. Тяжесть состояния очень ограничивает самообслуживание, больные требуют ухода, поскольку невозможно их самостоятельное проживание. Прогноз в отношении всех видов развития неблагоприятный.

Гиперкинетическая форма ДЦП

Является одним из вариантов дискинетической формы. Самой частой причиной является гемолитическая болезнь новорожденных с поражением головного мозга («ядерная» желтуха) или острая асфиксия. Выражается данная форма гиперкинезами — непроизвольными движениями. В 3–6 месяцев гиперкинезы появляются в языке, потом распространяются на лицо, а уже к 2–4 годам отмечаются на туловище и конечностях. Ребенок не способен совершать координированные движения — они порывистые, неловкие и хаотичные, поэтому ему трудно взять игрушку или другой предмет. Во сне или в состоянии покоя гиперкинезы исчезают. Детям трудно удерживать вертикальное положение, сидеть и ходить. Умственное развитие не страдает, но гиперкинетическая форма сопровождается нарушением речи и тугоухостью у 50% больных.

Атактическая форма ДЦП

Самая редкая форма, которая проявляется сниженным тонусом мышц, но высокими сухожильными рефлексами. Уже в первые месяцы отмечается гипотония отдельных мышц, но чаще спины. Поэтому малышам трудно удерживать голову и тело вертикально, они плохо сидят. По мере развития моторных навыков, у детей становится заметной плохая координация и пошатывание при ходьбе, неустойчивость при стоянии. Ребенок с затруднением выполняет точные движения из-за тремора рук. Интеллектуальное развитие может страдать, варьируя от умеренной отсталости до глубокой. Атактическая форма наблюдается при повреждении мозжечка при травмах в родах (кровоизлияния в мозжечок) или гипоксически-ишемических состояниях, а также она обусловлена врожденными аномалиями развития.

Атонически-астатическая форма ДЦП

Данная форма связана с поражением лобных долей мозга. Проявляется сниженным тонусом мышц, который выступает на первый план, нарушением координации движений, а также большим объемом движений в руках и ногах. За счет пониженного тонуса мышц дети не могут держать голову, стоять и ходить. Они не могут выпрямляться и держать равновесие до 2-3 лет. При этом они самостоятельно ходят, но начинают это делать поздно. У детей неустойчивая походка и они широко расставляют ноги. Атонически-астатическая форма у детей отличается речевыми нарушениями и интеллектуальным дефицитом, которые встречаются у 90% больных. Данный фактор затрудняет адаптацию детей.

В каждой форме выделяется несколько степеней тяжести заболевания (легкая, средняя и тяжелая) в зависимости от двигательных возможностей, выраженности контрактур и парезов, а также интеллектуального развития.

• Легкая форма ДЦП характеризуется невыраженным ограничением движений, и ребенок может самостоятельно передвигаться. Легкая форма не является противопоказанием к обучению в обычной средней школе, а потом способен овладеть профессией.
• При средней степени движения ограничены, они передвигаются с помощью других лиц. Ребенку в будущем доступен только узкий круг профессий.
• Тяжелая степень определяется при максимально выраженных двигательных и интеллектуальных нарушениях. Больной требует постоянного ухода, поскольку у него отсутствуют навыки самообслуживания.

Причины возникновения детского церебрального паралича

Причины возникновения ДЦП многофакторные и до настоящего не выяснен преимущественно влияющий на развитие этого состояния. Почему рождаются дети с ДЦП? Известно до 400 факторов, влияющих на развития плода, однако не изучена роль каждого фактора в формировании ДЦП. Чаще всего — это сочетание нескольких факторов, возникающих и в период беременности и в родах. Безусловно, ведущие причины ДЦП у детей — повреждение головного мозга в период беременности и врожденные аномалии его развития. До 80% поражений мозга у грудничка происходит во внутриутробном периоде в следствие ишемии мозга по разным причинам и внутриутробной инфекции.

Пренатальные факторы ДЦП (причины возникновения при беременности)

• Инфекционные заболевания матери и плода. Такими потенциально опасными заболеваниями являются краснуха, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз. Поэтому до и во время беременности женщины обследуются на TORCH–инфекции.
• Нарушение плацентарного кровообращения, отслойка плаценты или предлежание плаценты. Питательные вещества и кислород поступают к плоду из крови матери через плаценту, а эти аномалии способствуют развитию внутриутробной гипоксии плода, при которой угнетается синтез аминокислот и белков и нарушается развитие органов плода.
• Общие заболевания беременной. Особое значение имеют гипертоническая болезнь, анемия, пороки сердца, сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и антифосфолипидный синдром — системное аутоиммунное заболевание, при котором в крови появляются антифосфолипидные антитела. От чего рождаются больные дети при аутоиммунных заболеваниях матери? Это связано с тем, что высокий уровень антител и цитокинов обнаруживается не только в крови матери, но и в крови плода. Цитокины токсичны для нейронов плода. Антифосфолипидный синдром проявляется венозными и артериальными тромбозами. При антифосфолипидном синдроме формируется аутоиммунная воспалительная реакция в трансплацентарных сосудах, которая сопровождается тромбозом. Возможна трансплацентарная передача антифосфолипидных антител плоду, поэтому и у него развиваются васкулопатии с тромбозами мозговых сплетений и органическое поражение мозга, что в дальнейшем проявляется церебральным параличом, снижением памяти и интеллекта.
• Коагулопатии у матерей, которые связаны с высоким риском внутриутробной гиперкоагуляции или гипокоагуляции плода. Инсульт у плода может быть геморрагическим (кровоизлияние) и ишемическим (при эмболии сосуда).
• Профессиональные вредности матери, прием медикаментов, алкоголя и наркотиков время беременности.
• Травмы матери при беременности. При этом может травмироваться плод или плацента, доставляющая питательные вещества и кислород плоду, что сопровождается нарушением развития органов.
• Угроза прерывания беременности с сохранением.
• Многоплодная беременность.

Патология в родах (интранатальные причины)

От чего бывает ДЦП у детей в этот период?

• Стремительные или, наоборот, затяжные роды.
• Стимуляция родовой деятельности.
• Слабость родовой деятельности.
• Длительный безводный период.
• Аномальное положение плода.
• Инструментальное родовспоможение.
• Внутричерепная родовая травма со сдавлением мозга, некрозом мозгового вещества, и кровоизлиянием в вещество мозга и оболочки мозга.
• Проведение кесарева сечения.
• Инфицирование ребенка матерью во время родов.
• Недоношенная беременность, преждевременные роды и низкий веса ребенка. Около 50% случаев ДЦП отмечаются у недоношенных детей. При снижении срока беременности и веса плода резко возрастает риск церебрального паралича. Связано это с тем, что при недоношенности всегда имеются осложнения во время выхаживания — кровоизлияния в мозг, нарушения сердечной деятельности и дыхания, инфекции.
• Острая асфиксия в родах при стремительных родах или обвитии пуповиной. Тяжелая асфиксия в родах в дальнейшем приводит к грубым двигательным и психическим нарушениям, объединяемых термином «церебральный паралич». Часто асфиксия новорожденных является продолжением внутриутробной гипоксии.

Постнатальные факторы (воздействие после родов)

В 15% случаев данное состояние возникает после рождения и причиной тому являются:

• Несовместимость по группе крови или резус–фактор у матери и ребенка — это важные причины рождения детей с ДЦП, поскольку при этом развивается билирубиновая энцефалопатия, проявляющаяся атетозом и гиперкинезами. Профилактикой такого осложнения является определение анти-Rh-антител у женщин после рождения резус-положительного ребенка.
• Инфекции (менингит, энцефалит) после рождения — причины ДЦП у новорожденных детей, которые вызывают серьезные повреждения головного мозга.
• Пребывание новорожденного на ИВЛ более 2 суток.
• Судороги, продолжающиеся больше 2-х дней. Неонатальные судороги самостоятельно вызывают поражение ЦНС или являются следствием энцефалита или инсульта, что тоже способствует развитию нарушений моторики и психики.

Передается ли ДЦП по наследству? Церебральный паралич не является наследственным, поэтому не передается от родителей детям. Это не генетическое заболевание, но особенности организма и предрасположенность к заболеваниям нервной системы могут передаваться по наследству. Сочетание наследственной предрасположенности и неблагоприятных факторов при беременности и в родах как раз и вызывают развитие нарушений, характерных для церебрального паралича. Атонически-астатическая форма признана генетически обусловленной, а природа спастической диплегии пока не выяснена.

Симптомы ДЦП

Детский церебральный паралич характеризуется различными симптомами при этом степень нарушений у разных детей варьируют и полностью зависят от размера повреждения мозга и их локализации. Если рассматривать в целом, то основные симптомы ДЦП — это спастичность и повышение возбудимости мышц, которые встречаются у большинства больных (80% случаев). Особенностями спастичности являются:

• патологические тонические рефлексы (они особенно проявляются при перемене положения — придании больному вертикального положения);
• нарушение взаимодействий мышц.

Признаки ДЦП у детей до 1 года могут быть не выраженными, и родители могут не определить их по внешнему виду ребенка. Можно только предположить этот диагноз, если была патология беременности и родов. Точный диагноз определяется к 12-18 месяцам, когда становится заметным нарушение движений по сравнению со здоровыми детьми.

Для двигательного развития ребенка характерно последовательное угасание безусловных рефлексов и формирование у младенцев установочных рефлексов. Именно на этом основана ранняя диагностика патологии, но выявить ее может только невропатолог. Ранний признак ДЦП у грудничка — нарушение исчезновения безусловных рефлексов, к которым относится хоботковый, ладонно-ротовой рефлекс, а также рефлекс автоматической походки. Они должны постепенно исчезнуть в 2 месяца, если ребенок доношен и в 3-4 месяца, если он не доношен. Уже с первого месяца должен формироваться установочный лабиринтный рефлекс и шейные, которые связаны с поворотами туловища и выпрямлением его.

Хотя признаки ДЦП у новорожденного определить достаточно трудно, но можно заподозрить наличие патологии. Первые признаки ДЦП у грудничка — затрудненное сосание и глотание, частое срыгивание, необычные звуки, издаваемые ребенком, изменение голоса. Новорожденный промахивается, если пытается взять кулачок в рот. При попытке развести ножки кнаружи, родители чувствуют затруднение из-за повышенного тонуса мышц бедра. При повороте головы в сторону возникает выраженное напряжение в мышцах шеи. Основные симптомы у новорожденного появляются несколько позже и заключаются в том, что он не удерживает голову, не фокусирует взгляд, беспокойный, могут быть судороги и вздрагивания без каких-либо раздражителей. Часто ребенок застывает в одной позе, не поворачивается или постоянно повторяет одни движения рукой или ногой. Ребенка трудно уложить на животик — он будет или кричать и лежать в неестественной позе.

Такие симптомы ДЦП у новорожденных как повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов и задержка появления установочных рефлексов, свидетельствует о спастической форме. Заподозрить патологию можно, если в 3 месяца сохраняются рефлексы, которые должны исчезнуть. Ладонно-ротовой рефлекс — это состояние, когда при нажатии на центр ладошки малыша пальцем, он открывает рот. Присутствует рефлекс на автоматическую ходьбу — при удерживании ребенка в вертикальном положении он совершает шаговые движения. Также ребенок с патологией не переворачивается самостоятельно с живота на спину, и не удерживает голову, лежа на животе.

Асимметричная поза ребенка и сохраняющийся в 6 месяцев гипертонус (напряженность мышц) говорят о возможности спастических форм. К полугоду совершенствуются реакции равновесия, а у детей с патологией этого не происходит и выражена мышечная слабость. Такие дети беспокойны, плаксивы, постоянно вздрагивают и плохо спят.

В полгода ребенок уже хорошо развит и многое умеет: говорит отдельные слоги, сам делает глотки из кружки, ест с ложки, начинает делать ползательные движения, реагирует на чужих людей. При этом заболевании у ребенка до года сохраняются тонические рефлексы, а это тормозит развитие равновесия и движений. К году у них уже развивается патологические установки.

Анализы и диагностика ДЦП

Для церебрального паралича не существует универсального обследования, по которому ставят диагноз. Но ряду признаков врач может заподозрить патологию: низкий балл по Апгар, аномальный мышечный тонус и патологические движения. Если при рождении невролог видит отклонения, ставится диагноз «перинатальная энцефалопатия и синдром двигательных расстройств», что проявляется парезами, измененным тонусом мышц и нарушением рефлексов. При активном воздействии (медикаментозное, массаж, гимнастика) эти расстройства исчезают к трем месяцам.

Когда ставят диагноз ДЦП? Диагноз выставляется обычно в 7-9 месяцев, а иногда в возрасте 12 месяцев. Если диагноз выявляется на первом году жизни, то это считается ранней диагностикой. Сразу начатое лечение позволяет снизить риск осложнений. Для постановки диагноза достаточно присутствие двигательных нарушений, которые явно видны к 7-8 месяцам, и факторов риска в период беременности и родов.

Можно ли выявить ДЦП при беременности? Достоверная диагностика ДЦП при беременности отсутствует, поэтому выявить эту патологию во время беременности невозможно. Однако, различные исследования (КТГ плода, ультразвуковое исследование кровотока плода) позволяют увидеть состояние гипоксии плода, которое является фактором риска ДЦП. Обычное УЗИ при беременности выявляет только серьезные нарушения развития головного мозга и об этом сообщается беременной.

В диагностике используют:

• Биохимические исследования для исключения метаболических заболеваний.
• Генетические обследования.
• МРТ. При исследовании выявляют патологию головного мозга: лейкомаляция, увеличение желудочков мозга, очаги ишемии, врожденные аномалии, кровоизлияния. Обычно МРТ детям делают в 4-5 лет. Если есть обследовать грудных детей, то обследование выполняют под общим наркозом.
• Электроэнцефалография.
• Электромиография.
• УЗИ мышц (при необходимости).
• Биопсия мышц (при необходимости).

Лечение дцп

Для родителей больных детей всех возрастов является актуальным вопрос: ДЦП лечится или нет? Вылечить невозможно, но значительно улучшить все показатели можно, но, чтобы достичь результатов родителям и ребенку предстоит кропотливая и длительная работа. Продолжительность реабилитационного лечения не ограничена и может длиться до получения желаемого результата. Интенсивность и длительность лечения зависит от тяжести двигательных нарушений и наличия/отсутствия изменений слуха, зрения и интеллекта. Для детей важна ранняя реабилитация. Кроме того, реабилитация детей с ДЦП должна быть:

• комплексной;
• непрерывной и длительной;
• индивидуальной;
• выполняться поэтапно.

Как вылечить детский церебральный паралич и какие мероприятия должны включаться в программу лечения

Восстановительное лечение включает следующие направления:

• Медицинская реабилитация: медикаментозное лечение, ЛФК и массаж при ДЦП (классический, периостальный, сегментарный, точечный), аппаратная кинезиотерапия, система занятий Бобат и Войта-терапия, которые признаны в Европе. Они применяются и в постсоветских странах параллельно с научными методиками Евтушенко, Козявкина и Семеновой. Использование различных приспособлений для активных движений — это лечебно-нагрузочные костюмы, занятия на тренажерах и комплексах, например, Локомат. Это роботизированное устройство для выработки навыков ходьбы. Комплекс Армео помогает восстановить движения в руках. Физиотерапевтическое воздействие — электромиостимуляция, электрофорез, иглорефлексотерапия, магнитотерапия, грязелечение. Широко применяется ортопедохирургическое лечение.
• Психолого-педагогическая и логопедическая работа с детьми с ДЦП включает психокоррекцию, занятия с логопедом, сенсорное воспитание, метод Монтессори. Логопедия применяется традиционная и высокотехнологичная (применение управляемых устройств связи при тяжелой дизартрии). Она может полностью изменить качество жизни больных, поскольку создает возможность общения.
• Социальная адаптация подразумевает адаптацию больного в окружающем его мире и помогает сделать жизнь активной и полноценной.

Двигательные расстройства, которые выступают на первый план у больных, нуждаются в длительном восстановлении. Для этого применяются: лечебная физкультура, занятия на различных тренажерах и восстановительные методики. Лечебная физкультура направлена на развитие имеющихся индивидуальных способностей больного. Особенно она важна на первом году жизни. Комплекс упражнений должен быть составлен инструктором каждому больному индивидуально. Он включает упражнения для растягивания мышц, развития их чувствительности, содружественной работы антагонистических мышц. С возрастом объем упражнений расширяется и вводятся упражнения для выработки мышечной силы, выносливости, подъем по наклонной плоскости. Больные должны выполнять упражнения с увеличивающейся интенсивностью. Обязательными являются упражнения на расслабление.

В последнее время широкое распространение имеет адаптивная физкультура, применяемая у подростков и взрослых. Цель ее развивать жизнеспособность больного, адаптировать его к состоянию инвалидности и сделать жизнь полноценной. Адаптивный спорт и адаптивная физкультура одновременно дают активный образ жизни, общение, активный отдых, развлечение и таким образом включают больного в социум. Специалист по адаптивной физической культуре не врач, он является одновременно тренером и педагогом. Эту специальность получают в институтах физического воспитания и спорта.

ЛФК всегда дополняется методиками Войта и Бобат, которые основаны на подавлении патологических рефлексов и движений, и активации физиологических. Метод Войта или Войта-терапия — методика, подходящая для реабилитации при любой тяжести. Этой методикой пользуются во многих центрах реабилитации. Специалисты обучают родителей и самого больного техникам, и они потом могут продолжать реабилитацию дома. Это комплекс упражнений, при которых методист вызывает у пациента непроизвольные движения, при этом фиксирует его в определенном положении. Данная методика предусматривает активные движения, поскольку пациент выполняет их самостоятельно. При длительных повторах у больных вырабатываются двигательные модели.

Лечебные костюмы

Специализированных костюмы представляют собой системы из опорных регулируемых элементов, которыми выполняется коррекция позы и производится дозированная нагрузка. «Адели» — это нагрузочный костюм, то есть создается нагрузка на двигательный аппарат с помощью опорных элементов и регулируемых тяг. Нагрузочный костюм подавляет патологические рефлексы, дает нагрузку на необходимые мышцы. Применение его исправляет положение центра тяжести пациента и нормализует позу при стоянии. Суставы ног выводятся практически в физиологическое положение, что помогает ходьбе и выполнению упражнений. При таком лечении происходит перестройка связей в полушариях и меняются межполушарные взаимоотношения. В костюме дети ходят по лестнице, тренируются на беговой дорожке, могут заниматься на батуте и на тренажере Гросса. Специальные упражнения, которые выполняет больной в костюме, учитывают возраст и форму заболевания.

Нейро-ортопедический костюм «Атлант» оказывает пневматическое воздействие. Используется в клиниках и на дому.

Костюм представляет собой облегающий комбинезон, в который встроены натяжные устройства — трубчатые камеры, накачиваемые воздухом, расположенные вдоль рук, ног и туловища. Когда камеры наполняются воздухом, они натягивают костюм и обжимают мышцы. Это активизирует проприорецепторы и поток импульсов устремляется в мозг и активизирует его. Корсет удерживает вертикальную позу, создает правильную осанку, формируя физиологические изгибы позвоночника. После длительных занятий в таком костюме больной может передвигаться, удерживать позу, у него улучшается речь, поскольку восстанавливается иннервация речевого аппарата.

Занятия на тренажерах

Тренажер Гросса для детей с ДЦП создает условия для работы мышц при их недостаточной функции. Им можно дозировать нагрузку и обеспечивать постепенное развитие подвижности. На этом тренажере даже дети, у которых плохо развита двигательная функция, могут выполнять упражнения в вертикальном положении, перемещаться в разные стороны, вокруг своей оси вверх и вниз, при этом движения в руках и ногах не сковываются.

Многократная, систематическая физическая нагрузка, которая постепенно повышается, вызывает положительные функциональные сдвиги.

На тренажере достигается:

• расслабление мышц при гипертонусе;
• нормальная подвижность рук и ног в суставах;
• стимуляция неработающих мышц;
• развитие координации;
• тренировка движений.

Тренажер Гросса позволяет обучать ребенка езде на велосипеде, роликах, спортивным играм. Он страхует ребенка при любых движениях и поворотах, если он не держит голову, то используется специальная шапочка, которая крепится к трапеции и придерживает голову.

В комплект входят тяги для ног и кольца для рук. Упражнения можно делать и в горизонтальном положении. Это современная технология, которая помогает совершать передвижения по всему пространству. Применять тренажер можно не только в лечебных центрах, но и в домашних условиях. Цена тренажера Гросса 47000-49 900 руб.

Иппотренажер имитирует верховую езду. Как известно, иппотерапия является методом нетрадиционного лечения и рассматривается как форма лечебной физкультуры. Данный метод применяется при спастической диплегией с повышенным тонусом и снижением мышечной силы конечностей. У детей, занимающихся иппотерапией, отмечается значительное снижение мышечного тонуса.

Иппотерапия воздействует комплексно, оказывая влияние на психическое и физическое состояние больного. Верховая езда развивает мышечный корсет, улучшает координацию и функцию нервной системы, помогает детям адаптироваться к социуму. При занятиях на иппотренажере задействуются основные группы мышц. Различные режимы тренажера (ходьба, галоп, рысь) учат держать равновесие, и укрепляют мышцы спины и брюшного пресса, улучшают состояние позвоночника (улучшается гибкость) и тазобедренных суставов. Кроме этого, улучшается психоэмоциональный фон ребенка. Купить иппотренажер можно за 69 900 руб.

Тренажер Мотомед (Германия) является комбинированным медицинским тренажером, который дополняет физиотерапию и ЛФК. Удобство этого тренажера заключается в том, что он выпускается в нескольких модификациях, что позволяет тренироваться, сидя в коляске, на стуле и даже лежа на кровати или кушетке.

Применим в домашних условиях. Тренировки могут быть пассивными и активными. Тренажер MOTOmed gracile12 предназначен для детей и отличается размерами. У детского тренажера межпедальное расстояние 12 см. В конструкции MOTOmed gracile 5-15 меняется от 5 до 15 см.

На тренажере дозируется механическая нагрузка и моделируется циклические стереотипные правильные движения рук и ног. Это позволяет формировать и закреплять новые физиологические акты движения, вытесняя патологические. Регулярные занятия укрепляют паретичные мышцы, улучшают их трофику и общее психоэмоциональное состояние пациента. Российскими аналогами немецкого тренажера являются «Орторент МОТО» и «Артромот».

Лечебная физкультура, массаж и занятия на тренажерах возможны как в домашних условиях, так и в реабилитационных центрах. Приемам массажа можно обучиться у опытного массажиста или посмотреть видео обучение массажу. В специализированных центрах оказывается многопрофильная и комплексная реабилитация, чего невозможно сделать в домашних условиях.

Реабилитационный центр Адели существует не только в Москве, но и в некоторых городах России (Ижевск, Пенза, Калуга). Центры оказывают специализированную раннюю помощь детям, начиная c 3 лет. В арсенале центров Адели механотерапевтический комплекс «Локомат» для обучения ходьбе, кинезио-терапевтическая установка «Экзарта», галокамера и многое другое.

Проводится гидрокинезиотерапия, лазеротерапия, иппотерапия, Войто-терапия, массаж, занятия в бассейне. В процессе лечения применяются костюмы «Атлант», «Гравистат», «Адели». Используются занятия в устройстве «клетка», в которой используются методики Угуль и Спайдер. Спайдер-терапия помогает вертикализации больных, улучшат координацию и равновесие, вырабатывает шаговые движения. При методике Угуль упражнения выполняются при частичной/полной разгрузке веса, что восстанавливает тонус мышц, их силу и расширяет амплитуду движений в суставах. Таким образом, больные могут рассчитывать на качественную реабилитацию. Реабилитационный курс от 14 до 26 дней.

Психолого-педагогическая работа и занятия с детьми с ДЦП

Препятствием к восстановлению больного является нарушение интеллекта — оно мешает нормальному контакту с больным и его социализации. Поэтому очень важно параллельно проводить коррекционные занятия с детьми с интеллектуальной недостаточностью. Они строятся на включении музотерапии, песко-, водо- терапии и танцевально-двигательной.

К инновационным видам работ относятся методики рисования пальцем, ладошкой или губкой, игры с куклами и песком. Методы игротерапии различны:

• предметные игры с игрушками или предметами, через которые дети познают цвет, объем, форму, животных;
• творческие игры или сюжетно-ролевые (ребенок сам придумывает сюжет);
• игры по готовым правилам;
• строительные и трудовые игры, которые отражают ту или иную профессию взрослых.

Важны для детей занятия по развитию эмоций — способность понимать эмоции других и распознавать свои эмоции. Для детей школьного возраста на государственном уровне разработана и внедряется учебная программа СИПР (Специальная индивидуальная программа развития). После психолого-педагогического обследования ребенок определяется в класс и разрабатывается индивидуальная учебная программа. В обучении используются технологии воспитания отечественных авторов (Лебединского, Никольской, Левченко, Приходько) и адаптированные зарубежные методики (программа MOVE).

Считается, что ребенок может пребывать в группе, если у него отсутствует деструктивное поведение (агрессия, самоагрессия, крик, вокализация). В классах учатся дети практически одного возраста. Наполняемость класса не более пяти человек. СИПР предусматривает занятия с учителем и воспитателем, логопедом, учителем адаптивной физкультуры, логопедом, дефектологом, педагогом-психологом. Два раза в год для контроля обучения в СИПР отражаются умения и навыки учеников в динамике. В конце года обучения составляется характеристика на ученика и задачи на следующий учебный год. Безусловно, пребывание в таком классе социализирует ребенка, приучает его к нахождению среди других детей и взаимодействию с ними. Важно формирование учебного поведения, умения выполнять задания и все инструкции учителя, умения пользоваться учебниками. Если ребенку трудно посещать класс, по решению комиссии может быть организован индивидуальный режим посещения или надомное обучение.

В школах и дома в процессе обучения используются специальные прописи, держатели ручек. Важно, чтобы при правостороннем гемипарезе ребенок научился писать левой рукой. Еще одним моментом обучения является специальная клавиатура для детей, у которых ограничены двигательные возможностями. В этих клавиатурах клавиши увеличенного размера и расположены на расстоянии друг от друга. Каждая кнопка находится в углубленной полости, что исключает возможность нажатия нескольких клавиш одновременно.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение является симптоматическим и направлено на коррекцию симптомов или осложнений. Согласно доказательной медицине, совсем незначительное количество препаратов получили подтверждение эффективности при данном состоянии. К таким методикам относится применение ботулинического анатоксина, ноотропов и антиконвульсантов.

В комплексном лечении применяются препараты:

• оказывающие ноотропное действие — Церебролизин, Ноотропил, Кортексин, Фенибут, Энцефабол, Пантогам;
• устраняющие спастичность и повышенный мышечный тонус — Мидокалм, Сирдалуд, Баклофен, Баклосан, препараты ботулотоксина;
• улучшающие метаболизм в нервной ткани — АТФ, Элькар;
• при гипотонии мышц — Галантамин, Прозерин;
• улучшающие гемодинамику мозга — Циннаризин, Актовегин, Трентал, Кортексин, Инстенон;
• антиконвульсанты при наличии судорожного синдрома — Конвулекс, Депакин;
• витамины — Мильгамма, В1, В6, В12, С, Нейромультивит, Аевит.

Кортексин является комплексным препаратом, который широко применяется в нейрореабилитации больных. Кортексин содержит нейропептиды, аминокислоты, витамины и минералы. Препарат представляет собой лиофилизат, который растворяют в новокаине или воде для инъекций и применяют внутримышечно курсом до 20 дней. В течение года выполняют 4-5 курсов с перерывами 3 месяца. Применение данного препарата сопровождается значительным улучшением когнитивной функции, движений и речи. Наилучшие результаты дает сочетание кинезотерапии и Кортексина.

Ботулинотерапия, как метод снижения местной спастичности, введена в 2004 г. в стандарты лечения в РФ. Для этой цели применяется препарат «Диспорт», регулярное использование которого снижает мышечную спастичность и помогает на фоне сниженной спастичности выработать правильный стереотип движений.

Препарат применяют с первого года жизни. Эффект лечения наблюдается не у всех детей. Также в России для применения зарегистрирован препарат Ботокс. Несмотря на комплексность и этапность восстановительных мероприятий, эффективность составляет 50-60%. Поэтому родители ищут любые пути решения этой проблемы, в том числе и за границей. Однако, не каждая семья по своим материальным возможностям может обеспечить длительное лечение ДЦП в Китае или в Германии, поэтому многих интересует лечение ДЦП в Москве бесплатно.

Таких центров немного:

• Российский реабилитационный центр «Детство» (пос. Лукино Московской области) предоставляет бесплатное лечение за счет федерального бюджета и медицинского страхования.
• В Московском научно-практическом центре реабилитации инвалидов с ДЦП бесплатно оказывают помощь москвичам.
• Государственное здравоохранение предлагает бесплатное лечение 1-2 раза в год по программе Госгарантий за счет средств медицинского страхования.
• Медицинский центр «Милосердие» оказывает помощь по благотворительной программе и по решению Департамента соцзащиты (нужно получить именной сертификат).

Доктора

Лекарства

• Ноотропные препараты: Церебролизин, Энерион, Ноотропил, Кортексин, Винпотропил, Аминалон, Ноофен, Фенибут Кидс, Энцефабол, Пантогам, Пантокальцин, Пикамилон.
• Миорелаксанты: Мидокалм, Сирдалуд, Баклофен, Баклосан, Диспорт, Ботокс.
• Улучшающие кровообращение головного мозга: Циннаризин, Актовегин, Стугерон, Вазонит, Трентал, Кортексин, Инстенон.
• Антиконвульсанты: Конвулекс, Валопиксим, Депакин, Дипромал.
• Витамины: Мильгамма, витамины В1, В6, В12, Нейромультивит, Аевит.

Процедуры и операции

Физиотерапевтические процедуры:

• электростимуляция;
• аппликации грязей;
• аппликации парафина и озокерита;
• электрофорез;
• водные процедуры.

К альтернативным методам относится:

• иглорефлексотерапия;
• мануальная терапия;
• остеопатия;
• иппотерапия;
• дельфинотерапия;
• йога.

Формирующиеся контрактуры очень ограничивают возможности больного к движениям. Хирургическое лечение показано при фиксированных контрактурах (уже развитых), которые развиваются у ребенка при длительной мышечной спастичности. Несвоевременное хирургическое лечение ограничивает возможности реабилитации.

Наиболее часто при этих состояниях применяется тенотомия — рассечение сухожилия, что помогает вернуть конечность в нормальное положение. Также проводятся сухожильно-мышечные операции, которые удлиняют различные мышцы. Могут быть и «костные» вмешательства — устранение вывихов бедра и деформаций стопы.

Если спастичность симметричная, очень выражена и не поддается медикаментозному лечению возможно применение спинальной ризотомии — рассечение спинных корешков. Эта процедура прерывает передачу импульса от спинного мозга к мышцам. Если ребенок ходит, то оперативное лечение только расширит движения в конечностях. Отказ от хирургической операции необоснован, поскольку невыполнение его может задерживать развитие детей. Операции, проведенные вовремя, значительно расширяет двигательные навыки, дают возможность пациентам обслуживать себя и адаптироваться в обществе. Если ребенок не ходил до операции, то он не сможет восстановить функцию и все усилия будут напрасными.

Дети с ДЦП

Все основные причины данной патологии были названы в соответствующем разделе, но не была упомянута еще одна патология новорожденных, на фоне которой развивается ДЦП — лейкомаляция головного мозга (некроз белого вещества мозга). Лейкомаляция головного мозга у новорожденных развивается на фоне гипоксии и асфиксии плода. Чаще некроз развивается в области боковых желудочков мозга, поэтому это состояние называется перивентрикулярная лейкомаляция. Кроме гипоксии роль играет внутриутробная инфекция (цитомегаловирусная, хламидийная, краснуха) и наличие у матери антифосфолипидного синдрома (аутоиммунное заболевание, при котором образуются антифосфолипидные аутоантитела, и проявляется оно образованием тромбов).

Признаки лейкомаляции у детей:

• гипотония мышц до 6 месяцев;
• нарушение сосания и глотания;
• рефлекторная возбудимость;
• косоглазие;
• не пропадают безусловные рефлексы;
• моторно-психическая задержка.

В зависимости от локализации лейкомаляции дополнительно к этим симптомам присоединяются специфические нарушения когнитивных функций, нарушение зрения, слуха, судороги, нарушение статики.
ДЦП у новорожденных можно заподозрить, если отмечается ограничение в движении конечностей одной половины. Такие признаки, как напряжение в мышцах шеи, промахивание, повышенный тонус мышц бедра и затруднение при отведении ножки, также подозрительны в отношении поражения нервной системы.

В течении церебрального паралича различают периоды:

• Острый (до 14 дней). Нарастают двигательные расстройства, даже могут быть периодические судороги. Восстановительный период, длящийся от 2 месяцев до 2 лет. В это время выражены тонические рефлексы, задержка появления установочных рефлексов.
• Период остаточных явлений. Он считается с двух лет и продолжается до юношеского возраста при средней тяжести, и сохраняется при пожизненно тяжелом течении.

Кроме основных двигательных нарушений, которые являются ведущими, у детей могут отмечаться (но не в обязательном порядке) другие признаки поражения ЦНС:

• нарушения поведения;
• снижение интеллекта;
• эпилепсия;
• нарушение речи;
• нарушение зрения и слуха.

Эти сопутствующие симптомы, безусловно, снижают качество жизни, иногда даже больше, чем двигательные расстройства. Только у трети больных интеллект не страдает, треть больных имеют легкие изменения интеллекта, а остальные — средние и тяжелые нарушения интеллекта.

Несмотря на то, что детский церебральный паралич не прогрессирует, однако выраженность основных его симптомов меняется и появляются осложнения. Это связано с тем, что длительно существующая спастичность приводит к контрактурам, патологическим позам и деформациям суставов. Если лечение начато поздно, сформировавшиеся порочные позы, еще больше ухудшают движения. Все эти изменения уже требуют хирургического вмешательства.

Поэтому на первом плане стоит ранняя физическая реабилитация больных, основными в которой являются лечебная физкультура и массаж. Разработаны методы двигательного переобучения больного — Семеновой, Фелис, Бобат, Кэбот, которые используют в центрах реабилитации и можно применять в домашних условиях.

Посещение детского сада

Особенности развития ребенка диктуют выбор специальных дошкольных учреждений и общеобразовательных школ. Детский сад могут посещать дети, у которых сохранен интеллект и имеются остаточные явления церебрального паралича. Это должны быть дошкольные учреждения с логопедическими группами. При посещении детского сада ребенок получает общение, расширяет потребность в движении, получает опыт взаимодействия с другими, возрастают его речевые контакты.

Физическая реабилитация в детском саду включает: лечебную гимнастику, массаж, плавание в бассейне, развивающие и активные игры. Все игры тренируют мелкую моторику, поэтому работа с детьми проводится по методу Монтессори. Лечебную гимнастику в детском саду детям проводят через день, в остальные дни ребенок должен заниматься с родителями. Таким образом ЛФК ребенок должен получать каждый день в течение года.

Эффективными являются занятия физкультурой после дневного сна, когда относительно снижен тонус мышц. Исходными положениями могут: лежа на спине, стоя на четвереньках, положение на животе и боку. Общая продолжительность занятия не менее 45 минут. Занятия гимнастикой в детском саду и дома предполагают использование мячей, физиороллов, дорожек. Плавание в бассейне рекомендуется два раза в неделю и в воде ребенок должен выполнять упражнения.

В специализированных детских садах и интернатах используются технологии воспитания детей с ДЦП Левченко и Ткачева, которые включают рекомендации по коррекционно-логопедической работе, обучению рисованию и социально-бытовой реабилитации. Авторы подчеркивают, что логопедические занятия уже поздно проводить в детском саду — они должны проводиться с первых месяцев жизни. В логопедическую работу входит стимуляция реакций голосом и гуления, развитие хватательной функции и сосредоточения (зрительного и слухового). Для нормализации тонуса мышц речевого аппарата нужно делать точечный массаж и логопедический массаж.

Сфера социально-бытовой реабилитации больных включает не только средства передвижения, тренажеры, лечебные костюмы, но и предметы, которые будут облегчать самообслуживание, если у ребенка нарушена функция рук. Это специальные наборы посуды, приспособления для открывания и закрывания двери, для пользования телефоном и самостоятельного чтения. Хорошо, если будут оборудованы сенсорные комнаты в детских садах или интернатах — водяной матрац, искрящийся ковер (имеет светооптические волокна), тактильная панель, мерцающий металлофон, светящийся бассейн, панель с фонтаном. Полезными в работе являются релаксации: упражнения на расслабление, музыка или звуки природы, применение цветотерапии и аромотерапии, мышечная релаксация на «водяном матраце». Реабилитационных детских садов еще недостаточно в пределах России, да и реабилитация в них стоит немалых денег. Развивающий центр «Елизаветинский сад» в Москве, при котором есть специализированный детский сад с бесплатным посещением.

Технические средства реабилитации

Уход за такими детьми и передвижение их облегчают технические средства реабилитации:

• детская инвалидная коляска;
• ходунки;
• костыли;
• сложная ортопедическая обувь и обувные вставки;
• ортезы;
• аппараты.

Коляски для детей с ДЦП

Коляска для инвалидов-детей отличается от инвалидных колясок для взрослых. Прежде всего, внешним видом, во-вторых, дополнительными фиксирующими приспособлениями и удобным сидением. Конструкции колясок отличаются и зависят от степени тяжести церебрального паралича. Обычно прогулочные коляски для зимне-осеннего времени закрыты с трех сторон, напоминают обычные коляски для детей, и поэтому не привлекают к себе внимания. Летние прогулочные коляски открытые. Комнатная кресло-коляска меньше по габаритам, легкая и имеет небольшие колеса, некоторые модели комплектуются столиком.

Прогулочная коляска Амбрелла похожа на обычную коляску для детей, но в спинке ее можно регулировать угол наклона. Снабжена подголовником, высоту которого тоже можно регулировать, есть удобные, подножки, снабженные механизмом регулировки угла наклона и ремнями для фиксации стопы.

Итальянская коляска Плико (PLIKO) очень удобна для размещения ребенка: регулируемое по глубине сиденье, регулируемые по высоте подножки, ремни для фиксации малыша в пяти точках. Коляска изготовлена из алюминия, имеет небольшие размеры и систему быстрого и легкого складывания.

Прогулочная коляска Василиса удобно складывается, имеет подголовник с регулировкой по росту спинку, регулируемую в 5 положениях, оборудована межколенным валиком, подножкой, регулируемой по высоте с фиксаторами, ремнями безопасности (фиксация в двух местах).

Коляска выпускается размерах от 1 до 4 в зависимости от роста и веса больного. Размер 1 подходит для больного ростом 80-110 см и весом до 40 кг, а размер 4 — для больного ростом 150-170 см и весом 60 кг.

Кресло-коляска Макларен считается самой легкой, предназначена для больных с незначительными нарушениями движения. Изготовлена из анодированного алюминия, поэтому весит 7 кг, удобно складывается и при этом занимает очень мало места. Коляска имеет съемную подножку, которую можно фиксировать в 3 позициях, а также пять фиксирующих ремней.

Специальная коляска Рейсер также удобна и полностью удовлетворяет потребности больного ребенка. Эта кресло-коляска имеет разные размеры и в ней хорошо фиксируется ребенок. Ею удобно управлять, поскольку имеются передние поворотные колеса и ее не нужно поднимать при препятствии на пути движения.

Применение опорно-стабилизирующих устройств

Важной частью лечения являются ортопедические приспособления, которые позволяют придавать телу физиологическое положение. Дисбаланс мускулатуры не позволяет ребенку правильно сидеть, или стоять, двигаться и координировать движение. У больных преобладает тонус сгибателей, поэтому возникают сгибательные установки, со временем развивается гипотрофия мышц и теряется их сократимость. Таким детям показано применение различных опор.

Опора для ползания предназначена не только для маленьких детей, но и детей дошкольного возраста, а некоторые модели используются и детьми школьного возраста.

Опора развивает навыки ползания. Какую бы опору вы не выбрали, любая имеет прочный каркас и надежные ремни, которые безопасно поддерживают ребенка, а легко скользящие колесики делают процесс передвижения легким. Все модели имеют возможность регулировки наклона и высоты, поэтому их можно подстроить под любого ребенка.

Опора для сидения для детей с ДЦП обучает правильному сидению, обязательно имеет регулировки и подгоняется по росту. Опора для сидения может быть как простой конструкции и стационарной, так и передвижной и многофункциональной, чтобы ребенок мог не просто в ней сидеть, но и принимать пищу или заниматься. Соответственно, они различаются по стоимости.

Опора для стояния или другое название «вертикализатор» придает ребенку вертикальную позу, если он не может самостоятельно стоять. Вертикальное положение очень важно для развития: улучшает общее состояние, развивает стереотип вертикальной позы, удерживает ноги в правильном положении, растягивает сгибатели, а это не допускает формирования контрактур.

Вертикализатор для детей ДЦП бывает различных типов: переднеопорный, заднеопорный, с многоуровневой опорой, а также статичный (без колес) и мобильный (с колесами).

Развитие двигательной активности

Объем двигательной активности ребенка по мере его роста и развития возрастает. Двухлетний ребенок в течение суток должен двигаться 2,5 часа в день, а в 3-7 лет уже 6 часов. Ходунки для детей с ДЦП помогут расширить их двигательную активность. Ходунки для детей-инвалидов с ДЦП имеют разные конструкции, поэтому выбор их должен порекомендовать ортопед. Все ходунки состоят из рамы и удерживающих опор с четырех сторон. Они всегда укомплектованы колесами, ремнями-фиксаторами, а в дорогих конструкциях — тормозами. Ребенок, размещенный внутри ходунка, не опрокидывается в разные стороны и свободно передвигается. Ходунки-роллаторы выпускаются для использования в домашних условиях и на улице. Для домашнего пользования они более легкие и компактные.

В комплекте имеются поддерживающие трусики, а также стабилизатор спины (в некоторых конструкция) или опоры (передние или задние).

Ортопедический аппарат СВОШ (Швеция) относится к техническим средствам реабилитации, помогающим больным передвигаться. СВОШ для детей с ДЦП состоит из полу-корсета, стержней и манжет, которые закрепляются вокруг ног.

В аппарате расширяется возможность к движениям, он улучшает походку, дает возможность сохранять вертикальное положение, уменьшает спастические явления и устраняет перекрёст ног. При ходьбе с помощью аппарата стабилизируется нагрузка на тазобедренный сустав и исчезает риск вывиха бедра. При постоянном использовании аппарат препятствует прогрессированию гипертонуса, поэтому предотвращает развитие контрактур.

Прежде чем купить СВОШ нужно удостовериться в том, что он подойдет вашему ребенку — не будет препятствий со стороны опорно-двигательного аппарата к его надеванию и ношению. Кроме того, аппарат подбирается по размерам ребенка, а для этого нужно обратиться к ортопеду и сделать замеры.

Все велосипеды для детей с ДЦП имеют три колеса для обеспечения устойчивости. Велосипед рассчитан на определенный вес ребенка, рост и длину ноги, чтобы ребенок смог дотянуться до педали. Все модели имеют высокое удобное сидение с фиксатором туловища, ноги также хорошо фиксируются на педалях, в некоторых моделях предусмотрены подголовник и крепление для рук. Велосипед Велодоктор можно использовать не только для передвижений на улице, но и как домашний тренажер.

Воспитание и уход за такими детьми сплочает их родителей, которые зачастую создают блоги и центры помощи, посещают форумы («ДЦП круг» — форум родителей, «Лучик света» и прочие). Здесь родители делятся информацией о лечении и своих достижениях, дают полезные советы. Дети с дцп, аутизмом, болезнью Дауна — это особые дети и сообщество родителей вносит большой вклад в работу с такими детьми. Помогают родителям и взрослым больным специализированные периодические печатные издания, например журнал «Жизнь с ДЦП» — единственный в России печатный журнал, который имеет контакт с читателями и обратную связь.

Это информационный журнал, в котором рассматриваются современные методики лечения и реабилитации больных, имеется информация о клиниках и центрах, есть разделы «В помощь родителям», «Социально-психологическая адаптация», «Дискуссионный клуб», «Зарубежный опыт», «Работа и карьера», «Жизнь с ДЦП».

В редакционный совет журнала входят академики РАН и РАМН, главные детские неврологи Москвы и Санк-Петербурга, заведующая кафедрой логопедии Московского городского педагогического университета, директора медицинских центров реабилитации. Партнером издательства является международный центр реабилитации ДЦП АДЕЛИ в Словакии. Посильную помощь оказывают благотворительные фонды помощи, информацию о которых можно найти как в этом журнале, так и в центрах Адели. Известны следующие фонды в России: Адвита, Благо Воронеж, БЭЛА, Альпари, Адреса милосердия, Доброе сердце, Бумажный журавлик, Помощь детям, Русский детский фонд, Галчонок, Лизонька, Благо дарю, Созидание, Фонд Адели, Шаг навстречу.

Диета

Расчет необходимого для ребенка питания зависит от его активности, а также должен быть адаптирован к особенностям индивидуального пищеварения и метаболизма. Тяжелые нарушения пищевого статуса бывают при спастических и атетозных нарушениях движения. Двигательные нарушения часто сочетаются с нарушением моторики ЖКТ и различными желудочно-кишечными проявлениями. В большинстве случаев из-за затрудненного жевания и глотания и хаотичных движений руками самостоятельный прием пищи невозможен. У таких детей процесс приема пищи длительный — один прием пищи длится больше часа.

Проблемы с приемом пищи и особенности самого больного приводят к дефициту энергии и нутриентов. Со временем прогрессирует белково-энергетическая недостаточность, что внешне проявляется дефицитом питания. Поэтому дополнительно к обычному приему пищи при средней тяжести и тяжелой форме, но при сохранении глотания, рекомендована дотация смесями методом сипинга (прием через трубочку). Смесь может быть изокалорийной или гиперкалорийной, с добавками пищевых волокон.

Много продуктов энтерального питания создано для детей старше 3 лет. Если ребенок в 5 лет имеет дефицит питания, можно использовать смеси для недоношенных и маловесных и детей до года. Безглютеновая диета и Безказеиновая может быть рекомендована при определении высокого титра иммуноглобулинов G к глютену и белкам молока.

Нужно учитывать, что реабилитационное лечение увеличивает потребности в энергообеспечении организма от 42 до 91%. Не удивительно, что, оставаясь на обычном питании, ребенок худеет. Доля белка в рационе у таких детей составляет 10-15% энергоценности, но при реабилитации, нарушении трофики или лечении глюкокортикостероидами увеличивается количество белка до 20%.

В ряде случаев дети нуждаются в специальном питании. Лежачее положение, нарушение жевания и глотания диктуют необходимость энтерального зондового или парентерального питания. Если у ребенка не утрачена способность к жеванию и глотанию, его ежедневный рацион должны входить овощи, фрукты, мясо, яйца, орехи, рыба, фасоль, растительное масло, ягоды, крупы. Пищу нужно измельчать до той степени, которая удобна для глотания. Для этого блюда либо тщательно из мельчают, либо пюрируют блендером, после чего добавляется оливковое масло или сливочное.

Белки ребенок получает из мяса, рыбы, яиц, орехов, семян, гречки, амаранта, фасоли и чечевицы. Порции белка делят на все приемы пищи. Крахмалистые углеводы содержат: чечевица, бобы, дикий рис, корнеплоды, картофель с кожурой. Полезные жиры содержат орехи, семена и растительные масла. Растительные масла должны быть холодного отжима и их нужно менять, используя оливковое, льняное, кунжутное или конопляное, которые добавляют в готовую пищу.

Избыточный вес отмечается у детей, у которых нет оральных и выраженных моторных проблем. Но все же ограниченная активность по сравнению со здоровыми детьми, приводит к увеличению веса. Таким детям показано питание со сниженным содержанием жиров и углеводов, но с увеличенным потреблением белков, витаминов и минеральных веществ. Еще одной проблемой пищеварения являются запоры, связаны с преимущественно сидячим образом, моторной дисфункцией кишечника и сниженным потреблением пищевых волокон. Для коррекции этого состояния увеличивают потребление клетчатки (семена льна, свекла, псиллиум) и жидкости.

Профилактика

Выяснив причины этой патологии у детей, можно в какой-то мере предупредить ее развитие. К профилактическим мерам стоит отнести:

• Здоровый образ жизни лиц, собирающихся стать родителями.
• Работа среди подростков о важности отказа от алкоголя и необходимости здорового питания.
• Санация очагов инфекции, лечение половых инфекций на стадии планирования беременности.
• Грамотное ведение беременности с регулярными обследованиями.
• Определение антител к резус-фактору раз в месяц. Вероятность несовместимости выше при повторных беременностях. На поздних происходит значительное увеличение уровня антител и передача их плоду. Для того, чтобы предотвратить резус-конфликт прибегают к раннему родоразрешению.
• Ранняя диагностика коагулопатий и антифосфолипидного синдрома у беременных.
• Профилактика преждевременных родов и других осложнений беременности.
• Грамотное родовспоможение с применением индивидуальной тактики родов.
• Правильный уход и ведение новорожденных.
• Применение контролируемой гипотермии у недоношенных.
• Осторожное и по строгим показаниям применение стероидов у недоношенных.
• Интенсивное и грамотное лечение гипербилирубинемии новорожденных.

Последствия и осложнения

Осложнениями церебрального паралича являются:

• Ортопедическая патология, которая развивается в позднюю стадию. Это прежде всего суставно-мышечные контрактуры, различные деформации стоп, дисплазия тазобедренных суставов, сколиоз, укорочение конечностей, подвывихи и вывихи.
• Речевые и когнитивные расстройства.
• Умственная отсталость.
• Эписиндром.
• Невротические расстройства.
• Астенический синдром.

Спастические парезы — это признак, который отличает болезнь Литтля, и ее последствия в будущем заключаются в следующем:

• При высоком тонусе мышц бедер (приводящих и внутренних ротаторов) развивается перекрест ног при стоянии и движении.
• Патологическая ротация ног внутрь.
• Ранее развитие контрактур.
• Нарушается амортизация при ходьбе и увеличивается нагрузка на суставы ног, последствия этого — раннее развитие артрозов (диспластические артрозы).

Прогноз

Прогноз в отношении самостоятельного передвижения зависит от формы двигательных расстройств, уровня интеллекта. Прогноз при всех формах ухудшается, если развиваются эпилептические припадки. При гемипаретической форме эпилептические припадки встречаются редко, но, к сожалению, двигательный стереотип при этой форме отличается устойчивостью к лечению. Прогноз возможностей в отношении движений при болезни Литтля считается менее благоприятным, чем при гемипарезе, а при спастическом тетраперезе — самый неблагоприятный.

Эффективность лечения зависит от тяжести и ранней комплексной реабилитации. Возможности реабилитации детей раннего возраста высокие, поскольку нервная система пластична и еще не развились контрактуры. У детей, ставших к 5-10 годам инвалидами, возможности на восстановление значительно меньше. К этому времени сформировались контрактуры и неправильный двигательный стереотип, поэтому снижены возможности реабилитации, которая сводится к хирургическому вмешательству, позволяющему несколько улучшить двигательную активность.

Сколько живут люди с ДЦП? Продолжительность жизни у 90% больных не отличается от продолжительности в популяции. Тем не менее, уровень смертности находится в зависимости от выраженности двигательных нарушений, интеллектуального развития и сопутствующих заболеваний. Доказано, что преждевременный летальный исход зависит от интеллекта, а также неспособности к обслуживанию себя. Сколько живут дети с коэффициентом интеллекта менее 20? Согласно наблюдениям, они не достигают 18 лет.

Список источников

• Немкова С. А. Детский церебральный паралич: современные технологии в комплексной диагностике и реабилитации когнитивных расстройств. М.: Медпрактика-М, 2013. 442 с.
• Семенова К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. М.: Кодекс, 2007.
• Немкова С. А., Заваденко Н. Н., Медведев М. И. Современные принципы ранней диагностики и комплексного лечения перинатальных поражений центральной нервной системы и детского церебрального паралича. Методическое пособие. М., 2013. 76 с.
• Кожевникова В. Т. Современные технологии физической реабилитации больных с последствиями перинатального поражения нервной системы и детским церебральным параличом. М., 2013. 567 с.
• Детский церебральный паралич: эффективные способы борьбы с двигательными нарушениями / Под ред. Умнова В. В. СПб, 2013. 235 с.

Комментарии