Ботулизм

Общие сведения

Ботулизм – это тяжелое заболевание, при котором поражается нервная система, в основном продолговатого и спинного мозга. Болезнь протекает с преобладающими офтальмоплегическим и бульбарным синдромами. Это заболевание является смертельно опасным. Провоцирует его бактерия Clostridium botulinum, а также продукты ее жизнедеятельности. После заражения симптомы этого заболевания развиваются стремительно. Больной страдает от тошноты, тахикардии, запора, вздутия живота, афонии. Бактерия попадает в организм с пищевыми продуктами, водой или аэрозолями с ботулотоксином. Болезнь не передается от человека к человеку.

В статье, где описывается болезнь ботулизм в Википедии, речь идет и об ее истории. Отмечается, что первый документально зафиксированный факт этого заболевания датируется 1793 годом. Тогда 13 жителей Вюртемберга заболели после потребления кровяной колбасы. Из них 6 человек умерли. Кстати, название болезни происходит от латинского слова botulus, которое переводится как «колбаса».

Возбудителя этого заболевания в конце девятнадцатого века выделил бельгийский бактериолог Эмиль ван Эрменгем, исследуя ветчину, которой отравились 34 человека, а также селезенки пострадавших. Он установил, что токсин образуется не в организме человека, а в продуктах питания.

В настоящее время заболевание проявляется и как единичные, и как групповые случаи отравления. Часто заражение отмечается у людей после потребления консервов, изготовленных в домашних условиях.

Возбудитель ботулизма

Возбудитель ботулизма – это подвижная, анаэробная, спорообразующая, грамположительная палочка, которая относится к роду Clostridium, семейству Clostridiaceae. Наличие спор придает возбудителю форму теннисной ракетки. Микробиология выделяет семь типов этого возбудителя. Что касается того, где развивается ботулизм, то его возбудители в природе широко распространены. Он развивается и обитает в почве. Ботулинический токсин вырабатывается в процессе жизнедеятельности бактерии.

В наших широтах распространен ботулинический токсин типа А, В, Е. Вегетативные его формы гибнут после воздействия в течение 30 минут температуры 80°C. Но споровые формы способны выдержать влияние температуры 100 градусов Цельсия на протяжении нескольких часов. Токсин устойчив к высоким концентрациям поваренной соли, специй, но при этом успешно нейтрализуется в щелочной среде.

Ботулотоксин – один из самых сильных природных ядов. Ботулинический нейротоксин типа A-гемагглютинин комплекс широко применяют в современной косметологии (препараты Ботокс, Релатокс, Диспорт, Лантокс). Эти средства применяют с целью разглаживания морщин и снижения потоотделения. В косметических препаратах концентрации этого токсина очень низкие, поэтому отравиться ими невозможно.

Патогенез

Ботулизм передается фекально-оральным путем, если речь идет о раневой форме болезни – контактным. Заболевание может передаваться с пищей, через воздух и пыль, бытовым способом. После того, как человек перенес недуг, иммунитет к нему  не развивается.

Чаще всего ботулизм вызывает токсин типа А, токсины типа В, С, E, F – в более редких случаях. Тип D опасен только для водоплавающих птиц и животных.

Если в организм попадают вегетативные формы C. Botulinum и споры, это не приводит к развитию болезни. Дело в том, что для выработки токсина необходимы только анаэробные условия.

Правда, если в ране были созданы условия для прорастания C. Botulinum, и она была загрязнена зараженной почвой, развивается так называемый раневой ботулизм.

Токсинообразование также может происходить в кишечнике малышей до 6 месяцев вследствие особенностей микрофлоры.

Отравиться токсинами можно только вследствие потребления продуктов, где в анаэробных условиях размножился возбудитель и накопился токсин. Чаще всего отравление происходит после того, как люди потребляют разнообразные консервы домашнего приготовления.

Патогенез ботулизма в настоящее время изучен не до конца. До сих пор эксперты изучают влияние токсина на ЦНС и на организм в целом.

Всасывание ботулотоксина происходит из слизистой оболочки или легких. Попадая в желудок, он не разрушается под воздействием желудочного сока. В кровь токсин попадает через слизистую желудка и кишечника, после чего яд разносится по организму, нарушая функции нервных клеток, которые определяют передачу возбуждения к мышцам. В процессе развития ботулизма происходит поражение черепных нервов.

Сначала поражаются мышцы глаз, гортани, глотки, после чего — дыхательные мышцы. Особенно чувствительны к ботулотоксину мотонейроны спинного и продолговатого мозга. Это приводит к бульбарному и паралитическому синдрому.

Ботулотоксин блокирует освобождение ацетилхолина в холинергических синапсах, и это приводит к периферическим параличам. Холинэстеразная активность в синапсах почти не изменяется.

Важная роль в патогенезе болезни отводится гипоксии. Прогрессирующая острая дыхательная недостаточность развивается вследствие угнетения активности больших мотонейронов передних рогов спинного мозга, которые иннервируют в дыхательную мускулатуру.

Гипоксия усиливается, когда происходит обтурация бронхов слюной, пищей и рвотными массами вследствие парезов мышц глотки, гортани, надгортанника.

Слизистая ротоглотки воспаляется вследствие гипосаливации, возможен гнойный паротит из-за восходящей инфекции. Гибнет больной из-за вентиляционной дыхательной недостаточности или, иногда, от внезапной остановки сердца.

При заболевании отсутствуют признаки инфекционной интоксикации и гастроэнтерита.

Отличие патогенеза ботулизма младенцев и раневой формы в том, что в таком случае происходит заражение спорами, прорастающими в ране в анаэробных условиях, или вследствие особенностей кишечника младенцев.

Классификация

Ботулизм подразделяют на четыре категории:

• Пищевой – развивается после того, как человек потребил продукты с накопившимся ботулиническим токсином.
• Раневой – развивается, когда рана с условиями для токсинообразования загрязняется почвой, содержащей Clostridium botulinum.
• Ботулизм детского возраста – развивается у младенцев до 6 месяцев, когда они заражаются спорами Clostridium botulinum.
• Ботулизм неуточненной природы – определяется, если не удается определить связь болезни с потреблением продуктов.

Определяется также три формы болезни в зависимости от ее тяжести:

• Легкая – паралитический синдром поражает только глазодвигательные мышцы.
• Средне тяжелая – поражаются мышцы гортани и глотки.
• Тяжелая – проявляются нарушения дыхания и тяжелые бульбарные нарушения.

Причины ботулизма

Причины этого заболевания зависят от формы болезни.

Пищевой ботулизм проявляется из-за потребления продуктов, зараженных токсинами. Наиболее часто источниками пищевой формы болезни являются:

• Продукты, консервированные в домашних условиях. Чаще всего токсины содержат слабокислые продукты – кукуруза, свекла, бобы. Также они могут содержаться в рыбных консервах.
• Перец чили.
• Вяленая рыба.
• Покупные полуфабрикаты – они являются причиной заражения примерно в 10% случаев.
• Другие продукты питания.

Раневая форма – следствие попадания в рану Clostridium botulinum, после чего в ней образуются токсины. Может развиваться в случае применения нестерильных игл для инъекций. Подобное происходит с инъекционными наркоманами.

Детский ботулизм – развивается после попадания в организм малышей спор бактерий вместе с пищей. Споры растут в кишечнике и производят токсины.

Некоторые случаи связывают с потреблением меда.

Однако причины развития болезни иногда остаются неустановленными.

Ботулизм: симптомы болезни

Инкубационный период ботулизма длится от нескольких часов до 2-5 дней. Но в среднем инкубационный равен 18-24 часам. Если этот период более короткий, то заболевание протекает тяжелее. Клиническую картину заболевания формируют три основных синдрома:

• паралитический;
• гастроинтестинальный;
• общетоксический.

Как правило, первые признаки ботулизма у взрослых и детей проявляются остро и начинаются с гастроинтестинального синдрома. Первые симптомы ботулизма у человека – это тошнота и рвота, жидкий стул, болевые ощущения в животе. Как правило, рвота и понос беспокоят больного недолго – они являются последствиями токсинемии. После этого симптомы ботулизма и их проявление приобретают иной характер: больной ощущает распирание в желудке, его беспокоит метеоризм и запоры. Эти признаки свидетельствуют о том, что у больного развивается парез желудочно-кишечного тракта.

Неврологические признаки ботулизма у человека могут развиваться как сразу, одновременно с гастроинтестинальными, так и сразу после них. Чаще всего у взрослых и детей развивается расстройство зрения, беспокоит сухость во рту и слабость мышц. Характерный симптом болезни на этом этапе – появление «тумана» перед глазами, который мешает различать предметы, находящиеся вблизи. Из-за пареза аккомодации и двоения человек не может читать.

Также проявляются следующие симптомы:

• У больного становится маскообразным лицо, проявляется вялость, развивается одно- или двусторонний птоз.
• Зрачки расширяются, практически не реагируют на свет, может проявиться косоглазие, нистагм.
• Больному сложно высовывать язык, он делает это толчками.
• Беспокоит головная боль, температура нормальная или повышается до субфебрильных показателей, отмечается общее недомогание.
• Слабость мышц изначально охватывает затылочные мышцы, из-за чего голова свисает, и человеку приходится поддерживать ее руками. Отмечается слабость межреберных мышц, вследствие чего дыхание становится поверхностным.
• Слизистая носоглотки сухая, глотка становится красной, в надгортанном пространстве накапливается слизь. Чуть позже слизь становится мутноватой, что иногда приводит к ошибочному диагнозу – у больного подозревают развитие ангины.
• Отмечается затрудненное глотание, вследствие чего больной может вдыхать пищу и слюну в легкие, что увеличивает риск развития аспирационной пневмонии.
• Болезнь также сопровождают функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы.
• Клинический анализ крови определяет умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

Процесс выздоровления у таких больных наступает очень медленно.

Один из первых признаков того, что человеку становится лучше – это восстановление слюноотделения. В ходе выздоровления неврологические симптомы постепенно регрессируют. В последнюю очередь полностью восстанавливается зрение и сила мышц. Проблемы со зрением у людей, переболевших ботулизмом, могут наблюдаться в течение нескольких месяцев. Однако после того, как наступает полное выздоровление, никаких последствий недуга у переболевших не остается.

Если у больного развивается раневой ботулизм, пищеварительные признаки отсутствуют.

При детском ботулизме у больных малышей в большинстве случаев первым симптомом является запор. После этого развивается паралич мышц, который начинается с лица и постепенно распространяется к конечностям. У малыша усиливается слюнотечение, он плохо сосет. Плач у такого младенца слабый. Может теряться мышечный тонус.

Анализы и диагностика

Если человек обращается к врачу с подозрением на ботулизм, диагноз специалист устанавливает, руководствуясь клинической картиной и результатами лабораторных анализов. В процессе исследований проводят анализ крови, мочи, кала, рвотных масс, промывных вод желудка, определяя, содержат ли они ботулинотоксин. При раневом ботулизме исследуют содержимое ран.

Однако в первые дни заболевания установить диагноз сложно. Выявить заболевание помогает присутствие таких факторов:

• отсутствие лихорадки;
• потребление больным пищи, которая могла быть заражена Clostridium botulinum;
• сухость во рту;
• мышечная слабость, которая прогрессирует;
• выраженная гипосаливация;
• глазные симптомы;
• запор, вздутие;
• проявления дыхательной недостаточности;
• изменение тембра голоса.

Несмотря на то, что клинические симптомы при ботулизме четко выражены, в процессе диагностики возможны ошибки. Ведь это заболевание встречается относительно нечасто. Наиболее распространенная ошибка – диагноз «пищевая токсикоинфекция», а также подозрение на ряд других заболеваний, клинические симптомы которых сходны с признаками ботулизма. Поэтому важен правильный и квалифицированный подход к процессу диагностики.

Лечение

Если диагноз был подтвержден, важно как можно оперативнее начать его лечение. Поэтому человек, который чувствует себя плохо, должен сразу же обращаться за помощью к врачу. Лечение проводят в стационаре.

Изначально больному промывают желудок, используя для этого толстый зонд. Однако проведение такой процедуры оправдано только вначале развития заболевания, то есть в том случае, если в желудке еще есть остатки зараженной пищи.

Далее пациенту проводят кишечный диализ, для чего используется 5% раствор соды.

С целью нейтрализации токсина больному вводят антитоксическую сыворотку (если вводится тип А, С, Е, то доза составляет 10000 ME, если тип В — 5000 ME). Средство нейтрализует действие токсина, который вырабатывает возбудитель. Средство вводят внутривенно или внутримышечно. Очень важно ввести антитоксин как можно раньше, так как его раннее введение существенно уменьшает показатели смертности.

Как правило, достаточно ввести антитоксин один раз. Но если нейропаралитическое расстройство прогрессирует, сыворотку в аналогичной дозе вводят повторно. Количество доз определяют в зависимости от тяжести заболевания.

Если речь идет о тяжелой форме болезни, необходимо проводить поддерживающее лечение. При необходимости практикуют искусственную вентиляцию легких, применение инфузионных средств для дезинтоксикации и восстановления водно-электролитного баланса. Для устранения гипоксии назначают гипербарическую оксигенацию. При необходимости также назначают лечение антибиотиками.

Доктора

Лекарства

• Для внутривенного введения используют Реополиглюкин и Гемодез. Эти средства эффективно адсорбируют ботулотоксин, циркулирующий в крови. Далее он выводится из организма с мочой. Дозировку и длительность лечения врач определяет индивидуально.
• Назначаются также курсы антибиотиков, уничтожающие вегетативные формы клостридий, которые образуются из находящихся в ЖКТ спор. В большинстве случаев больному назначается прием Левомицетина, производящего бактериостатический эффект.
• Больному также назначают прием энтеросорбентов – с этой целью используют Энтеродез, Полифепан и др.
• Целесообразен прием диуретиков (Фуросемид, Лазикс).
• Назначают также лекарства для метаболической поддержки (Рибоксин, АТФ, витамины группы В).

Процедуры и операции

В процессе лечения врач учитывает состояние больного и при необходимости назначает ему дополнительные методы терапии.

Так как у людей, больных ботулизмом, снижается глоточный рефлекс, их питание проводят жидкой пищей с использованием тонкого зонда. Так как одним из симптомов болезни является сухость слизистых оболочек, зонд нужно вынимать сразу после приема пищи, чтобы не травмировать слизистые. Если состояние больного тяжелое, ему назначают внутривенное введение питательных веществ.

Когда состояние улучшается, больному назначают физиотерапевтическое лечение для ускорения восстановления организма.

Лечение народными средствами

Применение народных средств практикуется только в период, когда организм больного восстанавливается после перенесенного ботулизма, и угроза для его жизни отсутствует. То есть народные методы можно использовать после того, как больной выписался из стационара. Их применение стоит согласовать с лечащим врачом. Категорически запрещается применять эти способы в качестве основного лечения ботулизма. Принимать такие средства нужно регулярно, не менее двух недель.

• Настой черноплодной рябины. 2 ст. л. сухих ягод нужно залить 300 мл кипятка и настаивать в термосе 6 часов. Отцедить и разделить на два раза. Выпить утром и вечером.
• Отвар корицы. 1 ч. л. корицы нужно залить 1 стаканом кипятка и варить еще 3 минуты, помешивая. Отцедить, немного охладить и выпить. Принимать средство нужно дважды в день, каждый раз готовя новую порцию.
• Настой шиповника. Размолоть сушеные ягоды, взять 3 ст. л. такого средства и залить 3 ст. кипятка. Настоять в термосе 6 часов, процедить. Пить по 1 стакану трижды в день.
• Морс из клюквы. 1 стакан ягод, свежих или мороженных, заливают 6 стаканами воды и варят 10 минут. После этого ягоды нужно растолочь и варить морс еще 5 мин. Отцедить и выпить полученный морс в течение дня.
• Малиновый отвар. 2 ст. л. сухих ягод малины нужно залить 500 мл кипятка. Настоять в термосе несколько часов. Пить теплым по полстакана 4 раза в сутки. Можно готовить такой напиток и из свежей малины.

Профилактика

Вопрос о том, как избежать ботулизма, актуален для каждого человека, ведь вероятность заражения существует всегда, учитывая широкое распространение ботулинов в естественной среде и устойчивость возбудителя к неблагоприятным условиям.

Важно знать о том, в каких продуктах встречается бактерия ботулизма.

• В рыбе – опасной является копченая и вяленая рыба, которая хранилась в тепле, а также соленая рыба, которую приготовили в недостаточно соленом рассоле.
• В овощах и фруктах, которые недостаточно кислые для того, чтобы разрушить бактерии.
• Любая консервация, приготовленная неправильно.
• Есть данные о возможности содержания бактерии в меде.

Профилактика ботулизма состоит в том, чтобы создать условия, препятствующие росту спор и их размножению, и не допустить попадания возбудителя в пищу. Поэтому важно не только знание того, какие пищевые продукты могут вызвать ботулизм, но и постоянное поддержание чистоты там, где готовится пища.

Поскольку с этой точки зрения наиболее опасными для человека являются домашние консервы в герметически закрытой таре, важно знать, как избежать ботулизма при консервации. К сожалению, при домашнем консервировании полностью уничтожить Clostridium botulinum очень сложно.

Сложно ответить и на вопрос, как определить в банке возбудителя, так как далеко не всегда испорченными являются только консервы с признаками вздутия. Поэтому перед потреблением консервов важно прогреть вскрытые банки при 100°C, продержав их в кипящей воде полчаса. Тогда токсин разрушится. Важно помнить, что наиболее опасными являются именно консервы, а не соления. Поэтому признаки в огурцах соленых или малосольных вряд ли целесообразно искать, в отличие от огурцов маринованных.

Достаточно часто, по сравнению с другими консервами, обнаруживается ботулизм в грибах. Обнаруживают ботулизм в маринованных грибах чаще из-за того, что грибы зачастую сложно отмыть от грунта, в котором содержатся споры ботулины. Чтобы не допустить развития ботулизма в консервации грибов, необходимо придерживаться важных правил:

• При сборе грибов следует срезать их так, чтобы корень оставался в почве, а ножка была максимально чистой.
• Готовя консервы, нужно обрабатывать собранные грибы сразу же, не оставляя их надолго.
• Ответом на вопрос, как избежать ботулизма при консервировании грибов, является еще одно правило: очень важно тщательно мыть и чистить сырье.
• Консервы должны храниться при температуре не более 6 градусов тепла.
• Не стоит есть те консервы, которые хранились дольше 12 месяцев.
• Перед потреблением маринованных грибов рекомендуется провести их дополнительную тепловую обработку.
• В соленых грибах вероятность наличия возбудителя намного ниже.

К сожалению, признаки ботулизма в консервации в грибах не всегда можно определить «на глаз», ведь внешне такие консервы могут выглядеть вполне нормальными. Однако характерными признаками наличия возбудителя являются: вздутая крышка, помутневший маринад, подозрительный цвет и запах. В данном случае речь о том, как уничтожить возбудитель, не идет: такие консервы нужно сразу же выбросить.

Такие признаки ботулизма в консервации характерны для любых консервов. Если рассмотреть фото признаков ботулизма в консервации, заметно, что такие консервы выглядят испорченными.

Что касается того, как уберечься от заражения консервов, то в процессе домашнего консервирования любых продуктов нужно соблюдать важные правила:

• Строго соблюдать санитарные и технологические правила консервирования.
• Для консервирования брать только свежую рыбу и мясо.
• Овощи, фрукты и грибы необходимо несколько раз промыть под проточной водой, чтобы удалить все частицы почвы.
• Испорченные продукты для консервации использовать нельзя.
• Стерилизовать консервы нужно в автоклаве. Благодаря высокой температуре и повышенному давлению уничтожаются не только бактерии и токсины, но и споры.
• Вздутые банки нужно сразу же уничтожать.
• Не следует покупать на рынках домашние консервы.

Что касается того, убивает ли уксус ботулизм, важно знать, что при консервировании подкисление продуктов с низкой кислотностью позволяет убить бактерии при условии кипячения. С этой целью можно использовать уксус, лимонную кислоту, лимонный сок и др.

Однако не следует забывать о том, что и в не испорченных на вид продуктах может содержаться ботулизм. Ответ на вопрос, как убить возбудитель, следующий: консервы перед потреблением нужно предварительно прокипятить. По поводу того, погибает ли ботулизм при кипячении, важно помнить, что ботулизм погибает при кипячении не сразу. Поэтому кипятить продукт нужно в течение не меньше 20 минут. Что касается того, при какой температуре погибает возбудитель, то нужно учесть, что даже температуры кипения не достаточно, чтобы сразу его уничтожить.

Часто люди спрашивают о том, может ли быть ботулизм в варенье. Так как поры клостридиум ботулинум могут остаться на плохо помытых фруктах и выдержать длительное кипячение, то в варенье при анаэробных условиях споры переходят в вегетативное состояние и вырабатывают ботулотоксин. Но если варенье закрывают капроновыми крышками, то заболеть невозможно, ведь в обычных условиях споры опасности не представляют.

Важно учесть и общие правила профилактики ботулизма:

• Те продукты питания, которые не подлежат термической обработке, необходимо хранить при температуре, не превышающей 10 градусов.
• Соблюдать все правила гигиены в ходе приготовления любого блюда.
• Тщательно мыть любые овощи, фрукты и грибы.
• Сырые соусы домашнего приготовления, молочные продукты нужно хранить в холодильнике.
• Если есть малейшие сомнения по поводу свежести пищи, ее лучше выбросить.
• Детям до 1 года не рекомендуется давать мед, так как их иммунная система, в отличие от взрослой, не может справиться с бактериями ботулизма, иногда присутствующими в меде.
• Мясные продукты обязательно нужно обрабатывать при высоких температурах, чтобы уничтожить споры. Консервы из мяса лучше готовить в автоклаве, где можно достичь высоких температур.
• Хранить продукты можно с помощью других методов: замораживать, сушить, коптить, солить, мариновать.
• С целью профилактики раневого ботулизма важно вовремя провести первичную хирургическую обработку раны.
• Если появились симптомы, которые могут свидетельствовать о развитии ботулизма, необходимо немедленно обратиться к специалисту.

Диета при ботулизме

После того, как человек получил необходимое лечение в стационаре, ему необходимо правильно питаться, чтобы постепенно восстановить силы и быстрее избавиться от последствий болезни. Диетическое питание нужно соблюдать на протяжении трех недель после устранения острых симптомов заболевания.

Тем, кто переболел ботулизмом, рекомендуется ввести в рацион такие продукты:

• овощные супы;
• разные каши;
• вареное мясо и рыба постных сортов;
• нежирные молочные и кисломолочные продукты;
• компоты, морсы, чаи травяные, зеленый чай.

В целом важно, чтобы питание было щадящим, обеспечивало организм важными веществами и способствовало восстановлению организма. Нарушать диету в этот период нельзя, так как это может привести к ухудшению состояния ЖКТ.

Последствия и осложнения

Чаще всего в качестве осложнений заболевания развиваются следующие состояния:

• аспирационная пневмония;
• гнойные трахеобронхиты;
• ателектазы;
• гнойный паротит.

Ботулотоксин ухудшает иммунитет, поэтому появляется риск, связанный с применением инвазивных методов терапии.

Еще одно типичное осложнение — сывороточная болезнь, которая проявляется у каждого третьего пациента с ботулизмом. Для ее лечения применяют противоботулиническую сыворотку.

Также возможно развитие так называемого ботулинического миозита, симптомы которого напоминают обычный миозит. Болезнь поражает икроножные мышцы.

Серьезным осложнением в ходе болезни может быть острая вентиляционная дыхательная недостаточность. Так как она развивается на фоне тотальной миоплегии, то внешних признаков (психомоторного возбуждения, одышки) может и не проявляться. Это состояние является главной причиной гибели больных.

После перенесенного заболевания люди могут страдать от одышки и частой усталости в течение многих лет. Как правило, для выздоровления необходимо длительное лечение.

Прогноз

Если своевременно ввести противоботулиническую сыворотку, прогноз для больного благоприятный. В случае отсутствия адекватного лечения в 30-60% случаев отмечается летальный исход. Как правило, человек гибнет от паралича дыхательной мускулатуры и гипоксии.

При своевременном лечении процент летальности снижается до 3-4%. Восстановление продолжается несколько месяцев и завершается полным выздоровлением.

Список источников

• Воробьев А.А., Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. — МИА, 2003. — С. 69—70. — ISBN 5-89481-136-8.
• Никифоров В. Н., Никифоров В. В. Ботулизм. — Ленинград: Медицина, 1985.
• Позднеев О. К., Медицинская микробиология. — 2001. — С. 325—328.
• Тимербаева С. Л., Клиническая жизнь ботулинических токсинов // Атмосфера. Нервные болезни: журнал. — 2004. — № 2. — С. 34.

Комментарии