Белково-энергетическая недостаточность

Общие сведения

Белково-энергетическая недостаточность (сокр. БЭН) представляет собой патологическое состояние, для которого характерен хронический дефицит/дисбаланс нутриентов и энергии, что негативно влияет на функцию всех органов/систем организма. БЭН — это алиментарно-зависимое состояние, которое обусловлено преимущественно достаточно длительным или интенсивным белковым/энергетическим голоданием. суточная потребность в белках жирах углеводах.

Применительно к данному заболеванию медицинской литературе могут использоваться и другие термины: алиментарная дистрофия, нутритивная недостаточность, гипотрофия, кахексия. В настоящее время в зарубежной литературе для характеристики недостаточности питания, которые развиваются на фоне различных заболеваний используется термин «мальнутриция» (лат. malnutrition), а в русскоязычной – недостаточность пищевого/нутритивного статуса, включающее в себя БЭН. В настоящее время достоверных сведений о распространённости БЭН нет, что объясняется отсутствием регистрации случаев этого заболевания с лёгким/среднетяжёлым течением. В РФ тяжёлая форма БЭН диагностируется приблизительно у 1-2% детей. Во многом, частота БЭН определяется экономическим развитием страны, например, в слаборазвитых странах Африки показатель встречаемости этого заболевания достигает 10-20%.

Встречается преимущественно у детей, что проявляется замедлением/остановкой увеличения массы тела, нарушением пропорций тела, задержкой нервно-психического/физического развития, снижением подкожной клетчатки, расстройствами метаболизма, функции пищеварения, астенизацией организма, ослаблением защитных сил и склонностью к развитию различных заболеваний. Код по мкб-10: E44.0 и E44.1. К вариантам белково-энергетической недостаточности также относят квашиоркор, алиментарный маразм (син. алиментарная дистрофия) и промежуточная форма с симптомами маразма/квашиоркора — маразматический квашиоркор.

Диагностируется БЭН в большей степени улиц детского возраста до 5 лет, проживающих в различных странах африканского континента, основной причиной которой является нутритивная недостаточность, то есть недоедание. Установлено, что в РФ 15-25% населения испытывают в той или иной степени нутритивный дефицит, в основе которого недостаточное питание (недоедание) — количественная/качественная неадекватность питания.

Также может развиваться у женщин в период беременности и особенно у лиц пожилого возраста. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что у около 6-15% пожилых людей (старше 65 лет) рацион питания содержит недостаточное содержание белков и недостаточную энергетическую ценность, что проявляется не только потерей веса, но и дефицитом различных эссенциальных жирных кислот, микроэлементов/витаминов, активно участвующих в процессах метаболизма, поддержании иммунных функций и может манифестировать нарушением водно-электролитного/эндокринного баланса, нарушением когнитивных функций и навыков.

Почему для человека опасно белковое голодание?

Белок — это сложные органические соединения, выполняющими в организме ряд жизненно важных функций. Белки участвуют в формировании цитоскелета и являются незаменимыми структурными элементами различных тканей/органов. Являются составной частью большинства ферментов, участвующих в регуляции биохимических реакций и иммуноглобулинов, ответственных за эффективность иммунной защиты организма. Кроме того, белки выполняют транспортную, сигнальную, рецепторную и множество других функций. Соответственно, белково-энергетическая недостаточность сопровождается такими негативными проявлениями как:

• Видимая чрезмерная потеря массы тела, обусловленная дистрофическими процессами в органах и мышечной ткани.
• Бледность/сухость кожных покровов, выпадение/повышенная ломкость волос.
• Апатия, общая слабость, снижение трудоспособности.
• Повышенная раздражительность.
• Нарушение/снижение когнитивных функций.
• Снижение либидо/аменорея у женщин.
• Расстройства стула (частые поносы).
• Снижение иммунитета.

При тяжелой форме нарушения обеспечения организма в пластических/энергетических потребностях возникает высокий риск нарушений функции сердечно-сосудистой/дыхательной систем, что проявляется снижением артериального давления, анемией, гипоксией. Реже, острое белковое голодание может вызвать появление сердечной, почечной/печеночной недостаточности и привести к летальному исходу. Эта патология требует особого внимания, что обусловлено высоким риском опасности для жизни при развитии ее тяжёлых форм.

Различают лёгкую белково-энергетическую недостаточность, при которой потеря массы тела у взрослы/детей ниже среднего показателя для эталонной выборки населения на одно стандартное отклонение и умеренную белково-энергетическую недостаточность, при которой потеря массы тела у взрослых/детей ниже среднего показателя на 2 стандартных отклонения.

Патогенез

В патологический процесс при нутритивной недостаточности вовлекаются практически все органы/системы организма. Степень нарушений определяется тяжестью/длительностью недоедания. В случаях незначительного дефицита калорий происходит распад гликогена в печени и организм компенсирует недостаток энергии. Одновременно происходит мобилизация запасов жира в организме и возрастает уровень аминокислот в крови.
При выраженном недостатке нутриентов происходит уменьшение в объеме органов/тканей, являющихся депо липидов и углеводов. Так, на фоне нутритивной несостоятельности при нарушении питания масса печени в среднем снижается на 50%, органы пищеварения — от 30 до 60% своего веса, мускулатура — на 40-60%.

Дистрофические процессы характерны и для костной ткани, по причине выраженного дефицита кальция/витаминов. При выраженном дефиците пищевых веществ происходит активный распад белка — вначале снижается содержание короткоживущих белков крови (церулоплазмина, трансферрина, транстиретина и др.), а позже снижается концентрация альбумина/общего белка.

Нарушения белкового обмена приводят к снижению иммунитета, обусловленного нарушениями синтеза иммуноглобулинов, а также антиоксидантной активности, что сопровождается уменьшением выработки транспортных белков, повреждением клеточных мембран и приводит к нарушению транспорта микронутриентов/внутриклеточному дефициту энергии. Резко снижается активность ферментов и выработка инсулина/инсулиноподобного фактора роста, расстраиваются процессы синтеза фибриногена и других факторов свертывания крови, снижается инсулинорезистентность. Нехватка белка в организме приводит к нарастанию отрицательного азотистого баланса.

Отмечается резкое снижение сократительной функции миокарда, снижение выброса крови. При длительной нутритивной недостаточности развивается атрофия миокарда, проявляющаяся выраженной сердечной недостаточностью; снижается жизненный объем легких, нарушаются функции мерцательного эпителия, развивается гипоксия. Характерно снижение функциональной активности лимфоцитов, обусловленное недостатком белка и витаминов. Изменяются реологические свойства крови, показатели водно-электролитного баланса и гемостаза в целом. При этом усиливается распад белков/углеводов, происходит увеличение расхода энергии.

Классификация

Классификация белково-энергетической недостаточности строится на нескольких признаках.

По форме различают:

• Острую БЭН, которая манифестирует преимущественно потерей массы тела, то есть, дефицитом относительно нормальной массы тела, соответствующей росту.
• Хроническую БЭН, которая проявляется не дефицитом массы тела и существенной задержкой роста.

По времени появления: пренатальные и постнатальные.

По этиологическому признаку:

• алиментарные;
• связанные с дефектами режима питания, диетами на похудение (намеренное голодание);
• вызванные пренатальными повреждающими факторами;
• обусловленные врожденными аномалиями развития /наследственной патологией;
• инфекционные.

По степени тяжести БЭН выделяются:

• Первая степень БЭН – дефицит массы тела в пределах 11–20%;
• Вторая степень БЭН – дефицит массы варьирует от 21–до 30%;
• Третья степень БЭН – дефицит массы тела превышает 30%.

По периодам развития БЭН:

• Начальный период.
• Период прогрессирования.
• Период стабилизации.
• Период реконвалесценции.

К особым вариантам БЭН относятся: квашиоркор, алиментарный маразм, маразматический квашиоркор.

Причины

К основным причинам развития белково-энергетической недостаточности относятся следующие.

Недостаточное поступление пищевых веществ в организм, в основе которого лежат:

• социально-экономические причины (низкий уровень дохода с отсутствием возможности употребления высококалорийной полноценной по составу пищей; военные действия, природные катаклизмы);
• нерациональное питание (диетические ограничения с целью похудения, религиозные причины, однообразный рацион питания) при которых в рационе питания не соблюдается суточная потребность в БЖУ/ макроэлементах и витаминах;
• психогенные и нейроэндокринные расстройства, протекающие с извращением пищевого поведения/подавлением аппетита (психозы, неврогенный отказ от питания);
• диетические ограничения по показаниям при разных заболеваниях/нерациональное искусственное питание;
• механические нарушения приема пищи естественным путем: стоматологические нарушения, рубцовые изменения пищевода, желудка, нарушения глотания и др.

Нарушения процесса переваривания/всасывания пищевых веществ при различных заболеваниях ЖКТ (хронические гастроэнтериты, заболевания кишечника, нарушения желчевыделения (панкреатическая стеаторея).

Болезни/состояния, связанные с увеличенным расходом питательных веществ, в частности белка (нефротический синдром, ХОБЛ, экссудативная энтеропатия, ожоговая болезнь, тиреотоксикоз, кишечные свищи, инфекционные/онкологические заболевания, сахарный диабет, десквамативные дерматиты и др.).

Увеличение потребности в питательных веществах:

• при физиологических состояниях: период беременности/лактации, детский/подростковый возраст;
• при патологических состояниях: период после операций, травм, острых инфекционных заболеваний.

Употребление антагонистов питательных веществ: хронический алкоголизм, прием лекарственных препаратов, отравления/интоксикации различной этиологии.

Пожилой возраст (расстройства метаболизма при паркинсонизме, болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных процессах).

В структуре причин белково-энергетической недостаточности у детей преобладают врожденные причины (генетически обусловленные заболевания; пороки развития; нейромышечные патологии; расстройства обмена веществ; муковисцидоз). К факторам риска развития БЭН у детей относят употребление алкоголя/наркотических веществ в период беременности, внутриутробную гипоксию, недоношенность.

Симптомы

Вся совокупность симтоматики БЭН сводится к следующей совокупности патологических синдромов:

• Синдром трофических расстройств. Включает дефицит массы тела, уменьшение в разной степени подкожного жирового слоя, снижение тургора тканей, нарушение пропорциональности телосложения, проявления полигиповитаминоза.
• Синдром нарушений со стороны системы пищеварения (диспепсии, снижение аппетита, реже до анорексии, дисбиоз, снижение толерантности к пище, неустойчивый стул, в копрограмме — признаки мальдигестии).
• Синдром снижения иммунобиологической реактивности/нарушений гемопоэза (иммунодефицитные состояния, частые инфекционные заболевания с атипичным течением, анемия).
• Синдром дисфункции ЦНС (отставание в психомоторном развитии, повышенная эмоциональная/поведенческая лабильность, слабая мышечная активность, нарушения терморегуляции/сна, дистония, гипотония, доминирование отрицательных эмоций).

Симптомы нехватки белка в организме определяются ее тяжестью. Основным проявлением БЭН является— быстрая потеря массы тела, в объеме более 10% от исходного показателя. Объективно хорошо контурируются ребра/тазовые кости, уменьшается прослойка подкожно-жировой клетчатки, позже присоединяется атрофия мышц. Волосы тусклые /ломкие, наблюдается диффузная алопеция. Кожа — на ощупь холодная, бледная со сниженным тургором, реже появляются пигментные пятна коричневого цвета. Тонус мышц снижен. На поздней стадии отмечается появление на ногах гипопротеинемических отеков. Умеренно температура тела понижается. Пациенты жалуются на толерантности к пище, общую слабость, апатию, снижение когнитивных функций и эмоционального тонуса.

Снижается сопротивляемости инфекциям, вследствие чего такие пациенты часто болеют. У женщин прекращаются менструации, у мужчин развивается импотенция. Количественная/качественная неадекватность питания приводит к снижению либидо, импотенции, прекращению менструации. Температура тела умеренно понижена. Из-за нарушений микроциркуляции резко повышается чувствительность организма к холоду, конечности холодные даже при нахождении в теплом помещении. Характерны нарушения со стороны ЖКТ в виде снижения аппетита, тошноты и рвоты. Часто происходят нарушения стула, при котором поносы чередуются с запорами, а в каловых массах присутствуют частицы нейтрального жира/частиц непереваренной пищи. Могут появляться нервно-психические расстройства.

Анализы и диагностика

Диагностика БЭН проводится на основании сбора анамнеза заболевания, оценке характера питания (оценивается суточная потребность в белках жирах углеводах в норме и фактически получаемых) в случаях неадекватного потребления пищи, данных объективного обследования:

• Измерение/оценка антропометрических данных (масса тела, рост, толщина кожно-жировой складки в области живота/над трицепсом (калиперометрия), высчитывается индекс массы тела). Оценка проводится с учетом генетических/конституционных факторов как ребенка, так и его родителей.
• Клинический/биохимический анализ крови (снижение численности эритроцитов, изменение их размера/формы, снижение показателей гемоглобина, резкая гипопротеинемия, гипокальциемия/гипокалиемия и др.).
• Иммунологическое исследование (снижение количества лейкоцитов до уровня менее 2000/1 мкл). При этом, при маразме снижаются преимущественно Т-лимфоциты, при квашиоркоре — дефицит Т/В-лимфоцитов.
• УЗИ брюшной полости/ другие методы диагностики в гастроэнтерологии с целью выявления заболеваний со стороны ЖКТ.

Ниже приведен алгоритм диагностики БЭН.

Лечение

Лечение белково-энергетической недостаточности прежде всего направлено на обеспечение пластических и энергетических потребностей организма — калорийности рациона питания/достижении минимальной нормы веса, соответствующей физическим показателям/возрасту; коррекцию нарушений обмена и терапию сопутствующих заболеваний. Лечение БЭН проводиться последовательно. Первоочередная задача — восполнение дефицита питательных нутриентов и лечение осложнений (инфекционных заболеваний, нарушений обмена, состава микрофлоры кишечника, восстановление иммунитета, водно-электролитного/гормонального с баланса и последующее диетическое питание до восполнения дефицита массы тела.

При пищевых причинах пациентам с тяжелой степенью БЭН, особенно на фоне дистрофических изменений со стороны ЖКТ, назначается внутривенное питание (парентеральное питание) одновременно с искусственным тонкокишечным питанием. Парентеральное питание заключается в внутривенном введении в организм пациента специально разработанных препаратов для парентерального питания, включающие:

• Аминокислоты/гидролизаты белка (препараты Альбумина, Аминофузин, Аминотроф, Инфезол, Инфузамин, Аминокровин, Аминовен, Аминоплазмаль, Аминостерил, Вамин, Полиамин, Гидролизина раствор, Реоглюман, Казеина гидролизат, Фреамин, Альвезин, Стерамин-С, Аминосол Нео и др.).
• Жировые эмульсии (СМОФлипид, ЛипоПлюс, Липофундин, Липозан, Интралипид, Омегавен, Липомайз, Липофизан, Венолипид, Липидин, Липовеноз, триглицериды и др.).
• Углеводы (Глюкоза, Инвертоза, Сорбитол, Глюкостерил, Ликадекс ПФ декстрозы моногидрат, Ксилитол, Фруктоза, Инвертный сахар или комбинированные составы (Аргинин+Сорбитол, Торрокс), которые могут дополняться янтарной кислотой, Гексозофосфатом).
• Витамины и минералы — Фриостерин, Виталипид, Аддамель Н, Солювит N, Стерофундин изотонический, Церневит, Рингера ацетат, фолиевая кислота, Квинтасоль, В12, анаболические стероиды (Неробол) или различные комбинированные составы.

Препараты для парентерального питания назначают на период до двух недель, что позволяет обеспечит пластические/энергетические потребности организма, а при добавлении плазмозамещающих растворов, регуляторов КСЩ нормализовать водно-электролитное/кислотно-щелочное равновесие.

При средней степени БЭН используется преимущественно энтеральное питание, при необходимости — зондовый доступ или как альтернатива — медленное питье смесей через трубочку (сиппинг). Энтеральное питание позволяет максимально сохранять функции ЖКТ и минимизирует риск бактериальной транслокации/септических осложнений, возможных при парентеральном питании. Существует большое количество смесей для зондового питания с различным нутриентным составом с учетом возраста пациента.

Ниже в таблице представлены основные виды смесей для энтерального/сипингового питания.

Энтеральное питание имеет существенные преимущества использования:

• Физиологичность. Смесь доставляется сразу в пищеварительную систему, быстро/легко усваивается в организме. Позволяет полностью заменить суточный рацион питания.
• Доступность. Купить зондовое питание в аптечной сети не представляет трудности.
• Минимальное число осложнений.
• Отсутствие сложных процедур.

Питательные смеси могут подаваться через назогастральный зонд (непосредственно в желудок), назодуоденальный зонд (в двенадцатиперстную кишку), назоеюнальный зонд (в тонкий кишечник). Возможно и зондовое питание в домашних условия, однако зонд должен устанавливать медицинский работник.

Кроме специального питания проводится и медикаментозное лечение. Пациентам назначается:

• Ферментативные препараты (Панцитрат, Панкреатин, Креон и др.).
• Препараты для стимуляции аппетита (Апилак).
• Витаминотерапия (B1-B6, С, витамины В5, PP, A, Е, B15).
• Анаболики.
• Препараты, для нормализации обмена веществ (Лимонтар, Элькар, янтарная/липоевая кислота, Оротат калия, Корилип, Глицин).
• Препараты для коррекции биоценоза кишечника (Лактазар, Лактобактерин, Бифиформ, Бифидумбактерин, Аципол и др.).

При присоединении различных заболеваний проводится их лечение.

Доктора

Лекарства

Апилак, Панцитрат, Панкреатин, Креон, Лимонтар, Элькар, янтарная/липоевая кислота, Оротат калия, Корилип, Глицин, Лактазар, Лактобактерин, Бифиформ, Бифидумбактерин, Аципол.

Процедуры и операции

Массаж (общий, точечный), ЛФК.

У детей

Белково-энергетическая недостаточность у детей имеет свою специфику, что обусловлено спецификой детского возраста.

БЭН первой степени. Общее состояние ребенка удовлетворительное, но может часто капризничать. Активно интересуется окружающей средой. Кожные покровы бледные, тургор тканей снижен. Характерно снижение подкожно-жировой клетчатки на туловище — ее толщина на уровне ниже угла лопатки варьирует в пределах 6-7 мм, в области живота — менее 10 мм, на конечностях практически не изменена. Индекс упитанности 10-15 при норме 20-25. Ребенок не отстает в росте, а дефицит массы тела составляет 10-20%. Психомоторное развитие, как правило, в норме. Могут присутствовать симптомы рахита, в крови — анемия, гипоальбуминемия.

БЭН второй степени. Общее состояние средней тяжести, интерес к окружающему отсутствует, при общении с ним негативен. Отмечается отставание в психомоторном развитии и зачастую ребенок утрачивает даже те навыки, которые он уже имел. Утрачивается монотермичность. Подкожно-жировой слой полностью отсутствует на туловище и в немного меньшей степени на конечностях, что обуславливает свисание кожи на внутренней поверхности бедер. Кожные покровы сухие, бледные, иногда с сероватым оттенком, эластичность ткани снижена. Верхние/нижние конечности тонкие, проступают ребра, мускулатура истончена с утраченным тонусом. Жировая прослойка присутствует только на лице. Кожная складка в области пупка/ниже угла лопатки составляет 4-5 мм. Отставание в массе в пределах 20-30%; в росте — на 2-4 см. Аппетит снижен, толерантность к пище. Стул крайне неустойчивый, постоянное чередование поносов/запоров. В каловых массах обнаруживаться мышечные волокна, нейтральный жир, слизь, крахмал. Отмечается нарушение микрофлоры кишечника, запах аммиака в моче. Со стороны сердца —глухость тонов/тахикардия. Присутствуют признаки рахита, гиповитаминоза и анемии. В крови – гипогликемия, гипопротеинемия, гипохолестеринемия. Дети в связи со снижением иммунитета часто/длительно болеют отитом, ОРВИ, пневмонией с вялым течением болезни.

БЭН третьей степени. Подкожно-жировая клетчатка полностью отсутствует. Складка кожи на животе практически исчезает (до 2 мм). Индекс упитанности отрицательный. Дефицит массы тела превышает 30%, отставание в росте — более 4 см, выраженная задержка психомоторного развития. Мышцы истончены, ригидные, кожа серого цвета сухая иногда с цианотическим оттенком, присутствуют опрелости, глаза западают, на лице морщины (лицо старика), часто ангулярный стоматит, язык малиновый, запавший большой родничок, кости черепа могут заходить друг на друга дыхание аритмичное, голос сиплый, визуально определяются петли кишечника. Пульс слабый, тоны сердца глухие, брадикардия. Живот вследствие метеоризма резко увеличен в объёме, передняя стенка брюшной полости истончена, стул жидкий, но частые запоры, периодически смеющиеся мыльно-известковыми испражнениями. Сгущение крови, мочи мало. Все функции нарушены. Высокая вероятность терминального исхода на фоне гипотермии (температура тела в пределах 32-33°С), брадикардии, гипогликемии.

Потеря массы тела характеризуется не только дефицитом белков/калорийности, а и гиповитаминозами, недостаточностью эссенциальных жирных кислот, ответственных за адекватность иммунного ответа, рост/развитие мозга, что может манифестировать отставанием в эмоциональном/психомоторном развитии, задержка когнитивных функций, речевых навыков и инфекционной заболеваемости, что в свою очередь, усиливает расстройство питания.

Лечение БЭН у детей первого года жизни

В основе лечения ребенка лежит оптимальная диетотерапия, позволяющая обеспечить возрастные потребности в основных пищевых макро/микронутриентах, энергии, путем постепенного нарастания пищевой нагрузки с обязательным учетом толерантности к пище.

В случаях тяжелой БЭН практикуется принцип двухфазного питания:

• Первая фаза — выяснения пищевой толерантности у ребенка;
• Вторая фаза — период переходного/оптимального питания.

В первой фазе рекомендуется использование адаптированных молочных смесей/женское молоко на фоне увеличения числа кормлений до 8-10 в сутки; в особо тяжелых случаях показано энтеральное постоянное зондовое питание, которое при необходимости может сочетаться парентеральным частичным питанием. Следует по возможности избегать необоснованного исключения из рациона ребенка женского молока/адаптированных молочных смесей различными продуктами прикорма. Важно продукты прикорма вводить последовательно, наращивая их объем постепенно.

Чрезвычайно важно соблюдение правильного режима кормлений, ухода за ребенком, периодический массаж и ЛФК. Обязательной является терапия, стимулирующая защитные силы детского организма и лечение различных сопутствующих осложнений/заболеваний. В тяжелых случаях проводится коррекция угрожающих состояний — лечение гипогликемии, гипотермии, дегидратации, коррекция электролитного дисбаланса, кислотно-основного состояния.

При БЭН I степени следует первоочередно наладить уход/общий режим за ребенком, устранить существующие дефекты вскармливания. Следует отдавать предпочтение грудному молоку, а у детей, находящихся на искусственном/смешанном вскармливании — обогащенным молочным адаптированным смесям с галакто/фрукто-олигосахаридами, пробиотиками, которые оказывают благоприятное влияние на пищеварение, способствуют нормализации микрофлоры кишечника и стимулируют систему иммунитета у ребенка Также могут использоваться кисломолочные продукты/смеси, однако их количество не должно превышать половины общего объема кормления.

С 8-10-месячного возраста детям могут назначаться неадаптированные кисломолочные продукты, например, кефир. С целью увеличения в рационе питания энергетической ценности и увеличения поступления в организм белка рекомендуется назначение таких продуктов прикорма, как мясное пюре, творог, каши, овощное пюре на 2 недели раньше стандартного срока назначения. При этом следует учитывать, что при БЭН I степени коррекция питания должна проводиться на долженствующую (нормальную) массу тела, определяемую как массы тела ребенка при его рождении и суммы физиологически нормальных прибавок веса за период жизни.

При лечении БЭН II степени коррекция питания ребенка условно делится на три периода:

• определение толерантности к пище (адаптационный период);
• промежуточный (репарационный период);
• период усиленного питания.

В период адаптации, который продолжается 3-6 суток, расчет питания должен проводится на фактическую массу ребенка в соответствии с физиологическими нормами потребности в пищевых вещества/энергии. При этом, частоту кормлений необходимо увеличить на 1—2 кормления/сутки с снижением объема при каждом кормлении.

Также необходимо дополнительное введение жидкости в виде солевых растворов для оральной регидратации/глюкозы. В первом периоде предпочтение должно отдаваться женскому молоку, а в случаях отсутствия/недостатка — детских адаптированным молочным смесям, обогащенных нуклеотидами, пробиотиками, олигосахаридами. Также могут использоваться смеси с высоким содержанием белка. При нарушениях со стороны ЖКТ (расщепления/всасывания) ингредиентов показано использование специализированных лечебных продуктов (низколактозные смеси, с продукты с повышенным содержанием триглицеридов и др.). При недостаточном эффекте назначаются различные смеси, изготовленные на основе гидролизованного молочного белка. При хорошей переносимости такого питания/нормальных темпах прибавки веса в течении первого периода постепенно объем кормлений должен увеличиться до физиологической нормы.

Во втором периоде можно вводить прикорм, начиная с различных промышленного производства каш и затем введение творога, мяса, желтка. Обязательным является в этом периоде назначение препаратов, нормализующих обменные процессы (ферменты, поливитаминные комплексы, препараты для улучшения аппетита и коррекции биоценоза кишечника). Важным является учет фактического питания с обязательным расчетом состава суточного рациона по основным пищевым ингредиентам.

В период усиленного питания ребенок должен получать все пищевые ингредиенты в количестве на 10-20% больше, чем в норме.

При беременности

Беременность является одним из физиологических состояний, требующего увеличение белка в рационе питания, что обусловлено ростом/развитием плода. По данным ВОЗ нехватка белка при беременности, являющаяся последствием неадекватного питания женщиной, особенно в начальном периоде беременности, то есть, на ранних этапах формирования/развития плода может проявляться синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР).

По сути ЗВУР, формирующийся во внутриутробном периоде, характеризуется остановкой/замедлением и даже отрицательной динамикой размеров плода, что проявляется снижением массы тела новорожденного на два стандартных отклонения и более относительно нормы для гестационного возраста.

Различают три варианта ЗВУР:

• ЗВУР по гипертрофическому типу (асимметричный, для которого характерно отставание массы тела от его длины).
• ЗВУР по гипопластическому типу (симметричный, для которого характерно пропорциональное снижение массы/длины тела).
• ЗВУР по диспластическому типу (симметричный, для которого – характерна выраженная диспропорции телосложения на фоне значительного снижения массы тела). Развивается преимущественно при стигме дизэмбриогенеза, различных пороках развития.

С учетом выраженности отклонений весоростовых параметров физического развития ребенка выделяют ЗВУР степени, средней и тяжелой. На практике в подавляющем большинстве встречается гипотрофический вариант. В настоящее время установлено, что недостаточное питание матери в период внутриутробного развития и, соответственно, рождение ребенка с выраженным отставанием массы тела является существенным фактором риска развития различных заболеваний в последующие периоды жизни.

Диета

Подходы к диетотерапии взрослых лиц определяются с учетом степени нутритивной недостаточности. В случаях легкой/средней степени тяжести при отсутствии толерантности к пище если пациенты могут пищу принимать самостоятельно подбирается рациональное питание. Основным принципом диетического питания является увеличивают в рационе питания содержание белка до уровня 1,5-2 г/кг веса (высокобелковая диета), а также повышение общей калорийность рациона питания на 20-30% (диета для набора веса). При этом, следует учитывать, что при избыточном поступлении в организм белка на фоне недостаточного энергетического обеспечения снижается скорость выработки белка и резко возрастает катаболизм аминокислот. В случаях резкого снижения аппетита или в случаях нарушении пережевывания/глотания показаны жидкие питательные/сипинговые смеси. Период приема различных сипинговых смесей должен продолжаться не менее одного месяца. Важен их подбор по текстуре, запаху, вкусу, поскольку они должны нравиться пациентам.

При тяжелой БЭН пациенты в большинстве случаев употреблять пищу самостоятельно не способны, поэтому необходимо зондовое кормление с использованием сбалансированных смесей или как вариант, парентеральное питание. При белково-энергетической недостаточности обусловленной заболеваниями ЖКТ гастроэнтеролог назначает диету в соответствии с основным заболеванием.

Коррекция питания пожилых людей с различной степенью недостаточности питания направлена на включение в рацион питания продуктов с повышенной энергетической плотностью (содержащие 4 и более ккал/1 г продукта), богатые витаминами/микроэлементами (Диета для пожилых). Суточная калорийность рациона питания лиц старше 65 лет при признаках недостаточности питания должна варьировать в пределах 32-38 ккал/кг/сутки. При необходимости дополнительно назначаются витаминно-минеральные комплексы, предназначенные для лиц пожилого возраста.

Профилактика

К профилактическим мероприятия БЭН относятся:

• Правильное сбалансированное питание женщины в период беременности.
• Кормление ребенка грудью на протяжении первых шести месяцев после рождения.
• Рациональное питание в соответствии с возрастом, полом, уровнем энергетических затрат.
• Избегание диетических ограничений с целью похудения, в основе которых дефицит белка, однообразного питания.
• Своевременному выявлению/лечению, заболеваний, связанных с расстройствами усвоения пищевых ингредиентов.
• Прием пищевых добавок (при необходимости).
• Здоровый образ жизни.

Последствия и осложнения

Практически у всех пациентов с нутритивной недостаточностью отмечаются различного рода осложнения и последствия. К основным из них относятся:

• Выраженные гиповитаминозы (чаще встречается дефицит витаминов группы В, ретинола), что манифестирует В12-дефицитная/фолиево-дефицитная анемия, нарушения сумеречного зрения, периферические полиневриты, мышечные судороги, патологические переломы костей.
• Инфекционно-воспалительные заболевания, что обусловлено снижением иммунного ответа на патогены (снижение выработки иммуноглобулинов, недостаточность Т-лимфоцитов и др.). При этом, отмечается тяжелое течение инфекционных заболеваний.
• Снижение когнитивных функций у взрослых, отставание в эмоциональном/психомоторном развитии, речевых навыков у детей.

Прогноз

Прогноз БЭН при ранней диагностике/адекватном и своевременном лечении в целом благоприятный. Как правило, симптоматика регрессирует, функциональная активность органов восстанавливается. Для детей до трех лет и лиц после 65 лет с выраженной степенью дефицита нутриентов прогноз менее благоприятен. У детей возможны нарушения интеллектуального развития, а восстановление функции органов/систем организма может занимать длительный период. При отсутствии своевременного лечения и потере массы тела более 40% возможен летальный исход.

Список источников

• Фролова Е.В., Корыстина Е.М. Риск развития белково-энергетической недостаточности и информированность о рациональном питании пациентов пожилого и старческого возраста// Оригинальные научные исследования. 2013 с. 23-28.
• Гериатрия: национальное руководство / Под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 608 с.
• Турушева А.В., Моисеева И.Е. Недостаточность питания в пожилом и старческом возрасте // Российский семейный врач. - 2019. - Т. 23. - № 1. - с. 5-15.
• Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии: Науч.-практ. пособие для врачей / В. А. Тутельян, М.М. Ганнаров, Б. С. Каганов и др. М.,2007.- 187 с.
• Назаренко, О. Н., Юрчик К. В., Дмитрачков В. В. Диагностика и коррекция белково-энергетической недостаточности и нарушений трофологического статуса у детей. Учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ, 2020. – 47 с.

Комментарии