Фибросаркомы

Общие сведения

Фибросаркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из незрелой фиброзной ткани, которая является разновидностью соединительной ткани, состоит из коллагеновых волокон и имеет высокую прочность при растяжении. Относится фибросаркома к группе сарком мягких тканей. Общим названием «саркомы мягких тканей» объединяют большое количество различных опухолей, а к мягким тканям относятся все неэпителиальные ткани (исключается лимфоидная ткань, кожа, паренхиматозные органы). Саркомами поражаются мышечная, хрящевая, жировая и соединительная ткани.

Фибросаркома чаще располагается в мышцах, фасциях и сухожилиях конечностей (их проксимальных отделов). В то же время не исключается их расположение на туловище, голове и шее. Наиболее злокачественный вариант — фибросаркома из корешков спинномозговых нервов. Болеют лица старше 50–60 лет и преимущественно женщины. У детей фибросаркомы мягких тканей встречаются часто — до 5 лет они составляют 50% всех новообразований мягких тканей. Опухоль растет медленно, но темп роста часто возрастает после иссечения опухоли, если оно выполнено нерадикально или после травмы. Медленный рост и безболезненность образования становятся причиной того, что 85% больных обращаются к онкологу с далеко запущенным процессом. В связи с этим важна своевременная диагностика заболевания.

Патогенез

Фибросаркома происходит из клеток мезенхимы, в которых произошла неопластическая трансформация. Мезенхима — это эмбриональная ткань, из которой в последующем формируются сосуды, соединительная ткань и лимфатические сосуды. Неопластическая трансформация этой ткани характеризуется высокой скоростью разрастания фибробластоподобных клеток, которые продуцируют ретикулин и коллаген. Опухоли состоят из веретенообразных клеток, которые располагаются между волокнами коллагена.

Располагается опухоль в толще мышц и представлена единичным узлом, прорастающим подлежащие ткани или кожу. Опухоль связана с фасциями или апоневрозами, на разрезе имеет серый цвет и напоминает «рыбье мясо». Опухоль может иметь очаги кровоизлияний, некроза, в ней встречаются кальцификаты, участки жировой и хрящевой ткани. Часто образование имеет кисты со слизистым секретом.

Классификация

Саркомы по морфологии подразделяются на две группы:

• остеосаркомы (поражение костей);
• саркомы мягких тканей, включающие хондросаркому, липосаркому, миосаркому, фибросаркому, ангиосаркому, нейросаркому, рабдомиосаркому, фиброзную гистиоцитому, ретикулосаркома.

Из всех образований мягких тканей наиболее часто встречается фиброзная гистиоцитома, на втором месте — липосаркома, а на третьем — фибросаркома. Как к любым злокачественным образованиям к фибросаркоме применяется TNM классификация, включающая характеристику опухоли (Т), которая отображает размеры опухоли, глубину залегания, распространенность фибросаркомы, регионарные лимфоузлы (N) и отдаленные метастазы (М).

• T1 — образование до 5 см.
• T2 — опухоли более 5 см.

По глубине локализации:

• a — расположение над фасцией;
• b — расположение под фасцией.

Фибросаркома имеет следующие степени клеточной дифференцировки:

• G1 — высокодифференцированная.
• G2 — среднедифференцированная.
• G3 — низкодифференцированная.

В низкодифференцированных фибросаркомах преобладают клетки над волокнами коллагена. Клетки имеют различную форму и в них обнаруживается большое количество митозов (делений). При прогрессировании процесса в опухоли появляются очаги некроза, распространяющиеся на соседние зоны, и развивается распад новообразования. Низкодифференцированные опухоли более агрессивны, быстро растут, дают метастазы в лимфатические узлы, легкие, печень и кости.

В высокодифференцированных фибросаркомах веретенообразные клетки и коллагеновые волокна расположены правильно. Опухоль имеет слабо развитую сеть сосудов, а в клетках — незначительное количество митозов и отсутствуют очаги некроза. Высокодифференцированные фибросаркомы поражают сухожилия и мышцы ног, голову, туловище и плечи. Имеют местное распространение, метастазирование нехарактерно. Высокодифференцированные опухоли протекают относительно благоприятно.

Метастазирует фибросаркома гематогенно (наиболее типичный путь) и чаще всего в легкие (55–70% случаев). Поражение метастазами костей и печени встречается реже. Метастазы возникают при выраженной анаплазии опухоли и после нерадикального хирургического удаления. Лимфогенный путь распространения метастазов менее характерен. Вовлечение регионарных лимфоузлов считается плохим прогностическим признаком — 5-летняя выживаемость таких больных составляет 7–24%.

Рецидивируют низкодифференцированные и высокодифференцированные опухоли. Частота рецидивов зависит от многих факторов и составляет 70% при обычном иссечении и 12% после широкого иссечения. Причины рецидива — отсутствие капсулы, нерадикальное вмешательство, агрессивный рост. Частота повторных рецидивов после операции не зависит от размера и гистологического варианта. При каждом рецидиве снижается дифференцировка клеток и увеличивается злокачественный потенциал образования.

Причины

Точные причины развития опухоли не установлены, но выделяют предрасполагающие факторы:

• Предшествующие травмы.
• Рубцовые изменения тканей.
• Воздействие ионизирующего облучения — лучевая терапия, после которой фибросаркома может развиться через 4–10 лет.
• Хромосомные аномалии — этот предрасполагающий фактор рассматривают у детей, который усугубляется нарушениями эмбриогенеза при воздействии неблагоприятных воздействий извне. Для детей актуальны хромосомные нарушения в период развития плода на первых неделях беременности.
• Не исключается перерождение доброкачественных образований в фибросаркому. Перерождаются фибромы, фибромиомы и фиброаденомы, например фиброаденома молочной железы.

Симптомы

Симптомы заболевания зависят от многих факторов: расположения, размеров, метастазов и распространенности опухоли. Фибросаркома может развиваться поверхностно и внутри организма. При расположении опухоли внутри организма она долгое время протекает без симптомов и находят ее случайно при обследовании по поводу другого заболевания. Симптоматика в данном случае появляется на поздних стадиях, что затрудняет лечение. Увеличенная опухоль сдавливает соседние органы или нервные волокна, поэтому появляются дискомфорт или боли.

Наружная фибросаркома представляет собой безболезненный, мелкобугристый узел, отграниченный от здоровых тканей псевдокапсулой, представляющей слои фиброзной ткани. При прогрессировании и инфильтративном росте границы становятся нечеткими. Форма образования самая разнообразная: округлая, элипсовидная, веретенообразная. Многие пациенты обращаются к врачу, когда видимая опухоль имеет большие размеры, давит на соседний сустав или вызывает выраженную деформацию тканей. В зависимости от локализации образования функция конечности может страдать в разной степени.

Консистенция опухоли плотно-эластичная, кожа над ней не изменена, но поверхность может быть бугристой. При истощении подкожно-жировой клетчатки над опухолью кожа становится синюшной и становятся хорошо видимыми сосуды. Если в плотном образовании появляются участки размягчения, это свидетельствует о распаде ткани в некоторых участках. Изначально мягко-эластичная консистенция присуща доброкачественным образованиям.

Фото фибросаркомы мягких тканей

Фибросаркомы конечностей выявляются раньше, поскольку развивается болевой синдром, связанный с вовлечением периоста и сдавлением нервов.

При сдавлении нервов боль появляется при пальпации, а если поражается кость, боли приобретают постоянный характер.

Степень подвижности опухоли зависит от распространенности процесса. При злокачественных процессах небольшие опухоли малоподвижны — смещаются в поперечном направлении. При прорастании в окружающие ткани опухоль становится неподвижной. Если новообразование расположено в межмышечном пространстве, то оно хорошо прощупывается при расслаблении мышц, а при мышечном напряжении утрачивает подвижность.

На поздних стадиях появляются симптомы интоксикации:

• Потеря веса и аппетита (отвращение к пище).
• Повышение температуры.
• Тошнота, рвота.
• Нарастает анемия и слабость (больному сложно выполнять ежедневную работу, которую он раньше выполнял без труда).
• Появляется депрессия и лабильность эмоций.
• Снижается жизненный тонус.

Анализы и диагностика

• При поверхностно расположенных опухолях многое решает осмотр больного и сбор анамнеза.
• Для оценки общего состояния назначают анализы крови клинический и биохимический анализ крови.
• Эхография (УЗИ). В мягких тканях определяют округлое образование, оценивают его размер, структуру, степень обеспеченности сосудами.
• Рентгенография. Это обследование является первичной диагностикой фибросаркомы. На рентгенограмме определяется узел однородной структуры, имеющий нечеткие границы. В узле могут быть участки обызвествления, а при распространении в кость — ее разрушение.
• МРТ с контрастом. Более точно определяет размеры, форму опухоли и наличие метастазов.
• Компьютерная томография. Определяет метастазы и изменения костной ткани. Для выявления отдаленных метастазов делают КТ трех зон — грудной полости, брюшной и малого таза.
• Биопсия. Во время ультразвукового обследования выполняют биопсию (пункционную или толстоигольную).
• Взятую ткань отправляют на гистологическое исследование, которое определяет строение фибросаркомы, ее гистологический вариант и степень злокачественности (G), на основании которых вырабатывается лечебная тактика.
• Ангиография или КТ-ангиография. Выясняет степень кровоснабжения опухоли и прорастание ею кровеносных сосудов. Хорошо просматриваются опухолевые сосуды, которые расположены на поверхности новообразования.

Лечение

Выбор лечения всегда индивидуальный и учитывает морфологическое строение новообразования, его характеристики и состояние больного. Стараются провести радикальное лечение — уничтожение злокачественных клеток и профилактика рецидивов и метастазов. Лечение чаще всего комплексное и комбинированное: хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Лучевое лечение и химиотерапия считаются дополнительными методами и могут применяться до операции для уменьшения размера опухоли или после нее для закрепления результатов.

• Хирургическое лечение в большинстве случаев является обязательным и стоит на первом месте при условии возможности удаления опухоли. Хирургическое вмешательство должно быть агрессивным — радикальное удаление опухоли и метастатических очагов. Радикальное проведение операции на фоне химио-и лучевой терапии повышает шанс на увеличение выживаемости пациентов. При удалении опухоли всегда захватывают здоровую ткань, что предотвращает рецидив.
• Лучевая терапия. Выполняется на всех стадиях опухоли и метастазах, убивая атипичные клетки. Лечение позволяет уменьшить очаг до операции и устранить остаточные клетки после операции, останавливая распространение метастазов.
• Химиотерапия. Комбинация химиотерапевтических препаратов убивает раковые клетки.

Химотерапия

Стандартом лечения высоко злокачественных сарком считается неоадъювантная (перед операцией) химиотерапия и адъювантная (после операции, профилактическая). Радикальное удаление не всегда гарантирует излечение, поскольку у 60% пациентов болезнь продолжается — появляются отдаленные метастазы, на которые можно подействовать системными препаратами. Проведение курсов химиотерапии после операции улучшается выживаемость. Среди препаратов при данном заболевании применяются доксорубицин, дакарбазин, цисплатин, ифосфамид, этопозид. Комбинация этих препаратов (полихимиотерапия) более эффективна.

Единственный агент при высокозлокачественных саркомах — доксорубицин, который считается стандартом первой линии терапии. Препарат показывает дозозависимый эффект. При высокой степени злокачественности отмечается лучший ответ на химиотерапию (то есть, опухоли более чувствительны к препаратам), но показатели выживаемости хуже, поскольку такие опухоли быстро рецидивируют, а заболевание прогрессирует. Ифосфамид также активен при фибросаркомах, обладает дозозависимым эффектом, а совместное применение доксорубицина и ифосфамида увеличивает эффективность лечения и выживаемость без прогрессирования. Ифосфамид нефротоксичен (тубулярный ацидоз, нефропатия), поэтому параллельно вводится препарат Месна.

Эффективная стратегия в лечении сарком — комбинация химиотерапевтических препаратов с местной гипертермией — термохимиотерапия, при которой термическое воздействие не только непосредственно повреждает клетки, но и усиливает действие химиопрепаратов. У отдельных больных с генетической мутацией (слияние гена NTRK) рассматривается применение таргетной терапии — препарат Витракви (ингибитор тропомиозин-рецепторной киназы TRK). Белки TRK кодируются генами NTRK, которые могут сливаться с другими генами, что вызывает выработку онкогенных слитых белков TRK и поддерживает рост опухоли.

Лучевая терапия

Как самостоятельный метод применяется очень редко — при противопоказаниях к операции или отказе больного от нее. Самостоятельное применение лучевого лечения возможно только при маленькой опухоли и при условии применения высоких доз. Наиболее правильным считается комбинированный метод — широкое иссечение опухоли и лучевое лечение.

Лучевая терапия совместно с хирургическим вмешательством снижает рецидивы до 19%. Лучевое лечение назначают как перед удалением опухоли, так и после операции. В случае предоперационного облучения снижается злокачественный потенциал опухоли, уменьшаются ее объём, полностью уничтожаются еще не проявившиеся клинически очаги. Лучевая терапия после операции разрушает распространившиеся опухолевые клетки за пределами раны и оставленные части опухоли при нерадикальной операции. При опухолях больше 5 см после операции обязательно проводится лучевая терапия. В том и другом случае предупреждается развитие рецидивов.

Применяется дистанционная лучевая терапия с суммарной дозой в очаге 40–50 Гр. В объём облучения включаются пограничные здоровые ткани в пределах 4–5 см. Если опухоль имеет инфильтративный рост (прорастает окружающие ткани), то объём облучения еще больше увеличивают. Лечение проводят за 2,5 недели до операции — если срок меньше, удаление опухоли затрудняется из-за отёка, а при увеличении сроков до 4 недель рост опухолевых клеток возобновляется и лучевое лечение теряет весь смысл.

Часто используют сочетание лучевой терапии с местной гипертермией (в опухоли повышается температура до 42–43°C), что значительно усиливает эффективность лечения. Также есть вариант проведения химиотерапии доксорубицином с одновременным лучевым воздействием на опухоль перед проведением операции. После операции облучение продолжают. На IV стадии заболевания применяется химиотерапия, симптоматические средства и обезболивающие препараты. Паллиативное лечение улучшает качество жизни больного.

Доктора

специализация: Онколог

Насруллаев Мурад Магомедович

1 отзывЗаписаться

Мельникова Наталья Сергеевна

3 отзываЗаписаться

Радионов Дмитрий Владимирович

6 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Винкристин

Этопозид

Цисплатин

Адриамицин

Алкеран

• Химиотерапевтические препараты: Доксорубицин Эбеве, Ифосфамид, Дакарбазин Медак, Винкристин, Этопозид, Цисплатин, Адриамицин, Платидиам, Алкеран.

Процедуры и операции

Хирургическое лечение — основной метод лечения сарком. Широкие резекции с проведением лучевой терапии перед и после операции дают хорошие результаты при высокодифференцированных фибросаркомах конечностей. Опухоль растёт в мышечно-фасциальном футляре и при радикальной резекции удаляется вместе с этим футляром. При саркомах области шеи или туловища хирургический метод обязательно сочетается с лучевой и химиотерапией.

Фибросаркома может распространиться на сосуды и нервы, прорастая в них, но чаще отодвигает сосудисто-нервный пучок. При операции на всём протяжении выделяется сосудисто-нервный пучок, если есть в резекции сосуда, в дальнейшем делают трансплантацию сосудистыми вставками. При предлежании опухоли к кости важно удалить ее вместе с надкостницей или даже с частью кости, а потом выполняется ее замещение костным трансплантатом.

Сосудистая пластика, микроанастомозы, замещение дефектов мягких тканей перемещенными тканями и костные трансплантаты позволяют расширить возможности радикального лечения. К ампутации и отсечению конечности на уровне сустава прибегают при распространенных опухолях в стадии распада. Такие операции требуются только в 10% случаев. Лечение забрюшинных сарком сложное, поскольку радикальное удаление часто затруднено.

У детей

Инфантильная фибросаркома — очень редкая врожденная опухоль или возникает в первый год жизни ребенка. В 30% случаев ее обнаруживают при рождении, а в 80% она развивается в первый год жизни. Этот вид фибросарком чаще встречается у мальчиков. Причина развития инфантильной фибросаркомы неизвестна, но считается, что источник ее — эмбриональные фибробласты зачатка ноги или руки. В последнее время установлены молекулярно-генетические маркеры этой патологии.

Чаще всего поражаются ткани рук и ног, к редким локализациям относится туловище, голова и шея, возможно также поражение желудочно-кишечного тракта. Это медленно растущая, безболезненная опухоль, для которой характерен инфильтративный рост. Для диагностики используют УЗИ, КТ, МРТ. Проявления опухоли зависят от ее размера, места расположения и степени распространенности. Метастатические формы этого вида фибросаркомы встречаются редко, но если и выявляют метастазы, то чаще всего в легких, костях и лимфоузлах.

Описан случай редкой локализации в заднебоковой части грудной стенки — плотная, неподвижная опухоль с неизмененной кожей имела размер 10 на 10 см и в ее толще были измененные и разрушенные ребра. Опухоль прорастала в межреберные мышцы, мышцы спины, позвоночника и живота. В таком случае необходима обширная радикальная операция: удаление опухоли вместе с ребрами, мышцами грудной клетки и участком диафрагмы. После этого выполняется пластика диафрагмы и грудной стенки. Если выполнено радикальное удаление опухоли без опухолевых клеток в месте резекции, химиотерапия и лучевая терапия не проводятся. Химиотерапия рекомендуется при неоперабельных формах, что позволяет избежать ампутации в метастатических формах.

При локализации опухоли в области конечностей выполняется радикальное вмешательство с широким захватом здоровых тканей. Такие операции сопровождаются дефектами кости и мягких тканей, поэтому в дальнейшем применяется реконструктивно-пластическая хирургия — закрытие дефектов собственными тканями (кожно-фасциальным, костно-кожным и кожно-мышечным лоскутами). Дефекты больших размеров закрываются в несколько этапов.

Сложность представляют дефекты после резекции опухоли стопы, поскольку последняя участвует в движении. В данном случае у детей применяется местный перемещенный лоскут, техника выполнения которого требует навыков. При резекциях более 3 см² применяется закрытие местными тканями или техника свободного кожно-фасциального и кожно-мышечного лоскута. Кожно-фасциальным лоскутом с икроножной области закрывают дефект в области лодыжек и пятки. Приток крови к лоскуту обеспечивает икроножная артерия. Для закрытия дефектов тканей стопы также используется подошвенный лоскут с сохраненной иннервацией трансплантата.

Выполняется сложная техника ротационных лоскутов на сосудистой ножке, когда трансплантат можно повернуть на 90 -180 градусов. При вовлечении кости дефект замещается костно-кожными трансплантатами.

Таргетная терапия

Детская фибросаркома при слиянии гена рецептора NTRK эффективно лечится препаратом Витракви. У 76% больных отмечается эффективность на протяжении года. Показаниями являются местно-распространенные и метастатические опухоли в том случае, если нет других вариантов лечения, а резекция приведет к тяжелым осложнениям. Таблетки принимают 2 раза в день, длительно (до прогрессирования заболевания) или появления токсичности. Побочные эффекты препарата заключаются в повышении печеночных ферментов, выраженной слабости, тошноте, головокружении, диарее и рвоте.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Больные не нуждаются в специальной диете.

Профилактика

Поскольку невозможно точно установить причину заболевания, профилактика фибросаркомы не разработана. Учитывая наличие врожденных форм, можно порекомендовать здоровый образ жизни при беременности, правильное питание, прием витаминов для беременных, исключение контакта с производственными вредностями. К группе риска относятся работники вредных производств, пациенты, перенесшие сложные травмы и лица, получавшие в прошлом лучевую терапию. Этому контингенту следует внимательно относиться к своему здоровью и регулярно проходить обследования с целью выявления онкопатологии.

Последствия и осложнения

Осложнения могут возникнуть при больших образованиях, которые сдавливают соседние органы и ткани. При метастазах в легкие появляется кашель, а в запущенных случаях при распаде метастатической опухоли — пневмония, кровохарканье, боли. Метастатическое поражение костей сопровождается упорной болью, которая не устраняется обезболивающими препаратами. При метастатическом поражении печени появляется желтуха.

Прогноз

На прогноз при фибросаркоме мягких тканей влияет множество факторов: размер новообразования, возраст, стадия заболевания и гистологическая дифференцировка. Отмечается обратная зависимость от стадии заболевания. При I стадии 5-летняя выживаемость 50% и более, при запущенном и распространенном процессе выживаемость снижается до 10%. При высокодифференцированной фибросаркоме при условии радикального лечения прогноз относительно благоприятный и 5-летняя выживаемость составляет 80%. Благоприятным он бывает и на ранних стадиях низкодифференцированной фибросаркомы.

Важным критерием является радикальность первичной операции. Если в крае резекции остаются опухолевые клетки, возникают рецидивы и метастазы даже после проведения послеоперационной лучевой или химиотерапии. С плохим прогнозом ассоциируются опухоли больше 5 см, возраст более 60 лет и высокая степень злокачественности. Фибросаркомы высокой злокачественности отличаются большей частотой рецидивов и вероятностью метастазирования. При метастазировании прогноз неблагоприятный.

Список источников

• Сагоян Г.Б., Рубанская М.В., Керимов П. А. Врожденная инфантильная фибросаркома мягких тканей грудной стенки слева (описание клинического случая и обзор литературы). Российский журнал детской гематологии и онкологии (РЖДГиО). 2020; 7(1): 75-81.
• Клинические рекомендации. Онкология. Под редакцией В. И. Чиссова 2013, 638 с.
• Клинические рекомендации. Саркомы мягких тканей. Ассоциация онкологов России, 2018, 33 с.
• Алиев М. Д., Сушенцов Е.А. Современная онкоортопедия. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2012, №4, с. 3–10.
• Циленко К. С., Кубиров М. С., Коновалов Д. М. Оперативные вмешательства при саркомах мягких тканей конечностей у детей/Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2017, Том 7, №4.

Комментарии