Дисплазия соединительной ткани

Общие сведения

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) представляет собой состояние, обусловленное генетически детерминированными аномалиями развития соединительной ткани в эмбриональном/постнатальном периодах и метаболизма для которого характерны нарушения структуры (дефекты) компонентов внеклеточного матрикса (коллагена и волокон), сопровождающееся нарушением функционирования различных органов и систем организма.

Греческий термин «dysplasia» обозначает нарушение любого процесса формирования/образования, применяемое как к тканям, так и ко внутренним органам (Википедия). В литературе часто можно встретить синонимы ДСТ, как «синдром дисплазии соединительной ткани», «дисфункция соединительной ткани», «синдром соединительнотканной дисплазии», «мезинхимальная недостаточность» и др.

Код дисплазии соединительной ткани по МКБ -10

В связи с отсутствием единой терминологии и диагностических критериев место ДСТ в рубрикаторе МКБ-10 не определено. Соответственно, дифференцированные/недифицированные синдромы дисплазии СТ располагаются в различных классах и рубриках.

В основе ДСТ лежит мутация генов, которые ответственны за синтез соединительнотканных волокон. ДСТ чрезвычайно многолика и может проявляться патологией/изменениями со стороны практически всех органов/систем, содержащих такие волокна. При этом, количество мутаций и их локализация варьируют в широких пределах, что и определяет большое разнообразие клинических проявлений, а пациенты обращаются к специалистам различного профиля.

Вся совокупность наследственных нарушений соединительной ткани объединяется на основе общности висцеральных/внешних признаков в различные синдромы и фенотипы, для которых характерно многообразие проявлений клинической симптоматики — от субклинических доброкачественных форм до полисистемной/полиорганной патологии с прогредиентным течением (с периодическими остановками, ремиссиями).

Характеристика соединительной ткани

На соединительную ткань (СТ)приходится около 50% массы человеческого тела. Ее структура представлена межклеточным веществом, волокнами и клеточными элементами. Существует множество разновидностей соединительной ткани (рис. ниже), среди которых выделяют плотную оформленную/неоформленную волокнистую ткань; рыхлую неоформленную волокнистую ткань; жировую; костную; хрящевую, ретикулярную ткани, кровь и лимфу. Каждый вид СТ имеет свою специфику.

Функции этого вида ткани чрезвычайно разнообразны:

• участие в формировании структуры органов/тканей (коллаген/эластин-ассоциированные белки);
• опорная функция;
• важнейший регулятор гомеостаза (поддержание водно-солевого равновесия, тканевой проницаемости);
• является ключевым компонентом внутренней среды человеческого организма;
• участвует в процессах иммунной регуляции.
• в значительной степени определяет конституциональное своеобразие индивидуума.

Выделяют две больших группы дисплазии соединительной ткани:

• Дифференцированные дисплазии (с известным типом наследования и конкретным генным дефектом с четкой клинической картиной).
• Недифференцированные дисплазии (нДСТ) — генетически гетерогенные патологии с изменениями в различных геномах и разных сочетаниях с широким спектром клинической симптоматики, которая не соответствует ни одному из дифференцированных заболеваний. Наиболее часто встречается у детей.

Широкая полиморфность заболеваний обусловлена разнообразием комбинаций аллелей разных локусов гена в сочетании со специфическим действием различных неблагоприятных факторов окружающей среды. Также установлено, что определенные синдромы в пределах одной родословной могут иметь признаки аутосомно-рецессивного/аутосомно-доминантного и сцепленного с полом наследования. Структура внешних и внутренних фенотипических проявлений при недифференцированной дисплазии соединительной ткани приведена на рисунке ниже.

Фенотипические проявления ДСТ (генетический дефект) может проявляться в различном возрасте в соответствии с частотой проявления гена и временными закономерностями генной экспрессии, характером и интенсивностью воздействия средовых факторов. Именно период формирования клинических признаков ДСТ может косвенно отражать «значимость» генетического дефекта и вероятность тяжести течения диспластического процесса. Также, необходимо учитывать, что наследственные структурно-функциональные нарушения соединительной ткани, являются негативной фоновой основой для возникновения и развития различной ассоциированной патологии (осложнений).

В настоящий момент данные о частоте встречаемости ДСТ у разных авторов значительно разнятся, что обусловлено зависимостью встречаемости дисплазии СТ от возраста обследованных лиц. Фенотипические признаки ДСТ могут проявляться на протяжении всей жизни: минимальная манифестация и выявление признаков ДСТ приходится на период новорожденности; в период 4-5 лет уже формируются и манифестируют пролапсы клапанов сердца (соединительнотканная дисплазия сердца); в возрасте 5-7 лет – деформации грудной клетки и позвоночника (торакодиафрагмальный синдром), гипермобильность суставов, миопия, плоскостопие; в подростковом возрасте часто ДСТ проявляется сосудистым синдромом.

Критическим периодом манифистирования ДСТ является возраст 13-15 лет (подростковый период), когда отмечается наивысший прирост признаков несостоятельности соединительной ткани, что обусловлено значительным увеличением общей массы соединительной ткани в периоде максимального роста организма.

У подавляющего большинства пациентов в возрасте старше 35 лет риск появления нового признака ДСТ минимален и основную проблему в этой возрастной группе составляют осложнения уже проявленных диспластических синдромов, которые и определяют риск инвалидизации пациентов и формируют летальные потери.

Негативным моментом является слабая информированность родителей детей с признаками нДСТ, когда родители ребенка с диагностируемой патологией СТ относят ее не к наличию у ребенка системной патологии, а к признакам присущих ребенку на определённой стадии развития (фенотипическим признакам), передающимся по наследству, считая что тот или иной признак характерен и для их других родственников (дедушек, бабушек) и медицинского вмешательства не требует. При этом, родители не осведомлены о том, что дисплазия соединительной ткани у детей свидетельствует о наличии высокого риска развития на ее фоне в дальнейшем заболеваний ЖКТ, сердца, почек, суставов и соответственно, даже не имеют общего представления о том, как лечить дисплазию у детей.

В целом, социальная значимость патологий, которые ассоциируются с ДСТ чрезвычайно высока, поскольку способствует потере трудоспособности/инвалидизации из-за большого числа значимых аномалий мышечной, костно-суставной, сердечной, офтальмологической, гастроинтестинальной и других систем; высокой смертности пациентов от сердечных аритмий, разрыва аневризм, ИБС; патологий репродуктивной системы и общим снижением показателей здоровья населения.

Патогенез

В основе патогенеза ДСТ лежат мутации генов, кодирующих синтез, развитие и пространственную организацию структур соединительной ткани (матрикса, коллагена, белково-углеводных комплексов и структурных белков) в эмбриональном/постнатальном периодах, что проявляется в дальнейшем дефектами основного вещества и волокнистых структур СТ, приводящими к расстройству гомеостаза на различных уровнях (тканевом, органном и организменном) в виде разнообразных морфофункциональных нарушений.

Морфологически ДСТ характеризуется выраженными изменениями гликопротеидов, коллагеновых/эластических фибрилл, фибробластов и протеогликанов.

Классификация

Единой классификации ДСТ из-за многообразия патологических проявлений до настоящего времени не существует. В зависимости от специфики этиологического фактора принято разделять ДСТ на две группы:

• Дифференцированные ДСТ — группа заболеваний моно-факторного генеза, характеризующиеся определенным генным дефектом, конкретным типом наследования, четкой клинической симптоматикой (синдром Стиклера, синдром вялой кожи, синдромы Марфана и Элерса-Данло, несовершенный остеогенез и другие). В этой группе наиболее распространенными являются наследственные коллагенопатии, эластинопатии, тромбоспондилопатии, ламининопатии. То есть, в основе заболеваний этой группы лежит выраженный дефект единственного конкретного гена. При этом, влияние факторов внешней среды на развитие дифференцированных форм отсутствует вообще или минимально выражено. В литературе описано около 250 моногенных наследственных заболеваний.
• Недифференцированные ДСТ — имеют полигенно-мультифакториальную характер т.е. в основе их генеза лежат мутации множества генов в разных сочетаниях и воздействие различных факторов внешней среды. При этом, набор фенотипических признаков и клиническая симптоматика этих заболеваний ни в одно дифференцированное заболевание не укладываются. В зависимости от вовлеченных в патологический процесс соединительнотканных структур (длинные трубчатые кости, склера глаза, суставно-связочный аппарат, связки хрусталика, крупные сосуды эластического типа, клапаны сердца, сосуды мышечно-эластического типа среднего калибра и др.) выделяют синдром гипермобильности суставов, марфаноподобный, элерсоподобный и смешанный фенотипы, марфаноидную внешность, пролапс митрального клапана. Такое разделение фенотипов нДСТ обусловлено разнонаправленным характером клинических появлений, ассоциированной патологией и специфическими осложнениями, что позволяет косвенно определять трудоспособность и прогноз для жизни пациента.

Причины

В основе непосредственной причины ДСТ лежат различного рода мутации в период эмбрионального/постнатального развития ребенка. К мутагенным факторам, оказывающим влияние на плод, относятся: отягощенное течение беременности (гестоз, внутриутробная гипоксия, анемия, недостаточность плаценты и др.), наличие аномалий и пороков развития, реанимация в анамнезе, вредные привычки матери (употребление алкоголем, курение), неполноценное питание, выраженные стрессы, инфекционные заболевания урогенитального тракта, прием во время беременности медикаментов, ОРВИ. Определенную роль в дезорганизации СТ могут играть и такие экзогенные факторы, как профессиональные вредности, неблагоприятная экологическая обстановка.

Симптомы дисплазии соединительной ткани

Дифференцированная дисплазия соединительной ткани

Характеризуется ясной и четко описанной клинической картиной, присущей тому или иному синдрому. В силу множества синдромов дифференцированной дисплазии (синдром Криста-Сименса-Турена, Альпорта, Марфана, Шегрена, Элерса-Данлоса, синдром гипермобильности суставов семейного характера, несовершенный остеогенез, буллезная форма эпидермолиза, «болезнь хрустального человека» и другие, описать клинику которых в пределах одной ознакомительной статьи невозможно. Выделим лишь несколько из них.

Ангидротическая эктодермальная дисплазия (синоним — синдром Криста-Сименса-Турена)

Эктодермальная дисплазия манифестирует практически сразу после рождения ребенка и длится всю жизнь. Проявляется исключительно у мальчиков, а у девочек (гетерозиготных) могут отмечаться изменения зубов (рис. ниже) типа микро- и гиподонтии (маленькие зубы/отсутствие зубов).

Большинство из рожденных с эктодермальной дисплазией имеют Х-хромосомой форму с локализацией мутации в генах — Xql2-ql3. Характерными клиническими признаками являются низкорослость и характерный старческий вид лица (большой лоб с выраженными лобными буграми и надбровными дугами («олимпийский лоб»), запавшая переносица и щеки, широкие скуловые кости, седловидный маленький нос с гипоплазией крыльев, вывернутые полные губы, большие деформированные уши и массивный подбородок.

В полости рта заболевание проявляется атипичными аномалиями зубов (гиподонтия, микродонтия, анодонтия). Зубы прорезываются значительно позже нормы, долго сохраняются на стадии молочных, могут частично/полностью отсутствовать, часто с большими промежутками между ними, сильно деформированы.

Кожа вокруг рта за счет деформации зубов может иметь складки. Старческий вид обусловлен снижением нижней трети лица при полном отсутствии зубов и резкой выраженностью супраментальной складки.

Для таких пациентов характерны гипоплазия (истончение) кожи и недостаточность потовых, слезных желез их-за их отсутствия, что ведет к каскаду различных нарушений — развития гипертермии (перегрев организма) и является причиной смерти таких детей; конъюнктивитам, осложняющихся кератитом и катарактой. Недоразвитие секреторных желез способствует развитию ринитов, ларингитов, фарингитов, стоматитов, а также — рецидивирующим легочным инфекциям.

Волосы тонкие сухие и редкие, медленно растут. Брови редкие, ресницы отсутствуют, оволосение на и в подмышечных областях скудное. Возможна и полная аллопеция. Гипопластическая кожа истончена, сухая, шелушится, подвержена экземе, бактериальным/грибковым инфекциям.

У женщин эктодермальная дисплазия протекает в смягченной форме, преимущественно в виде очаговых расстройств потоотделения, не резко выраженных зубных аномалий, слабого развития молочных желез. Умственное развитие, как правило, не страдает.

Спондилоэпифизарная дисплазия верхних и нижних конечностей

Спондилоэпифизарная дисплазия имеет несколько форм, в основе которых различный тип наследования заболевания. При аутосомно-доминантном типе наследования заболевание манифестирует уже в возрасте 1-2 лет и проявляется хромотой, которая позже перерастает в утиную походку, ограничением движения в крупных суставах, повышенной утомляемостью и болевым синдромом при ходьбе. К 7-9 годам выявляется отставание ребенка в росте относительно здоровых сверстников, выявляются сгибательные контрактуры тазобедренного и коленного суставов. Как правило, заболевание проявляется и искривлением позвоночника (кифоз/лордоз), деформациями сегментов нижних/верхних конечностей (рис. ниже).

Для этой формы характерны нарушения зрения (астигматизм, миопия, помутнение хрусталика, отслойка сетчатки) увеличение печени и селезенки, кардиомиопатия, интеллектуальное развитие не страдает.

Спондилоэпифизарная дисплазия верхних/нижних конечностей при сцепленному с полом механизме выявляется после 5-8 лет жизни ребенка и проявляется отставанием в росте, сколиозом/кифозом, т.е. поражается лишь опорно-двигательный аппарат, выраженных нарушений со стороны суставов не отмечается, так же, как и отсутствие пороков развития внутренних органов, органов зрения. Рост взрослых обычно не превышает 150 сантиметров.

Фиброзная дисплазия

Характеризуется патологией развития скелета, при котором костная ткань замещается фиброзной тканью с элементами диспластически изменённой кости. В основе заболевания — соматическая мутация в гене GNAS1, проявляющаяся замедленной и извращённой оссификацией эмбриона. Наиболее частым ее проявлением является фиброзная дисплазия большой берцовой кости.

Болеют дети старшего возраста. Фиброзная дисплазия, как правило, начинается незаметно, прогрессирует очень медленно и свое активное развитие приостанавливает после момента половой зрелости. В начале заболевания болезненные ощущения отсутствуют. В дальнейшем кости постепенно деформируются, утолщаются и подвергаются искривлению. В частности, бедренная кость после деформации приобретает форму пастушьего посоха (рис. ниже).

Зачастую заболевание выявляется лишь после патологического перелома.

Врожденная дисплазия коленных суставов

Врожденная диспластические деформации коленных суставов составляет около 1,2% от врожденных патологий опорно-двигательной системы. Различают вальгусный (Х-образный) и варусный (О-образный) тип деформации коленного сустава (рисунок ниже).

Как правило, дисплазия коленного сустава в раннем детском возрасте протекает бессимптомно, однако с 2-3 летнего возраста, когда ребенок начинает активно ходить, симптомы заболевания становятся достаточно выраженными. У детей отмечается фронтальная деформация коленных суставов (одного или обоих), неуверенность при ходьбе, частые падения, незначительная хромота, при приседании — потеря равновесия.

При движениях в колене слышны характерные «пощелкивания». Постепенно развивается сгибательная контрактура сустава, отмечается ограничение ротации голени кнаружи и длины шага. По мере роста симптомы прогрессируют, могут появляться боли в суставах, образуется стойкий вывих надколенника, который смещается кнаружи и вверх.

Синдром гипермобильности суставов

Может быть одним из обязательных компонентов симптомокомплекса дифференцированной дисплазии СТ (синдром Элерса–Данло, Марфана и др.), а также является одним из явных проявлений недифференцированной ДСТ. Наибольшая гипермобильность суставов у детей выявляется в возрасте 13–14 лет, что обусловлено резким нарастанием и максимальным содержанием эластина, а по мере взросления уменьшается в 3–5 раз (к 25–30 годам), однако в старшем возрасте значительно чаще развиваются различные поражения мягких околосуставных тканей и резко прогрессируют инволютивные процессы в связочно-сухожильном аппарате В основе патогенеза СГС — наследственный дефект коллагена, что выражается гиперрастяжимостью соединительнотканных структур и уменьшением их механической прочности (рис. ниже).

Гипермобильность суставов клинически проявляется различной симптоматикой, которая включает суставные и внесуставные симптомы. Суставные проявления манифестируют в виде:

• Миалгии/артралгии без видимых изменений со стороны мышц/суставов. Чаще проявляются в коленных, голеностопных, а также в мелких суставах кистей.
• Острой суставной/околосуставной посттравматической патологии, которая может сопровождаться бурситом, синовитом.
• Хронической моно/полиартикулярной болью, провоцируемой физической нагрузкой и часто сопровождаемой умеренным синовитом.
• Частых вывихов/подвывихов суставов преимущественно плечевого, пястно-фаланговых суставов, растяжение связок голеностопного сустава.
• Частых переломов костей.
• Поперечного/продольного или комбинированного плоскостопия с развитием осложнений в виде вальгусной деформации и теносиновита голеностопного сустава, бурситов, деформации пальцев.
• Деформаций позвоночника (сколиоз) и появлением болевого синдрома.

Внесуставные проявления проявляются:

• Повышенной растяжимостью, хрупкостью и ранимостью кожи.
• Варикозной болезнью в относительно раннем возрасте.
• Пролапсом митрального клапана.
• Грыжами разной локализации (послеоперационные, пупочные, белой линии живота, паховые).
• Опущением внутренних органов — почек, матки, желудка, прямой кишки.
• Общей слабостью.

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани

Клинические проявления нДСТ складываются из многих симптомов и являются чрезвычайно вариабельными. Как правило, проявления имеют полиорганный характер, поскольку в патологический процесс вовлекается несколько органов или систем организма. Из большого перечня фенотипических проявлений выделяют малые и большие группы признаков. Наиболее характерные симптомы дисплазии соединительной ткани недифференцированного типа:

• Со стороны опорно-двигательной системы: астеническое телосложение, деформации позвоночника, килевидные/воронкообразные деформации грудной клетки, плоскостопие различных видов, дисплазия тазобедренных суставов, склонность к вывихам/подвывихам суставов, косолапость, гипермобильность суставов, Х/О-образные формы конечностей, непропорциональное удлинение конечностей.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: торакодиафрагмальный синдром, изменения сердечных клапанов (пролапс митрального клапана), поражение артерий (варикоз), аритмический синдром, бифуркационно-гемодинамические аневризмы, идиопатическая артериальная гипотензия, дисплазия мышечной и фиброзной ткани кровеносных сосудов (фиброзно-мышечная дисплазия), эндотелиальная дисфункция, телеангиоэктазии.
• Со стороны мышечной системы: выраженная недостаточность массы тела.
• Со стороны кожных покровов: гиперэластична, истончена, с повышенной травматичностью с образованием келоидных рубцов и шрамов.
• Со стороны бронхолегочной системы: бронхоэктазы, трахеобронхиальная дискинезия, вентиляционные нарушения, спонтанный пневмоторакс.
• Со стороны ротовой полости и ЖКТ: аномалии прикуса, кариес, генерализованный пародонтоз, задержки роста и прорезывания зубов; гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, аномалии желчного пузыря, хронический запор.
• Со стороны зрительной системы: косоглазие, астигматизм, разной степени близорукость, удлинение глазного яблока, плоская роговица, дислокация хрусталика, отслойка сетчатки.
• Со стороны почек: нефроптоз, реноваскулярные изменения.
• Внешние признаки — раннее формирование морщин, аномалии прикуса, специфический овал лица (выраженные лицевые асимметрии, низко растущие на лбу волосы, большие уши, «мятые» ушные раковины, гравитационный птоз).
• Со стороны иммунной системы: синдром иммунодефицита, аллергический/аутоиммунный синдромы.
• Со стороны психической сферы: депрессии/повышенная тревожность, невротические расстройства, энурез, нейроциркулярные дистонии, дефекты речи.

Анализы и диагностика

Диагностика синдромов дифференцированной дисплазии строится на основе наличия четких клинических признаков, жалоб пациента, изучения семейного анамнеза и данных лабораторного и инструментального обследования. Диагностика недифференцированных форм соединительнотканной дисплазии затрудняется отсутствием единых (общих) алгоритмов диагностики. В основу диагностики нДСТ положена совокупность фенотипических, а также висцеральных проявлений, являющихся специфическими маркерами «слабости» соединительной ткани.

Именно совокупность выявленных фенотипических/висцеральных признаков у пациента позволяет диагностировать конкретный вариант соединительнотканной патологии. Для выявления фенотипических/висцеральных признаков используются различные инструментальные исследования: ультразвуковые (УЗИ почек, органов брюшной полости, ЭхоКГ), электрофизиологические (энцефалограмма, ЭКГ), рентгенологические (рентгенография позвоночника легких, суставов), эндоскопические методы (ФГДС), лабораторные (биохимические показатели крови, иммунный статус, система гемостаза, биопсия кожи, оценка уровня в биологических жидкостях уровня гидроксипролина, определение уровня общего белка и содержание микро/макроэлементов — кальция, фосфора, магния, меди) и другие.

Лечение дисплазии соединительной ткани

Специфическое лечение соединительнотканной дисплазии отсутствует. Основными принципами лечения дисплазии соединительной ткани у детей являются:

• Патогенетическая терапия — направленна на коррекцию нарушений синтеза/катаболизма гликозоаминогликанов, стимуляцию процессов коллагенообразования, стабилизацию витаминно- минерального обмена и повышение биоэнергетического состояния организма.
• Симптоматическая медикаментозная терапия (купирование боли, улучшение венозного кровотока, прием гепатопротекторов, адаптогенов, бета-блокаторов, седативных препаратов, хирургическое лечение и др.).
• Диетотерапия (рацион питания, обогащенный белком, микроэлементами/витаминами).
• Немедикаментозная терапия (лечебная физкультура, адекватный режим, массаж, физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение, психотерапия, ортопедическая коррекция).

Медикаментозная терапия

С целью коррекции синтеза/катаболизма гликозаминогликанов назначаются препараты структурно-модифицирующего действия: Хондроитинсульфат, Глюкозамин сульфат (Хондроксид, Структум, ДОНА, Румалон и др.). Эти препараты активно участвуют в процессах регуляции метаболизма хондроцитов (стимулируют синтез гликозоаминогликанов/протеогликанов, подавляют синтез энзимов, активируют анаболические процессы в матрикс хряща). Удобно принимать комбинированные хондропротекторы (Артра, Терафлекс, Кондронова, Артрофлекс и др.). Принимать курсами, продолжительностью 2-4 месяца.

Для стимуляции процессов коллагенообразования назначают L-лизин, L-пролин, Стекловидное тело, Солкосерил, Пиаскледин 300 в сочетании с кофакторами синтеза коллагена — комплексом витаминов (группы В, С, Е), Никотиновая кислота, Карнитина хлорид, микро/макроэлементов (цинк, медь, магний, марганец, железо) — Магне В6, Магнерот, Цинка Аспартат, Цинка сульфат, Цинкит, Меди сульфат, Селен, Кальцитонин и др.

Стабилизация/улучшение минерального обмена достигается путем приема пациентом препаратов, нормализующих фосфорно-кальциевый обмен в организме (витамин D2 или при необходимости его активные формы — Оксидевит, Альфа D3-Тева, витамин D3 (Бонвива БОН); различные препараты магния, фосфора, кальция (Эргокальциферол, Кальций D3-никомед, Альфакальцидол, Остеогенон, Упсавит кальция, Оксидевит и др.). При этом, во время приема этих препаратов необходим контроль уровня фосфора, кальция и активности щелочной фосфатазы.

Коррекция уровня свободных аминокислот. С этой целью чаще всего назначают: Метионин, Глутаминовая кислота, Аргинин, Глицин, Дибикор, БАДы и др. Для улучшения усвоения аминокислот назначают Ретаболил или Калия оротат.

Для повышения уровня биоэнергетического состояния организма назначают препараты, содержащие фосфорные соединения — Милдронат, Эликсир янтарный, Рибоксин, Фосфаден, Лимонтар, Лецитин, Карнитен, Димефосфон, Элькар, Коэнзим Q10, Никотинамид, Рибофлавин и др.

Нормализация реакций перекисного окисления достигается путем назначения Мексидола, Глутатиона, препаратов Селена, витаминов (С, А, Е), цитрусовых биофлавоноидов, полиненасыщенных жирных кислот.

Дозировки, продолжительность курсового лечения и количество курсов приема того или иного препарата определяется индивидуально.

Немедикаментозная терапия

Режим дня. Пациентам с ДСТ при отсутствии выраженных функциональных нарушений со стороны органов/систем рекомендован общий режим с четким чередованием труда и отдыха. Пациентам с несовершенным остеогенезом или значительными отклонениями со стороны костно-суставной системы нужно вести щадящий образ жизни и избегать любой травматизации из-за высокого риска переломов, вывихов/подвывихов суставов (использовать костыли, носить корсет, ортопедическую обувь и др.).

Пациентам не рекомендуются прыжки, бег, приседания, поднятие тяжестей, быстрая ходьба. Также необходимо избегать фиксированного положения (длительного сидения/стояния в одной позе). Оптимальный ритм двигательной активности для пациентов с остеоартрозом на фоне ДСТ — постоянное чередование нагрузки с периодами покоя (по 15-20 минут.).

Психотерапия. Пациентам с ДСТ присуща высокая лабильность нервных процессов и склонность к тревоге и аффективным состояниям в связи с чем им необходима психологическая коррекция поведения. Основная задача — выработка у пациента адекватных установок и линии поведения в семье, коллективе и обществе.

Ортопедическая коррекция — проводится при необходимости с использованием специальных приспособлений, уменьшающих нагрузку на позвоночник/суставы (супинаторы, ортопедическая обувь, наколенники и др.).

Доктора

Лекарства

• Симуляторы коллагенообразования — Солкосерил, L-лизин, L-пролин, Аскорбиновая кислота, Магнерот, Магне В6, Никотиновая кислота, Пиаскледин 300, Витамины В1, В2, В, Цинка Аспартат, Цинка сульфат, Цинкит, Меди сульфат, Селен, Кальцитринин.
• Корректоры нарушения синтеза/катаболизма гликозаминогликанов — Хондроитинсульфат, Артра, Терафлекс, Кондронова, Артрофлекс, Хондроксид, Структум, ДОНА, Румалон.
• Стабилизаторы минерального обмена — витамин D2, Оксидевит, Альфа D3-Тева, Бонвива БОН, Эргокальциферол, Кальций D3 никомед, Альфакальцидол, Остеогенон, Упсавит кальция, Оксидевит.
• Корректоры уровня свободных аминокислот — Метионин, Глутаминовая кислота, Аргинин, Глицин, Дибикор.
• Препараты, повышающие уровень биоэнергетического состояния организма — Милдронат, Эликсир янтарный, Рибоксин, Фосфаден, Лимонтар, Лецитин, Карнитен, Димефосфон, Элькар, Коэнзим Q10, Никотинамид, Рибофлавин.

Процедуры и операции

• Лечебная физкультура — обязательный компонент лечения пациентов с ДСТ в виде умеренных физических упражнений в статико-динамическом режиме на различные группы мышц. Физические упражнения подбираются с учетом характера поражения опорно-двигательного аппарата, нагрузки на связочно-суставной аппарат и подвижности позвоночника и суставов. Показано лечебное плаванье, дозированная ходьба на лыжах, пешком, бег трусцой, катание на велосипеде, дозированные занятия на тренажерах, бадминтон, дыхательная гимнастика, занятия с легкими гантелями, гидропроцедуры. Пациентам с ДСТ запрещаются вытяжения позвоночника, висы, тяжелая атлетика, а также заниматься профессиональным спортом, поскольку высокие нагрузки на неполноценную соединительную ткань способствуют быстрому наступлению декомпенсации ткани.
• Лечебный массаж при дисплазии — крайне необходимая процедура, позволяющая улучшить кровоснабжение, снять болезненный мышечный спазм, иннервацию/трофику мышц и суставов. Процедуры выполняют с промежутком в 1-2 дня; курсами 3-4 раза в год по 15-20 сеансов.
• Физиотерапевтическое лечение — по показаниям. Например, при нарушениях остеогенеза, при остеопорозе для ускорения заживления переломов назначается электрофорез с растворами кальция хлорида, магния сульфата, сульфата меди или цинка сульфата. Для повышения сосудистого тонуса — водные процедуры (общие углекислые, хлористоводородные, хвойные, радоновые, сероводородные ванны). При диспластической полинейропатии — тепловые процедуры парафиновые аппликации, грязи (38°С — 39°С), индуктотерапия стоп/голеней, УВЧ, электрофорез с сосудорасширяющими препаратами, магнитотерапия. Для размягчения соединительнотканных плотных образований (келоидных рубцов) назначается фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез и так далее.
• Санаторно-курортное лечение (согласно ведущей патологии) — не менее трех лет подряд.
  Хирургические операции — строго по показаниям. Осуществляется при выраженных деформациях позвоночника (сколиозах III–IV степени), грудной клетки, суставов, катаракте, дегенерации сетчатки с угрозой ее отслойки. Значительно реже при патологии сосудов, пролабировании клапанов.
• Ортопедическая коррекция — проводится при необходимости с использованием специальных приспособлений, уменьшающих нагрузку на позвоночник/суставы (супинаторы, ортопедическая обувь, наколенники и др.).

Диета

Из-за широкого спектра фенотипических и висцеральных проявлений дисплазии СТ и вариабельности клинических проявлений единой диеты для таких пациентов не существует, однако, она назначается в каждом конкретном случае и является обязательной составляющей комплексного лечения ДСТ. Большое значение при ее выборе имеет наличие/отсутствие хронической патологии со стороны ЖКТ. В целом, можно дать некоторые общие рекомендации по составлению рациона питания. Поскольку при дисплазии несостоятельность соединительной ткани появляется быстрым распадом коллагена, необходимо включать в рацион питания продукты, способствующие восстановления утраченной структуры. Рацион питания лиц без гастроэнтерологической патологии должен включать повышенное содержание белка, что достигается включением дополнительного количества блюд из диетического мяса, рыбы, яиц, морепродуктов, фасоли, орехов, а также пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, уменьшающих секрецию соматотропина. Показаны заливные блюда, содержащие повышенное количество хондроитинсульфатов.

Рацион питания должен быть обогащен микроэлементами, витаминами. У подавляющего большинства детей с ДСТ отмечается дефицит большинства макро/микро коллаген-специфических биоэлементов (кремния, селена, калия; кальция; меди; марганца, магния, которые крайне важны для процессов синтеза и созревания коллагена и минерализации костной ткани).

В связи с этим в рационе питания должны присутствовать продукты, участвующие в процессах метаболизма соединительной ткани — макро/микроэлементы (магний, цинк, кальций, медь, калий, марганец, селен) и витамины С, D, Е, группы В (В1, В2, В3, В6), Р (флавоноиды), нормализующие белковый обмен.

При значительной выраженности фенотипических/висцеральных признаков и развитии определенной патологии со стороны органов и систем назначаются соответствующее лечебное питание. Например, при дефиците массы тела — диета для набора веса; при патологии со стороны суставов — диета при больных суставах; при патологии со стороны ЖКТ — диета при заболевании желудочно-кишечного тракта; при дисплазии фиброзной ткани сосудов — диета при варикозном расширении вен на ногах ; при необходимости увеличить содержание белка в рационе питания — высокобелковая диета и так далее.

Профилактика

Профилактика ДСТ включает ряд мероприятий:

Первичная профилактика – направлена на предупреждение зачатия ребёнка с высоким риском развития дисплазии СТ. В ее основе медико-генетическое консультирование семейной пары на стадии планирования беременности. Безусловным требованием к ее проведению является: подозреваемая/установленная патология СТ по линии наследования обеих супругов; кровнородственные браки, наличие в анамнезе выкидышей, мертворождения.

Периконцепционная/перинатальная профилактика включает:

• Приём Фолиевой кислоты за 2-3 месяца до планируемой беременности в дозе 400 мкг/день и во время беременности.
• Прием препаратов магния за три месяца до зачатия курсами по 6 недель.
• Санация очагов хронической инфекции, санация полости рта, исследования на наличие хронических инфекционных заболеваний.
• Нормализацию рациона питания с исключением дефицита питательных веществ.
• Отказ от курения, алкоголя, психотропных/наркотических веществ.
• Исключение контакта с вредными химическими веществами на производстве и в быту (красителями, растворителями, пестицидами, препаратами бытовой химии).
• Минимизация приема лекарственных препаратов.

Вторичная профилактика

Заключается в максимально раннем выявлении фенотипических и висцеральных проявлений ДСТ у ребенка, постоянном наблюдении за пациентами с ДСТ, своевременно проводимых лечебных и профилактиктических мероприятиях (режим выхаживания детей в периоде новорожденности, восстановительное лечение — метаболическая терапия, массаж, физиотерапия, аэробные нагрузки, гимнастика, психокоррекция, психологическая реабилитация подростков, коррекция ассоциированной патологии с ДСТ в среднем и пожилом возрасте).

Третичная профилактика

Правильная профессиональная ориентация (избегать специальностей, которые связанны с высокими физическими/эмоциональными нагрузками, контактами с вредными веществами, вибрацией), восстановление трудовых навыков, психологической уверенности в социальной пригодности и регулярное проведение реабилитационных мероприятий.

Последствия и осложнения

Дисплазия соединительной ткани значительно ухудшает прогноз течения сопутствующих хронических заболеваний, в том числе и интеркуррентных заболеваний относительно ДСТ. К синдромам и состояниям ДСТ, определяющих высокий риск осложнений относятся: пролапсы клапанов с признаками дегенерации; аневризмы церебральных сосудов, аорты; жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма, метаболическая кардиомиопатия 2-3 степени, хроническая сердечная недостаточность; варикозная болезнь вен малого таза/ нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью; обструктивные вентиляционные легочные нарушения с выраженной дыхательной недостаточностью. Наличие ДСТ существенно усложняет хирургические операции.

Прогноз

Прогноз при ДСТ в целом определяется выраженностью и характером диспластических проявлений СТ, сформировавшихся клинических синдромов и особенностями ассоциированной патологии. При изолированных формах качество жизни страдает незначительно или может вовсе не нарушаться.

При полиорганных поражения, значительных нарушениях со стороны костно-связочного аппарата повышен риск развития ранней/тяжелой инвалидизации, а в крайних случаях (ТЭЛА, фибрилляция желудочков, геморрагический инсульт, разрыв аневризмы аорты, внутренние кровотечения) риск преждевременной смерти.

Список источников

• Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Состояние и перспективы развития представлений о наследственных расстройствах соединительной ткани // Дисплазия соединит. ткани. – 2008. – № 1. – С. 5–9.
• Симоненко В. Б., Дулин П. А., Панфилов Д. Н. Соединительнотканные дисплазии (наследственные коллагенопатии). //Клин. мед. 2006; 6; 62‑8.
• Верещагина Г.Н. Системная дисплазия соединительной ткани. Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению: методическое пособие для врачей / Г.Н. Верещагина; Новосиб. гос. мед. ун-т. — Новосибирск, 2008. — 70 с.
• Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация) / Т.И. Кадурина. — Санкт-Петербург: Невский диалект, 2000. — 271 с.
• Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П. и соавт. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий врач. 2008. No 2. С. 2-7.

Комментарии