Дисплазия тазобедренных суставов

Общие сведения

Дисплазия соединительной ткани в организме зачастую манифестирует патологией со стороны опорно-двигательного аппарата, в том числе и патологией крупных (тазобедренных и коленных) суставов в виде дисплазии коленных суставов и дисплазии тазобедренных суставов. Врожденный вывих бедра (синоним врождённая дисплазия тазобедренных суставов), относится к тяжёлым порокам развития опорно-двигательного аппарата и занимает одно из ведущих мест среди всех врождённых заболеваний суставов. По литературным данным различные степени недоразвития тазобедренного сустава (дисплазия) встречаются у 0,5-5% новорожденных детей.

Нестабильность тазобедренного сустава, подвывих/вывих бедра диспластического генеза у детей имеет тенденцию к быстрому прогрессированию и является ведущей причиной развития диспластического деформирующего коксартроза уже в подростковом возрасте. При отсутствии адекватного лечения прогрессирующие трофические/функциональные нарушения в тазовом суставе (ТС) приводят к вторичным тяжелым нарушениям структур сустава, что и обуславливает дисфункцию опоры конечности и ее движения, нарушения физиологического положения таза, искривление позвоночника и последующее развитие деформирующего коксартроза и остеохондроза, являющихся ведущей причиной инвалидизации у взрослых.

Код дисплазия тазобедренных суставов по мкб-10: Q65.0; Q65.1; Q65.2; Q65.3; Q65.4; Q65.5; Q65.6; Q65.9. Дисплазия тазобедренных суставов у детей характеризующаяся недоразвитием практически всех элементов тазобедренного сустава (костей, мышц, капсулы сустава, связок, сосудов, нервов) и измененными пространственными соотношениями вертлужной впадины и головки бедренной кости. В целом, по литературным данным различные степени недоразвития тазобедренного сустава (дисплазия) встречаются у 0,5-5% новорожденных детей. При этом, диспластические изменения в тазобедренных суставах обнаруживают с двух сторон в 25% случаев. Левостороннее поражение встречается чаще (1:1,5), чем правостороннее. Патологии ТС статистически достоверно встречается чаще у девочек (1:3). Более того, у девочек отмечаются более тяжелые степени задержки развития суставов, т.е. эту патологию можно отнести к сопряженной с полом.

Особенности анатомии тазобедренного сустава при дисплазии

Тазобедренный сустав выполняет не только физиологическую функцию многоосевого движения. Его особенностью (в сочетании с функцией позвоночника) является формирование правильной осанки человека, что обусловлено его анатомическим строением (рис. ниже) — сочетанием шарообразной головки бедренной кости и вертлужной впадины, формирующих с помощью связочно-мышечного аппарата чрезвычайно стабильное сочленение.

В тоже время у новорожденного ребенка даже в норме строение тазобедренного сустава отличается незрелостью (не полностью сформированной структурой), избыточной эластичностью связок сустава, что проявляется:

• неглубокой уплощённой вертлужной впадиной;
• несоответствием размера головки бедренной кости относительно размера вертлужной впадины;
• недостаточной плотностью суставной капсулы;
• слабой развитостью мышечной ткани таза (ягодичной мышцы).

По сути, головка бедра у младенцев удерживается во вертлужной впадине лишь круглой связкой, суставной капсулой и вертлужной губой. Кроме того, преобладающая часть элементов сустава при рождении ребенка является хрящевой, а процесс оссификации и роста кости активно продолжается с 1 до 3-х лет. На первом году жизни увеличивается преимущественно оссификация шейки бедренной кости, сохраняя хрящевое строение лишь в ее верхнем отделе. В этот же период отмечаются наибольшие темпы роста вертлужной впадины. В норме рост головки бедренной кости и вертлужной впадины происходит синхронно.

При дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных суставная впадина, головка/шейка бедра изменены, но соотношение суставных поверхностей еще соответствует норме. Именно выраженность анатомических дефектов сустава, являющихся следствием тканевой сегментарной неполноценности, и определяет степень дисплазии. Врожденная дисплазия ТБС проявляется в трех формах, которые постепенно переходят одна в другую (рисунки ниже):

• Неустойчивое бедро (предвывих) — характеризуется нестабильностью сустава на фоне дисплазии соединительной ткани. Ее анатомическим проявлением является периодическим смещением головка бедра внутри суставной полости. Т.е. головка бедренной кости за пределы вертлужной впадины не смещается. При этом, вывих и вправление осуществляется легко.
• Подвывих бедра — суставная поверхность головки бедренной кости частично смещается наружу и вверх относительно вертлужной впадине, но не выходит за пределы лимбуса. При этом контакт между этими элементами сустава сохранен. Круглая связка и капсула растянуты, а лимбус смещается вверх, теряя функцию поддержки, что и позволяет головке бедра смещаться вверх и частично в стороны.
• Вывих бедра – головка бедренной кости сдвигается еще выше и выходит за пределы вертлужной впадины. При этом контакт головки бедра с суставной впадиной полностью утрачен. Лимбус смещён вниз, связки и капсула сустава растянуты. Вывих относится к наиболее часто встречаемой форме поражения тазобедренного сустава (около 70%).

При отсутствии лечения/или его неэффективности постепенно вертлужная впадина заполняется соединительно-жировой тканью, что затрудняет или делает невозможной процедуру вправления сустава.

Большое значение имеет раннее выявление нестабильности ТБС и своевременное начало лечения, поскольку по мере взросления ребенка заболевание прогрессирует, что существенно нарушает биомеханику нижних конечностей, требует проведения корригирующих хирургических вмешательств, направленных на стабилизацию сустава, что значительно снижает качество жизни.

Патогенез

Дисплазия тазобедренных суставов обусловлена недостаточностью соединительной ткани, обусловленной мутациями различных генов в разных сочетаниях и воздействием неблагоприятных факторов внешней среды. Характерными анатомическими проявлениями дисплазии ТБС являются недоразвитие сустава: гипоплазия и уплощение вертлужной впадины у новорожденного, замедление развития головки бедренной кости, сумочно-связочного и нервно-мышечного аппарата сустава, что и обуславливает его повышенную подвижность.

Классификация

Выделяют несколько видов дисплазии тазобедренного сустава:

• Дисплазия бедренной кости. Механизм развития дисплазии ТБ заключается в нарушении шеечно-диафизарного угла, определяющего централизацию головки бедра в вертлужной впадине (угла сочленения шейка бедра с его телом). Может наблюдаться как уменьшение угла тазобедренного сустава — coxa vara, так и его увеличение — coxa valga (рис. ниже).
• Ацетабулярная дисплазия. Патология обусловлена нарушением развития вертлужной впадины, которая уменьшена в размерах, более плоская, с недоразвитым хрящевым ободком.
• Ротационная дисплазия. Обусловлена несовпадением осей движение всех суставов нижней конечности (избыточным углом антеторсии бедренной кости), то есть, нарушением расположения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.

По клинико-рентгенологическим критериям выделяют предвывих (неустойчивое бедро), подвывих (первичный, остаточный и вывих бедра (переднебоковой/боковой), надацетабулярный и подвздошный высокий вывих.

Причины

В этиологии дисплазии ТБС у детей ведущее значение играет задержка развития сустава в период внутриутробного развития (эмбриональной закладки), развивающаяся под воздействием неблагоприятных эндо/экзофакторов, а также внешние воздействия на сустав после рождения ребенка. К факторам, способствующим развитию дисплазии ТБС относятся:

• Неблагоприятная наследственность (передается аутосомно-доминантным способом от родителей к ребенку).
• Осложнения и неблагоприятное течение беременности (тазовое предлежание плода, крупный плод, маловодие, токсикоз первой половины беременности, роды у женщин до 18 и старше 35 лет).
• Повышенная выработка релаксин-гормона, который выделяется в организме женщины тканями матки и плацентой для подготовки непосредственно к родам (воздействует на связки, увеличивая их эластичность).
• Заболевания щитовидной железы.
• Инфекционные заболевания с 10 по 15 неделю беременности (ОРВИ, краснуха, грипп).
• Внешние воздействия – неконтролируемый прием лекарств во время беременности и алкоголя, рентгеновское излучение, радиация, неблагоприятная экологическая обстановка.
• Нерациональное питание во время беременности, способствующие развитию нарушений водно-солевого и белкового обмена, дефицита витаминов и минералов в организме.
• Тугое пеленание ребенка с выпрямленными ножками.

Симптомы дисплазии тазобедренного сустава

Признаки дисплазии тазобедренных суставов у грудничков

Как правило, симптомы у новорожденного при дисплазии ТБС при отсутствии смещения головки бедра чрезвычайно скудны. Основным симптомом в этом периоде можно считать наличие избыточной ротации в одном/обеих суставах, а также увеличение пассивной подвижности в ТБС. У грудных детей ранними и основными клиническими симптомами неустойчивого бедра являются:

• Ограничение угла пассивного разведения ног в тазобедренных суставах у новорожденного, согнутых под прямым углом. В норме бедра должны отводятся до горизонтальной плоскости (80-90), при наличии патологии отмечается ограничение отведения бедра (двухстороннее или на стороне поражения).
• Асимметрия ягодичных складок и складок кожи на бедре.
• Относительное укорочение ноги и ротация конечности кнаружи.
• Симптом щелчка или соскальзывания Маркса-Ортолани/Барлоу.

 

 

Более поздние симптомы вывиха бедра появляются с началом самостоятельной ходьбы и проявляются выраженным ограничением отведения бедра, укорочением бедра (признак Галеацци).

Характерные симптомы у детей старше одного года заключаются в нарушении походки: ребенок явно прихрамывает на одну ножку (симптомы вывиха бедра, с одной стороны) или отмечается характерная «утиная» походка (патология обоих ТБС).

Симптомы у взрослых проявляются болевым синдромом в ТБС, быстрой утомляемостью при ходьбе, более высоко расположенным большим вертелом и нарушением локомоторных функций (специфический патобиомеханический симптомокомплекс, проявляющийся недостаточностью средней ягодичной мышцы — симптом Тренделенбурга).

Снижение функции ягодичной мышцы способствует нарушению стабильности таза – возникновению его бокового наклона, что компенсаторно проявляется симптом Дюшена (большим наклоном туловища), обусловленным усилением функции косых мышц живота.

Функциональное укорочение нижней конечности, вызванное смещением головки бедра вверх, изменения ягодичных мышц и отсутствие упора головки бедра способствуют появлению нарушений биомеханики походки, а именно: раскачиванию таза и корпуса при ходьбе, нарушению ритма ходьбы, появлению хромоты.

Анализы и диагностика

Диагностика дисплазии ТБС у детей первого года жизни должна проводиться строго дифференцированно, в зависимости от степени выраженности нарушений в суставе (дисплазия, подвывих, вывих) и возрастных характеристик. Диагноз у детей до 3 месяцев ставится на основе клинико-функциональных показателей и данных ультрасонографических исследований.

Диагностика патологии ТБС у детей старше 3 месяцев включает дополнительные инструментальные исследования: УЗИ шейного/пояснично-крестцового отделов позвоночника, рентгенографию тазобедренных суставов (после 6 месяцев), дуплексное сканирование кровеносных сосудов ног.

Доктора

Лечение дисплазии тазобедренного сустава

Лечение дисплазии тазобедренных суставов у детей включает консервативные и хирургические методы. Следует понимать, что лечение у новорожденных врожденной дисплазии должно начинаться в самые ранние сроки, поскольку чем позже оно начато, тем больше времени занимает лечебный процесс и тем ниже его эффективность.

Как правило, у детей до года вывих ТБС относительно легко вправляется при использовании разных функциональных методик. По достижении ребенком 5-6 лет вывих бедра вправить уже невозможно. Ранние лечебные мероприятия направлены на постепенную коррекцию нарушеных взаимоотношений в суставе при условии сохранения возрастной амплитуды движений в суставах. Основная задача лечения — достижение стабильного полного вправления головки бедра в вертлужную впадину с минимизацией риска ятрогенных повреждений суставных компонентов.

Консервативное лечение

Лечение дисплазии ТБС у малыша начинаться в самые ранние сроки с консервативных методов лечения, включающих различные ортопедические конструкции (стремена, аппараты, шины, специальные подушки и штанишки) мягкой эластичной конструкции для удержания ног ребенка в положении отведения и сгибания.

С этой целью используются приспособления, приведенные ниже.

Стремена Павлика

Повязка Фрейка (абдукционные трусики Фрейка, шина Фрейка)

Работают по известному принципу широкого пеленания. Изготовлены из плотного материала позволяют обеспечить постоянное разведение ножек ребенка на более чем 90°. Показаны для использования при дисплазии у грудничка при отсутствии вывиха, то есть при наличии подвывиха бедра (рис. ниже).

Шина Виленского

Предназначена для постоянного ношения и не снимается даже при переодевании ребенка. Важно тщательно отрегулировать длину распорки. Модификацией шины Виленского является шина ЦИТО.

Шина (ортез) Тюбингера

Представляет собой конструкцию, сочетающую стремена Павлика и шины Виленского (рис. ниже).

Перечислены лишь самые распространенные ортопедические конструкции, используемые для лечения дисплазии. Существуют и другие варианты, ознакомиться с которыми можно, зайдя на специализированный форум. Каждый вариант конструкций имеет свои преимущества и недостатки и в разных клиниках, и разные врачи отдают предпочтение тем или иным конструкциям.

Однако, родителям не следует самостоятельно выбирать ортопедическую конструкцию и проводить лечение, а лучше ориентироваться на рекомендации и назначения, которые дает врач-ортопед. Продолжительность ношения ортопедических конструкций достаточно длительная и определяется врачом индивидуально. Не следует забывать, что ребенка без разрешения ортопеда ставить на ноги запрещается.

Родителям необходимо запастись терпением. Несмотря на капризы ребенка, ни в коем случае не малодушничать и не снимать конструкцию, считая, что небольшой перерыв в их ношении не представляет угрозы, поскольку такое поведение может привести к инвалидизации ребенка в последствии.

Как правило, при ношении таких функциональных шин происходит постепенное закрытое вправление, при необходимости — ношение шин дополняется миотомией (пересечение сухожилия) приводящих мышц. Для лечения кроме ортопедических шин широко используют специальный детский массаж, лечебную физкультуру (ЛФК) и физиотерапию. Медикаментозного лечения в этом периоде не требуется.

В ряде случаев даже рано начатое функциональное лечение врожденного вывиха бедра не приводит к вправлению во впадину головки бедренной кости и стабильному ее удержанию. В таких случаях (при наличии показаний — сформировавшийся вывих бедра у ребенка от года до 5 лет без выраженного недоразвития вертлужной впадины или смещения головки бедренной кости) проводится закрытое вправление бедра. Производится под наркозом.

Врач осуществляет вправление, т. е. возврат в правильное положение головки бедра, руководствуясь данными УЗИ/рентгенографии после чего на таз/нижние конечности накладывается на 6 месяцев гипсовая повязка, фиксирующая в разведенном положении ноги ребенка. После ее снятия назначается массаж, физиопроцедуры и лечебная гимнастика. При сочетанной дисплазии нескольких суставов нижних конечностей (тазобедренных и коленных суставов), наряду с лечением вывиха бедра проводится лечение дисплазии коленных суставов у детей.

Дисплазия тазобедренного сустава у взрослых

Лечение у взрослых дисплазии ТБС значительно затруднено, что обусловлено постепенным (к 25-30 годам) развитием артроза ТБС, а в дальнейшем — деформирующего коксартроза и остеохондроза, сопровождающегося выраженным болевым синдромом, нарушением походки, осанки, значительным уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Терапия заболевания у взрослых включает медикаментозное лечение.

Для купирования боли используется симптоматическая терапия – НПВС (Диклофенак, Ибупрофен, Кетопрофен и др.). Для нормализации синтеза/катаболизма гликозаминогликанов назначаются Хондроитинсульфат, Глюкозамин сульфат (Структум, Хондроксид, ДОНА, Румалон и др.) или комбинированные хондропротекторы (Терафлекс, Артра, Артрофлекс) курсами по 2–4 месяца.

Для улучшения коллагенообразования показан прием Солкосерила, Стекловидного тела, L-лизина, L-пролина в сочетании комплексом витаминов D2/D3 и группы В, С, Е, никотиновой кислоты, а также микро/макроэлементов (Магнерот, Магне В6, Цинка Аспартат, Цинкит, Меди сульфат, Селен).

Проводится физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж. При необходимости — ортопедическая коррекция с использованием специальных приспособлений для снижения нагрузки на ТБС. В тяжелых случаях — оперативное лечение, а при дисфункции сустава — эндопротезирование.

Лекарства

—

Процедуры и операции

Массаж при дисплазии тазобедренного сустава.

Осуществляется по назначению врача-ортопеда и проводится, не снимая ортопедических конструкций. Массаж направлен на снижение/снятие повышенного мышечного тонуса ног и улучшение кровообращения в суставе путем активного воздействия на мышцы в области ягодиц, спины и ножек. Массаж детям при дисплазии ТБС необходим при любой степени дисплазии.

Родителям необходимо пойти обучение у специалиста и обязательно проводить массаж ягодиц, сустава и стоп ребенка перед выполнением упражнений лечебной физкультуры. Для массажа можно использовать только натуральное масло, не содержащее отдушек и ароматизаторов. Ребенка укладывают на ровную и твердую поверхность на спинку, предварительно постелив одеяло/пеленку. Важно соблюдать последовательность приемов (поглаживание, растирание, разминание).

Вначале разминка (легкие массирующие поглаживания по поверхностям бедер, суставу, постепенно переходя, не надавливая к круговым движениям на протяжении 5 минут). Далее прилагая небольшое усилие проводится растирание больных суставов путем чередования прямых движений с осторожными круговыми поглаживаниями. Затем ребенок переворачивается на животик и массируется поясничная зона и ягодицы (рис. ниже). Курс 10-15 сеансов.

 

Физиотерапевтические процедуры при дисплазии тазобедренного сустава

Широко применяются аппликации с озокеритом, электрофорез с кальцием, йодом и фосфором, УФО-терапия, солевые ванны.

Лечебная физкультура

Гимнастика является обязательным компонентом лечения. При этом комплекс упражнений подбирается для каждого этапа ЛФК (разведение ножек, стабилизация суставов в физиологическом положении и реабилитация). Наиболее часто используются такие упражнения, как разведение бедер в стороны, вращение бедер по оси, «велосипед», игры «ладушки», «бабочка», имитация ползания, упражнения (плавание) в воде.

Хирургическое лечение

Показаниями являются сильно выраженное смещение головки бедренной кости, которое закрытым способом вправить невозможно; возраст ребенка после 5-6 лет; защемление в полости сустава суставного хряща, выраженные анатомические дефекты (недоразвитие структур сустава). Используются различные виды хирургических вмешательств:

• Открытое вправление вывиха через рассеченные ткани бедра.
• Операции на бедренной кости (остеотомия) – рассечение проксимального конца бедренной кости для придания ей необходимой конфигурации.
• Реконструктивно-восстановительные операции на костях таза для создания упора над головкой бедра, который препятствует ее смещению вверх.
• В поздно диагностированных случаях вывиха ТБС с выраженным нарушением его функции проводится эндопротезирование тазобедренного сустава.

Важнейшим компонентом восстановления функции сустава является реабилитация после операции.

Диета

Специализированной диеты при гиперплазии ТБС не существует. Показано рациональное питание в соответствии с возрастными нормами и достаточным содержанием в рационе питания витаминов и минералов. При осложненном течении и развитии артроза или диспластического коксартроза назначается Диета при артрозе или Диета при коксартрозе тазобедренного сустава.

Профилактика

Профилактика дисплазии ТБС заключается в высокой настороженности врачей относительно новорождённых у рожениц с высоким риском развития дисплазии ТБС и родителей относительно риска развития этой патологии тазобедренных суставов. Основа профилактики — тщательный неоднократный осмотр новорожденных детей и наблюдение за ними в течении первого года жизни, а при выявлении патологии — максимально раннее ее лечение. Необходимо проведение разъяснительной работы, чтобы родители знали, как определить дисплазию ТБС у детей (характерные симптомы).

Известный педиатр Комаровский считает, что при наличии дисплазии сустава начальной степени (неустойчивое/незрелое бедро) необходим правильный уход за ребенком и прежде всего — широкое пеленание (рис. ниже). Широкое пеленание при дисплазии тазобедренных суставов у грудничка является обязательным для всех малышей из группы риска с признаками незрелого сустава.

Доктор Комаровский в качестве альтернативы рекомендует (смотри форум) использовать подгусники одноразовые на 1-2 размера больше необходимого (с широким слоем сорбента между ножек ребенка). Кроме того, все дети с диагнозом «незрелость тазобедренного сустава» должны быть отнесены группе риска и находиться на учете у детского ортопеда с периодическим прохождением ультрасонографии тазобедренных суставов. При негативной динамике врач назначает ношение специализированных ортопедических конструкций.

В дальнейшем детям группы риска рекомендуется проходить 1-2 раза в год контрольное рентгенологическое обследование ТБС. Также для таких детей ограничиваются физические нагрузки и рекомендуется посещение занятий в специальных ортопедических группах.

Последствия и осложнения

Несвоевременная диагностика и отсутствие/неэффективное лечение могут приводить к целому ряду осложнений:

• Нарушению функций тазобедренного сустава.
• Укорочению травмированной конечности.
• Деформации суставной впадины.
• Развитию асимметрии таза и искривления позвоночного столба.
• Образованию сгибательно-приводящей контрактуры.
• Аваскулярному пострепозиционному некрозу головки бедра.
• Многоплоскостным деформациям.
• Развитию артроза бедра/диспластического коксартроза.

Прогноз

В случаях ранней диагностики и лечения возможно полное анатомическое/функциональное восстановление сустава. При отсутствии/неэффективности лечения прогноз определяется степенью дисплазии ТБС и существует высокий риск раннего развития артроза, компенсаторного сколиоза и диспластического коксартроза, приводящих к инвалидизации пациента.

Список источников

• Лукаш Ю.В., Шамик В.Б. Раняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных// Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6.
• Сертакова А. В., Морозова О. Л., Норкин И. А., Анисимов Д. И. Современные представления о механизмах развития дисплазии тазобедренных суставов у детей (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 3. С. 704–710.
• Врожденный вывих бедра у детей грудного возраста. Клиника, диагностика, консервативное лечение и реабилитация/ Баиндурашвили А.Г., Волошин С.Ю., Краснов А.И. – 2016
• Евсеев, В.И. Биомеханическое обоснование механогенеза подвывиха и вывиха при дисплазии тазобедренных суставов / В. И. Евсеев, В. Д. Шарпарь, И.А.Комолкин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2004. - С. 234-237.
• Гончеренко В. А., Стронина С. Н., Клестова Е. О. Врожденный вывих бедра: частота, структура, анализ методов диагностики и лечения // Молодой ученый. — 2016. — №3. — С. 257-259.

Комментарии