Хондромаляция

Общие сведения

Хондромаляция (син. размягчение хряща) представляет собой патологический процесс в хрящевой ткани задней суставной поверхности надколенника, приводящий к потере его эластичности, упругости и расслаиванию. По сути, это начальная стадия дегенеративно-дистрофического процесса хрящевой ткани коленного сустава.

Надколенник представляет собой небольшую подвижную костную пластину, четырех/пятиугольной формы, расположенную на передней стороне колена, имеющую латеральную (наружную) и медиальную (внутреннюю) поверхности.

Наколенник с медиальной стороны покрыт хрящевой тканью, выполняющей роль амортизатора, перераспределяющего нагрузку в коленном суставе и уменьшающей трение между плотно соприкасающимися поверхностями. Хрящевая ткань не содержит кровеносных сосудов, а его питание и поступление кислорода осуществляется за счет синовиальной (внутрисуставной) жидкости.

Хондромаляция надколенника относится к широко распространенной патологии, на долю которой по данным литературы приходится 9,5-19,8% от всех дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава. Наиболее часто страдают лица молодого возраста, ведущие активный образ жизни, а также лица, чья профессиональная деятельность связана с высокими нагрузками на коленные суставы — спортсмены, грузчики, почтальоны и др. Чаще болеют женщины, что обусловлено спецификой анатомического строения таза/нижних конечностей. Заболевание зачастую сочетается с гонартрозом. Некоторые авторы хондромаляцию рассматривают как наиболее раннее проявление артроза.

При отсутствии своевременного лечения из-за трения наколенника о бедренную кость гиалиновый хрящ полностью изнашивается (истончается, стираясь до кости), что приводит к воспалительному процессу и проявляется выраженным болевым синдромом с ограничением подвижности коленного сустава.

Патогенез

В основе патогенеза хондромаляции надколенника лежит длительная перегрузка хрящевой ткани надколенникового хряща, происходящая на фоне нарушенного диффузного питания и приводящая к локальному повреждению его поверхности, постепенному стиранию и обнажению на участках гиперпрессии субхондрального слоя кости. Происходит образование в зонах гиперпрессии очагов кистовидной перестройки хрящевой ткани и реактивного склероза. На этом фоне образующиеся метаболиты распада клеточных элементов хрящевой ткани способствуют развитию реактивного синовита/иммунологической реакции на них и воспалительного процесса.

Классификация

Существуют многочисленные классификации, в основу которых положены степени тяжести повреждений суставного хряща. Основными из них являются:

Модифицированная классификация Outerbridge, в которой выделяются несколько степеней повреждения хряща:

• Первая степень — характеризуется локальным отёком и незначительным размягчением хряща.
• Вторая степень — разволокнение/фрагментация и поверхностное растрескивание хрящевой ткани на участке не превышающем 1,25 см.
• Третья степень — фрагментация/не полнослойная фибрилляция, растрескивание хряща на площади более 1,25 см.
• Четвертая степень — выраженный дефект хряща на фоне обнажения субхондральной кости.

Еще одной известной классификацией является авторское разделение (Bauer и Jackson) повреждения хряща. Выделяют несколько типов:

• Первый тип – трещина хряща линейной формы.
• Второй тип – растрескивание хряща в виде неправильной звёздчатой формы.
• Третий тип – лоскутное повреждение хряща.
• Четвертый тип – проникающее повреждение хрящевой ткани по типу кратера до уровня субхондральной кости.
• Пятый тип – разволокнение хрящевой ткани.
• Шестой тип – дегенерация хрящевой ткани с обнажением субхондральной кости и наличие у краёв дефекта фибрилляцией хряща.

Наиболее распространенной в практике является классификация повреждений суставного хряща, по данным артроскопического обследования, согласно которой выделяют несколько степеней деструкции хрящевой ткани:

• Первая степень — присутствуют мелкие очаговые изменения.
• Вторая степень — определяются незначительные дефекты. Хрящ фрагментирован/разволокнен, трещины и эрозии достигают вглубь меньше половины толщины хрящевой ткани.
• Третья степень — выраженная фрагментация, разволокнение и истончение хряща. Глубина трещин/эрозий достигает больше половины толщины хрящевого слоя, иногда до кости.
• Четвертая степень — хрящевая ткань на значительном протяжении практически полностью отсутствует, субхондральная кость обнажена, присутствуют характерные дегенеративные изменения.

Причины

Хондромаляция надколенника относится к полиэтиологический патологии, в основе которой лежат длительные высокие нагрузки на коленный сустав на фоне нарушении питания хрящевой ткани. К основным причинам развития патологии относятся:

• Анатомические особенности пателлофеморального сустава, которые оказывают непосредственное влияние на биомеханику, а именно, размер угла места соединения бедра с голенью (квадрицепса). При этом, чем эта величина больше, тем воздействие на надколенник сильнее. Поскольку этот показатель у женщин в норме выше на 4,6°, чем у мужчин, то, соответственно, эта патология встречается у них чаще. Еще одной причиной может служить недоразвитии поверхностей суставов бедренной кости и надколенника.
• Травматические повреждения (ушиб с повреждением хряща, перелом/вывих надколенника, повреждение суставной сумки, разрыв связок).
• Часто повторяющиеся микротравмы хряща надколенника при повышенных физических нагрузках при поднятии тяжестей/беге, прыжках.
• Заболевания сухожилий (тендинит квадрицепса), что сопровождается перераспределением нагрузки на структуры коленного сустава, приводящими к нестабильности надколенника.
• Плоскостопие.
• Мышечный дисбаланс, развивающийся на фоне слабости четырехглавой мышцы или в случаях дисбаланса между мышцами внутренней/наружной поверхности бедра.
• Длительная иммобилизация коленного сустава гипсом (синдром латеральной гиперпрессии) надколенника.
• Эндокринные патологии/нарушения гормонального фона.
• Повышенная масса тела/ожирение.

Симптомы

Симптоматика определяется степенью поражения хрящевой ткани надколенника. Вначале развития патологии симптоматика может отсутствовать или появляться невыраженный болевой синдром на фоне сильной нагрузки на коленный сустав. По мере развития заболевания у пациентов появляются ноющие боли по передней поверхности колена, реже, они носят опоясывающий характер.

Вначале боли появляются на фоне интенсивной нагрузки на коленный сустав, реже, при длительном нахождении пациента в неподвижном положении с согнутыми ногами под углом 90 градусов (на работе, во время лекций). В дальнейшем болевой синдром появляется даже при незначительных нагрузках (ходьбе, подъеме по лестнице). Болевой синдром максимально выражен на фоне сильного сгибания сустава (при глубоком приседании). Как правило, болевой синдром возникает без травматизации колена травмы, реже через некоторое время после полученной травмы. Иногда после физических нагрузок могут появляться покраснение в области колена и отеки. Реже развивается нестабильность коленного сустава или выявляется внутрисуставная жидкость. В ряде случаев при движении/сгибании сустава может определяться крепитация (хруст в суставах). При осмотре у некоторых пациентов определяется нерезко выраженная атрофия четырехглавой мышцы.

Анализы и диагностика

При постановке диагноза «хондромаляция коленного сустава» учитываются жалобы, изучается анамнез жизни, наличие предшествующих травм и состояний, которые могли бы причиной развития хондромаляции надколенника, проводится физикальное обследование, а также анализируются данные инструментальных исследований. План обследования включает:

• Физикальное обследование (оценка состояния связочного аппарата сустава, тонуса мышц, пальпаторно определяют наличие выпота в суставе, определяют точки максимальной болезненности, проводится проба на смещение надколенника).
• Рентгенография коленного сустава. Позволяет выявить аномалии развития коленного сустава, травматические повреждения.
• КТ/МРТ коленного сустава. Позволяет визуализировать патологические изменения в хрящевой ткани (изменение структуры хрящевой ткани/наличие кистозной перестройки, истончение хрящевого слоя, определить глубину дефектов) и выявить поражение субхондральной кости.
• Артроскопия. Используется для визуализации/оценки тяжести патологических изменений и дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика проводится с артрозом, разрывом медиального мениска, бурситом, рассекающим остеохондритом и синдромом жировой подушки.

Лечение

Лечение хондромаляции надколенника определяется степенью повреждения хрящевой ткани и включает консервативную медикаментозную/немедикаментозную терапию в амбулаторных условиях, а при выраженном повреждении хряща проводится хирургическое лечение.

Консервативная терапия проводится в начальных стадиях заболевания и включает немедикаментозную терапию:

• Охранительный режим, который заключается в ограничении нагрузки на коленный сустав (исключение движений, способствующих микротравмам хряща — бег, прыжки, ходьба по лестнице, поднятие тяжестей, глубокое сгибание конечности).
• Фиксация сустава. С целью иммобилизации коленного сустава рекомендуется использовать специальный бандаж для коленного сустава или накладывать эластичный бинт.

Медикаментозная терапия. Направлена на купирование/уменьшение болевого синдрома, замедление процесса разрушения хрящевой ткани, улучшение функции коленного сустава. Для купирования невыраженного болевого синдрома могут назначаться анальгетики (Парацетамол), при более выраженной боли — нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Кетопрофен, Диклофенак). Для купирования силой боли могут назначаться анальгетики (Дексалгин, Анальгин), НПВС — Кеторол, Кетанов, Артрозилен в уколах, а после 4-5 дневного курса перейти на таблетки. При этом, следует учитывать риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистых заболеваний и обязательно сочетать их назначение с гастропротективными средствами (Эманера, Омепразол, Париет, Нексиум, Хайрабезол, Эзомепразол).

В случаях наличия заболеваний со стороны ЖКТ, лицам пожилого возраста, особенно при необходимости длительного приема, предпочтение следует отдавать селективным ингибиторам ЦОГ-2 (Бикситор, Костарокс, Целекоксиб, Денебол, Аркоксия, Эторелекс). Также можно назначать препараты НПВС местно в виде мазей, крема (Вольтарен, Кетопрофен, Наклофен, Индометацин, Нимесулид, Нимид и др.). На начальном этапе заболевания в случаях размягчение хрящевой ткани можно назначать производные салициловой кислоты.

На более поздних стадиях хондромаляции надколенника назначают инъекции гиалуроновой кислоты в сустав, которая поддерживает необходимое количество синовиальной жидкости в нем, что способствует замедлению развития патологического процесса.
Для восстановления хряща широко используются препараты с структурно-модифицирующим действием, в частности хондропротекторы, содержащие глюкозамина гидрохлорид/хондроитин (Артрон Комплекс, Дона, Артрокс, Алфлутоп, Артра, Хондроитин Комплекс, Актив плюс, Мукосат, Сустагард, Протекон, Синатра, Хондрогард, Флексиново и др.), однако следует учитывать, что эффект наступает лишь на фоне длительного приема этих препаратов (3-12 месяцев). При четвертой степени хондромаляции надколенника с нестабильностью сустава проводится хирургическое лечение.

Доктора

специализация: Ортопед / Травматолог

Нечаева Елена Дмитриевна

3 отзываЗаписаться

Рудольф Энц

нет отзывовЗаписаться

Гусев Михаил Сергеевич

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Дексалгин

Анальгин

Ибупрофен

Кетопрофен

Диклофенак

Кеторол

Артрозилен

Вольтарен

Наклофен

Дона

Хондроитин Комплекс

• Дексалгин, Анальгин, Парацетамол, Ибупрофен, Кетопрофен, Диклофенак, Кеторол, Кетанов, Артрозилен, Эманера, Омепразол, Париет, Хайрабезол, Эзомепразол, Бикситор, Костарокс, Целекоксиб, Денебол, Аркоксия, Эторелекс, Вольтарен, Кетопрофен, Наклофен, Индометацин, Нимесулид, Нимид, Артрон Комплекс, Дона, Артрокс, Алфлутоп, Артра, Хондроитин комплекс, Актив плюс, Мукосат, Сустагард, Протекон, Синатра, Хондрогард, Флексиново.

Процедуры и операции

Широко используются физиотерапевтические процедуры: УВЧ, магнитотерапия, электромиостимуляция, ультрафонофорез, лечебная физкультура для коррекции дисбаланса мышечных групп голени/бедра (изометрические/статические упражнения).

Хирургическое лечение включает:

• Лоскутную хондропластику, которая выполняется артроскопическим методом при незначительной деформации хрящевой ткани.
• Мозаичную костно-хрящевую аутопластику при наличии локальных глубоких повреждений хряща коленного сустава путем замещения поражённого участка костно-хрящевым аутотрансплантатом.

Диета

Специальной диеты при хондромаляции надколенника нет, однако существует ряд рекомендаций по питанию, позволяющих замедлить развитие патологического процесса и способствующих восстановлению хрящевой ткани. Прежде всего, пациентам при наличии лишнего веса/ожирения рекомендуется «Диета при ожирении» или «Рациональная диета для похудения» с целью снижения веса на 10-15% от исходных показателей, что способствует уменьшению боли/улучшению функции суставов.

Также рекомендуется коррекция питания с повышенным в рационе содержанием витаминов/минералов. С этой целью в рацион питания включаются:

• Жирные кислоты Омега-3, которые поддерживают эластичность хрящевой ткани, улучшают качество внутрисуставной смазки. Омега-3 содержится в сельди, форели, лососе, скумбрии, сардине, икре рыб, а также в конопляном/льняном и оливковом масле.
• Продукты с кальцием (молочная/кисломолочная продукция).
• Продукты с витамином Д (сливочное масло, яичный желток, печень трески).
• Продукты с витамином Е (растительные масла, семечки, орехи, рыбий жир), способствующие регенерации хрящевой ткани.
• Продукты/блюда содержащие мукополисахариды — блюда с добавлением желатина (заливное, мармелад, ягодное желе), холодец, наваристая уха, куриные хрящики, отварные свиные уши.
• Продукты, содержащие микроэлементы (коричневый рис, чеснок, диетическое красное мясо, морепродукты, морская капуста, отруби, семена, крупы, орехи, бобовые).

Ограничению подлежат мясные бульоны, жирные сорта мяса, твердые животные жиры, копчености, консервы, соленые продукты.

Профилактика

Специфическая профилактика отсутствует. К рекомендациям общего плана можно отнести:

• Не допускать перегрузки при тренировках, способствующих микротравмам хрящевой ткани коленного сустава.
• Поддержание мускулатуры бедра, особенно его наружных мышц бедра в тонусе для сохранения равновесия колена во время тренировок с нагрузкой на коленный сустав (то есть, избегать смещения колена при нагрузке во внутреннюю сторону).
• Следить и контролировать правильность постановки ног при приседании, особенно с нагрузкой.
• Контролировать массу тела/не допускайте лишнего веса.
• Ношение наколенника.
• Проводите хорошую разминку перед выполнением интенсивных упражнений и растяжку мышц бедра/голени после завершения тренировки.
• Увеличивайте постепенно интенсивность нагрузок на суставы нижних конечностей.
• При плоскостопии носите хорошо амортизирующую обувь или используйте ортопедические вкладки по индивидуальным параметрам.
• Своевременное лечение тендинитов/тендинозов сухожилия квадрицепса, гонитов различной этиологии.

Последствия и осложнения

В случаях поздней диагностики и отсутствии адекватного/своевременного лечения хондромаляция надколенника приводит к появлению выраженных ретропателлярных болей с высоким риском перехода воспаления на близлежащие ткани/полной деструкции хрящевой ткани с ограничением подвижности коленного сустава.

Прогноз

На ранних стадиях хондромаляции надколенника при адекватном лечении прогноз заболевания благоприятный. Возможно существенное замедление развития патологического процесса или восстановление хрящевой ткани в полном объеме с сохранением полной трудоспособности и возможности активных занятий спортом. При выраженном разрушении хрящевой ткани возможно ограничение функции коленного сустава.

Список источников

• Хондромаляция и другие повреждения хряща коленного сустава. Методические рекомендации/ Ассоциация травматологов-ортопедов России – 2016.
• Макушин В.Д., Чегуров О.К., Карасева Т.Ю., Солдатов Ю.П., Казанцев В.И. // Хондромаляция надколенника: современные концепции этиопатогенеза и лечения – Гений Ортопедии. № 4, 1998 г., с. 92-95.
• Герасименко М.А. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний коленного сустава у детей и пациентов молодого возраста: автореф. дис. на соискание учен. степени докт. мед. наук: спец. 14.01.15 «Травматология и ортопедия» / М.А. Герасименко. – Минск, 2012. – 43 с.
• Хорова, Е.Н. Лучевые методы диагностики остеохондропатий области коленных суставов / Е.Н. Хорова, Е.Д. Лютая // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. – Волгоград, 2017. – № 1. – С. 656–657.
• Богданович, И.П. Лечение хондральных и остеохондральных дефектов коленного сустава / И.П. Богданович // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2010. – № 2. – С. 72–76.

Комментарии