Гонартроз коленного сустава
18 января 2021

Общие сведения

В настоящее время заболевания крупных суставов дегенеративно-дистрофического происхождения встречаются у около 10% населения земного шара. При этом, данная патология чаще «затрагивает» коленный сустав. Гонартроз (в литературе встречаются синонимы этого заболевания — остеоартроз, деформирующий артроз, дегенеративный артрит, остеоартрит/гипертрофический артрит коленного сустава) представляет собой полиэтиологическое дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся поражением/разрушением суставного хряща, субхондрального слоя кости и прилегающих периартикулярных тканей: мышц, связок, менисков и синовиальной оболочки (рис. ниже).

Гонартроз коленного сустава

Заболевание сопровождается деформацией хрящевых/костных образований, образованием остеофитов и постепенной дефигурацией коленного сустава и конечности. Проявляется клинически болью/ограничением движений в суставе. Код по МКБ -10: М17.

В структуре коленного сустава выделяют медиальную/латеральную сторонe тибиофеморального (большеберцово-бедренного) отдела и пателлофеморальный (надколенно-бедренный) отдел. Воздействию остеоартроза наиболее подвержен тибиофеморальный отдела, его медиальная сторона (поражается у 75% пациентов), а латеральная сторона тибиофеморального отдела у 26% пациентов. В то время как пателлофеморальный отдел у пациентов поражается в 48% случаев. Остеоартроз пателлофеморального отдела сустава распространен преимущественно у лиц старше 55 лет. Однако, при этом поражение пателлофеморального отдела коленного сустава сопровождается в несколько раз выше риском получения инвалидности относительно поражения тибиофеморального отдела.

По данным различных авторов деформирующий остеоартроз коленного сустава встречается у 10-15% населения, при этом, симптоматический гонартроз у лиц среди лиц до 40 лет встречается у 5% населения; в возрасте после 45 лет – у 18%, а после 60 лет — у 42,8%. Характерным является преобладание заболевания среди лиц женского пола. За последние годы отмечается четкая тенденция омоложения гонартроза, особенно среди лиц трудоспособного возраста ведущих активный образ жизни и спортсменов. В практике встречается преимущественно двухсторонний гонартроз, т. е., сочетанный левосторонний/правосторонний гонартроз и не зависит от фактора доминантной/недоминантной конечности. Идиопатический левосторонний гонартроз и правосторонний гонартроз (по мкб-10: М17.0) встречаются у пациентов приблизительно в равном соотношении.

Гонартроз, как правило, сопровождается выраженным снижением уровня физической активности, что способствуют повышению массы тела и риску в развития заболеваний сердца. Многие пациенты со стойкими дистрофическими изменениями суставов теряют возможность проведения элементарных/простейших движений. Ожидание/страх боли, гипермобильность/контрактура сустава затрудняют ходьбу, присаживание, повороты в постели, вставание со стула/кровати.

При этом, быстрое прогрессирование гонартроза сопровождается существенным риском временной/стойкой потери трудоспособности, а поздняя диагностика и отсутствие своевременного лечения может приводить к инвалидности и существенному снижению качества жизни. Соответственно, проблема эффективного лечения гонартроза имеет как медико-социальную, так и экономическую значимость.

Патогенез

Ведущими патогенетическими факторами остеоартроза (ОА) являются процессы дегенерации/деструкции суставного хряща, в развитии которых лежит несоответствие между нагрузкой на хрящ суставной поверхности и его амортизационными свойствами, приводящее к неспособности сопротивляться этой нагрузке. Основные патоморфологические изменения происходят в хрящевом матриксе основу которого составляет коллагеновая сеть, а ее стабильность обеспечивается белково-полисахаридными комплексами (протеогликанами). Именно качественные/количественные изменения протеогликанов и вызываемые ими нарушения стабильности коллагеновой сети способствуют изменению структуры хряща.

Патологические изменения в макромолекулах хрящевой ткани развиваются в результате повышенного/ускоренного синтеза хондроцитов и освобождения из них коллагеназы, металлопротеаз (стромелизина), разрушающих протеогликаны и в целом, коллагеновую сеть.

Увеличение синтеза стромелизина/коллагеназы в пораженном хряще может быть обусловлено генетически и находится под контролем цитокинов, под влиянием которых возрастает скорость/интенсивность катаболических процессов, то есть, нарушается равновесие анаболических/катаболических процессов в хрящевой ткани.
В результате ускорения/усиления дегенеративных процессов хрящ постепенно разрыхляется/размягчается, на его поверхности появляются трещины, а из-за деструкции хрящевой ткани суставные поверхности кости испытывают повышенную неравномерно распределенную механическую нагрузку, что способствует появлению зоны динамической перегрузки в субхондральной кости, вызывающей перераспределение микроциркуляции, изменение кривизны хрящевых поверхностей суставов, развитие субхондрального остеосклероза и как следствие, образование костно-хрящевых краевых разрастаний (остеофитов).

Значительная роль отводится синовиту, протекающего с развитием тканевой гипоксии и выраженными пролиферативно-экссудативными реакциями в виде гиперплазии/мононуклеарной инфильтрации синовиальной оболочки в местах прикрепления к хрящу с постепенной трансформацией в липоматоз/склероз. В субхондральной кости образуются утолщение костных трабекул, микропереломы, остеофитоз и в целом, структура изменений постепенно приобретает необратимый характер. Ниже схематически представлены основные звенья патогенеза.

Гонартроз коленного сустава

По этиологии выделяют:

  • Первичный (идиопатический гонартроз), чаще наследственного генеза, возникающий без внешних причин.
  • Вторичный гонартроз коленного сустава, развивающийся на фоне процессов старения и различных заболеваний.

Согласно клинико-рентгенологическим признакам выделяют следующие степени гонартроза:

  • Гонартроз 1 степени: на рентгене отмечается незначительное сужение суставной щели, в ряде случаев — невыраженный субхондральный остеосклероз. Манифестирует болью при нагрузке на коленный сустав, реже после ходьбы/длительного пребывания на ногах, которая в состоянии покоя исчезает, ограничения движения в суставе, как правило, отсутствуют.
  • Гонартроз 2 степени: на рентгене определяется превышающее физиологическую норму в 2–3 раза сужение суставной щели, субхондральный склероз более выражен, по краям суставной щели/в зоне межмыщелкового возвышения определяются костные разрастания. Клинически проявляется болевым синдромом умеренной выраженности, гипотрофией мышц, незначительным ограничением движений в коленном суставе, хромотой, реже — деформацией фронтальной оси ноги.
  • Гонартроз 3 степени: на рентгене практически отсутствует суставная щель, выражена деформация суставных поверхностей/склерозирование с локальными зонами остеопороза/субхондрального некроза, характерно присутствие обширных костных разрастаний. Манифестирует резко выраженными постоянными болями в суставе и стойкими контрактурами, деформацией конечности, выраженной нестабильностью сустава, атрофией мышц голени.

Причины

Этиология гонартроза зависит от множества факторов — механических, физиологических, и биохимических, каждый из которых вносит существенный «вклад» в развитие заболевания. Основными причинами являются:

  • Аномалии костно-суставного аппарата коленного сустава врожденного генеза (вальгусная/варусная деформации, гипермобильность сустава, костно–суставные дисплазии, слабость бедренных мышц, врожденный вывих надколенника).
  • Воздействие травматических факторов (травмы менисков с смещениями/разрывами, травмы коленного сустава, локальные вывихи в коленном суставе, растяжения/разрывы связок, переломы диафизов костей, образующих коленный сустав, хирургические вмешательства).
  • Нарушение метаболизма (повышенная масса тела/ожирение, болезнь Гоше/Вильсона гемохроматоз).
  • Эндокринные расстройства (сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз/гиперпаратиреоз).
  • Нейродистрофические изменения в костях и суставах.
  • Заболевания суставов/костей воспалительного генеза (артриты, подагра, гемартрозы).

К факторам, способствующим развитию гемартроза, относятся: пожилой возраст, женский пол, наследованная патология гена коллагена II типа, избыточная масса тела, низкая физическая активность, постменопауза, профессиональная деятельность, сопровождающаяся повышенной нагрузкой на коленные суставы/занятия спортом, продолжительная микротравматизация, курение, ослабление околосуставной мускулатуры.

Симптомы

Основные симптомы гонартроза — болевой синдром и нарушения функции коленного сустава, но их проявления и выраженность определяется преимущественно степенью выраженности/распространения патологического процесса. Так, на первой (начальной) стадии гонартроза больные жалуются на незначительные боли, особенно при движениях (при подъеме/спуске по лестнице). Реже имеет место ощущение «стягивания» в подколенной области/скованности в суставе. Характерна «стартовая боль», проявляющаяся болевым синдромом, возникающим при первых шагах, а также при подъёме человека из положения сидя. После того, как пациент «расходится», боль исчезает/сводится к минимальным проявлениям, а после нагрузки снова появляется. Иногда гонартроз коленного сустава 1 степени проявляется небольшой отечностью. На этой стадии заболевания синовит практически не встречается. Внешне колено практически не изменено.

Симптомы гонартроза коленного сустава 2 степени манифестируют более интенсивным болевым синдромом с локализацией боли по передневнутренней поверхности сустава, появляющимся на фоне даже незначительных физических нагрузок на сустав, и усиливаются при длительной/интенсивной ходьбе. При снижении/прекращения нагрузки на сустав или продолжительном отдыхе боль исчезает, но возникает вновь при начале движений. Характерны хруст во время ходьбы, снижение в суставе объема движений и резкая боль при попытке максимального сгибания ноги. Отмечаются упорно протекающие частые синовиты, сопровождающиеся скоплением жидкости в большом объеме, что приводит к изменению конфигурации сустава.

Деформирующий гонартроз третьей стадии характеризуется постоянным болевым синдромом, в том числе и в состоянии покоя и в ночное время. Из-за боли пациенты не могут уснуть и пытаются постоянно найти оптимальное положение для ноги. Имеет место выраженное ограничение сгибательной, а у многих пациентов и разгибательной функции коленного сустава, что не позволяет им полностью выпрямить ногу. Сустав деформирован, увеличен в объеме, реже имеет место вальгусная/варусная деформация нижних конечностей. Страдает походка, она становится неустойчивой/переваливающейся и зачастую больные вынуждены использовать костыли/трость.

Анализы и диагностика

Диагноз гонартроз ставится на основании специфических жалоб пациента, результатов физикального обследования (деформация сустава/сглаживание контуров, появление хруста, ограничение движений, флюктуация, при пальпации – выявляется болезненность, искривление оси конечности), а также данных различных инструментальных методов обследования: рентгенограммы коленных суставов в боковой/прямой проекциях/УЗИ, МРТ. К основным признакам рентгенологического исследования относятся наличие субхондрального склероза, в различной степени сужение суставной щели, присутствие по краям поверхностей сустава/в местах прикрепления связок остеофитов, изменение формы эпифизов костей сустава (снимок ниже).

Гонартроз коленного сустава

Лечение

Лечение гонартроза комплексное и определяется множеством факторов. Прежде всего, стадией (степенью) гонартроза, степенью/локализацией структурных повреждений и функциональной недостаточностью сустава, выраженностью болевого синдрома, наличием дополнительных факторов риска (повышенная физическая активность, ожирение, нежелательное механическое воздействие), наличием воспалительного процесса в суставе (синовит, выпот в суставную полость).

Лечение длительное, проводится преимущественно амбулаторно, за исключением случаев развития часто рецидивирующего реактивного синовита и стойкого некупирующиегося болевого синдрома.

Основной целью лечебного процесса является минимизация/устранение болевого синдрома, улучшение обменных процессов в суставном хряще, активизация процессов кровообращение в пораженном суставе; укрепление мышц/связок, окружающих сустав, снижение давления на поврежденную площадь суставных костей и нормализация биомеханики сустава (амплитуды движений). Решение этих задач достигается проведением немедикаментозной терапии и медикаментозного воздействие, а при отсутствии эффекта— хирургическим лечением.

Методы немедикаментозного воздействия включают:

  • Минимизацию (динамических/статических факторов), приводящих к повышению осевой нагрузки на структуры пораженного сустава (бег, длительная ходьба, прыжки, длительное стояние в одной позе, подъём тяжестей); постоянное ношение обуви с амортизирующим действием; использование при ходьбе дополнительной опоры в виде костылей/трости.
  • Нормализацию массы тела, при ее превышении — назначение диетического питания.
  • ЛФК. Лечебная гимнастика направлена на укрепление мышечного каркаса голени/бедра.
  • Ортезирование, позволяющее добиться разгрузки пораженного коленного сустав и центрирования движение надколенника (использование брейсов).

Лечение гонартроза коленного сустава 1 степени

Лечение гонартроза коленного сустава начальной (1 степени) начинается с купирования болевого синдрома, что достигается назначением простых анальгетиков (Парацетамол) и неселективных НПВС (Целекоксиб, Нимесулид, Мелоксикам). Рекомендуется вначале назначать НПВС местно на область поражённого сустава в виде геля, крема, мази (Диклофенак, Кетонал, Кеторол, Фламакс, Кетопрофен, Артрозилен и др.), а в случаях появления скованности в суставе рекомендуется пероральное (системное) назначение НПВС (Целекоксиб, Целебрекс, Мелокс, Дилакса, Коксиб, Мовалис, Виокс, Бикситор, Аторика, Аркоксия, Найз, Эторикоксиб-Тева, Мелоксикам-Тева, Артрозан, Нимулид, Найсулид, Нимесил и др.) в комбинации с гастропротекторами (Нексиум, Омепразол, Хайрабезол, Эзомепразол СЗ, Эманера, Париет). Зачастую в лечении гонартроза начальной степени болевой синдром удается купировать препаратами с местно-раздражающим действием (Капсаицин) или препаратами, содержащими змеиный/пчелиный яд, экстракт перца.

Также эффективными являются упражнения, разработанные по методике кинезитерапии. Их систематическое выполнение позволяет достигнуть максимальных результатов, при которых в значительной степени устраняются болевые симптомы, а подвижность сустава полностью восстанавливается или существенно улучшается. На первой стадии допускается лечение народными средствами (различные мази на основе цветков сирени, красного перца, пчелиного подмора), однако они могут использоваться как дополнение к основному лечению, назначенному специалистом.

Лечение гонартроза коленного сустава 2 степени

Как лечить гонартроз коленного сустава 2 степени? Что качается купирования боли, то назначаются вышеуказанные препараты. А в случаях, если боль вызвана преимущественно синдром давления на поврежденную кость могут назначаться синтетические опоиды (Трамадол) как отдельно, так и в комбинации с НПВС.
В случаях появления стойкого синовита рекомендуется введение непосредственно в полость сустава глюкокортикоидов (Дипроспан, Флостерон, Кеналог, Бетаметазон) единоразово в 3-6 месяцев. Такая схема обусловлена высоким риском их негативного влияния на процессы метаболизма хрящевой ткани, высоким риском различного рода осложнений (асептический некроз головки кости, артериальная гипертензия и др.). В практике лечения гонартроза коленного сустава широко используется внутрисуставное курсовое введение препаратов гиалуроновой кислоты (Суплазин, Остенил плюс, Адант, Сингиал) по 5-6 инъекций/курс.

По данным различных российских авторов деформирующий гонартроз эффективно лечится назначением препаратов-хондропротекторов (Структум, Дона, Артифлекс, Стопартроз), обладающих выраженным структурно-модифицирующим действием, однако их назначение должно быть системным и длительным (3-12 месяцев). Эффективным является назначение комплексных препаратов, в состав которых входят глюкозамина гидрохлорид/хондроитин сульфат и микроэлементы, витамины, экстракты растений, аминокислоты, гиалуроновая кислота — Артрон Комплекс, Хондроитин комплекс, Флексиново, Флекс-а-Мин комплекс, Протекон, Артра, Актив плюс в виде таблетированных препаратов или в форме раствора для в/м инъекций — Сустагард, Алфлутоп, Артрокс, Румалон, Хондрогард, Синатра и др.

Эффективно действующим препаратом замедленного действия, позволяющим предотвратить инвалидность, является диацереин (Диафлекс), который обладает проанаболическим действием на хрящевую ткань сустава, что уменьшает/замедляет дистрофические процессы (разрушения хряща), и замедляет сужение суставной щели. Однако эффект проявляется лишь после 2-5 недель его приема и имеет длительное последействие. В случаях потребности восполнения синовиальной жидкости используется ее заменитель — Синвикс (гилан G-F 20), являющийся биологическим аналогом гиалуронана (компонента синовиальной жидкости, который вводятся внутрисуставно). Также показано введение кофактора энзимов (витамина C), активно участвующего в выработке коллагена. Упражнения на этой стадии заболевания являются обязательным компонентом лечения. Лечение гонартроза коленного сустава 3 степени проводится хирургическим путем.

Доктора

Лекарства

Процедуры и операции

При гонартрозе достаточно эффективны физиотерапевтические процедуры: УВЧ; ультразвук; магнитотерапия; лазеротерапия; электрофорез с лекарственными препаратами (химотрипсин, новокаин, салицилат натрия, анальгин); фонофорез с гидрокортизоном, микроволновая терапия; озокеритовые/парафиновые аппликации; индуктотермия; синусоидальные модулированные токи, радоновые/серные/сероводородные ванны.

Вне стадии обострения показан гидромассаж/массаж мышц бедра/голени, ЛФК, что позволяет улучшить лимфодренаж, снять отечность/венозный застой, укрепить мышечно-связочный аппарат нижней конечности и замедлить прогрессирование гонартроза. На 3-4 степени патологического процесса показано хирургическое лечение, которое включают в себя различные методы — артроскопию коленного сустава, частичное/тотальное протезирование коленного сустава. Операция проводится в многих специализированных медицинских учреждениях, а стоимость операции определяется в каждом случае к индивидуально в зависимости от ее вида и объема оперативного вмешательства.

Диета

Диета при гонартрозе коленного сустава

Диета при гонартрозе коленного сустава

  • Эффективность: лечебный эффект
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Одним из важнейших факторов, замедляющих развитие дегенеративно-дистрофических процессов в хрящевой ткани суставов является лечебное питание, что в комплексе с медикаментозным лечением, физиопроцедурами, ЛФК, ортопедическим режимом, лечебным массажем и санаторно-курортным лечением позволяет улучшить качество жизни пациента. Диета при гонартрозе направлена преимущественно на коррекцию метаболических процессов, регуляцию массы тела/борьбу с ожирением, предупреждение патологических изменений в гиалиновом хряще коленных суставов, купирование воспалительного процесса и нормализацию суставных соединительнотканных структур. Лечебное питание строится на таких принципах как:

  • Физиологическая полноценность и сбалансированность рациона питания с повышенным содержанием минералов/витаминов. Для больных с нормальным весом тела энергетическая ценность рациона питания не должна превышать средние показатели суточных энергозатрат.
  • Из рациона питания должны быть исключены любые рыбные/мясные бульоны, содержащие экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры, жирные сорта мяса, копчености (ветчина/бекон), мясные/рыбные полуфабрикаты или консервы, содержащих различного рода пищевые добавки в виде консервантов, усилителей вкуса и красителей, сало.
  • Ограничение до 5-8 г/сутки соли и соленных продуктов.
  • Введение 1-2 разгрузочных дня/неделю в виде творожного разгрузочного дня (350-400 г творога и 500 грамм молока на 3-4 приема); фруктово-овощной разгрузочный день (1,5 кг фруктов/овощей с отваром шиповника); кефирный разгрузочный день (1,5- 2 л кефира).

За основу питания при гонартрозе должен быть взят рацион питания, обогащенный витаминами/микроэлементами — нежирные сорта морской/речной рыбы, морепродукты, диетическое мясо, нежирный творог, субпродукты, куриные яйца, сливочное масло, крупы, овощи/фрукты, несолёный сыр, цельнозерновые сорта хлеба, орехи, низкожирные кисломолочные продукты, растительные масла первого отжима.

Для поддержания хрящевой ткани суставов необходимо включать в рацион питания продукты, содержащие мукополисахариды, являющиеся по своей природе натуральными хондропротекторами (красная рыба, хрящи, куриные/свиные ноги, куриное мясо, твердые сорта сыра, желатин) из которых рекомендуется готовить заливную рыбу, студни, фруктовые желе/кисели. Эти продукты при частом/длительном приеме нормализуют структуру хрящевой ткани, способствуют ускорению процессов ее синтеза, замедляют дегенеративно-дистрофические процессы и нормализуют функцию суставов.

При ожирении/массе тела, превышающей норму калорийность рациона питания, должна быть редуцирована в пределах 500-600 ккал и не превышать в среднем показателя 1800-2000 ккал/сутки, что позволяет добиться постепенного снижения массы тела. Ограничению прежде всего подлежат простые углеводы до 250-300 г и тугоплавкие животные жиры до 60 г, а содержание белка должно соответствовать физиологической норме.

Ограничивается употребление белого хлеба, выпечки, сахара, кондитерских изделий, сладостей, кремсодержащих продуктов, меда, шоколада, фастфуда, жирных сортов мяса, майонеза, молочных продуктов с высоким содержанием жира (сливки/ сметана), мясо утки/гуся, копчёности, животные/кулинарные жиры. Запрещается употреблять соленые продукты (консервы, соленья, консервация), крахмалсодержащие продукты, какао, крепкий черный чай, кофе, приправы/специи, усиливающие аппетит — кетчуп, уксус, чеснок, перец черный молотый, хрен, горчица, лук репчатый. Исключению подлежат и все жаренные продукты. Питание дробное. Ограничению подлежат сладкие газированные/алкогольсодержащие напитки.

Профилактика

Профилактика гонартроза коленного сустава сводится к следующим мероприятиям:

  • Исключению/минимизации тяжелых физических перегрузок коленного сустава (спортивных, бытовых, профессиональных).
  • Избеганию травм коленного сустава/постоянной микротравматизации.
  • Контролю массы тела и диетическому питанию в случаях превышения физиологической нормы.
  • Адекватной возрасту/состоянию организма физической нагрузке на суставы.
  • Ношение специальной обуви/на низком каблуке, для разгрузки сустава — хождение с тростью.
  • Регулярное ношение (по назначению врача) наколенников/ортезов.

Последствия и осложнения

К тяжелым последствиям гонартроза относится его быстрое прогрессирование с полной/частичной утратой функции сустава.

Прогноз

При гонартрозе прогноз определяется стадией патологического процесса и адекватностью/своевременностью проводимой терапии. При гонартрозе 1 степени при соблюдении рекомендаций врача патологический процесс можно замедлить и прогноз в целом благоприятный. В то время как при выраженных деструктивных изменениях консервативное лечение малоэффективно и третья стадия гонартроза является причиной потери трудоспособности/инвалидизации. Таким пациентам показаны хирургическое лечение, в том числе эндопротезирование коленного сустава.

Список источников

  • Логинов С.И., Солодилов Р.О. Влияние гонартроза на кинематику коленного сустава. Бюллетень сибирской медицины. 2016;15(3):70-78.
  • Кашеварова НГ, Алексеева ЛИ, Аникин СГ и др. Остеоартроз коленных суставов: факторы риска прогрессирования заболевания суставов при пятилетнем проспективном заболевании. Материалы III Евразийского конгресса ревматологов, (Минск, Республика Беларусь, 26-27 мая 2016 г.). Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2016.
  • Косарева М.А., Михайлов И.Н., Тишков Н.В. Современные принципы и подходы к лечению гонартроза// Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 6.
  • Багирова Г.Г. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение / Багирова Г.Г., Мейко О.Ю. - М., 2005. - 224 с.
  • Бадокин В. В. Основные симптом-модифицирующие препараты замедленного действия в терапии остеоартроза // РМЖ. 2011. № 12. С. 72–79.
Автор-составитель: Владимир Конев - врач, медицинский журналист Специальность: Эпидемиология, Гигиена, Инфекционные заболевания подробнее

Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.

Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.

Комментарии

Оцените статью: