Феохромоцитомы и опухоли надпочечников

Общие сведения

Надпочечники — парные органы, располагающиеся над верхним полюсом одной и второй почки в толще жировой клетчатки. Эти органы представлены корковым и мозговым веществом и являются эндокринными железами, поскольку синтезируют гормоны и биологически активные вещества. Опухоли могут развиваться и в корковом, и в мозговом слое. С развитием инструментальных методов обследования (УЗИ, КТ, МРТ) частота выявления различных образований надпочечников увеличивается.

Сложным строением надпочечников (мозговое вещество, где синтезируются катехоламины и три слоя коркового вещества, где синтезируются стероидные гормоны) объясняется то, что опухоли отличаются по происхождению и клиническим проявлениям.

В надпочечниках встречаются как доброкачественные, так и злокачественные, гормонально активные (продуцируют гормоны) и неактивные. Из эпителиальных опухолей встречаются аденома и рак, из неэпителиальных — невринома, миелолипома, лимфо- и ангиосаркома (более редкие варианты).

Разумеется, что злокачественные опухоли более опасны для жизни. Но и доброкачественные опухоли надпочечников, вырабатывающие избыток гормонов, тоже оказывают влияние на организм. Около пятой части опухолей надпочечников представлены гормонально активными, которые требуют хирургического лечения. Сегодня мы более подробно рассмотрим феохромоцитому. С одной стороны, эта опухоль редко встречается, а с другой — недооценен ее риск, поскольку при несвоевременно установленном диагнозе она может вызывать внезапную смерть.

Феохромоцитома — это гормонально активная опухоль, которая происходит из определенных клеток мозгового вещества надпочечников или симпатических ганглиев в случае вненадпочечникового расположения. Мозговое вещество и клетки симпатических ганглиев содержат хромаффиноциты, именно они становятся источниками опухолей. Только опухоль, происходящая из клеток симпатического ганглия, называется параганглиома, а не феохромоцитома. Часто поражаются симпатические ганглии брюшной полости, грудной клетки, таза. Есть случаи локализации параганглиомы в мочевом пузыре и в полости черепа. У некоторых пациентов находят множественные опухоли в надпочечнике и параганглиях.

При любой локализации опухоль ведет себя одинаково — секретирует избыток гормонов (адреналин, норадреналин), а также нейромедиатор и гормон дофамин, которые вызывают характерные симптомы (преимущественно злокачественное повышение давления и резкие его скачки). Но не все феохромоцитомы проявляются яркими симптомами — есть скрытые и атипичные формы, а также варианты с нормальным давлением, что затрудняет постановку диагноза. У 1/3 пациентов диагноз при жизни не устанавливается. Тем не менее отрицательное действие катехоламинов на сердечно-сосудистую систему присутствует и большинство пациентов умирает от осложнений (инсульт, инфаркт).

Феохромоцитомы представляют собой небольшой плотный узел до 3 см без капсулы, поэтому переходят в окружающие ткани (мозговое вещество). В большинстве случаев эта опухоль развивается в одном надпочечнике с одинаковой частотой в левом и в правом. Заболевание возникает в 20-40 лет, и одинаково часто у представителей обеих полов. Опухоль случайно обнаруживают у больных с артериальной гипертензией, особенно со стабильно высоким диастолическим давлением. Чаще всего это доброкачественная опухоль, но при все своей доброкачественности у 10-15% больных наблюдается злокачественное ее перерождение (феохромобластома). В таких случаях она быстро растет, прорастая соседние ткани и метастазирует в кости и легкие.

Патогенез

Клетки симпатической нервной системы, мозгового вещества надпочечников и симпатических ганглиев имеют одинаковое происхождение — это нейроэктодермальные клетки. Из этих хромаффинных клеток развивается феохромоцитома. В основе патогенеза заболевания — чрезмерная выработка и выброс опухолями адреналина и норадреналина, оказывающих отрицательное действие на метаболизм в организме и на сердечно-сосудистую систему.

Адреналин секретируется феохромоцитомой надпочечников, а норадреналин — феохромоцитомой надпочечников и параганглиомами, расположенными вне надпочечников. В последнем случае выделяемый норадреналин скапливается в синаптических депо, и стимуляция не только опухоли, но и симпатической нервной системы вызывает криз.

Содержание катехоламинов в опухоли превышает в 500 и более раз нормальные уровни. Норадреналин стимулирует α1-адренорецепторы артериол, что вызывает их спазм и повышение давления, а стимуляция α2-адренорецепторов вызывает снижение давления. Адреналин, раздражая β1-адренорецепторы сердца, вызывает увеличение частоты и силы сокращений сердца, увеличение объема выбрасываемой крови и повышение давления.

Стимуляция адренорецепторов повышает также тонус сфинктеров ЖКТ и нарушает его моторику, что влечет появление хронических запоров у больных. Стимуляция α-адренорецепторов потовых желез сопровождается усиленным потоотделением не только во время приступа, но и вне его. При активации β-адренорецепторов поджелудочной железы увеличивается высвобождение глюкагона и подавляют выработку инсулина, что влечет нарушение углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет). Норадреналин — это «гормон ярости» и при его выбросе в кровь возникает агрессия и увеличивается сила мышц.

При повышенной секреции адреналина в организме преобладают вегетативные и обменные нарушения, а при повышенной секреции норадреналина в большей степени повышается давление. Длительное повышение катехоламинов и гипертензия вызывают изменения миокарда (катехоламиновая миокардиодистрофия) и возможно развитие некрозов сердечной мышцы. Высокая постнагрузка при миокардиодистрофии (или некрозе сердечной мышцы) приводит к отеку легких (острая левожелудочковая недостаточности). Миокардиодистрофия проявляется различными нарушениями ритма сердца и высок риск внезапной смерти. Также на фоне ишемии развивается атрофия канальцев почек.

При феохромоцитоме уменьшается объем циркулирующей жидкости (наступает гиповолемия) из-за повышения сосудистого сопротивления на периферии. Ввиду изменения проницаемости сосудов на фоне их длительного спазма из сосудистого русла выходит жидкость, что усиливает гиповолемию. Ее развитие усугубляют запоры и потливость. Гиповолемия вызывает прогрессирование артериальной гипотензии. При гиповолемии нарушается микроциркуляция в важных органах, и именно она определяет тяжесть больного.

При частых выбросах катехоламинов в кровь изменяется чувствительность адренорецепторов, истощается проводящая система сердца и развивается «неуправляемая гемодинамика» — частая смена повышенного и пониженного давления, которое очень трудно корректируется медикаментами. Главная угроза этого состояния — внезапный катехоламиновый шок — это парадоксальная артериальная гипотония, опасная для жизни больного. При шоке развивается неуправляемая гипотензия, нарушения сердечного ритма и слабый сердечный выброс.

Классификация

Термин «инциденталома надпочечника» — собирательный и включает разные по строению опухоли, которые имеют размер не больше 1 см и обнаружены случайно при обследовании по другому поводу. Такое заключение дают при КТ или МРТ обследовании. Это образование может быть гормонально неактивным или активным, располагаться в различных зонах надпочечника и быть злокачественным или доброкачественным. Поэтому, если выявлена инциденталома левого надпочечника или правого, прежде всего нужно исключить или подтвердить активность образования: повышенная выработка катехоламинов, кортикотропина или альдостерона.

Пациенты с инциденталомой редко имеют выраженную картину гиперкортицизма, но необходимо определить уровень кортизола после введения 1 мг дексаметазона, подавляющий выработку кортизола. Если не происходит подавления выработки кортизола, то определяют адренокортикотропный гормона, сниженный уровень которого подтверждает синдрома Иценко–Кушинга при опухоли надпочечника.

Лабораторная диагностика активности опухоли проводится в два этапа: скрининговый тест на определенный спектр гормонов и подтверждение активности высокоспецифичным тестом. По результатам лабораторной диагностики устанавливается гормональная активность опухоли.

Опухоли коры надпочечников включают:

• глюкокортикомы (протекают с субклиническим синдромом Кушинга);
• альдостеромы (развивается синдром Кона);
• андростеромы (протекают с синдром вирилизации);
• кортикоэстеромы (характерен синдром феминизации);
• смешанные опухоли.

Опухоли, производящие адреналин, норадреналин и дофамин:

• феохромоцитома (локализуется в мозговом веществе надпочечника);
• ганглионеврома и нейробластома (локализуются вне надпочечников).

Все опухоли надпочечников делятся:

• Доброкачественные.
• Злокачественные (адренокортикальный рак, метастатическое поражение надпочечника при раке прямой кишки, легких, желудка, неходжкинская лимфома с двусторонним поражением надпочечников).
• Двусторонние опухоли.
• Односторонние.

Из доброкачественных выделяются:

• Аденома коры надпочечника. Самая распространенная опухоль, составляет 75% всех инциденталом. Это доброкачественная опухоль из коркового слоя, клетки которой содержать внутри цитоплазмы жир. Большие аденомы включают кальцинаты, кистозные образования. Аденома имеет размер до 3 см.
• Феохромоцитома.
• Альдостерома. Это альдостерон-продуцирующая аденома, которая протекает с синдромом Кона, и составляет 1% всех случаев образований. При наличии давления у больного определяют альдостерон-рениновое соотношение в утренние часы при соблюдении солевой диеты. Первичный гиперальдостеронизм при аденоме может протекать с гипокалиемией без повышенного давления. В связи с чем обследованию подлежат также больные с пониженным уровнем калия в крови.
• Опухоль коры, продуцирующая кортизол — глюкокортикома. Протекает с синдром Иценко-Кушинга. При длительном гиперкортицизме наступает атрофия коры, которая требует пожизненного заместительного лечения.

Сегодня более подробно рассмотрим феохромоцитому, которая бывает:

• на надпочечниковой (в 90% случаев), двусторонней и односторонней;
• вненадпочечниковой с расположением в симпатических ганглиях и при скоплении хромаффинной ткани внутри органов.

По морфологии выделяют:

• доброкачественные;
• злокачественные;
• мультицентрические (при генетическом поражении всего мозгового слоя).

По клиническому течению:

• бессимптомная (включает «немую» форму при нормальном уровне катехоламинов и давлении и «скрытую» форму);
• клинически выраженная форма (включает пароксизмальную с кризовым течением, персистирующую с постоянно повышенным давлением и смешанную);
• атипичная (включает гипотоническую форму и феохромоцитому с гиперкортицизмом).

По тяжести течения:

• легкое течение (сюда входит форма с редкими кризами и бессимптомная);
• средней тяжести (частые кризы, но отсутствуют осложнения, связанные с феохромоцитомой);
• тяжелое течение (есть осложнения со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек, сахарный диабет).

По выраженности симптомов:

• начальная стадия (приступы редкие, гипертонические кризы с повышением давления до 200 мм рт. ст. короткие);
• компенсированная стадия (приступы 30 минут один раз в неделю, давление до 250 мм рт. ст., между приступами постоянная гипертензия);
• декомпенсированная стадия (ежедневные длительные кризы с давлением до 300 мм рт. ст., сохраняется гипертензия между приступами, постоянно повышен сахар крови, нарушено зрение).

Феохромоцитома — опухоль с хорошо развитыми кровеносными сосудами, размер ее до 5 см. Размеры бывают больше и меньше, при этом величина не влияет на степень активности. Крупные опухоли в собственной ткани разлагают катехоламины и секретируют только небольшую часть активных катехоламинов. Частота встречаемости феохромоцитомы составляет 5–6%, и «немые» формы преобладают. Есть феохромоцитомы, протекающие с гиперкатехоламинемией и продукцией кортикотропина, что проявляется признаками гиперкортицизма.

В 10–15% феохромоцитомы злокачественные, расположены вне надпочечника, продуцируют дофамин, отмечается двустороннее поражение, и они сочетаются с наследственной патологией. Единственное доказательство злокачественности — метастазирование в другие области, в которых нет параганглиев (хромаффинной ткани). Наиболее часто — это кости, лимфатические узлы, легкие, печень, мышцы. Вероятность злокачественности выше, если размер опухоли 6-8 см и с мочой увеличивается выведение дофамина. Темп роста злокачественной феохромоцитомы до 1,0 см в год.

Причины

Причины развития феохромоцитомы неизвестны, есть данные о семейном анамнезе заболевания — в 20% оно носит семейный характер. В 80% феохромоцитома развивается спорадически. Спорадическая феохромоцитома чаще солитарная, односторонняя и локализуется в правом надпочечнике. Третья часть больных имеет генетические дефекты, передающиеся по наследству. Наследственная (семейная) — двусторонняя и множественная.

Феохромоцитома может быть проявлением наследственных заболеваний: синдрома Сиппла, синдрома Горлина, синдрома Линдау, нейрофиброматоза 1 типа, при которых дополнительно в разных сочетаниях имеется рак щитовидной железы, кожный амилоидоз, кожные невриномы, ганглионевромы слизистой ЖКТ, кифосколиоз, гемангиомы сетчатки и спинного мозга, кисты почек и поджелудочной железы, аденомы паращитовидных желез, глиомы ЦНС и другая патология. У больных с наследственными мутациями феохромоцитома проявляется в молодом возрасте. При синдроме МЭН 2 опухоль ограничивается мозговым слоем надпочечников, а при мутациях SDHB, SDHD и VHL — опухоли вне надпочечников и множественные.

В связи с этим в группу риска по данному заболеванию входят:

• лица с наследственной предрасположенностью;
• подростки мужского пола 14 лет;
• женщины 30–50 лет;
• лица с нейрофиброматозом;
• лица с болезнью Хиппеля-Линдау.

Приступ повышения давления при феохромоцитоме провоцируют не только стрессовые ситуации, переохлаждение и травмы, но и многие лекарственные препараты — глюкагон, метоклопрамид, хлорпромазин, тимолол, пропроналол, дексаметазон, псевдоэфедрин, амитриптилин, флуоксетин, преднизолон.

Симптомы опухоли надпочечников и феохромоцитомы

Как мы выяснили, гормонально активные опухоли могут вырабатывать различные гормоны, поэтому симптомы разнообразны. Опухоли, производящие половые гормоны, реже встречаются. При гиперсекреции половых гормонов (андрогенов или эстрогенов) появляются симптомы вирилизации у женщин (огрубение голоса, волосы на спине и плечах, гирсутизм, нарушение менструального цикла или полное прекращение менструаций) и феминизации у мужчин (рост грудных желез, снижение либидо).

При длительной выработке кортизола развивается синдром Кушинга. У больных появляется изменение внешности: лунообразное лицо, жирность кожи, характерный румянец, угревая сыпь, отложение жира в области туловища и в верхней половине спины, багровые растяжки кожи, синяки, повышенное оволосение). Отмечается мышечная слабость в конечностях и нарушение менструального цикла. Характерно постоянное повышение давления, отеки, сахарный диабет и развитие остеопороза. При высокой секреции кортизола отмечается гипокалиемия и ярко выражены типичные признаки синдрома Кушинга.

Как выглядят больные с синдромом Кушинга? Ниже приведены все изменения внешности, которые наблюдаются при этом заболевании.

При опухолях, продуцирующих минералокортикоид альдостерон, развивается первичный гиперальдостеронизм. Альдостерон вызывает задержку натрия в организме и повышенное выведение калия с мочой. Типичные признаки альдостеронизма — тяжелая артериальная гипертензия, жажда, повышение количества отделяемой мочи (особенно в ночное время — никтурия), мышечная слабость, судороги мышц, парестезии, аритмия, головокружение, плохое зрение. Распространенность альдостеронизма — 6–10% среди больных с повышенным давлением.

Признаки рака надпочечника рассмотрим на примере адренокортикального рака, который исходит из клеток коры надпочечников. Протекает он в различных вариантах. Большинство из гормонально активных раков секретирует кортизол, несколько реже — андрогены, эстрогены и альдостерон. Но наиболее часто (75% случаев) встречается рак со смешанной формой гормональной секреции. Характерным для адренокортикального рака является быстрое развитие синдрома Кушинга с вирилизацией у женщин (развитие признаков мужского пола у женщин вследствие повышенной выработки андрогенов).

Наиболее ранними симптомами адренокортикального рака с синдромом Кушинга являются: увеличение веса, нарушение половой функции, повышенное давление, изменение кожи и внешности. Позже присоединяются расстройства углеводного обмена и остеопороз. У больных отмечается диспластический тип ожирения с преимущественным отложением жира на лице, плечевом поясе и животе, при этом конечности истончаются.

При адренокортикальном раке с вирильным синдромом сначала нарушается половая функция, а потом появляются признаки маскулинизации у женщин. Симптомы опухоли надпочечников у женщин в данном случае включают: изменение тембра голоса, гипертрофию клитора, уменьшение грудных желез, выпадение волос, появление угревой сыпи. Параллельно отмечается аменорея и бесплодие. У детей развивается синдром ложного преждевременного полового созревания — у мальчиков по изосексуальному (женскому) типу, а у девочек по гетеросексуальному типу. Аденокортикальный рак также может протекать с синдромом Кона.

При гормонально неактивных опухолях пациенты жалуются на боль в животе и пояснице, слабость, запоры, дизурические расстройства, незначительное повышение температуры. Нечасто развивается анемия, снижается вес и появляется кровь в моче. Некоторые гормонально неактивные опухоли вообще протекают без клинической симптоматики.

Симптомы феохромоцитомы

При классическом течении феохромоцитомы возникают гипертонические кризы с повышением давления до 300 мм рт. ст. Они провоцируются физической нагрузкой, осмотром живота, эмоциональными расстройствами, перегреванием, резкими движениями, мочеиспусканием (если феохромоцитома локализуется в мочевом пузыре). Частота приступов в зависимости от тяжести течения различна: один раз в месяц или до 10 раз в день. Криз сопровождается сердцебиением, аритмиями и изменениями на ЭКГ как при коронарной ишемии. Во время приступа бывает дрожь в теле и руках, беспокойство, потливость, бледность кожи (преимущественно кистей и стоп), боли в груди, тошнота и рвота. Длится приступ от нескольких минут до часов и заканчивается внезапно, так же, как и внезапно начался. Заканчивается криз снижением давления, слабостью, потоотделением и выделением большого количества светлой мочи.

По течению бывает три формы заболевания — пароксизмальная (кризовая, о которой указывалось выше), постоянная и смешанная. Характерные симптомы для пароксизмальной формы — головная боль, сердцебиение и потоотделение — называются триадой Карнея и встречается она у 95 % больных. Постоянная форма — это стойкое повышение артериального давления, чем она похожа на гипертоническую болезнь. При смешанной форме кризы возникают на фоне повышенного давления.

Как и любое хроническое заболевание феохромоцитома может протекать в легкой форме и тяжелой. При тяжелом течении кризы повторяются несколько раз в день, не поддаются лечению и в течение дня беспорядочно меняются высокое и низкое давление — развивается неуправляемая гемодинамика. Это угрожающее состояние, которое может закончиться катехоламиновым шоком.

При тяжелом течении всегда есть осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, а также сахарный диабет.

У трети больных отмечается бессимптомная форма заболевания, не имеющая характерных клинических проявлений. Такую опухоль при жизни не выявляют, и находят случайно при другой операции или обследовании. Опухоль по гистологическому строению относится к феохромоцитоме, но не обладает явной гормональной активностью. При бессимптомных опухолях больные все же отличаются повышенной чувствительностью к стрессу и у них есть склонность к недостаточности надпочечников, которая может развиться остро.

Анализы и диагностика

Диагностика феохромоцитомы основывается на опросе больного, в ходе которого выявляют характерные симптомы в любой комбинации:

• гипертонические кризы, протекающие с запредельно высоким давлением и проходящие самостоятельно;
• кризы, которые провоцируются нагрузкой, дефекацией, мочеиспусканием и прочими факторами;
• повышенное давление у детей;
• наличие ганглионевром слизистой ЖКТ и нейрофиброматоз кожи;
• феохромоцитома у родственников.

Лабораторная диагностика включает:

• Определение концентрации адреналина, норадреналина и их метаболитов в моче, собранной за 3 часа после приступа. Однако этот метод специфичен и его редко используют в диагностике.
• Для первичной диагностики рекомендуют определение метанефринов в крови или суточной моче. Метанефрин и норметанефрин — это продукты распада адреналина и норадреналина. Если уровень метанефринов повышен в 3–4 раза, то подтверждающий тест не проводится. Это эффективный метод — «золотой стандарт», в 100% случаев доказывающий наличие феохромоцитомы. Даже при небольшом уровне катехоламинов в крови метанефрины всегда повышены. Продукты распада катехоламинов устойчивы в течение суток, в связи с чем их определение в крови не связано со временем их выброса опухолью. У больных феохромоцитомой чаще всего повышен один из показателей (норметанефрин >400 нг/л или метанефрин >236 нг/л). При повышении только метанефрина при нормальном уровне норметанефрина отсутствует вероятность локализации опухоли вне надпочечников.
• Длительное время с целью подтверждения активности опухоли применяли провокационные пробы с введением гистамина, глюкагона или использованием физической нагрузки. Однако провокационные пробы вызывают осложнения, поэтому не стали применяться.
• Определение концентрации хромогранина А в крови, уровень которого повышен у 85% больных с феохромоцитомой. Положительный результат считается в том случае, если концентрация хромогранина А более 225 нг/мл. Этот показатель используют при лечении злокачественной феохромоцитомы в виде маркера прогрессирования болезни.
• Генетическая диагностика. Открыты 14 генов, которые ответственны за развитие феохромоцитомы. При изолированном повышении метадреналина (метанефрина) целесообразным является типирование гена RET и поиск мутации VHL. При изолированном повышении норметанефрина и нормальном уровне метанефрина отсутствует вероятность синдрома МЭН 2 и в этом случае исследуют VHL и SDH. В случае смешанной секреции гормонов исследуют весь спектр мутаций.
• УЗИ. При этом исследовании феохромоцитома надпочечника выглядит округлой формы и имеет гетерогенный вид из-за некрозов, кровоизлияний, кальцинатов и фиброза.
• КТ — основной метод диагностики как доброкачественных, так и злокачественных опухолей.
• КТ с контрастированием имеет очень высокую чувствительность. При поиске феохромоцитом в грудной клетке, в брюшной полости и в полости таза отдается предпочтение КТ, а не МРТ.
• МРТ. Больше показано для выявления метастатических хромаффином в основании черепа и шеи. МРТ также выполняется у пациентов с хирургическими клипсами и в случае, когда невозможно выполнить КТ из-за высокой предыдущей радиационной нагрузки. С помощью МРТ дифференцируют доброкачественные новообразования с внутриклеточным жиром (аденомы), содержащими жидкость (киста, псевдокиста) или макроскопический жир (миелолипома).
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
• Проведение пункционной биопсии опухоли при подозрении на феохромоцитому противопоказано.

Лечение опухоли надпочечников

Любая гормонально активная опухоль — это показание к хирургическому лечению, и оно является единственным радикальным методом. При этом очень важно определить спектр выделяемых гормонов (особенно при феохромоцитоме) для уменьшения рисков во время операции и после нее. Гормонально неактивная опухоль, имеющая размер до 4 см, должна наблюдаться в динамике.

Из-за высокого риска осложнений удаление гормонально активных опухолей должно проводиться сразу после диагностики. Операция откладывается только при острых состояниях у больных — инсульт, инфаркт, острая сердечно-сосудистая недостаточность до выздоровления или улучшения состояния. Важно перед операцией нормализовать давление и восстановить объем циркулирующей крови.

Размер опухоли, частота кризов и длительность артериальной гипертензии не являются критериями тяжести состояния больных. Тяжесть состояния оценивают по функции важных органов – сердца, почек, мозга, поскольку это влияет на прогноз во время и после операции.

Поэтому цель подготовки пред операцией — увеличить функциональные резервы этих органов перед операцией.

«Неуправляемая гемодинамика» считается относительным противопоказанием для выполнения экстренной операции. При правильном проведении предоперационной подготовки — использование больших доз селективных блокаторов α1-адренорецепторов (Доксазозин 10–16 мг), снижается давление и быстро восполняется объем циркулирующей крови.

Применение селективных α1-адреноблокаторов вызывает значительное снижение диастолического давления, тахикардии и имеется меньший риск развития гипотензии после перевязки вены надпочечника при удалении опухоли. Наличие исходной гипотензии не должно стать противопоказанием к применению α1-адреноблокаторов, но, чтобы избежать усугубления гипотензии применяются именно пролонгированные α1-адреноблокаторы — Доксозазин, Алфупрост, Алфузозин, Артезин ретард, которые позволяют избежать катехоламинового шока.

Консервативное лечение

Если у больного диагностирована феохромоцитома, то для снятия криза и купирования тахикардии сочетанно назначают:

• α-адреноблокаторы (Тропафен, Реджитин, Феноксибензамин, Фентоламин).
• Тропафен внутривенно, струйно по 1 мл, повторяют введение до купирования криза.
• b-адреноблокаторы (Анаприлин, Обзидан, Метопролол, Эгилок). Используют Обзидан в/в каждые 5—10 минут.
• строгий постельный режим.

β-адреноблокаторы назначаются только после применения α-адреноблокаторов. Блокаторы кальциевых каналов применяются как дополнительные средства для улучшения контроля давления на фоне применения α-адреноблокаторов.

Предоперационная медикаментозная подготовка

Рекомендуется всем пациентам с феохромоцитомой, даже если ее течение было бессимптомным. Выделяющиеся во время операции катехоламины вызывают кризы, аритмии и развитие «неуправляемой гемодинамики». Поэтому во всех случаях, когда феохромоцитома или параганглиома подтверждены биохимически, проводится дооперационная подготовка, которая нивелирует воздействие катехоламинов на организм.

Она включает:

• Альфа-адреноблокаторы. Назначаются 14 дней до операции для снижения риска во время операции. Предпочтение отдается α1-адреноблокаторам — Доксазозин, максимальная доза 32 мг/сутки.
• Антагонисты кальция. Добавляются при необходимости к альфа-адреноблокаторам. Из этой группы применяются Нифедипин, Амлодипин, Никардипин, Фелодипин Канон.
• Бета-адреноблокаторы. Показаны при тахикардии и их назначают на фоне приема альфа-адреноблокаторов через 3 дня. Пропранолол или Анаприлин — от 20 до 40 мг 3 раза в сутки, а также Бисопролол, Атенолол или Небиволол.
• Диету с высоким содержанием натрия. Она рекомендуется спустя несколько дней после приема α-адреноблокаторов. Такая диета предотвращает уменьшение объема циркулирующей крови, снижает риск ортостатической гипотензии до операции и артериальную гипотензию после удаления опухоли.

Химиотерапевтическое лечение злокачественной феохромоцитомы

Полихимиотерапия малоэффективна, а таргетное лечение (применяется сунитиниб) является малоизученной. Чаще всего применяется схема циклофосфамид + винкристин + дакарбазин, несколько курсов через 21 день. Для воздействия на злокачественную опухоль применяется радиотаргетная терапия 131I-MIBG, а при метастазах в кости – дистанционное лучевое лечение. Радиотаргетное лечение 131I-MIBG и лютецием-177 проводится при синдромах МЭН и синдроме Гиппеля–Линдау. С учетом вышеизложенного (тяжелое течение, трудности лечения и в некоторых случаях неэффективность) болиголов при новообразованиях надпочечников будет неэффективным и опасным.

Симптомы гормональной гиперпродукции устраняют альфа-адреноблокаторами и бета-адреноблокаторами. В связи с индолентным (очень медленным) течением метастатической феохромоцитомы и при отсутствии симптомов рассматривается возможность выжидательной тактики. В этом случае больной обследуется каждые 3–6 месяцев, а потом при отсутствии прогрессии — 1 раз в год.

Доктора

Лекарства

• Альфа-адреноблокаторы: Доксазозин, Алфупрост, Алфузозин, Артезин ретард.
• Антагонисты кальция: Нифедипин, Амлодипин, Никардипин, Фелодипин Канон, Дилтиазем, Верапамил.
• Бета-адреноблокаторы: Пропранолол, Анаприлин, Бисопролол, Атенолол, Конкор, Бисомор, Небиволол, Атенобене, Глаокс, Керлон.

Процедуры и операции

При гормонально активных опухолях любых размеров больным предлагается оперативное лечение. У больных с феохромоцитомой до 5 см и доброкачественных опухолях выполняется лапароскопическая адреналэктомия (хирургическое удаление надпочечника). При больших (более 6 см) опухолях выбирают открытый доступ. При вненадпочечниковых локализациях операция тоже проводится открытым доступом. При двусторонней адреналэктомии имеется высокий риск острой надпочечниковой недостаточности. В целях предотвращения этого осложнения при синдромах МЭН-2а и Гиппеля–Линдау рекомендуют выполнить частичную адреналэктомию с одной стороны и сохранить по возможности кору надпочечников. Однако при такой тактике есть вероятность рецидива и повторной операции. Во время проведения любой операции для профилактики адреналовых кризов важным является осторожное отношение к опухоли — избегать ее грубой пальпации и быстро выполнять вмешательство.

При других наследственных синдромах и высоком злокачественном потенциале опухоли органосохраняющая операция не рассматривается. Больным со злокачественными опухолями выполняется открытая адреналэктомия. При определении объема оперативного вмешательства при злокачественной феохромоцитоме руководствуются характеристикой роста опухоли и наличием регионарных/отдаленных метастазов. Опухоли, прорастающие капсулу и наличие метастазов опасны в отношении рецидива, если выполняется субтотальная резекция.

Через 3–6 недели после операции рекомендуют исследование метанефрина и норметанефрина. Развившийся после операции гипокортицизм требует постоянной заместительной терапии. После операции больным на постоянной основе назначаются внутрь гидрокортизон или флудрокортизон (производное гидрокортизона).

У детей

Феохромоцитомы в детском возрасте чаще бывают у мальчиков. В 70% случаев она располагается в мозговом веществе и часто обнаруживаются множественные образования. Параганглиомы являются компонентом множественной эндокринной неоплазии. Параганглиомы, которые продуцируют норадреналин локализуются выше диафрагмы.

Всех детей с артериальной гипертензией нужно обследовать на наличие феохромоцитомы, поскольку повышенная функция симпатико-адреналовой системы — составляющая заболеваний, протекающих c повышенным давлением.

Многообразие действия адреналина и норадреналина связано с выбросом катехоламинов.

Основные признаки болезни у детей:

• повышенное давление;
• отсутствие эффекта от гипотензивной терапии;
• нервно-психические кризы;
• нарушение углеводного обмена;
• похудение и истощение (усиливается белковый катаболизм на фоне длительного воздействия адреналина);
• уменьшение мышечной массы;
• головная боль;
• боль за грудиной, в животе и поясничной области (место локализации опухоли).

Типичное клиническое проявление — гемодинамический криз, возникающий спонтанно и у детей часто сопровождающийся повышением температуры (до 40°C). В этот период у детей давление повышается до до 200 мм рт. ст., возникает тошнота, рези в животе и боли в пояснице.

При приступе появляется чувство страха и «дрожи внутри». После приступа исчезает потливость, боли и страх, появляется обильное отделение мочи. У детей бывают случаи снижения зрения или полной его потери, что свидетельствует о нарушении мозгового кровообращения.

При персистирующей форме у детей стойко повышенное давление, но кризов не бывает. Эта форма встречается в 20–50% случаев и ее трудно отличить от обычной артериальной гипертензии.

Лечение

Лечение не отличается от такового у взрослых. При пароксизмальной форме и редких кризах предпочтение отдают антагонистам кальция, которые не вызывают резкую гипотонии. Эти препараты применяются и у больных с нормальным давлением с целью предупреждения кризов.

Радикальный способ — хирургическое удаление новообразования. Перед операцией назначаются α- и β-адреноблокаторы. Если злокачественную опухоль невозможно удалить радикально, применяются блокаторы тирозинкиназы Метирозин и Демсера. Эти препараты уменьшают размер опухоли, снижают уровень катехоламинов и нормализуют давление.

Диета

Специальная диета при данном заболевании не разработана. Учитывая то, что у больных идет усиленный распад белков, питание должно быть с увеличенным его количеством. Не стоит говорить о том, что в рационе должны быть преимущественно экологически чистые продукты, овощи и фрукты. Изменения в питании должны быть только за две недели до обследования по поводу феохромоцитомы. Стоит исключить чай, бананы, ванильный сахар, орехи, свеклу, морковь, цитрусовые и шоколад, которые могут повлиять на результаты анализов — есть вероятность ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

Профилактика

Учитывая наследственный характер заболевания профилактических мероприятий не разработано. Можно посоветовать лицам, находящимся в группе риска (семейный анамнез), провести генетическое тестирование, выявляющее наследственные мутантные гены, влияющие на развитие заболевания. Выявление таких генов позволяет тщательно следить за своим состоянием и периодически проводить лабораторные и инструментальные обследования, чтобы не пропустить возможный момент развития заболевания. Генетическое тестирование при развившемся заболевании помогает подобрать таргетные методы лечения опухоли и ее метастазов.

Последствия и осложнения

Осложнения феохромоцитомы включают:

• кровоизлияния в сетчатку;
• инсульты (кровоизлияния в головной мозг);
• инфаркт миокарда;
• гипертоническую энцефалопатию;
• отек легких;
• аритмии, пароксизмы которых становятся фактором риска внезапной смерти;
• гипертрофию миокарда и дилатацию (расширение камер сердца) с развитием хронической левожелудочковой недостаточности;
• компрессионный синдром (сдавление соседних органов при большом размере опухоли);
• аневризму аорты с расслаиванием;
• состояние «неуправляемой гемодинамики» при частых кризах — это парадоксальный ответ на препараты и развитие тяжелой некурабельной гипотонии;
• развитие катехоламинового шока — стойкая неуправляемая гипотензия при нарушенном сердечном ритме, неэффективном сердечном выбросе в условиях гиповолемии;
• эклампсию у беременных, смерть матери или плода;
• метастазирование в отдаленные органы в случае злокачественной опухоли;
• смерть при недиагностированной феохромоцитоме от ее осложнений (инфаркт, инсульт, желудочковая аритмия).

Среди последствий нужно отметить:

• предиабет, стрессовая гипергликемия и сахарный диабет, связанные усилением гликогенолиза и уменьшением синтеза инсулина;
• прогрессирующий кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия;
• почечная недостаточность.

Прогноз

Прогноз при опухоли надпочечника зависит от ее вида, своевременности установления диагноза и проводимого лечения. В 30–50% случаев феохромоцитомы диагностируется посмертно — больные умирают от сердечно-сосудистых осложнений.

Прогноз жизни при феохромоцитоме зависит также от генетического профиля опухоли и возможности удалить ее полностью. При доброкачественной феохромоцитоме и раннем оперативном лечении пока не развились осложнения, прогноз благоприятный. Удаление доброкачественной опухоли сопровождается нормализацией давления и трудоспособность больных восстанавливается.

Злокачественные феохромобластомы плохо поддаются лечению — химиотерапия неэффективна, а радиотерапией можно лечить только костные метастазы. Основным методом лечения является хирургическое удаление феохромобластомы. Если злокачественное образование удалено до появления метастазов и распространения на другие органы, то 95% пациентов живут пять и более лет. При наличии метастазов выживаемость в течение 5 лет отмечается у 44%, а при метастазах в печень или лёгкие больные живут меньше пяти лет. Местное распространение опухоли — плохой фактор в отношении прогноза, так же, как и неполное удаление опухоли или разрушение капсулы, что часто приводит к рецидиву. Частота рецидивов составляет 12%. Часто рецидив феохромоцитомы бывает при семейной форме заболевания. Около 30% пациентов имеют генетическую форму заболевания, а наследственные мутации SDHB отличаются высоким риском метастазирования, поэтому имеют худший прогноз.

Список источников

• Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., Трошина Е.А., Платонова Н.М., Ванушко В.Э., Юкина М.Ю., Молашенко Н.В. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников. Эндокринная хирургия. 2016; 10(4): 31-42.
• Панькив В.И. Феохромоцитома: этиология, патогенез, диагностика, клинические особенности, лечение/Международный эндокринологический журнал, 2011, № 8 (40), с.123.
• Корб Т.А., Чернина В.Ю., Блохин И.А., Алешина О.О., Воронцов А.В., Морозов С.П., Гомболевский В.А. Визуализация надпочечников: в норме и при патологии (обзор литературы). Проблемы Эндокринологии. 2021; 67(3): 26-36.
• Шифман Б.М., Платонова Н.М., Молашенко Н.В., Трошина Е.А., Романова Н.Ю., Колесников Г.С. Опухоли надпочечника с сочетанной секрецией альдостерона и кортизола – непростая сумма знакомых слагаемых (обзор литературы)/ Проблемы эндокринологии 2019. - Т. 65. - №2. с. 113–123.
• Моргунов Л.Ю. Образования надпочечников: тактика ведения/Лечащий врач, 2020, №12.

Комментарии